Capitolul I Notiuni de anatomie si fiziologie a Sistemului Nervos1.1 ANATOMIA Sistemul nervos coordoneaza activitatea tuturor organelor precum relatiile organismului cu mediul extern. Proprietatea sistemului nervos de a reliza aceasta coordonare se numeste functie integrativa. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos , dar organul de integrare propriu-zisa, care subordoneaza funtiile celorlalte etaje, este scoarta cerebrala. Se deosebeste de un sistem nervos vegetativ si un sistem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este un sistem autonom, independent.Este o componenta a sistemului nervos care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii, presiunea sanguina, distributia sangelui, frecventa respiratorie, secretia exo- si endocrina, etc. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativ-simpaticul si parasimpaticul-exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza celalalt inhiba. Excitatia simpatica mareste catabolismul, glicemia, creste frecventa cardiaca, scade circulatia periferica si creste circulatia centrala. Parasimpaticul are actiune antagonista: creste anabolismul. Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: neuronul (celula nervoasa propriu-zisa) si nevroglia (tesutul de sustinere). Neuronul este alcatuit din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt: -axonul prelungire de obicei unica si lunga, prin care influxul nervos pleaca de la celula; -dendritele prelungiri prin care influxul vine la celula;1

Fibra nervoasa este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, invelit sau nu de o teaca de mielina. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza legatura intre cei doi neuroni, legatura care poarta numele de sinapsa. Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos . Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent care conduce impulsul de la periferie catre centru (calea senzitiva) si un neuron eferent care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie). Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale deserveste informatia. La modificarile corespunzatoare de mediu extern sau intern se produc excitatii, transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitatiile mediului extern si excitatiile plecate de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie, iar excitatiile plecate de la viscere se transmit pe cale sistemului nervos vegetativ. Acesti stimuli sunt receptionati de organe specializate, receptori, care pot fi exteroreceptori care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii, etc. si interoreceptori care culeg excitatiile viscerale. Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motorii si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organele interne care vor merge, prin intermediul neuronului senzitiv, spre centru, influxul nervos netrasmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. In general nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi si nervii rahidieni. Sistemul nervos central este alcatuit din: -encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale; Formatiunile de la baza creierului;2

Trunchiul cerebral. -cerebel -maduva spinarii. Emisferele cerebrale reprezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital. Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala, iar in profunzime nucleii centrali. In scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre diferita zone corticale, legatura intre cele doua emisfere si legatura intre diferitele etaje ale sistemului nervos central. Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului. Ea detine inn primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor. La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara inregistrata cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului. Lobul frontal care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari de vorbire (disartrie, anartrie), tulburari de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tutuor tipurilox de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stereognozie), a greutatilor (banestezie), privind

3

discriminarea tactila. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv. Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. Leziunea se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitatea de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuarea gesturilor obisnuite (aproxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala). Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizatorului vizual. Leziune sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizulale). Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul este alcatuit din: talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala si hipotalamusul, coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii striati formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal. Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvii spinarii. Are un rol deosebit de imprtant, aflandu-se la raspantia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi, a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care, indeplinesc importante functii motorii si senzitive. In afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol4

in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari externo- si interoreceptive, contribuind la edificarea starii de veghe. Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, este alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului numit vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cerebelosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor.

Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartit in doua jumatati simetrice fiind formata din substanta alba si substanta cenusie. Substanta cenusie este situata central si are aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare sunt senzitive, iar cele laterale au functii vegetative. Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascendente. In fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba separata de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare senzitive. Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goll si Burdoch, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta. Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflate in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative. La nivelul maduvei, din cele doua radacini-anterioara si posterioare- se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul5

radacinii posterioare exista o umflatura, ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central este acoperit si protejat de cele trei foite meningeale: -dura mater, o membrana fibroasa in contact cu osul; -arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna a durei mater; -piamater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre piamater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile subarahnoidiene prin orificiile lui Megendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati- sistemul ventricular in care se formeaza si circula L.C.R. In emisfere se afla venttriculii laterali si ventriculul III. Intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidianprin vilozitatile arahnoidiene. Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a reflexelor. Caile motorii sistemul motor cuprinde trei elemente: -neuronul motor central; -neuronul extrapiramidal; -neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extrapiramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit si calea motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central cat si cele venite pe caile extrapiramidale. Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei6

unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic cu exceptia unor fibre scurte care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre, care au o lungime si un traiect diferit: -fasciculul geniculat care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral; -fasciculul piramidal incrucisat care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului pentru a ajunge in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare; -fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active si impulsurile transmit impulsurile motorii active si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat reflexa a maduvei. Neuronii extrapiramidali formeaza calea extrapiramidala, care este o cale motorie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali, nucleul rosu, locus nigris. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubro-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. Scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular. Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminandu-se in muschi. Legatura intre nervi si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numit placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel se face cu ajutorul unui mediator chimic numit acetilcoloina. Neuronul motor periferic primeste excitatii7

atat pe calea neuronului motor central, cat si pe neuronul extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. In leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari. Caile senzitive informarea sistemului nervos, asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. In mare se disting: -o sensibilitate elementara; -o sensibilitate sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde: -sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact caldura si durere; -sensibilitatea profunda sau proprioceptiva, care provine din muschi tendoane, ligamente, oase si articulatii; -sensibilitatea viscerala sub controlul sistemului nervos vegetativ. Sensibilitatea sintetica cuprinde: senzatii complexe, rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elementare. Caile sensibilitatii printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termoalgice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta, profunda inconstienta. Caile senzitive cuprind trei neuroni: -primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrida, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala, mijlocie pentru sensibilitatea profunda inconstienta si lunga pentru sensibilitatea profunda constienta. -al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus pentru sensibilitatea superficiala : prin fasciculul spinotalamic posterior, pentru sensibilitatea termoalgica: prin fasciculul spinotalamic anterior, pentru sensibilitatea tactila, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din

8

nucleii Goll si Burdoch se incruciseaza in bulb pe linia mediana si se termina in talamus; -al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprinse intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta. Reflectivitatea se intelege prin reflex, un raspuns motor secretor sau vasomotor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex, intre nervul aferent si cel eferent. Se cunosc mai multe tipuri de reflexe: -reflexul osteotendinos sunt reflexe spinale formate din doi neuroni: 1. neuronul senzitiv care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului excitat prin intindere; 2. neuronul motor executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitoare asupra acestor reflexe. -reflexul superficial este format din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase, determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal. -reflexele de postura au tot un arc reflex, alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. Modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. In leziunile exttrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate. In afara acestor reflexe pot apare si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central. In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative. 1.2 FIZIOLOGIA 1.2 FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS9

Informarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului extern i intern se realizeaz prin existena la periferie a unor receptori specializai pentru toate tipurile de sensibilitate. n mare se disting o sensibilitate elementar i una sintetic. Sensibilitatea elementar cuprinde: - sensibilitatea superficial sau cutanat, pentru tact, cldur i durere (termic, tactil i dureroas); - sensibilitatea profund sau propriceptiv, care provine din muchi, tendoane, ligamente, oase i articulaii; - sensibilitatea visceral (interoceptiv), sub controlul sistemului nervos vegetativ. Sensibilitatea sintetic cuprinde: senzaii complexe, rezultate din diferenierea i c< binarea senzaiilor elementare. Cile sensibilitii printr-o nlnuire de trei neuroni, alctuiesc calea sensibilitii termo-algice, a sensibilitii tactile, profund contient (mioartrokinetio, vibratorie i barestezic), profund incontient (relaii despre tonus i echilibru). Cile senzitive cuprind trei neuroni. Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a nervului rahidian, n ganglionul spinal i n ganglionii anexai nervilor cra-nieni. El are o prelungire cu rol de dendrit, care alctuiete fibra senzitiv a nervului periferic, i o prelungire cu rol de axon care ptrunde n mduv. Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea superficial (care se termin n celulele coarnelor posterioare ale mduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profund incontient (care se termin 2-3 segmente medulare mai sus) i lung, pentru sensibilitatea profund contient (care se termin n nucleii Goli i Burdach din bulb). Al doilea neuron transmite excitaia senzitiv la talamus - pentru sensibilitatea superficial: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactil, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termoalgic, iar pentru sensibilitatea profund, fibrele care pornesc din nucleii Goli i Burdach se ncrucieaz n bulb, pe linia median i se termin n talamus.10

Al treilea neuron este poriunea cilor senzitive cuprine ntre talamus i circumvoluia parietal ascendent. Reflectivitatea. Se nelege prin reflex un rspuns motor, secretor sau vasomotor, obinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca s se produc un reflex este necesar continuitatea arcului reflex ntre nervul aferent i cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafa receptoare (piele, muchi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferent, o celul intermediar situat n ganglionul spinal posterior, o celul motorie (n cornul anterior al mduvei) i o terminaie motorie n muchii . Se cunosc mai multe tipuri de reflexe. Reflexele osteotendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care recepioneaz excitaia de la nivelul tendo-nului, excitat prin ntindere, i unul motor (neuronul motor periferic), care execut rspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidal au aciune inhibitorie asupra acestor reflexe. Reflexele superficiale (cutanate i mucoase) sunt formate din nlnuirea mai multor neuroni. Excitaia unor zone cutanate mucoase determin contracia muchilor corespunztori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare n leziunea fasciculului piramidal. Reflexele de postur au tot un arc reflex alctuit din doi neuroni, dar sunt reglate n special de sistemul extrapiramidal, care exercit asupra lor o influen moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasiv a poziiei unei articulaii determin o stare de contracie a muchilor interesai. n leziunile extrapiramidale, aceste contracii sunt exagerate, n afara acestor reflexe pot aprea i alte reflexe patologice, care se ivesc numai n leziunile neuronului motor central (calea piramidal). n afara reflexelor somatice, mduva este i sediul unor reflexe vegetative (defecaie, miciune, erecie, ejaculaie, vaso-motricitate). Examenul fizic este examenul neurologic propriu-zis i se face de obicei ntr-o anumit ordine. A. Examenul atitudinii bolnavului, al semnelor meningiene i al strii de contient. Acest examen implic la rndul su:11

a) Examenul sensibilitii face necesar colaborarea bolnavului i se ncepe cercetnd tulburrile subiective, care eventual pot exista: senzaiii de nepturi, furnicturi, amoreli, dureri spontane etc. dup care se cerceteaz sensibilitatea obiectiv. Se cere bolnavului s nchid ochii i se exploreaz succesiv sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas), profund i complex. Sensibilitatea tactil se exploreaz punnd n contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucat de vat; sensibilitatea dureroas, nepnd tegumentele cu un ac; sensibilitatea termic, aplicnd succesiv pe tegumente dou eprubete cu ap cald i ap rece, cernd bolnavului s comunice imediat senzaia resimit. Se acord ntotdeauna atenie unei posibiliti de simulare. Sensibilitatea profund se exploreaz urmrind dac bolnavul percepe vibraiile unui diapazon sau are simul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplic un diapazon care vibreaz pe regiunile osoase proeminente (simul vibrator) sau se imprim de ctre examinator o anumit micare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.) i se cere acestuia s pun membrul corespunztor de partea opus n aceeai poziie (simul artrokinetic). Examenul sensibilitii se completeaz cu cercetarea simului sterognostic, care const n recunoaterea unui obiect prin atingere, cu ochii nchii. Imposibilitatea recunoaterii se numete asteorognozie. n terminologia neurologic se desemneaz prin anestezie pierderea sensibilitii, prin hipoestezie diminuarea acesteia, iar prin hiperestezie, accentuarea anormal a sensibilitii, mergnd pn la senzaie dureroas, adesea cu caracter de arsur. b) Examenul motilitii voluntare urmrete depistarea deficitului motor prin studiul micrilor active i al forei musculare segmentare. Se ncepe examenul cernd bolnavului s execute micri de flexie, extensie, abductie, rotaie i se observ dac acestea se execut cu uurin sau nu. Fora muscular segmentar se cerceteaz cernd bolnavului s execute micri, n timp ce examinatorul se opune n efectuarea lor. Modificrile patologice poart urmtoarele denumiri: parez (slbire a forei musculare), paralizie (absen complet a forei musculare); hemiplegie (paralizie a unei jumti de corp), paraple-gie (paralizie12

a prii inferioare a corpului), monoplegie (paralizie a unui singur membru), tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datoresc lezrii cii piramidale sau a neuronului motor periferic. c) Examenul tonusului muscular se realizeaz cernd bolnavului s-i relaxeze complet membrul examinat, n timp ce examinatorul mobilizeaz pasiv fiecare membra, cercetnd rezistena muscular i amplitudinea micrii. Tonusul normal este caracterizat print-o slab rezisten. Se nelege prin hipertonie sau contractur muscular creterea rezistenei, deci exagerarea tonusului, iar prin hipotonie muscular, diminuarea acestuia. Hipertoniile musculare se ntlnesc n leziuni piramidale sau extrapiramidale, iar hipo-tonia, n leziunile neuronului motor periferic i n leziunile cerebelului. d) examenul contraciilor i al micrilor involuntare. Micrile automate fiziologice - clipitul, pendularea membrelor n mers etc. - sunt diminuate sau abolite n sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson). Contraciile i micrile involuntare apar de asemenea n numeroase boli sub diferite forme: - tremurturi: boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescente, scleroza n plci; - contracturi: tetanie, tumori cerebrale, tetanos; - micri coreice (micri involuntare dezordonate, brute i rapide): coree, hemi-balism; - micri atetozice (micri involuntare, lente, care se schimb fr ncetare): leziuni extrapiramidale; - convulsii tonico-clonice: apar n crizele epileptice. e) Coordonarea micrilor este facultatea de a pune n aciune mai muli muchi pentru a efectua o micare. Se realizeaz prin mecanisme complexe, la care particip cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral i scoara cerebral. Excitaiile de la periferie, culese de proprioceptorii din muchi, tendoane i articulaii, de receptorii vesti-bulari i vizuali, informeaz precis despre poziia corpului n spaiu, stadiul micrilor i tonusului muscular. n funcie de aceste informaii, sunt emise impulsuri care regleaz tonusul muscular n raport cu13

modificrile echilibrului corpului i cu micrile n curs de executare. Se studiaz cernd bolnavului s execute anumite micri ca: aducerea indexului pe vrful nasului, a clciului pe genunchi sau executarea rapid de gesturi alternative (micri rapide de supinaie i pronaie). Tulburrile de coordonare poart numele de atoxie i pot fi provocate de leziuni cerebeloase. f) Examenul staiunii i al mersului implic nu numai coordonarea micrilor, dar i echilibrarea acestora. Se examineaz observnd bolnavul n ortostatism, pe vrful picioarelor sau pe clcie, precum i caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizeaz adesea diagnosticul. n tabes, mersul este necoordonat, bolnavul aruncnd picioarele i lovind pmntul cu clciele ("mers talonat"); n leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil; n hemiplegie, la stadiul de recuperare gamba este rigid, membrul inferior este ntins, aspectul fiind de mers cosind; n leziunile neuronului motor periferic, bolnavul stepeaz, gamba fiind ridicat sus, pentru a nu lovi pmntul cu vrful piciorului. g) Examenul echilibrului se face n ortostatism, cernd bolnavului s-i lipeasc picioarele: dac-i pierde echilibrul n timp ce st cu ochii deschii, tulburarea este de natur cere-beloas; dac-i pierde echilibrul numai la nchiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibular, fie spinal (tabes, sindrom neuro-anemic etc.). h) Examenul reflexelor comport cercetarea reflexelor osteotendinoase cutanate, de postur i patologie. Reflexele osteotendinoase se examineaz prin percuia cu ciocanul de reflexe a tendonului, muchiului care provoac la omul normal contracia muchiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt urmtoarele: reflexe ahilian -care const n flexia plantar a piciorului prin percuia tendonului ahilian; reflexul ro-tulian - care const n extensia gambei pe coaps prin percuia tendonului cvadricepsului; reflexul bicipital - se examineaz percutnd tendonul bicepsului la plica cotului i provoac flexia uoar a antebraului; reflexul tricipital - n care prin percuia tricepsului n vecintatea olecranului se produce extensia uoar a antebraului etc. n timpul14

cercetrii reflexelor, bolnavul trebuie s fie n relaxare muscular complet. Reflexele osteotendinoase n situaii patologice pot fi exagerate, ceea ce traduce o lezare a cii piramidale, diminuate sau abolite (com, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes). Reflexele cutanate cele mai importante sunt: reflexul cutanat abdominal (contracia muchilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascuit a unui ac) i refluxul cutanat plantar (la excitarea marginii externe a plantei cu un ac apare flexia degetelor). Reflexele de postur se examineaz prin opoziia la punctul de inserie a unui muchi, dup care se las liber. ntinderea lent produs din tendina de a reveni la poziia iniial declaneaz o contracie a muchiului, care duce la creterea tonusului postural. Dintre reflexele patologice care apar n leziunile cii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski - extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantar a celorlalte degete, la zgrierea uoar a marginii externe a plantei. i) Examenul troficitii permite de asemenea informaii importante. Atrofiile musculare sunt n general de origine periferic (poliomielit). Cnd se nsoesc de fibrilaii musculare, sunt de natur medular (scleroz lateral amiotrofic). Alte tulburri trofice de natur nervoas se pot ntlni, la articulaii (tabes) sau tegumente, pielea fiind subire, lucioas (leziunile nervilor periferici) etc. j) Examenul limbajului const n punerea n eviden a tulburrilor de vorbire. Tulburrile de vorbire pot interesa nelegerea limbajului, afazie (care se caracterizeaz prin imposibilitatea exprimrii i nelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie) i pronunarea acestora - disfazia (blbial), disladia (imposibilitatea de a pronuna anumite sunete).

15

Capitolul II Schizofrenia 2.1 definitie Clinic, schizofrenia este o psihoz cronic, caracterizat printr-un cumul de simptome : intelectuale stare delirant-halucinatoare nesistematizat cu tendin de organizare autist-, afective i comportamentale, nluntrul crora se regsesc elemente ale unei tulburri fundamentale, disociaia intrapsihic sau discordana : ambivalen, bizarerie, impenetrabilitate, detaare, cu transformare global a personalitii i tendin de evoluie spre un deficit demenial n unele cazuri, urmare a unei dismetabolii de neuromediatori. 2.2 epidemiologie Prevalenta schizofreniei este de 1%, cu distributie aproximativ egala la cele 2 sexe. Debutul este mai precoce la barbati decat la femei. La barbati s-a constatat prezenta formelor mai grave de schizofrenie. Factorii de risc pentru schizofrenie sunt considerati a fi urmatorii: - incarcatura genetica - personalitatea schizoida sau schizotipala - absenta familiei - statusul socio-economic scazut - data nasterii (numeroase studii privind datele de nastere ale schizofrenilor au demonstrat ca acestia se nasc mai frecvant iarna si primavara; explicatiile acestui fenomen au fost cresterea frecventei ifectiilor, dieta saraca in proteine, complicatiile la nastere) evenimentele psihotraumatizante 2.3 doua aspecte: - vulnerabilitatea genetica - vulnerabilitatea dobandita16

etiologie

Teoriile moderne subliniaza vulnerabilitatea individului pentru schizofrenie,sub

Vulnerabilitatea genetica este sustinuta de studiile pe gemeni si studiile de adoptiune, care au demonstrat: - concordanta mare la gemenii monozigoti (50%) fata de dizigoti (14%) - concordanta mai mare pentru simptomele negative decat pentru cele pozitive Studiile de adoptiune realizate pe copii proveniti din mane schizofrenice, adoptati imediat dupa nastere, au aratat o incidenta mai mare a schizofreniei in acest grup decat in grupul celor proveniti din mame normale. Schizofrenia poate sa apara daca asupra unei persoane vulnerabile genetic actioneaza factori de mediu defavorizanti, care pot fi reprezentati atat de stresul intern cat si de stresul extern. Tulburarile de atentie sunt considerate markeri pentru vulnerabilitatea genetica, dar si expresia directa a bolii. Mult timp schizofrenia a fost considerata o psihoza functionala. Dupa descoperirea neurolepticelor s-au dezvoltat ipoteze privind originea monoaminica a schizofreniei. In etiologie se disting doua directii principale: a) dezvoltarea si completarea ipotezei monoaminice prin evidentele privind participarea si a altor sisteme de neurotransmitatori in afara celor dopaminergice D2 b) implicarea sistemului limbic a lobilor frontali si a ganglionilor bazali in etiologia schizofreniei 1. Ipoteza monoaminica- cuprinde urmatoarele ipoteze: a) ipoteza dopaminergica b) ipoteza noradrenergica c) ipoteza serotoninergica d) ipoteza disfunctionalitatii interactiunilor dintre diferitele tipuri de neurotransmitatori17

2. Ipoteze neuroanatomice- sustin implicarea lobului limbic, a lobului frontal si a ganglionilor bazali. Au fost demonstrate urmatoarele anomalii: - atrofia hipocampului - cresterea tesutului glial - largirea spatiilor ventriculare, intalnite mai des la barbati si este corelata cu simptomatologia negativa - scaderea volumului de materie cenusie corticala - scaderea densitatii neuronale in anumite arii corticale - largirea fisurii silviene stangi Leziunile care afecteaza proiectiile dopaminergice prefrontale determina scaderea activitatii dopaminergice mezocorticale si cresterea activitatii dopaminergice mezolimbice. Studiile functionale de imagistica cerebrala au semnalat in schizofrenie asa numita hipofronatlitate, manifestata prin doua aspecte: - reducerea fluxului cerebral prefrontal si a metabolismului in repaus - esecul relativ al activitatii cortexului prefrontal in timpul efecturarii testelor cognitive Simptomele negative din schizofrenie sunt corelate in diferite studii cu: - anomalii ale structurii cerebrale - modificari ale metabolismului cerebral mai ales in lobul frontal - raspunsul prost la neuroleptice 3. Studiile endocrine efectuate in schizofrenie au demonstrat: - scaderea hormonului luteinizant - scaderea eliberarii de prolactina si hormon de crestere cand se stimuleaza cu hormonii eliberatori respectivi 2.4 forme clinice D.S.M. IV recunoaste 5 forme de schizofrenie (paranoida, dezorganizata, catatonica, nediferentiata, reziduala). Clasificarea in I.C.D.10 este in mare parte18

asemanatoare, diferenta constand in introducerea in tipurile de schizofrenie a urmatoarlor categorii: schizofrenia simpla si depresia postschizofrena. Pentru a stabili diagnosticul de schizofrenie, D.S.M.IV impune respectarea unor anumite criterii constand in: - prezenta unor simptome specifice (delir, halucinatii, vorbire dezorganizata, comportament catatonic sau dezorganizat si simptome negative) - afectarea functionarii sociale - o anumita durata de mentinere a simptomelor - criterii de excludere Schizofrenia paranoida Are urmatoarele caracteristici: - este forma cea mai frecventa - debutul este mai tardiv (25-30 ani) - are evolutie favorabila sub tratament antipsihotic, iar personalitatea se pastreaza timp indelungat, permitand pacientului o integrare socio-profesionala si familiala acceptabila si, in orice caz, mult mai buna decat in alte forme - se asociaza u risc crescut de sinucidere In schizofrenia paranoida sunt prezente idei delirante de tip paranoid care au tendinta la sistematizare si sunt sau nu asociate cu halucinatii auditive. Acestea sunt reprezentate de una sau mai multe voci care comenteaza negativ ssubiectul. Ideile delirante au o singra tema si sunt mai sistematizate decat in alte tipuri de schizofrenie. Schizofrenia hebefrenica (dezorganizata) Se caracterizeaza prin: - debut in adolescenta - comportament dezorganizat cu manierisme, grimase, relatii interpersonale perturbate, evolutie catre apatie, discordanta intre comportament si afectivitate si intre gandire si afectivitate19

- slabirea marcata a asociatiilor, incoerenta, folosirea neologismelor - afecte superficiale, instabile, trecand frecvent de la irascibilitate, furie, la euforie inadecvata - ras bizar, nemotivat - glume nepotrivite si ciudate - scaderea marcata a performantelor scolare - pacientul este destul de activ, dar activitatea este dezorganizata, fara scop - apatie, lipsa de initiativa sau initiative absurde - pot exista idei delirante nesistematizate, nesustinute si bizare Schizofrenia catatonica In prezent s-a observat scaderea frecventei acestei forme de schizofrenie care se caracterizeaza prin debut cu prezenta sindromului catatonic in care este alterata psihomotricitatea. Apar o serie de manifestari: - inhibitie generalizata sau agitatie cu stereotipii - negativismul verbal si alimentar - flexibilitatea ceroasa - sugestibilitatea manifestata prin: -ecolalie - ecopraxie - economie - stereotipii de pozitie si de miscare Criteriile de diagnostic sunt: a) stupoarea sau mutismul b) excitabilitatea c) postura catatonica d) negativismul e) rigiditatea20

f) flexibilitatea ceroasa g) alte simptome ca: sugestibilitatea, perseverarea cuvintelor si a frazelor Pacientul trebuie supravegheat, alimentat si hidratat. Se va avea in vedere posibilitatea trecerii rapide din inhibitie catatonica in agitatie catatonica. Schizofrenia nediferentiata Este asociata cu simptomele pozitive (halucinatii, idei delirante, polimorfe, nesistematizate, dintre care nici una nu domina tabloul clinic) cu incoerenta, scaderea asociatiilor, neologisme si comportament dezorganizat. Schizofrenia reziduala Este caracterizata prin absenta tulburarilor pozitive si a tulburarilor formale de gandire. Este obligatorie prezenta simptomelor negative: - aplatizarea afectiva - alogia - apatia - lipsa de interes - lipsa de vointa - lipsa prietenilor si a relatiilor interpersonale - gandurile neobisnuite, ciudate, cu continut filozofic bizar - perceptiile neobisnuite - deteriorarea comportamentului - lipsa de igiena - retragerea si izolarea sociala Criteriile de diagnostic sunt: a) prezenta in primul plan a simptomelor schizofrenice negative: incetinirea psihomotorie, hipoactivitatea, aplatizarea afectiva, pasivitatea si lipsa de initiativa, saracirea cantitatii si continutului vorbirii, saracia comunicarii nonverbale b) prezenta in antecedente, a cel putin unui episod psihotic manifest raspunzand criteriilor generale ale schizofreniei21

c) o perioada de cel putin un an in care intensitatea si frecventa simptomelor floride, in particular a ideilor delirante si a halucinatiilor, au fost neglijabile sau net atenuate si in timpul careia un sindrom schizofrenic negativ a fost prezent d) absenta dementei si a altor afectiuni cerebrale organice: absenta depresiei cronice sau a fenomenelor secundare institutioalizarii erorice, suficiente pentru a explica simptomatologia negativa. Schizofrenia simpla Aceasta forma mai poarta numele de tulburare deteriorativa simpla.Se caracterizeaza prin: - debut insidios, pe parcursul a cativa ani, cu lipsa de interes, apatic si adinamic - este afectat in special comportamentul social care se deterioreaza, pacientii devain sugestibili, lipsiti de vointa, apatici si indiferenti - ideile delirante si halucinatiile sunt sporadice, de durata mica - se produce o sracire marcata a interesului pentru orice aspect al vietii sociale, o saracire a continutului ideativ al gandirii, dar si saracirea celorlalte functii cognitive, alaturi de aplatizarea afectiva si izolare - rapsunsul la tratament este modest, evolutia este progresiva Depresia postschizofrena Este definita ca fiind un episod depresiv ce poate aparea in perioada de remisiune, imediat dupa un episod de schizofrenie care poate fi asociat cu anumite simptome schizofrene, de obicei negative, dar care nu domina tabloul clinic, in general nu este de intensitate psihotica. Etiologia este incerta, ea putand fi parte a schizofreniei, secundara tratamentului neuroleptic sau reactiva la constientizarea bolii. In depresia postschizofrenica exista un risc crescut de suicid. Criteriile de diagnostic sunt:22

a) pacientul a prezentat o tulburare schizofrenica conform criteriilor generate de schizofrenie in cursul a 12 luni precedente b) anumite simptome schizofrenice sunt inca prezente c) simptomele depresive sunt in primul plan, sunt la originea unui sentiment de tristete, de neplacere, raspunzand criteriilor unui sindrom depresiv si persistand cel putin 2 saptamani. 2.5 tablou clinic Debutul este polimorf i nespecific cu simptomatologie discordant foarte discret. Oricum, debutul este important din punct de vedere terapeutic, tratamentul precoce i susinut fiind eficace i de bun augur din punct de vedere pronostic. Debutul insidios i progresiv se ntlnete in 1/3 din cazuri i mbrac forma clinic a diferitelor simptome clinice nespecifice caracteriale i nevrotice. Scderea progresiv a activiti intelectuale se manifest prin stri de oboseal,srcire a ideaiei si ncetinire a activitii intelectuale, ce poate ajunge la imposibilitatea de a efectua un efort susinut. Spre exemplu, un elev sau un student acuz oboseal dup un examen sau refuz a se mai prezenta la un alt examen. Bizareria intelectual se caracterizeaz printr-un interes particular pentru o problem filosofic fr legtur cu practica. Se adaug un mutism relativ i un comportament de izolare, indiferen afectiv, bizarerii comportamentale, ambivalen fa de mediul familial, perplexitate, apatie, neglijen corporal, vestimentar i verbal. Tulburrile de afectivitate i de caracter sunt exprimate printr-un dezinteres i o indiferen fa de mediu, inversiune afectiv, cu manifestri paradoxale, sentimente inadaptate, pasiune pentru persoane sau obiecte ce nu. prezint nici un interes, fanatism,capricioziti pasagere,lipsa de respect a convenienelor sociale, comportament sexual nedisimulat, Manifestrile nevrotice pot fi de coloratur isteric, obsesiv, fobic i ipohondriac, Preocuprile obsesive constau, n idei prevalente, convingeri bizare i imperative ce se impun spiritului i corpului, de natur sexual, nsoite de ritualuri obsesive complicate i se conduite exprimate23

ca o detaare, printr-un zmbet discordant. Fobiile au un caracter particular, fiind vorba de dismorfii, interesnd propriul corp, crend o stare de anxietate major (nasul este deformat dinii, brbia sunt modificate, prul este implantat ciudat etc).Manifestrile ipohondriace dau senzaie de dominare i de straniu corporal, iluzii de posedare demonic, Debutul brutal prin episoade acute se poate instala prin bufee deliranthalucinatoare acute, prin stri melancolice sau maniacale atipice, confuzii mintale,impulsiuni ale adolescenilor. Bufeele delirant-halucinatoare constituie experiena primar a schizofreniei i poate fi starea premorbid de debut a acesteia. Strile melancolice sau maniacale atipice pot constitui debutul unei schizofrenii. Simptomatologia melancolic este atipic i suspect de schizofrenie debutant n absena unei etiologii care s susin melancolia i prin unele simptome cu tablou clinic variat, stri de impulsiune i mnie, ca aprare contra, anxietii, sentimente de depersonalizare, stereotipii, halucinaii, idei de persecuie, tentative de automutilare, suicid. Evoluia este hotartoare.Simtomatologia maniacal este atipic i suspect de o schiyofrenie debutant atunci cnd agitaia este nsoit de catatonie (mutism, impulsiune, sterotipii) cnd nu exist antecedente personale sau familiale de psihoz periodic, cnd domin incoerena de idei, negativismul i agresivitatea, iar starea timic variaz repede de Ia euforie la depresie, aa-zisele stri mixte. Confuzia mental din melancoliile i maniile atipice este rar n bufeele delirante ale schizofreniei. Crizele adolescenilor:comportamente aberante (crize de plns i rs, excentriciti vestimentare ,sexuale,claustraie) sau impulsiuni sub form de fugi (brute,repetate), pe o perioad ndelungat i automutilri. n toate aceste forme de debut, diagnosticul de schizofrenie nu va fi pus nainte de examinri la 153060 zile. Se va lua n seam absena contactului cu subiectul n timpul discuiei, ca i cnd cineva vorbete fr a fi auzit, sau se24

produce o ruptur a ritmului comunicrii, expresie a discordanei sub form de baraj (fraza se oprete la jumtatea ei) sau sub form de fading, discordan mimic (manierism, zmbet inadaptat, rs paradoxal), automatism mintal i tulburri ale conduitei. Aadar, diagnosticul de schizofrenie n faza de debut se bazeaz pe discuia psihiatric, ce evideniaz sindromul de disociaie, rezultat al ambivalenei, al detarii de real, al ermetismului i al bizareriei n domeniul intelectual, afectiv i comportamental (catatonie) i relev ideile paranoide (influen, straniu, depersonalizare) i organizare pe un mod autist : delir abstract i simbolic, form a gndirii magice ; pe studiul anamnestic privind datele etiopatogenice i pe examenul psihologic : teste de performan ce ofer date orientative (ex. : la testul Wechsler-Bellvue apar rezultate ridicate la probele verbale fa de cele de performan, la testele de personalitate, ca de ex. la MMPI, se evideniaz o scar schizofrenic, din seria psihotic si paranoid, ca i la testele proiective, ca de ex. la Rorschach, ce are o valoare orientativ prin denumirea culorilor, rspunsuri simbolice cu coninut abstract, banaliti formulate original si raionalism morbid. Diagnosticul diferenial se face la debut, cu : accesul maniacal, cu accesul melancolic, cu bufeul delirant i cu strile nevrotice. Simptomatologia n perioada de stare. Simptomatologia fundamental este dezagregarea sau lipsa de coeziune a vieii psihice. Analiza structural arat tulburri negative ,acea destructurare a contiinei i persoanei (numit i discordan, sindrom de disociaie, ataxie intrapsihic )i trsturi pozitive, acea producie delirant ce umple vidul creat, delir autistic sau autism. Elementele comune ale celor dou tendine divergente ale vieii psihice a schizofrenului sunt : ambivalena, bizareria, impenetrabilitatea i detaarea. Aceste elemente ale disociaiei intrapsihice i trsturile lor caracteristice se afl la nivelul diferitelor sectoare ale vieii psihice : intelectual, afectiv i comportamental. Ambivalena const n existena simultan sau succesiv la un individ a dou atitudini sau a dou sentimente contradictorii : dorin i team, dragoste i

25

ur, afirmaie i negaie. Cei doi termeni sunt trii separat, juxtapui sau ntr-un amestec indisolubil, realiznd o atitudine sincretic. Bizareria d o not enigmatic schizofrenului, prin impresia de straniu, realizat de distorsiunea vieii psihice, ducnd la atitudini ciudate, fantastice, baroce, ilogice, paradoxale. Impenetrabilitatea const n imposibilitatea de a descifra relaia dintre schizofren i altcineva, realiznd o atmosfer enigmatic, ermetic n vorbire i n comportament. Detaarea exprim pierderea contactului vital cu realitatea, retragerea bolnavului din lume i retractarea n sine nsui, o introversiune, o invadare a subiectului i o abandonare a lumii imaginare. Disociaia sau discordana intrapsihic la nivel intelectual se caracterizeaz printr-o dezordine a fenomenelor psihice, manifestat prin tulburri ale asociaiei de idei, care se fac ntmpltor, prin asonane, prin fuzionare, fr sens, absurd, cu inovaii neobinuite, ceea ce duce ia incoeren ideativ, la absena unui sens logic. Tulburrile cursului gndirii au la baz tulburri ale ateniei i ale memoriei i se manifest prin ncetinire i prin perseverare, gndire haotic, precipitat, discontinu, cu pierderea coeziunii, a armoniei i a eficienei, realiznd o adevrat ataxie intrapsihic. Frecvent, se ntlnete barajul, debitul oprindu-se brusc fr ca bolnavul s par a sesiza. Dup aceast eclips a gndirii, conversaia este reluat pe aceiai tem sau pe alta. Gndirea este tears, ceoas, neconturat, risipindu-se nainte de a se finaliza, (fading mental). Tulburrile logicii sunt evidente n gndirea i n vorbirea schizofrenului,ne aflm n faa unei gndirii prelogice, magice, dorina dirijnd totul, cu abstraciuni adesea incomprehensibile. Gndirea schizofrenului este regresiv, fiind dominat de exigenele afective, prin nevoia de a modifica realitatea, fiind n afara legilor obiective ale logicii. Este o gndire arhaic, adic magic, dominat de animismul primitivului, fiind impermeabil la experiene, adernd26

la valori metaforice, la arhetipuri simbolice. Este o gndire derealizat, paralogic, simbolic i sincretic. Poate folosi un aparat tiinific sau filosofic fals spre a construi o tez absurd sau un proiect fr nsemntate. Tulburrile limbajului care sunt expresia gndirii destrmate a schizofrenului, ofer posibilitatea de a sesiza procedeele discordanei. Conversaia poate apare imposibil, ca in mutism, semimutism, mutism ntrerupt de impulsiuni verbale injurioase i obscene, de rspunsuri alturi, absurde sau poate apare ca un monolog bizar plin de distractibiliti, inadecvat la situaie, fie rapid, fie lent, cu coninut abstract. Fonetica este tulburat (apar modificri de intonaie, de ritm i de articulare), poate fi dezintegrat ca i structura cuvintelor (substituiri, inversiuni, dublri, mutilri ale cuvintelor). Semantica este alterat : creeaz metafore, neologisme, schimb sensul cuvintelor, utilizeaz cuvinte uzuale n alt sens, ceea ce duce la schimbri ale funciei limbajului, la salat de cuvinte, la incoeren sintactic, la un limbaj ermetic, propriu, la schizofazie ce este o dezagregare a limbajului, un galimatias. Limbajul scris, desenul, produsele grafice ale schizofrenului merg pe aceeai direcie cu limbajul vorbit. Scrisul este ornamental, bizar, cu imagini simbolice, abstracte, limbajul fiind un simbol personal, o plonjare a schizofirenului n subiectivismul total. Discordana n domeniul afectiv. Kraepelin a numit tulburrile afectivitii schizofrenului, demen afectiv. Schizofrenul elimin afectivitatea din viaa sa, trind o real discordan afectiv sub form de rceal,indiferen,insensibilitate,alturi de discordana intelectual. 2.6 investigatii Examenul fizic: poate include masurarea greutatii si a inaltimii, verificarea semnelor vitale cum ar fi pulsul, tensiunea arteriala si temperatura, ascultatia plamanilor si a inimii si examinarea abdomenului - teste de laborator: acestea cuprind hemoleucograma completa, teste screening pentru consumul de alcool sau droguri, teste imagistice cum ar fi IRM sau CT - evaluarea psihologica: medicul va discuta cu pacientul despre modul sau de a27

gandi, a simti si a se comporta. Va pune intrebari despre delir sau halucinatii si va verifica daca exista semne de psihoza. De asemeni, pacientul poate fi rugat sa completeze un chestionar psihologic de autoevaluare. Pacientul va fi intrebat si despre consumul de droguri si abuzul de alcool. Si, cu acordul pacientului, membrii familiei si prietenii apropiati pot fi rugati sa ofere informatii despre simptomele pacientului. 2.7 diagnostic 2.7.1 diagnostic pozitiv Pentru a fi diagnosticat cu schizofrenie, un pacient trebuie sa indeplineasca anumite criterii din manualul de diagnostic. Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie sunt: - prezenta a cel putin doua din urmatoarele: delir, halucinatii, vorbire dezorganizata, comportament dezorganizat sau catatonic, sau prezenta simptomelor negative - disfunctie semnificativa in abilitatea de a munci, merge la scoala sau a indeplini sarcinile zilnice - aceste semne sunt prezente de cel putin sase luni - nu sunt prezente alte tulburari mentale. Pacientul poate fi diagnosticat cu unul din cele cinci tipuri de schizofrenie, desi nu toti pacientii se potrivesc unei categorii specifice. Aceste cinci subtipuri sunt: - paranoid - catatonic - dezorganizat - nediferentiat - rezidual. Pacientul poate discuta cu medicul despre tipul de schizofrenie pe care il prezinta pentru a invata mai multe despre boala si despre solutiile de tratament. 2.7.2 Diagnostic diferential 1.Alte tulburari psihotice Tulburarea schizotipala28

-considerata ca fiind o tulburare de personalitate; -diagnosticul diferential trebuie facut in special intre acesta si schizophrenia reziduala; -subiectul este excentric atat comportamental, cat si in gandire: ideile sunt neobisnuite, bizarre, pot aparea chiar idei de referinta si scurte episoade psihotice; -subiectul este singuratic, fara prieteni, cu dificultati in a stabili relatii interpersonale; -constanta in timp si lipsa determinarii pledeaza pentru acest tip de tulburare; 2.Tulburarea schizoafectiva Este caracterizata prin: -asocierea intre sindromul schizofren si simptomatologia afectiva; -persistenta simptomelor schizofrene timp de cel putin doua saptamani dupa remiterea simptomatologiei afective. 3.Tulburari psihotice acute si tranzitorii: -in perioada de stare simptomatologia poate fi asemanatoare sau chiar identical cu cea din faza acuta a schizofreniei, diferentele constand in: prezenta obligatorie a unui factor; debutul de obicei acut; simptomatologia este polimorfa si se modifica cu rapiditate; remisiune completa in 2-3 luni uneori chiar in cateva zile. 4.Tulburarea schizofreniforma: -simptomatologic nu exista nici o diferenta; -perioada de evolutie mai mica de 6 luni; -se constata prezenta mai frecventa a unor factori psihotraumatizanti; -este oarecum similara tulburarilor psihotice acute si tranzitorii, diferenta constand in timpul de evolutie admis. 5.Tulburari de dispozitie29

-probleme de diagnostic diferential se pun atunci cand exista episoade depressive sau maniacale cu trasaturi psihotice congruente sau incongruente; -diagnosticul diferential este important datorita implicatiilor asupra tratamentului; -in tulburarile de dispozitie trasaturile psihotice sunt precedate de tulburari de dispozitie sii se remit inainte de remitera acestora; -se vor lua in considerare antecedentele pacientului privind debutul si evolutia bolii in timpul episoadelor anterioare. 6.Psihoze delirante (paranoia) -ideile delirante sunt putin bizare, cu aspect specific; -ideile delirante sunt bine sistematizate; -viata sociala si ocupationala a pacientului nu este in general afectata. 7.Tulburari de personalitate- schizoida, schizotipala, borderline paranoida; -tulburarile de personalitate sunt prezente constant pe parcursul intregii vieti, incepand cu perioada de adult tanar; -starile psihotice care pot sa apara pe fondul acestor personalitati sunt de durata scurta, pasagere; -personalitatea pacientului nu se modifica pe masura evolutiei, spre deosebire de schizofrenie, in care deteriorarea prognozeaza dupa fiecare faza active a bolii. Diagnosticul diferential cu tulburari psihotice secundare unor afectiuni medicale sau neurologice. Exista o serie de boli medicale si neurologice care pot evolua prezentand simptome asemanatoare schizofrenie. Printre afectiunile neurologice care pot determina stari psihotice sunt citate: infectiile cerebrale cornice, procesele inlocuitoare de spatii intracerebrale (tumori, abces cerebral, anevrism, chisturi), boli degenerative ale sistemului nervos central (hidrocefalia interna normotensiva, boala Parkinson), epilepsia temporala. Afectiunile medicale care

30

pot reprezenta cauza unor simptome psihiatrice sunt anumite boli sistemice, carente vitaminice. In diagnosticul diferential trebuie, avand in vedere si substantele care pot determina stari psihotice: drogurile (amphetamine, halucinogene), corticosteroizii, medicamente anticolinergice, intoxicatia cu metale grele (arsenic, mercur, taliu), alcoolul (halucinoza alcoolica). Destul de frecvent, acestea apar inaintea altor semene caracteristice bolii somatice respective. Manifestarile psihotice secundare bolilor somatice pot fi identice cu cele schizofrene si de aceea este necesara investigarea clinica si paraclinica complexa a pacientului. Diagnosticul diferential va fi facut pe baza anamnezei, examenului somatic si paraclinic.2.8

tratament

Aspecte generale Instituirea precoce a tratamentului, imbunatateste prognosticul prin prevenirea deteriorarii. Prima problema care se pune in fata unui astfel de pacient este ca acesta nu apreciaza critic tulburarile sale. De aceea I se va explica necesitatea tratamentului si eventual necesitatea internarii. Internarea va fi recomandata in urmatoarele situatii: - sindrom catatonic - agitatie psihomotorie - risc suicidar - heteroagresivitate - prezenta halucinatiilor imperative - anxietate marcata - incapacitate de autoingrijire - lipsa suportului familial sau social Daca pacientul este compliant la tratament si are un suport familial adecvat, acesta poate fi realizat si la domiciliu.31

Tratamentul este individualizat, tinandu-se cont de particularitatile psihice si somatice ale pacientului. Tratamentul este complex si cuprinde trei aspecte: - tratamentul biologic - terapiile psihologice - terapiile de reabilitare TRATAMENTUL BIOLOGIC Este reprezentat de tratamentul farmacologic si de terapia elecroconvulsivanta. 1. Tratamentul farmacologic Avand in vedere ca schizofreniile sunt boli cronice, tratamentul are doua aspecte: a)tratamentul fazei acute b)tratamentul de intretinere Tratamentul va fi individualizat si va tine cont de patologia asociata, complianta subiectului, efectele adverse, suportul si instruirea familiei. Atat tratamentul fazei acute, cat si tratamentul de intretinere se efectueaza cu medicamente antipsihotice. Cele mai importante medicamente antipsihotice sunt urmatoarele: - Risperidon - Clozapina - Olanzapina - Sentindol - Quetiapin - Ziprosidon Eficacitatea lor asupra simptomelor pozitive si a celor negative din schizofrenie a fost bine demonstrata. Spre deosebire de antipsihoticele clasice, care pot determina incetiniri ale functiilor cognitive, aceste noi antipsihotice sunt aparent lipsite de acest efect. Se considera ca dintre toate antipsihoticele atipice, clozapina are efecte superioare in tratamentul schizofreniei rezistente.32

Caracteristicile generale ale antipsihoticelor atipice sunt: - eficacitatea similara cu cea a antipsihoticelor clasice - incidenta scazuta sau chiar absenta a efectelor extrapiramidale - nu perturba nivelul prolactinei-

au eficacitate terapeutica la pacientii nonrespondenti la antipsihoticele clasice

- actiunea farmacodinamica pentru fiecare produs in parte Clozapina Actioneaza pe receptorii D1, pe receptorii serotoninergici tip 2a si nonadrenergici . Efecte adverse:-

cel mai frecvent efect advers este agranulocitoza, care apare la 1% din pacientii tratati. Acest efect advers limiteaza utilizarea si obliga la monitorizarea saptamanala a formulei leucocitare. Nu se va administra clozapina pacientilor cu boala mieloproliferativa sau celor car au numarul de leucocite mai mic de 3500/mmc.

- sedare - crestere in greutate - hipotensiune arteriala - tahicardie Risperidon Aceste medicament are afinitate pentru receptorii D2, D4, 5HT2 si adrenergici. Doza terapeutica este de 6 mg/zi. Doze mai mari de 6 mg/zi determina: - efecte extrapiramidale - ameteala - hipotensiune arteriala - sedarecrestere in greutate - scaderea libidoului33

Olanzapina Actioneaza asupra receptorilor D1 si D4, serotoninergici (5HT2,3,6), muscarinici subtipurile 1-5, 1-adrenergici si histaminici (H1). Olanzapina actioneaza asupra simptomelor pozitive si negative, este eficienta in schizofreniile asociate cu simptome depresive si la pacienti care nu suporta alt tip de antipsihotice. Doza este cuprinsa intre 5-20 mg/zi. Efectele secundare cele mai frecvente sunt sedarea si hipotensiunea arteriala. a) tratamentul fazei acute Dozele echivalate la 100 mg de clorpromazina sunt: - haloperidol: 2 mg - tioridazin: 100 mg - trifluoperazin: 5 mg - flufenazin: 2 mg - clozapina: 50 mg - risperidona: 1-2 mg - olanzapina: 2-3 mg Se incepe tratamentul cu 25-50 mg clorpromazina sau echivalent si se creste progresiv pana la 200-300 mg/zi. Se asteapta instalarea efectelor antipsihotice (in medie 4-6 sapt), dupa care incep sa se tatoneze dozele de intretinere. Lipsa de raspuns la tratament in aceasta perioada de timp necesita schimbarea medicamentului antipsihotic administrat. Se recomanda monoterapia. Asocierea intre doua sau mai multe antipsihotice nu este justificata, intrucat ele au acelasi mecanism farmacodinamic. S-a observat ca supradozele nu au eficacitate clinica mai mare, in schimb determina efecte adverse, uneori incontrolabile. Este interzisa asocierea intre neurolepticele standard si cele depot. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA Este indicata in schizofrenie in urmatoarele situatii:34

- schizofrenia catatonica - starile de agitaie psihomotorie - comportamentul suicidar - rezistenta la tratamentul antipsihotic b)Tratamentul de intretinere Schizofrenia este o boala cronica si tratamentul este indelungat, putand dura intreaga viata. In perioada de remisiune partiala sau totala va fi mentinut un tratament cu antipsihotice depot. Se considera ca aproximativ jumatate dintre pacienti intrerup tratamentul de intretinere fie pentru ca nu accepta boala, fie pentru ca se simt bine, fie din cauza efectelor adverse neplacute. In aceste cazuri sunt preferate antipsihoticele depot care au actiune de lunga durata. Cele mai cunoscute preparate depot sunt: - Flufenazina enantat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 14 zile - Flufenazina decanoat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 21 zile - Haloperidol decanoat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 30 zile - Flupentixol decanoat fiole de 20 mg; se administreaza 1 fiola la 2 saptamani Calea de administrare- numai intramuscular profund Desi administrarea lor scade costul tratamentului si se realizeaza in acelasi timp supravegherea eficienta a bolnavului, ele sunt asociate cu riscul sindromului neuroleptic malign care nu mai poate fi controlat prin intreruperea medicatiei, precum si cu aparitia diskineziei tardive. Tratamentul de intretinere se face atat cu antipsihoticele clasice cat si cu antipsihoticele atipice, care sunt lipsite de riscul efectelor extrapiramidale. TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC

35

Psihoterapiile individuale specifice si-au dovedit o eficacitate partiala in tratamentul schizofreniilor. Este eficienta terapia suportiva, care identifica problemele reale ale pacientului si il ajuta sa le razolve. Este foarte importanta educarea familiei, atat pentru a depista semnele prodromale ale bolii in vederea identificarii recaderilor, cat si pentru a ajuta pacientul sa se integreze. A fost demonstrat faptul ca familiile schizofrenilorau scoruri mari de emotie exprimata, scoruri care sunt in stransa legatura cu recaderile. Atat pacientii cat si familiile vor fi invatati sa isi rezolve problemele si sa inteleaga evolutia si manifestarile bolii. REABILITAREA Are ca scop reluarea relatiilor interpersonale de catre pacient, reluarea activitatii sociale si profesionale in scopul cresterii increderii in sine si in capacitatile sale. Spitalizarile prelungite vor fi evitate din cauza efectului dezastruos pe care il au asupra capacitatii de relationare sociala, capacitatii de comunicare, testarii realitatii si functiilor cognitive. Se recomanda spitalizarea in situatiile absolut necesare. tratament profilactic Nu exista o cale sigura de a preveni schizofrenia. Totusi, tratamentul precoce poate ajuta la controlarea simptomelor inaintea aparitiei unor complicatii serioase si poate ajuta la imbunatatirea prognosticului pe termen lung. Urmarea planului de tratament poate ajuta la prevenirea recaderilor sau agravarea simptomelor schizofreniei. Specialistii spera ca invatand mai multe despre factorii de risc ai schizofreniei, boala sa poata fi diagnosticata si tratata mai devreme. Pentru persoanele cu risc crescut de schizofrenie, urmarea unor pasi activi cum ar fi evitarea folosirii drogurilor ilicite, reducerea stresului, somnul suficient si introducerea tratamentului antipsihotic cat mai precoce daca este necesar, poate ajuta la minimizarea simptomelor si la prevenirea ca acestea sa se agraveze

36

2.9 Evolutie

evolutie, complicatii, prognostic

Debutul se situeaza intre adolescenta si 45 ani, dar majoritatea cazurilor debuteaza in perioada de varsta cuprinsa intre 18-25 ani. Debutul poate fi: 1. Acut - idei delirante - halucinatii - agitatie psihomotorie - dezorganizare marcata a gandirii si comportamentului 2. Insidios - aplatizarea afectiva - retragere si izolare sociala - tulburari anxioase - tulburari depresive - tulburari de aspect somatoform-trenante si bizare - scaderea randamentului si capacitatii de intelegere - idei bizare - discursul tangential,circumstantial bizar Debutul poate fi precipitat de factori psihotraumatizanti. Prognosticul Factorii de prognostic negativ: - debutul inainte de 20 ani - personalitatea premorbida dizarmonica - sexul masculin - nivelul intelectual scazut - complianta scazuta la tratament - incarcatura genetica prezenta - frecventa mare a recaderilor - instituirea tardiva a tratamentului37

- intelegerea sociala nesatisfacatoare - absenta sindroamelor afective - absenta suportului familial si social - comorbiditatea cu alte boli psihice sau somatice Recaderile sunt de doua ori mai frecvente la pacientii care nu fac tratament de intretinere fata de cei care fac tratament. Recaderile sunt mai frecvente in familiile in care exista niveluri crescute de emotie exprimata. Emotia exprimata este definita ca un tip de comportament al parintilor care sunt foarte critici si ostili, controland toate actiunile pacientului. Recunoasterea din timp a acestor simptome au o importanta deosebita in instituirea precoce a tratamentului antipsihotic adecvat. Viata unui schizofren este mai mica cu zece ani fata de restul populatiei, in special din cauza sinuciderilor. Suicidul la pacientii cu schizofrenie - 50% din schizofreni au in cursul evolutiei bolii idei de sinucidere sau tentative de sinucidere. Factori de risc pentru suicid in schizofrenie: - schizofrenia paranoida - sexul masculin - izolarea sociala - depresia - lipsa de speranta - prezenta in antecedente a tentativelor de sinucidere - celibatul - statutul de somer - bolile somatice - pierderile recente - pierderea parintilor in copilarie - lipsa suportului social Suicidul la schizofreni poate fi si consecinta:38

- halucinatiilor imperative care comanda actul suicidar - ideilor delirante - raptusului (pulsiune suicidala inexplicabila) Atitudinile medicale care se impun in fata unui astfel de pacient sunt: - internare urgenta - sustinerea psihologica - instituirea tratamentului antipsihotic - instituirea tratamentului antidepresiv

39

Capitolul III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu schizofrenie 3.1 rolul propriu -bolnavul agitat va fi linistit prin psihologie adecvata, prin ajutor psihic, netinandu-l in pat dar la nevoie imobilizare fortata, apeland la persoane cu forta fizica mai mare pentru a-l face inofensiv, se evita panica; -se indeparteaza din jurul bolnavului obiecte care ar putea fi folosite pentru lovit; -medicul va fi anuntat prin intermediul altor personae, fara ca asistenta sa paraseasca bolnavul; -linisteste bolnavii, prevenindu-se panica. Supravegherea bolnavului in vederea unei conduite corecte: -pana la venirea medicului se vor urmari toate manifestarile bolnavului pentru a le putea rapporta, orice bolnav psihic poate avea si o boala somatica a carei gravitate sa impuna terapie prioritara sis a contraindice psihotropele sau imobilizarea; -nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic (exceptie fac bolnavii ce au tratament prescris); -in limitele posibilitatii se vor masura : pulsul, tensiunea arteriala, temperature, respiratia; -se vor observa si nota eventualele urme de loviri sau agresiuni (uneori acestea sunt imputate personalului de ingrijire). Ingrijirile generale Asigurarea conditiilor de mediu:a. Camera va fi izolata, aerisita, linistita, temperatura 16-21oC.

b. Ferestrele vor fi prevazute cu transparente sau obloane. c. Paturile vor fi prevazute cu gratii, plase sau aparatori laterale captusite, pentru a impiedica lezarea bolnavului in caz de agitatie.40

d. Se vor izola prizele electrice. Alimentatia bolnavului a. In caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sonda (o va introduce prin nas pentru a nu fi retezata cu dintii) sau pe cale parenterala. b. Bolnavul agitat consuma o mare cantitate de energie si pierde lichide, saruri minerale prin transpiratie si tahipnee, de aceea hidratarea se incepe imediat ce bolnavul s-a calmat (per os, sonda sau perfuzie). Igiena bolnavului -se schimba lenjeria de corp a bolnavului ori de cate ori transpira sau pierde urina; -ori de cate ori este nevoie se schimba lenjeria de pat; -igiena cavitatii bucale se face folosind departatorul de maxilar, prevazut cu cremaliera. Degetele vor fi protejate cu cu aparatoare metalice pentru degete. Urmarirea, notarea functiilor vitale si vegetative: -pulsul, T.A., respiratia, temperatura vor fi masurate si inregistrate si se anunta imediat medicul in caz de modificari (tahicardie, hipertensiune arteriala, tahipnee, modificari pupilare); -se urmareste pierderea de lichide prin diureza, prin transpiratie si tahipnee; -se urmareste tranzitul intestinal (la nevoie clisma). Urmarirea schimbarilor care survin si care trebuie semnalate medicului: -crizele convulsive (aparitia si desfasurarea lor); -se supravegheaza tonusul muscular, reflexele osteotendinoase si reflexele cutanate, aparitia de edeme; -se observa pupila dimensiunea (midriaza inceputul crizei de agiatie psihomotorie in stari axioase); -se supravegheaza si se raporteaza medicului orice modificare de comportament, se urmareste somnul agitat sau prea linistit. Educatia sanitara pentru prevenirea bolilor psihice41

-igiena sarcinii: a se evita traumele psihice, starile tensionate, alcoolul, tutunul, medicamentele si drogurile; -abordarea adolecentului cu sfaturi competente si intelegere in timp util, pentru a evita deprinderile neigienice, daunatoare dezvoltarii psihice (alcool, droguri); -asigurarea unei atmosfere de intelegere si respect in familie si la locul de munca, evitarea conflictelor relationale, a starii tensionate; -informarea tinerilor casatoriti asupra cerintelor vietii de familie, pentru a evita traumele psihice ulterioare (divort); -orientarea profesionala conform aptitudinilor si dorintei individului, pentru a evita traumele legate de schimbarea locului de munca sau necalificare; -pregatirea pentru schibari fiziologice sau evenimente din viata (menopauza, pensionare, samd), pentru a evita starile depresive (sentimentul de inutilitate, nervozitate); -evitarea surmenajului psihic; -regim de viata echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaos, activitatea neconfortanta cu cea recreativa; -evitarea consumului de alcool, droguri, cafea in exces, condimente; -tratarea precoce a afectiunilor organice (endocrine, metabolice, renale, cardiace, neurologice). 3.2 rolul delegat Calmarea bolnavului pe cale medicamentoasa a) Imediat ce bolnavul a fost facut inofensiv, trebuie calmat pe cale medicamentoasa (neuroleptice sedative, tanchilizante) la indicatia medicului in functie de diagnostic. b) Dupa ce medical alege medicamentul, fixeaza doza si ritmul de administrare, asistenta va aplica tratamentul. In cazurile usoare se administreaza pe cale orala: Mepobramat (0,04-0,1 g/zi);42

Clordelazin (0,25-0,5 g/zi); Haloperidol (0,005-0,01 g/zi); In cazurile in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii intramusculare: Amital (0,2-0,8 g/zi); Clordelazin (0,0025-0,01 g/zi); Romtiazin sau Plegomazin; Reunenvil (0,01-0,04 g/zi); In cazurile in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii intramusculare: Tranchilizante (Diazepam 2-6 fiole 0,01 g/zi im); Neuroleptice (Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025 g/zi im); Romtiazin 2-6 fiole a 0,03 g/zi in injectii im sau iv sau se folosesc Raunevil). In formele usoare de anxietate se incearca cu : Pasinal (3-6 lingurite/zi); Tinctura de valeriana (20-80 picaturi); Potiuni de bromuri (2-3 lingurite/zi); Bromura de calciu i.v.; Se asociaza cu doze de Fenobarbital (0,03-0,1 g/zi); Nitrazepam (0,005-o,o3 g/zi); Hidroxizin (0,05-0.2 g/zi). c) Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va masura repetat tensiunea arteriala (mai ales in cazul administrarii de neuroleptice sedative: Levomepromazin, Plegomazin, Romtiazin). d) In cazul administrarii de neuroleptice severe (tipice ex. Haloperidol), se asociaza Romparkin pentru a evita aparitia sindromului extrapiramidal.43

combinatii

litice

(Diazepam,

Levomepromazin,

e) In alcoolism se contraindica administrarea de amital sodic, alte barbiturice sau broburi. f) Asistenta va asigura si efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenetice recomandate de medic Psihoterapia Alaturi de medic, asistenta participa si pregateste metodele de psihoterapie speciala ca: -psihoterapia individuala (convorbiri, hipnoza, sugestie); -psihoterapia de grup: Ergoterapia terapia prin munca; Meloterapia - terapia prin muzica. Scoaterea bolnavului de sub influenta factorilor de mediu prin administrarea medicamentelor neurolplegice. In acest caz asistenta supravegheaza bolnavul, schimba pozitia, asigura hidratarea. Aplicarea eletrosocului (terapia electroconvulsivanta) Electrosocul este producerea unei crize convulsive cu ajutorul unui curent electric slab aplicat prin electrozi asezati pe tamplele bolnavului. -in timpul socului bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie printrun paravan, fie ca se va aplica intr-o camera izolata; -asistenta va avea intotdeauna pregatita o trusa de prim ajutor pentru a putea interveni in caz de accidente (stop cardiac, subluxatie sau luxatie scapulohumerala si de mandibula); -asistenta medicala se va ingriji ca inaintea electrosocului, bolnavul sa nu manance dar sa urineze; -asistenta aseaza bolnavul in decubit dorsal, fara perna; -i se va introduce in gura o garnitura de cauciuc invelita in tifon pentru protejarea danturii si evitarea miscarii limbii in timpul convulsiilor; -doua persoane vor proteja articulatiile scapulohumerale si vor sustine mandibula bolnavului pentru a evita eventualele luxatii;44

-asistenta pregateste aparatul de electrosoc, inveleste electrozii aparatului in tifon, ii inmoaie intr-o solutie de electroliti si ii aplica pe tamplele bolnavului apoi medicul aplica socul electric; -criza convulsiva dureaza aproximativ un minut, perioada in care bolnavul se afla in apnee totala. In tot acest timp asistenta nu-l paraseste, il supravegheaza functiile vitale, intoarce pacientul in decubit lateral pentru evitarea aspiratiei de lichid gastric la reluarea respiratiei care se face printr-un inspir profund. La trezire bolnavul prezinta amnezie totala a episodului. In prezent, electrosocul se efectueaza protejat sub stricta supraveghere a medicului specialist in sectii de reanimare terapie intensiva. Imobilizarea bolnavului Este o masura extrema, nu se recomanda folosirea ei decat dupa epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite sa castige increderea bolnavului si acceptarea masurilor terapeutice. Imobilizarea bolnavului se poate face cu camasa de protectie, cearceafuri simple, chingi speciale de protectie, imobilizare manuala. Imobilizare cu camasa de protectie Camasa de protectie este confectionata din panza rezistenta, inchisa in fata, cu deschizatoare in spate, cu maneci foarte lungi inchise, prevazute cu snururi puternice. -asistenta medicala imbraca bolnavul agitat cu camasa, inchizand-o la spate cu snururi; -bratele bolnavului se incruciseaza pe torace cu ajutorul manecilor care se leaga in spate cu ajutorul snururilor. Acest procedeu se foloseste in cazurile exceptionale, datorita faptului ca bolnavul poate sa-si cauzeze prejudicii pana la autoasfixiere daca nu este sufficient de bine supravegheat. Imobilizare cu cearceafuri -asistenta aplica cearceaful pe spate, transversal, infasurand capetele libere pe membrele superioare;45

-partile de cearceaf care depasesc mainile se rasucesc si dupa ce se incruciseaza bratele bolnavului pe torace, extremitatile se duc inapoi si se leaga, cu alt cearceaf se leaga membrele inferioare. Imobilizare cu chingi -asistenta aplica cele patru mansete: doua pe glezne si doua deasupra articulatiilor radiocarpiene; -se aplica o banda lata peste pieptul bolnavului, dedesubtul membrelor superioare, a doua se aplica deasupra genunchilor. Chingile vor fi captusite cu flanela sau alte materiale moi sin u vor fi stranse pentru a nu impiedica circulatia la member. Este interzisa imobilizarea bolnavilor cu cordoane, fesi, corzi. Imobilizarea manuala Este o masura de urgenta si trebuie facuta cu energie, dar fara brutalitate. Bolnavul agitate poate fi facut inofensiv cel mai usor imobilizandu-l la nivelul incheieturilor. -asistenta medicala va avea nevoie de ajutor, bolnavul va fi culcat in pat, se vor fixa umerii bolnavului prin apasare pe suprafata patului; -se imobilizeaza membrele superioare, tinandu-se la nivelul articulatiilor radiocarpiene; -se exercita presiune asupra genunchilor. Imobilizarea trebuie sa fie imbinata cu linistirea psihica a bolnavului, nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. Imobilizarea nu va depasi 1-2 ore, pentru ca tinerea bolnavului legat ii creeaza stari de neliniste si mai grave. Legatura cu familia -se va pastra legatura cu familia bolnavului psihic pentru a se putea apela si la ei in anumite situatii. Prin mentinerea legaturii cu apartinatorii se urmareste: 1. Completarea datelor anamnestice; 2. Linistea familiei;46

3. Educarea apartinatorului pentru intelegerea bolii psihice si conduita ce trebui sa o aiba fata de bolnav, necesitatea tratamentului; 4. facilitarea unor masuri de orintare sau neorintare socioprofesionala. -asistenta va acorda atentie deosebita psihoigienei, lamurind pe apartinatori privind comunicarea vestilor neplacute de acasa si facandule educatie sanitara. Ingrijirea acestor bolnavi necesita multa rabdare si prezenta de spirit, curaj si munca de calitate. 3.3 descrierea a doua tehnici 3.3.1 PERFUZIA OBIECTIVELE PROCEDURII - Introducerea i.v. a unei soluii perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare, meninerea legturii cu circulaia venoas. PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medical/crucior pentru tratamente - Seringi i ace sterile adecvate - Mnui sterile - Soluie perfuzabil (punga sau flacon) n termen de valabilitate, cu aspect nemodificat - Trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru sau fr filtru) n termen de valabilitate, integr - Branul/canul sau flutura - Soluie dezinfectant, comprese sterile - Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic - Etichet - Muama, alez (o bucat de pnz) - Stativ telescopic - Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:47

- Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaiile care pot s apar, riscurile perfuziei i.v.) - Obinei consimmntul informat - Instruii pacientul privind: semnele i simptomele infiltraiei, inflamaiei i flebitei informarea nursei dac se modific debitul, dac soluia nu se mai scurge, dac n tubul perfuzorului a aparut snge, dac are senzaie de frig posibilitatea de micare/deplasare avnd perfuzie montat acordai atenie persoanelor vrstnice i asigurai-v c au auzit i neles ce li s-a spus b) FIZIC: - Poziia pacientului - decubit dorsal - Asigurai intimitatea pacientului - Alegei locul pentru puncia i.v.: la aduli sunt preferate venele de la plic cotului (cefalica, bazilic i median cubital); evitai vena dureroas la palpare; selectai venele bine dilatate; la btrni, dac este posibil evitai: - venele dorsale ale minii braul dominant pentru puncie venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului examinai calitatea i starea venelor. EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia medical privind cantitatea i tipul soluiei - Identificai pacientul - Splai minile/mbrcai mnui sterile Aduce i materialele lng patul pacientului - Pregtii soluia perfuzabil i trusa de perfuzat - Meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril i soluia perfuzabil - Suspendai punga sau flaconul cu soluia perfuzabil n stativ48

- Deschidei trusa de perfuzat - Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de picurtor - nchidei clema/prestubul perfuzorului, ndeprtai capacul acului i introducei-l n locul de intrare, n pungi sau flacon - Presai uor picurtorul (camera de scurgere a perfuzorului) i lsai s se umple pn la jumtate - nlturai capacul protector de la captul tubului i deschidei clema/prestubul - Lsai lichidul s curg pn ce se elimin bulele de aer, innd tubul perfuzorului curbat cu amboul n sus pentru a nu se pierde mult lichid - nchidei clema/prestubul i punei capacul protector - Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale) - Punei muamaua i aleza sub braul pacientului - Aplicai garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserie; capetele garoului trebuie direcionate spre partea proximal - Verificai prezena pulsului distal, radial - Recomandai pacientului s strng pumnul - Efectuai puncia venoas: - Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare, ncercai procedeele: a) rugai pacientul s nchid i s deschid pumnul b) dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul c) nlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15' - Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm. - Poziionai mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea deasupra venei - ndeprtai capacul protector de pe amboul tubului de perfuzor i adaptai perfuzorul la ac sau49

- Ataai acul perfuzorului la tubul perfuzorului i puncionai vena innd acul cu bizoul n sus, n mna dreapt i introduceti-l la un unghi de 10-30, deasupra venei sau dintr-o parte a venei (poziia oblic) - Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm - Dezlegai garoul i cerei pacientului s desfac pumnul - Dac se instaleaz perfuzia cu branul/canul sau, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei - Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului - Deschidei clema/prestubul i dai drumul soluiei s curg; examinai esutul din jurul zonei de intrare pentru semne de infiltraii - Fixai rata de curgere a soluiei de 60 picturi/minut. - Aplicai pansament steril peste locul punciei - Fixai acul, branula/canula, fluturaul cu benzi de leucoplast, sau band non alergic - Aplicai eticheta pe punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora, medicaia adugat i doza NGRIJIREA PACIENTULUI - Aezai pacientul ntr-o poziie comod - Instruii pacientul - cum se poate mica n pat i deplasa n salon cu perfuzia - Observai starea pacientului la fiecare 1-2 ore: facies, tegumente, frison, temperatura local a tegumentelor deasupra pansamentului, schimbri n starea mental (nelinite, confuzie), alterarea func iilor neuromusculare, edeme. - Inspectai locul de inserie, dac este posibil, peste 30 de minute dup nceperea perfuziei; notai culoarea tegumentului (roea sau paloare) - Msurai semnele vitale, greutatea corporal - greutatea zilnic confirm reinerea sau pierderea lichidelor; creterea sau scderea greutatii corpului cu 1kg corespunde la un litru de lichid reinut sau pierdut (Home i waringen.1997)50

- Colectai urina - msurai diureza REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai deeurile n containere speciale, conform PU - ndeprtai mnuile - Splai-v minile NOTAREA PROCEDURII Notai n planul de ngrijire : - Administrarea perfuziei - Ora cnd a nceput perfuzia, locul, tipul de soluie, cantitatea, debitul - Reacia pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Evaluarea rspunsului pacientului Ia administrarea soluilor perfuzabile la fiecare or arat c Semnele vitale sunt normale, greutatea normal Balana hidro-electrolitic normal Linia venoas accesibil Infiltraia i inflamaia sunt absente Absena edemelor periferice Absena frisonului Pacientul a neles scopul i riscurile terapiei i.v. Rezolute nedorite - Accidente ale punciei venoase (vezi Proceduri de nursing , partea I ). - Deficitul de volum al fluidelor manifestat prin: descreterea cantitii de urin, mucoase uscate, hipotensiune, tahicardie. - Excesul de volum al fluidelor- hiperhidratarea care poate duce la edem pulmonar acut (respiraii scurte, edeme, raluri pulmonare) - Embolia gazoasa - Infiltraie - inflamaie, posibil edem, nici cald nici rece, durere51

- Flebita - durere, crete temperatura tegumentelor, eritem de-a lungul venei anunai medicul - Coagularea sngelui pe ac sau branul - se previne prin introducerea pe lumen a soluiei de heparin - Venele nu sunt vizibile - ncercai urmtoarele procedee de la efectuarea punciei venoase - Lichidul nu se scurge, dei acul este n ven: - verificai poziia acului, mobilizai puin - verificai presiunea lichidului ATENIE - Friciunea viguroas i multiplele loviri uoare ale venelor, n special la persoanele n vrst pot cauza hematoame i sau constricii venoase - Venele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare) - La btrni, dac este posibil evitai venele dorsale ale minii, braul dominant pentru puncia venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului - Evitai venele dorsale fragile, la pacienii n vrst sau venele de la o extremitate cu circulaie compromis (n cazuri de mastectomie, dializ, gref sau paralizii) - Evitai zona care este dureroas la palpare - Aplicai principiile bunei comunicri, deoarece comunicarea clar la persoanele n vrst este foarte important cnd facei instruirea pacientului Fi i siguri ca pacientul a auzit i a nteles ce i s-a explicat. - Dac pacienii sunt copii cu care se poate colabora, permitei-le s selecteze locul pentru puncia i.v., deoarece poate crete cooperarea. 3.3.2 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORAL (LA ADULT) OBIECTIVELE PROCEDURII52

- Introducerea n organism pe cale oral a unei cantiti de medicamente care s acioneze general sau local PREGTIREA MATERIALELOR - Pahare de unic folosin - Pipet, sticlua picurtoare - Medicamente prescrise - Ap, ceai, alt lichid recomandat - Lingur, linguri - Apstor de limb - Tav sau msu mobil - Mnui de unic folosin PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai pacientul asupra efectului, gustului medicamentului - Informai pacientul asupra eventualelor efecte secundare (reacii adverse) - Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii b) FIZIC: - Asigurai pacientului o poziie comod astfel nct s poat bea - Verificai dac sunt respectate condiiile de administrare (nainte, dup mas, etc) - Tabletele i capsulele sunt date cu ap pentru a preveni antagonizarea propriet ilor chimice ale medicamentelor - Siropurile i antiacidele lichide nu sunt urmate de ingestia de apa pentru c li se diminueaz efectul - Tabletele zdrobite sau lichidele pot fi amestecate cu o cantitate mic de mncare dac aceasta nu este contraindicat de diet EFECTUAREA PROCEDURII: - Aezai materialele pe o tav sau crucior pentru tratament (msu mobil) - Verificai prescripia medical : numele medicamentului, doza, modul de administrare;53

- Identificai fiecare medicament pe care-l primite pacientul: eticheta, ambalajul. - Punei dozele ce trebuie administrate ntr-un phrel din material plastic - Verificai numrul salonului i numele pacientului - Ducei tvia/msua cu medicamentele n salon - Explicai pacientului ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust neplcut - Aezai pacientul n poziie eznd dac nu e nici o contraindicaie, sau o poziie comod n care s bea lichidul n funcie de starea acestuia - Servii pacientul cu doz unic - Dai-i paharul cu ap/suc/ceai i asigurai-v c pacientul a nghiit toate medicamentele sau ajutai-l dac nu poate s bea singur - Instruii pacientul dac dup administrare trebuie pstreze o anumit poziie NGRIJIREA PACIENTULUI - Aezai pacientul n poziie comod - Asigurai-v c pacientul exprim stare de confort REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Plasai medicamentele rmase n locul de pstrare adecvat - Asigurai-v c sunt ndeplinite condiiile de pstrare - Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai: - Data, ora, medicamentul, doza, i reacia pacientului - Refuzul pacientului - Numele persoanei care a administrat medicamentul - Dac pacientul este capabil s-i administreze singur medicamentele Transmitei informaiile semnificative n scris i verbal la schimbul de tur EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Medicamentele au fost administrate fr incidente54

- Pacientul este capabil s ingere i s metabolizeze fr grea i vrsturi - Pacientul accept medicamentele, este cooperant - Pacientul simte aciunea i efectul medicamentului Rezultate nedorite Pacientul/clientul nu coopereaz, refuz medicamentele o ntrebai medicul - Pacientul/clientul acuz senzaii de grea i vom - asigurai-v c nu sunt mirosuri neplcute n ncpere - aerisii - invitai pacientul s inspire profund - rmnei cu pacientul pn cnd se simte bine - dac este cazul, anunai medicul - Pacientul are reacie alergic sau anafilactic - oprii administrarea - anunai medicul - pregtii medicamente antihistaminice - Reacia este sever - aezai pacientul n decubil dorsal cu capul puin ridicat - evaluai semnele vitale la 10- 15' - urmrii dac prezint hipotensiune sau are dificultate n respiraie - dac are dificulti respiratorii administrai O2 pe masc, 6l/min. preg ti i o trus de urgen pe care s-o avei la ndemn - asigurai suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea - notai tipul i evoluia reaciei alergice

55

Capitolul IV Studiu de cazDiagnostic medical: schizofrenie paranoida. Culegerea de date: Date relativ stabile: Nume: A Prenume: M Varsta: 37 ani Sex: masculin Religie: ortodoxa Rasa: alba Limba vorbita: romana Ocupatie: fara ocupatie Grup sanguin: 0I; Rh negativ ACH: nu relateaza APP: Pacientul are multiple internari in sectiile de psihiatrie Deficite senzoriale: nu Alergii: nu Obiceiuri: fumeaza 40 tigari pe zi, consuma 4-5 cafele zilnic Inaltime: 1.73 m Date variabile: T.A 120/60 MM HG AV 60 b / min Temperatura 36,2 grade Respiratii: 18 r / min Greutate: 74kg Manifestari de dependeta: -insomnie; -negativism alimentar; -idei delirante de persecutie si prejudiciu; -halucinatii vizuale si auditive; -agitatie psihomotorie cu heteroagresivitate.56

Denimire analizaHemograma: - Eritrocite - Reticulocite - Hemoglobina - Leucocite - Eozinofile - Bazofile - L