URGENCIAS DERMATOLÓGICAS Dr. Sergi Duaigües Miñambres ABS la Seu d’Urgell Curs Acut 2013.
Urgencias dermatológicas
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Urgencias Dermatológicas
Dra. Mònica Quintana
Dra. Andrea Catalán
Servicio de Dermatología
Sesión para Residentes de primer año
Caso 1
Mujer 50 años que refiere lesión pruriginosa en la pierna, de 24h evolución
Caso 1 Otras imágenes:
Caso 1: Picadura de insecto
¡ Clínica: ¡ Antecedente de exposición al aire libre, al
campo… Muchos incluso te dicen que les ha picado un insecto.
¡ Zonas descubiertas: brazos, piernas, cuello ¡ Típico: lesiones siguen una línea
¡ Tto tópico: ¡ Celestoderm-gentamicina (betametasona + genta)
2/día 5 días ¡ Diprogenta (betametasona + genta) 2/día, 5 días
¡ Si complicada con celulitis: ¡ tto. ATB vo
Caso 2 Placa caliente, dolorosa y eritematosa en tobillo
Otras imágenes:
Caso 2: Celulitis ¡ Clínica: ¡ Infección aguda del tejido dérmico profundo y
subcutáneo. ¡ Placa eritematosa mal delimitada, é Tª y dolorosa
a la palpación +/- ampollas ¡ Habitualmente puerta de entrada: úlcera EI, Tiña
pedis o picadura de insecto. ¡ Puede: linfangitis, adenopatías, fiebre, MEG.
¡ Etiología: + frec: ¡ S.pyogenes (estreptococo grupo A)
¡ S.aureus Menos frecuentes:
• E. corrodens: mordedura humana. • P. multocida: mordedura o rascada de gato o perro. • Aeromonas: agua dulce y sanguijuelas. • Erysipelothrix: manipulación pescado o carne.
Caso 2: Celulitis ¡ Diagnóstico ≠: ¡ TVP: Extremidad dolorosa, eritema + edema
difuso, cordón venoso, Homans+. à D-dímero, Eco-doppler. ¡ Eritema nudoso: nódulos eritematosos
múltiples y bilaterales en cara ant EEII. ¡ Edema cardiogénico o por insuficiencia
venosa crónica: FR, bilateral ¡ Erisipela: infección dermis superficialà Placa
eritemato-edematosa con márgenes sobreelevados y muy bien delimitada, dolorosa. Etio + frec: Streptococos β-hemoliticos grupo A. Localización + frec: facial.
Erisipela
Caso 2: Celulitis ¡ Signos de mal pronóstico: Ampollas, anestesia
cutánea, crepitación, livideces, necrosisà Fascitis necrotizante
¡ Pruebas complementarias? ¡ Fiebre o afectación sistémicaàHemocultivos,
A/S con LDH, Creat y CK (si >10x sospecha fascitis necrotizante).
¡ Sospecha Fascitis necrotizanteà Rx, TC (ver gas), RM (valorar afectación muscular).
¡ No cura con tto. convencional à Cultivo exudado
Celulitis y Erisipela: Tto
¡ Elevación y reposo
¡ Fomentos con agua de Burow
¡ ATB tópico: Fucidine® en heridas y puerta de entrada
¡ ATB ¡ Amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/8h, 10 días ¡ Clindamicina 300 mg/8h, 10 días ¡ Cloxacilina 500 mg/6-8h, 10 días
¡ Criterios ingreso: ¡ Signos de mal pronóstico (necrosis, ampollas…) ¡ Enf. subyacentes (inmunosupresión…)
Caso 3 Hombre de 60 años con dolor en el costado de 4 días evolución y ahora han aparecido “granitos”
Caso 3: Herpes Zóster ¡ Reactivación VVZ en situaciones que disminuye la inmunidad
¡ Clínica:
¡ Vesículas de contenido seroso, umbilicadas, sobre base eritematosa, distribución metamérica
¡ Dolor lancinante-urente en la misma zona 1-3 días previos
¡ Localización +frec: torácica o lumbar
Caso 3: Herpes Zóster ¡ Complicaciones:
¡ Afectación oftálmica: Si afecta 1º o 2º ramas del Trigémino (V pc) à Enviar OFT para descartar afectación corneal (úlceras)
¡ Afectación ótica: Parálisis facial, perdida auditiva, vértigos.
¡ Neuralgia post-herpética (> 50% de los pacientes > 50 años)
¡ Una vez curada la erupciónà Dolor constante o periódico en la zona que había estado afectada.
¡ Puede persistir meses-años.
¡ Herpes Zóster diseminado en inmunodeprimidos
1º rama V pc 2º rama V pc
Herpes Zóster: Tto Mejor si <72h de evolución!!
¡ Inmunocompetentes: ¡ < 50 años y poco dolor: Tto sintomático ¡ > 50 años, dolor moderado-grave, zóster V pc, o necrosis:
¡ Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, 7 días v.o. (ojo si I.Renal) ¡ Famciclovir (Famvir®) 500 mg/8h, 7 días v.o. ¡ Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, 7 días v.o. (útil si I.Renal).
Contraindicado si tto con 5FU o inmunodeprimido.
¡ Inmunodeprimidos y/o Zóster diseminado: ¡ Aciclovir 5 mg/kg/8h ev, 10 días (diluido en SF a pasar lento en 1h)
¡ Además:
Tratamiento tópico
Secantesà Linimento oleocalcario con óxido de Zn al 10%, 2v/día
Mupirocina (Plasimine® pomada) à para descostrar y evitar sobreinfec.
Tratamiento del dolor
Fase agudaà AINES + Analgésicos (Enantyum® 25 mg/8h alterno Paracetamol 1g/8h)
Neuralgia post-herpética: - Tópico: Emla o capsaicina - v.o.: Amitriptilina, Gabapentina o Carbamacepina
Caso 4
Caso 4
Caso 4: Herpes Simple
¡ Tipos: ¡ VHS-1à predominio oral ¡ VHS-2 à predominio urogenital
¡ Clínica: ¡ Lesiones vesiculosas llenas de líquido claro,
umbilicadas, agrupadas sobre base eritematosas. Afecta mucosas.
¡ VHS Persiste en ganglios sensitivos de por vidaà Recidivas al disminuir la inmunidad.
Herpes Simple: Tto 1º episodio: 7-10 días ≠ Recurrencias: 5 días
¡ v.o:
¡ Valaciclovir (Valtrex®) 500 mg/12h v.o. (ojo si I.renal) ¡ Aciclovir : 200 mg 5/día(no dosis nocturna) (o 10 mg/kg/8h ev
infusión lenta si encefalitis) (NO si I.Renal!!!)
¡ Tópico (recurrencias orolabiales): pocas evidencias en la práctica clínica.
Caso 5 Hombre de 45 años con lesiones habonosas pruriginosas de aparición brusca. Sin antecedentes de interés u otra clínica acompañante
Caso 5: Urticaria aguda
¡ Muy frecuente, afecta 20% población en algún momento de la vida
¡ Clínica: ¡ Aparición brusca de lesiones habonosas pruriginosas y
evanescentes ¡ Color rosado con área blanca central rodeadas de halo
eritematoso ¡ Cambian de posición o se resuelven en <24H ¡ Localizada o generalizada
¡ Diagnóstico: ¡ Hª clínica posibles desencadenantes ¡ Clínica de las lesiones ¡ Exploración: edema úvula? A.Respiratoria: sibilantes?
Sat.O2?
Urticaria aguda:
¡ Etiología: ¡ Idiopática (85%) ¡ Alimentos: pescado, marisco, frutos secos, frutos rojos ¡ Fármacos ¡ Infecciones víricas del TRS: > act. mastocitos ¡ Otras: Picaduras de insectos / Inhalantes / Contactos
¡ Tratamiento: ¡ Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason
20-40mg im o ev. ¡ Domicilio: Antihistaminicos
Caso 6
Caso 6: Urticaria - Angioedema
¡ Tumefacción tejido subcutáneo y submucosa, afecta: ¡ Tejidos laxos (párpados, labios, escroto, vulva)
¡ Mucosas:
¡ Lengua y laringeà alteraciones deglución
¡ Respiratoriaà broncoespasmo
¡ Digestivaà dolor abdominal, vómitos, diarrea
¡ Proceso autolimitado 24-72h
Urticaria con angioedema 50 %
Urticaria sin angioedema 40%
Angioedema sin urticaria 10%
¡ Tipos:
¡ Diagnóstico: ¡ = que urticaria, Hª clínica y exploración ¡ Exploración: edema úvula-glotis? A.Respiratoria: sibilantes?
Sat.O2?à CRITERIOS GRAVEDAD shock anafiláctico
Urticaria aguda+- Angioedema: ¡ Tratamiento:
¡ Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason 20-40mg im o ev.
¡ Si criterios gravedad:
¡ Adrenalina ½ amp sc. (0,5mg) à repetir cada 15’ si no respuesta
¡ Mantener vía aérea permeable, mascarilla O2
¡ Si HipoTA: SF o expansores del plasma
¡ Domicilio: Antihistaminicos: ¡ AntiH1-clásicos-sedantes: ¡ Polaramine (clorfeniramina) 2mg 1comp/8h. ¡ Atarax (hidroxicina) 25mg 1comp/8h.
¡ AntiH2-modernos-no sedantes: ¡ Aerius (desloratadina) 5mg 1comp/24h. ¡ Ebastel (ebastina) 10mg 1comp/24h, forte 20mg 1comp/24h
Urticaria aguda+- Angioedema:
¡ Otros: ¡ Evitar factores desencadenantes
¡ Corticoides tópicos: Lexxema, Adventan…
¡ Si Toxicodermia: Retirar Fármaco causante
Caso 7 Hombre de 35 años de edad que recibe tto. amoxicilina para cuadro de vías altas y presenta exantema maculo-papuloso generalizado muy pruriginoso
Reacciones cutáneas de origen farmacológico (Toxicodermias) ¡ + frecuentes en edad avanzada por: ¡ > edadà > consumo F
¡ Factores farmacocinéticos
¡ Errores dosificación
¡ Diferentes tipos de reacciones. No correlación clínica ni AP entre el Fármaco y el tipo de reacción.
¡ Fármaco + frec en ancianos
DIURÉTICOS!
> 60 años à éGravedad y frec.
50% afectadosà
> 50 años
¡ Tipos de toxicodermias: ¡ Exantema máculo-papuloso: +frec. ¡ Eritema multiforme (lesiones en diana)
¡ Urticaria y angioedema
¡ Eritrodermia
¡ Toxicodermias vesículo-ampollosas y otras.
¡ Diagnóstico:
¡ Hª clínica: buscar F nuevos administrados en últimas 2-3 semanas.
¡ Tardan 7-10 días en desarrollarse después de la administración del F
¡ Pueden seguir apareciendo lesiones pese a la retirada del F causante
¡ Marcadores de gravedad: ¡ Eritema confuyente rápido
¡ Signo Nikolsky +
¡ Purpura palpable
¡ Dolor cutáneo
¡ Necrosis cutánea
¡ Urticaria con edema facial
¡ Mucositis
¡ Fiebre, taquipnea, hipoTA
¡ A/S: eosinofilia, alteración fx hepática, linfocitos atípicos
¡ Tratamiento:
¡ Retirar F causal
¡ Leve: AntiH1 v.o + cortis tópicos +- cortis vo
¡ Grave (marcadores gravedad): ingreso
Caso 8 Paciente de 28 años de edad que consulta por pápulas y placas rosadas ovaladas con descamación en “collarete central”. Se inició con una placa grande en el tronco y luego se extendió.
Pitiriasis Rosada de Gibert: ¡ VHH-7
¡ Clínica: ¡ Placa heraldoà lesión inicial ovalada +frec en tórax. 2-5
cm, color eritematoso con collarete descamativo en la periferia.
¡ A los 7-14 días aparecen otras placas más pequeña, rosadas-marronáceas, se distribuyen siguiendo las líneas de tensión.
¡ +frec en primavera y otoño.
¡ Tratamiento: ¡ Autolimitado en 6 semanas à No precisa tto.
(sólo cremas emolientes)
Caso 8: Diagnóstico diferencial
¡ Exantema farmacológico
¡ Sífilis 2ª: ¡ Serología luética + ¡ Se acompaña de lesiones mucosas, suele afectar p-p. No placa heraldo.
¡ Psoriasis en gotas ¡ Lesiones más hiperqueratósicas y descamación uniforme, no
en collarete.
¡ Eritema multiforme: lesiones acrales en diana (rel. VHS)
¡ Tiña Corporis: ¡ Descamación periférica con borde activo eritematoso y
curación central. Menos lesiones.
Caso 9 Hombre de 70 años con lesiones en glande que le producen escozor, 72h evolución.
Balanitis candidiásica: ¡ Diagnóstico diferencial: Herpes genital
¡ Tratamiento: ¡ Evitar humedad
¡ Tópico: Betamicoter® (betametasona+clotrimazol) 2/día, 7 días o Clotrimazol crema
¡ Si muy extensa: Itraconazol vo (Hongoseril® 100 mg 1/día, 6 días) y tto. pareja!
Caso 10
Aftas oralesà Tto: - Kenalog orabase (TA 0,1%):
1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.
- Aftex o Aloclair plus (ácid hialurónico, aloe vera):
1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.