VIN, etiologi, klinik och behandling.

Olle Frankman

Konsult vid Octaviakliniken, Stockholm och Ålands

Centralsjukhus

ISSVD’s andra terminologi.

Intraepitelial Neoplasi i Vulva (VIN).

I. Skivepitel Mild atypi – VIN 1

Moderat-måttlig atypi VIN 2

Allvarlig-grav atypi VIN3 (Ca in situ)

II.Icke skivepitel.

- Pagets sjukdom i vulva

- Melanoma in situ

ISSVD’s terminologi.

Vulva Intraepitelial Neoplasi ersätter termer som Bowens sjukdom, erythroplasie de Queyrat,Bowenoid papulos,Bowenoid dysplasi,hyperplastisk dystrofi med atypi, kondylomatös dysplasi,dysplasi och cancer in situ.

ISSVD’s terminologi (2003).

Det tidigare VIN 1 är sällsynt, svårt att reproducera och representerar reaktiva förändringar på basen av HPV-infektioner.

VIN 2 och VIN 3 har inte heller visat sig gå att säkert skilja, varför man valt en annan väg.

Terminologin gäller endast skivepitel-förändringar. Mb Paget och melanoma in situ ingen ändring.

ISSVD’s terminologi (2003).

1. VIN vanlig typ.(UVIN) De svar vi får från patologen är VIN 3 eller VIN 2.

A) VIN vårtliknande typ.

B) VIN basaloid eller odifferentierad typ.

C) VIN blandad vårtliknande/odifferentierad.

2. VIN differentierad typ.(DVIN)

LAST’s terminologi 2012

Samma terminologi för alla noninvasiva skivepitelförändringar i anus och genitalia. Modifieringar för vulva:

LSIL (f.d. VIN1) oftast benigna HPV-inf.

HSIL VIN 2-3.

DVIN ny, ej HPV-beroende atypi.

Nästan alla andra IN HPV-beroende.

VIN – etiologi.

Ungefär 80% av alla VIN är HPV-pos., framför allt uVIN = VIN 2-3 =HSIL.

DVIN är mest associerat med ca vulvae.

Av de VIN som går över till invasiv cancer, uppfyller endast 20% kriterierna för dVIN (enl.österrikisk patolog).

VIN-etiologi och förlopp.

Biopsi från 240 fall av VIN visade vid excision hade 16,7% invasiv cancer.

21/213 eller 9,8% HSIL hade cancer.

19/27 eller 70,4% av dVIN hade cancer.

DVIN är således mycket allvarligare än VIN 2-3.

Preti & Micheletti 2015

Wind-blown, oreda bland keratinocyterna,

pleomorfism, mycket mitoser, nästan alla

keratinocyterna har dysplastiska kärnor.

VIN av vanlig typ (VIN 2-3 eller HSIL).

VIN av vanlig typ, vårtliknande, taggig,

VIN 2-3= HSIL.

Differentierad VIN. Förtjockat epidermis, proliferation av abnorma

keratinocyter som är förstorade med eosinofil cytoplasma, relativt väl

differentierat men jmf längst till höger. Patologer inom ISSVD anser att

det enda gemensamma för dVIN är atypier i basalmembranet. From: Hart: Int J Gynecol Pathol, Volume 20(1).January 2001.16-30

Karakteristika för VIN-förändringen.(Mest VIN 2-3)

Upphöjd yta

Karakteristika för VIN-förändringen.

Upphöjd yta

Hyperpigmentering

Karakteristika för VIN-förändringen.

Upphöjd yta

Hyperpigmentering

Multifokala förändringar

Karakteristika för VIN-förändringen.

Upphöjd yta

Hyperpigmentering

Multifokala förändringar

Unifokalaförändringar

VIN icke skivepitel.

Melanom in situ ovanlig i vulva. Det finns ingen översjuklighet för melanom in situ i vulva hos kvinnor som lider av familjära melanom in situ.

Mb Paget något vanligare. De flesta har genomgått misslyckad svampbehand-ling på vårdcentral före diagnos.

Extramammary Paget i vulva.

Behandling: i första hand vid resektion.

Ett alternativ är imiquimod (Aldara).

Man kan inte lita på att patologen kan ange radikalitet.

Nästan alla får recidiv.

Låg frekvens av invasiv eller metastaserande sjukdom om primär-operationen endast visat ytlig utbredning.

Låg frekvens av samtidig annan adenocancer.

Prognos vid ”high-grade” VIN

UVIN = HSIL, vanlig typ (VIN 2-3).

HPV-associerad HPV 16 i 80% av fallen.

Vanligaste typen, ofta multifokal.

Troligtvis mindre risk för malignifiering, prodromalstadiet åtminstone mer utdraget.

Prognos vid ”high-grade” VIN

”Differentierad” Finns sällan ensam, oftast i samband med lichen sclerosus och skivepitelcancer. Ovanligt svar!

Anses vara den ”riktiga” cancer in situ, med hög risk för övergång i skivepitelcancer.

DVIN utgör dock endast c:a 20 % av de HPV-negativa VIN-fallen.

Okänt hur stor del av VIN som går över i invasiv cancer.

Lägre risk än för CIN.

Riskfaktorer – äldre kvinnor, upphöjda och hyperkeratotiska lesioner, rökning, unifokala förändringar.

I flera studier varierar övergången i cancer mellan 3 och 9%.

Prognos vid ”high-grade” VIN.

Inför behandlingen av VIN.

Planera terapin i förhållande till utbredningen.

Granska PAD kritiskt.

Försök få patienten att sluta röka.

Informera att oavsett vad vi gör är recidivrisken stor - varierar mellan 9 och 22%.

Vilka svar kan vi få från patologen och vad gör vi då?

VIN 1(=LSIL): Reaktiv förändring, symptomatisk behandling.

VIN 2-3: Ofta använd av patologerna som ännu inte anammat uVIN och dVIN. Behandling som VIN usual type.

VIN-usual type(=HSIL): Behandla och excidera synliga förändringar.Laserevaporation vid clitoris och anus. Biopsier.

VIN differentiated type: Tag bort med marginal. Följ noga.

Om en patient med VIN 3 också har lichen sclerosus (även om lichen-lesionen inte sitter vid VIN-förändringen) skall denna VIN betraktas som VIN differentiated type.

Vilka svar kan vi få från patologen och vad gör vi då?

Behandlingsprinciper vid VIN.

The goal is to provide optimal therapy while causing the least tissue destruction. The recent change in the classification of VIN and the newer terapeutic modalities have been areas where there is a role for education and discussion.

Debra Heller ISSVD symposium on VIN 2009.

Behandling av VIN 2-3 (= uVIN = HSIL)

Fösrtahandsval: Lokala resektioner. Bra demarkering med ättiksyra.

Om lesionerna sitter så till, att en radikal operation förefaller oöverkomligt är laserablation med generösa biopsier ett alternativ.

Imiquimod (Aldara) vid utbredda och multifokala förändringar.

Före Efter

Imiquimod(Aladara).

Godkänd indikation: Ytliga basaliom, kondylom, aktinisk keratos.

Fungerar som immunmodulerande behandling vid virusinfektioner, verkar antionkogent.

Den exakta verkningsmekanismen ej känd. Ökning av cytotoxisk T-cellsaktivitet.

Biverkningar: mest hudreaktioner men även systemeffekter med t.ex. feber och huvudvärk.

Resultat av Aldara.

Randomiserad placebokontrollerad dubbel-blind-studie. 52 patienter med främst VIN 3. 2 kvällar per vecka i 20 veckor. 35% total respons (minskning med 76-100%) 46% med partiell respons (25-46%). 21/26 i Aldaragruppen minskade VIN-

förändringarna med >25%, jämfört med ingen i placebogruppen.

9% i placebogruppen och 3% i Aldaragruppen fick cancer i nya lesioner efter att studien avslutats.

Prognostiska faktorer.

Hög recidivrisk trots ev. radikal kirurgi.

Mindre recidiv om fria resektionsränder.

Osäkert om fria resektionsränder förbättrar prognosen vid VIN2-3=HSIL.

VIN och lichen sclerosus skall alltid följas upp, endast c:a 20 % har dVIN.

Samtidig immunosuppression är en riskfaktor.

Sammanfattning VIN

Överbehandla inte!

Var mer på hugget när du hittar VIN hos en patient med lichen sclerosus.

Patienten Berit. Född 1955.

1999 Cellatypier. Ingen närmare information

2000 Blödningarubbningar. Endorette u.a.

Oktober -06. Bipolär sjukdom. Utmattningsdepression. Förtidspensionerad högstadielärare. Patologiska kärl i vulva.Vestibulit??

Patienten Berit.

Dec.-06. Klart kondylmatösa förändringar i vulva. Misstänkt VIN. Rem. Till universitetsklinik med speciell vulvakunskap. Överförd därifrån till SESAM-mottagning.

Nov.-08 Neuralgi i operationsområdet.

Remissvar dec.-08(!) Ej radikalt op VIN.

Patienten Berit.

Mars 2009. 20 ml marcain-adrenalin lokalt i operationsområdet. En injektion per vecka tre gånger.

Pat. blev ganska smärtfri och återkom inte förrän 2012. Mer därom senare.

Slut!