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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ESCOLA DE ENFERMAGEM

Camila Sarmento Gama

USO DO CHECKLIST DE CIRURGIA SEGURA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE COMO ESTRATÉGIA DE REDUÇÃO DE COMPLICAÇÕES E

MORTALIDADE EM CIRURGIAS COLORRETAIS:

uma análise de duas realidades, Brasil X Canadá

Belo Horizonte

2019

Camila Sarmento Gama

USO DO CHECKLIST DE CIRURGIA SEGURA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE COMO ESTRATÉGIA DE REDUÇÃO DE COMPLICAÇÕES E

MORTALIDADE EM CIRURGIAS COLORRETAIS:

uma análise de duas realidades, Brasil X Canadá

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação da

Escola de Enfermagem como requisito parcial para a

obtenção do título de Doutora em Enfermagem.

Linha de pesquisa: Epidemiologia, políticas e

práticas de saúde das populações.

Área de concentração: Saúde e Enfermagem

Orientadora: Profa. Dra. Adriana Cristina Oliveira

Belo Horizonte

2019

Este estudo é parte integrante do Projeto Segurança do Paciente, intitulado Panorama dos

Desafios Globais da Organização Mundial de Saúde para Segurança do Paciente em

Hospitais de Grande Porte em Minas Gerais, desenvolvido pelo Núcleo de Estudos e

Pesquisa em Infecções Relacionadas ao Cuidar em Saúde (NEPIRCS/CNPq), da Escola de

Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.

Apoio Financeiro: Edital de Programa de Pesquisa para o SUS – PPSUS Processo Nº: APQ-

03537-13 da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Processo:

304870/2011-0. Modalidade: Edital: PQ 2014 - Produtividade em Pesquisa.

Bolsa de doutorado sanduíche concedida pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de

Nível Superior (CAPES). Processo: Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior -

88881.132298/2016-01

A minha mãe, pelo amor incondicional e exemplo de mulher batalhadora.

Ao João Paulo, pelo carinho e compreensão nos momentos mais delicados.

À Babi e à Pitika, que me descontraíram em momentos de estresse.

A toda a minha família, que sempre me apoiou em minhas decisões e incentivou minha

empreitada acadêmica. Amo muito todos vocês! Serei eternamente grata a todos.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me conceder a graça da vida, me proteger e dar força a cada dia de

caminhada que se segue.

À Prof.ª Adriana Cristina de Oliveira, minha mãe acadêmica e orientadora da vida, que

me ajudou a ir atrás dos meus sonhos com toda minha teimosia. Como uma mãe que assiste o

filho pequeno a dar os primeiros passos, ela me deixou livre para que pudesse aprender com

meus próprios tombos, mas soube intervir quando o perigo era grande demais.

À Prof.ª Chantal que me acolheu e auxiliou em terras desconhecidas.

À Eleni e ao Leo, pelo carinho e torcida constantes.

À Raquel, Pedrinho, João Pedro e familiares do João Paulo, pela consideração e

carinho.

À Elaine, pela amizade e cumplicidade no dia a dia.

A todos os profissionais do bloco cirúrgico e SAME do Hospital das Clínicas da

UFMG e do The Ottawa Hospital que me receberam pacientemente.

Aos funcionários da Central de Material Esterilizado do Hospital das Clínicas da

UFMG, por me relembrar o que me ensinaram há alguns anos, o que não está em livros,

durante o estágio docente.

Aos membros do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Infecção Relacionada ao Cuidar

em Saúde, em especial à Síntia, Écila, Maria Letícia, Taysa, Breno, Mariana, Alanna, Profª.

Allana, Adrianinha, Ivone, Juliana, Naiara, Laura, Rose, Selma pelas trocas e

companheirismo.

Às Déboras, pelo esforço e dedicação em minha coleta de dados.

Aos colegas do doutorado que deram força e partilharam suas sabedorias, tristezas e

alegrias, particularmente Síntia, Écila, Rafael, Camila, Amanda, Kátia.

À Simone, pela credibilidade em pouco tempo de conhecimento da minha pessoa.

À Neide, pelas comidinhas deliciosas em uma rotina para lá de puxada.

À Sandra, pelo carinho e apoio.

Aos monitores Juliana, Jussara, João, Arthur, Amanda, Laís e Edson, pela

compreensão e auxílio.

Aos amigos e seus familiares que, mesmo de longe, me deram seu apoio e torceram

por mim: Gabi, Cris, João, Rodrigo, João Paulo e Alinny.

Aos novos amigos que suavizaram a caminhada em terras longínquas: Luciana,

Mariam, Profª Andrea, Sofia, Emma, Albane, Louise, Hamza, Hannah, Fatima, Natasha.

Ao Gesner, por todo auxílio e paciência no último minuto do segundo tempo.

À CAPES, pelo Programa de Doutorado Sanduíche e auxílio financeiro com bolsa de

pesquisa concedida para a realização do doutorado sanduíche.

À banca examinadora composta pelas professoras doutoras Mavilde da Luz Gonçalves

Pedreira, Vanessa de Brito Poveda, Milca Severino Pereira e Silvia Rita Marin da Silva

Canini que contribuíram no aperfeiçoamento desse estudo com suas considerações, vivências,

olhares e questionamentos.

RESUMO

Introdução: Os eventos adversos são responsáveis por um grande número de complicações,

invalidez e morte em pacientes cirúrgicos. Estima-se que, anualmente, ocorram sete milhões

de complicações em pacientes cirúrgicos e cerca de um milhão de mortes durante ou

imediatamente após a cirurgia. Assim, a fim de minimizar a sua ocorrência, em 2008, a

Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou o desafio global “Cirurgias Seguras Salvam

Vidas”, visando promover a melhoria da qualidade do cuidado prestado a esses pacientes. O

desafio propõe a aplicação de um checklist cirúrgico que contribui para despertar a equipe

multiprofissional para ações simples, porém fundamentais dentro da complexidade do

procedimento cirúrgico. Diante da proposta de implementação do checklist na melhoria da

segurança do paciente cirúrgico, o presente estudo teve como questão norteadora: Qual é o

impacto do checklist cirúrgico nas infecções do sítio cirúrgico (ISC), reinternação,

reoperação e mortalidade no período de 30 dias em duas instituições de realidades distintas:

Brasil e Canadá? Objetivo: Analisar o impacto da adoção do checklist cirúrgico nas infecções do

sítio cirúrgico, reinternação, reoperação e mortalidade em cirurgias colorretais de duas instituições de

realidades distintas: Brasil e Canadá. Métodos: Tratou-se de um estudo retrospectivo realizado

em um hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil e um hospital em Ottawa, Ontário,

Canadá, ambos de grande porte, públicos e universitários. Este estudo respeitou a Resolução

466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi parte de um projeto maior, tendo sido

submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa no Brasil (037048/2017) e Canadá

(REB # 20170449-01H). A coleta de dados foi feita por meio da revisão de prontuários acerca

do preenchimento do checklist e registros de complicações como retorno não planejado à sala

de cirurgia, reinternação, ISC e mortalidade até o trigésimo dia no pós-operatório de cirurgias

colorretais, no período de janeiro de 2015 a julho 2017, em ambas as instituições hospitalares.

Para avaliação do impacto da implementação do checklist cirúrgico foram também analisados

os mesmos dados de pacientes no ano anterior à implementação do checklist, sendo estes

pareados por sexo, idade, classificação ASA (American Society of Anesthesiologists),

potencial de contaminação da ferida operatória, tipo de cirurgia (eletiva ou urgência) e tempo

de duração. Os resultados foram avaliados por instituição e comparados entre si. Os dados

foram analisados estatisticamente no programa Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS) para Windows (versão 21.0), onde foram realizadas medidas de tendência central e

dispersão; análise inferencial, teste paramétrico, Qui-Quadrado ou Exato de Fisher, para

variáveis categóricas e t Student simples ou Mann-Whitney, para as variáveis numéricas

contínuas. Resultados: Foram incluídos 518 prontuários no Brasil, sendo 171 (33%) no

período anterior à implementação do checklist cirúrgico e 347 (67%) posterior à sua

implementação; e 842 prontuários no Canadá, dos quais 177 (21%) corresponderam ao

período anterior à implementação do checklist cirúrgico e 665 (79%) posterior a sua

implementação. No que se refere à completude do checklist no Brasil, dos 347 checklists, 222

(64%) estavam completos e 125 (36%) incompletos. No Canadá, dos 665 prontuários

avaliados com a presença do checklist, observou-se que 657 (98,8%) estavam completos e 8

(1,2%) incompletos. Quanto aos desfechos, no hospital do Brasil a taxa de ISC reduziu após a

implementação do checklist de 17% para 14,4%, o número de reinternação também teve uma

queda de 2,9% para 1,7%, enquanto o quantitativo de reoperações aumentou de 5,3% para

8,1% e os óbitos de 1,8% para 3,5%. No hospital canadense a taxa de ISC reduziu após a

implementação do checklist de 27,7% para 25,9%, a reinternação aumentou de 6,8% para

8,1%, a reoperação reduziu de 5,6% para 4,8% e os óbitos de 1,7% para 0,9%. Mas em

nenhuma das realidades esses desfechos foram estatisticamente significativos. Observou-se

uma relação direta entre o aumento da incompletude do checklist e desenvolvimento de ISC

no Brasil (p = 0,026). Conclusão: O presente estudo verificou que embora o checklist seja

adotado com adaptações em diferentes cenários, a sua implementação não foi capaz de reduzir

complicações e mortalidade cirúrgicas em cirurgias colorretais nas distintas realidades

estudadas, conforme evidenciado pela OMS. Contudo, a associação significativa entre

aumento de checklists incompletos e o desenvolvimento de ISC no Brasil e a ausência dessa

relação no Canadá, permite inferir que o impacto do checklist pode ser maior em países em

desenvolvimento, onde políticas para a segurança do paciente são frágeis e as estratégias

multimodais de prevenção e controle de ISC são escassas, divergindo da realidade de países

desenvolvidos. Entretanto, ainda é passível de questionamento se o potencial impacto dessa

ferramenta nesses cenários seria permanente ou pontual, uma vez que apenas o checklist, sem

o auxílio de outras medidas, pode não ter um efeito sustentado em longo prazo.

Palavras-chave: Segurança do Paciente. Procedimentos cirúrgicos operatórios. Lista de

Checagem. Organização Mundial da Saúde. Enfermagem. Infecção da Ferida Cirúrgica.

ABSTRACT

Introduction: Adverse events are responsible for a huge number of complications, disability,

and death in surgical patients. It is estimated that, annually, happens seven million

complications and that around one million dies during or immediately after surgery. In this

sense, in order to minimize its occurrence, in 2008, the World Health Organization (WHO)

launched a global challenge “Safe Surgery Saves Lives”, aiming to improve quality of care

given to these patients. The challenge proposed an application of a surgical checklist that

contributes to awakening the multiprofessional team to simple actions, but essentials

considering the complexity of the surgical procedure. Considering the proposal of checklist

implementation in patient safety improvement, this study had the following guiding questions:

What is the impact of adoption of surgical checklist on Surgical Site Infection (SSI),

readmission, reoperation, and mortality in 30 days follow up in two facilities from different

settings: Brazil and Canada? Aim: To analyze the impact of adoption of surgical safety

checklist on the occurrence of SSI, readmission, reoperation, and mortality in colorectal

surgeries of two institutions of different settings: Brazil and Canada. Methods: A

retrospective study was conducted in one hospital in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil and

one hospital in Ottawa, Ontario, Canada, both large, public, and university hospitals. This

study respected 466 Resolution 2012 of Brazilian National Health Council and it was part of a

broader project, which was approved by the Brazilian Research Ethics Board (037048/2017)

and Canadian Research Ethics Board (#20170449-01H). Data collection was done through

chart review where checklist completion and complications as an unplanned return to the

operating room, readmission, SSI and mortality up to thirtieth day in postoperative colorectal

procedures were analyzed, from January 2015 to July 2017 in both institutions. To evaluate

the impact of surgical checklist implementation also was analyzed the same data from patients

in the year before checklists implementation, being these matched by sex, age, ASA

(American Society of Anesthesiologists) score, wound classification, type of surgery (elective

or urgency), and duration of operation. The results were evaluated by institution and

compared between them. Data was statistically analyzed in the Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS) for Windows (version 21.0) where it was carried out measures of

central tendency and dispersion; inferential analysis, nonparametric test, chi-square or Fisher

exact test, for categorical variables, simple t Student or Mann-Whitney test, for continuous

variables. Results: A total of 518 medical records were included in Brazil, of which 171

(33%) were in the period before the implementation of the surgical checklist and 347 (67%)

after the implementation of the checklist; and 842 medical records in Canada, of which 177

(21%) corresponded to the period before the implementation of the surgical checklist and 665

(79%) after the implementation of the checklist. Regarding the completion of the checklist in

Brazil, 222 (64%) were complete and 125 (36%) were incomplete. In Canada, of the 665

records evaluated with the presence of the checklist, it was observed that 657 (98.8%) were

complete and 8 (1.2%) were incomplete. Regarding the outcomes, in Brazilian hospital the

SSI rate decreased after the implementation of the checklist from 17% to 14.4%, and

readmission also fell from 2.9% to 1.7%, the number of reoperations increased from 5.3 % to

8.1%, and deaths from 1.8% to 3.5%. In Canadian hospital the SSI rate reduced after the

implementation of the checklist from 27.7% to 25.9%, readmission increased from 6.8% to

8.1%, reoperation decreased from 5.6% to 4.8%, and deaths from 1.7% to 0.9%. But in no

setting the outcomes were statistically significant. It was observed a direct association

between a high number of incomplete checklists and development of SSI in Brazil (p =

0.026). Conclusion: The present study verified that although the checklist has been adopted

with adaptations in different scenarios, its implementation was not able to reduce surgical

complications and mortality in colorectal surgeries in the distinct settings studied, as

evidenced by the WHO. However, the significant association between the increase in

incomplete checklists and the development of SSI in Brazil and the absence of such

relationship in Canada suggests that the impact of the checklist may be greater in developing

countries, where patient safety policies are fragile and multimodal strategies for SSI control

and prevention are scarce, diverging from the reality of developed countries. However, it is

still questionable whether the potential impact of this tool on these scenarios would be

permanent or punctual, since the checklist only, without the aid of other measures, may not

have a sustained long-term effect.

Keywords: Patient Safety. Surgical Procedures, Operative. Checklist. World Health

Organization. Nursing. Surgical Wound Infection.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Checklist cirúrgico proposto pela OMS .................................................................. 22

Figura 2 – Modelo do queijo suíço proposto por James Reason para explicar os acidentes

organizacionais que ocorrem pela falha em diversas barreiras conjuntas ................................ 28

Figura 3 – Mapa de distribuição do uso do checklist da OMS no mundo ................................ 43

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Número de NSP cadastrados, por Unidade Federativa de março de 2014 a abril de

2019. ANVISA, 2019 ............................................................................................................... 33

Gráfico 2 – Número de NSP que realizaram pelo menos uma notificação entre março de 2014

e abril de 2019, segundo unidade federativa. ANVISA, 2019 ................................................. 33

Gráfico 3 – Número de EA dos NSP por unidade federativa entre março de 2014 e abril de

2019. ANVISA, 2019 ............................................................................................................... 34

Gráfico 4 – Número de incidentes notificados pelos NSP por tipo no Brasil entre março de

2014 e abril de 2019. ANVISA, 2019 ...................................................................................... 35

Gráfico 5 – Número de incidentes notificados pelos NSP por tipo em Minas Gerais entre

março de 2014 e abril de 2019. ANVISA, 2019 ...................................................................... 36

Gráfico 6 – Distribuição dos desfechos na instituição hospitalar de cada país antes e após a

implementação do checklist cirúrgico. Belo Horizonte/Brasil, Ottawa/Canadá, 2018 ............ 63

Gráfico 7 – Distribuição da topografia da ISC na instituição hospitalar de cada país antes e

após a implementação do checklist cirúrgico. Belo Horizonte/Brasil, Ottawa/Canadá, 2018 . 64

Gráfico 8 – Distribuição dos desfechos na instituição hospitalar de cada país por completude

do checklist cirúrgico. Belo Horizonte/Brasil, Ottawa/Canadá, 2018 ...................................... 64

Gráfico 9 – Preenchimento e execução dos itens na “entrada” do checklist cirúrgico (n/%).

Belo Horizonte, 2018 ................................................................................................................ 66

Gráfico 10 – Preenchimento e execução dos itens na “pausa cirúrgica” do checklist cirúrgico

(n/%). Belo Horizonte, 2018..................................................................................................... 66

Gráfico 11 – Preenchimento e execução dos itens na “saída” do checklist cirúrgico (n/%).

Belo Horizonte, 2018 ................................................................................................................ 67

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Distribuição das características dos pacientes e do procedimento realizado antes e

após a implementação do checklist na instituição do Brasil. Belo Horizonte, Brasil, 2018 .... 58

Tabela 2 – Distribuição dos procedimentos avaliados por período na instituição do Brasil.

Belo Horizonte, Brasil, 2018 .................................................................................................... 59

Tabela 3 – Distribuição da completude do checklist cirúrgico por características dos pacientes

e do procedimento realizado na instituição do Brasil. Belo Horizonte, Brasil, 2018 ............... 60

Tabela 4 – Distribuição das características dos pacientes e do procedimento realizado antes e

após a implementação do checklist na instituição do Canadá. Ottawa, Canadá, 2018 ............. 61

Tabela 5 – Distribuição dos procedimentos avaliados por período na instituição do Canadá.

Ottawa, Canadá, 2018 ............................................................................................................... 62

Tabela 6 – Distribuição da completude do checklist cirúrgico por características dos pacientes

e do procedimento realizado na instituição do Canadá. Ottawa, Canada, 2018 ....................... 62

LISTA DE SIGLAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ASA American Society of Anesthesiologists

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CDC Centers for Disease Control and Prevention

COEP Comitê de Ética em Pesquisa

CPSI Canadian Patient Safety Institute

EA Eventos adversos

IOM Institute of Medicine

IRAS Infecção Relacionada à Assistência e Saúde

ISC Infecção do Sítio Cirúrgico

JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

NHSN National Healthcare Safety Network

NOTIVISA Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária

NSP Núcleos de Segurança do Paciente

OMS Organização Mundial da Saúde

PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente

PSP Plano de Segurança do Paciente

RDC Resolução da Diretoria Colegiada

SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

https://www.cdc.gov/

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 18 1.1 Objetivo geral ...................................................................................................................... 25

1.1.1 Objetivos específicos ......................................................................................................... 25

2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................................ 26 2.1 Panorama Mundial da Segurança do Paciente ................................................................ 26 2.2 Panorama da Segurança do Paciente no Brasil ............................................................... 31

2.3 Segundo Desafio Global “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” ......................................... 37 2.4 Desafios e limitações do checklist cirúrgico da OMS....................................................... 43

3 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................. 48 3.1 Delineamento do estudo ..................................................................................................... 48 3.2 Local do estudo ................................................................................................................... 48 3.3 População ............................................................................................................................ 49

3.3.1 Critérios de Inclusão ........................................................................................................ 49 3.3.2 Critérios de Exclusão ........................................................................................................ 49

3.4 Variáveis do estudo ............................................................................................................. 49 3.4.1 Variáveis dependentes ...................................................................................................... 49 3.4.2 Variáveis independentes ................................................................................................... 51

3.5 Coleta de dados ................................................................................................................... 54 3.6 Tratamento e análise dos dados ........................................................................................ 56

3.7 Considerações éticas ........................................................................................................... 57

4 RESULTADOS ...................................................................................................................... 58 4.1 Caracterização da amostra no Brasil................................................................................ 58 4.1.1 Caracterização da amostra no Canadá ............................................................................ 60

4.1.2 Comparação dos resultados das instituições do Brasil e Canadá ................................... 63 4.1.3 Completude x adesão ao checklist no Brasil ................................................................... 65

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................................... 69

6 CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 81

REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 83

APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

INSTITUIÇÃO BRASILEIRA ............................................................................................... 98 APÊNDICE B – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS NO BRASIL .................... 99 APÊNDICE C – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS NO CANADÁ ................ 102

ANEXO A – CHECKLIST CIRÚRGICO DA INSTITUIÇÃO CANADENSE

TRADUZIDO .......................................................................................................................... 104 ANEXO B – CHECKLIST CIRÚRGICO DA INSTITUIÇÃO BRASILEIRA ................ 106 ANEXO C – APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA NO BRASIL ......... 107 ANEXO D – APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA NO CANADÁ ....... 108

18

Introdução

1 INTRODUÇÃO

O crescimento de doenças cardiovasculares e neoplasias resultante da maior

expectativa de vida e da violência capaz de induzir a traumas têm contribuído para o elevado

número de intervenções cirúrgicas na assistência à saúde (OLOGUNDE et al., 2014;

WEISER et al., 2008).

Estima-se que sejam realizadas 313 milhões de cirurgias de grande porte anualmente

(MEARA, et al., 2015). Paralelamente a esse volume, tem-se observado um quantitativo

significativo de complicações decorrentes dos cuidados cirúrgicos, que são uma importante

causa de morte e invalidez (FERRAZ, 2009; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,

2009; WEISER et al., 2008), principalmente em países de renda média ou baixa, onde tem se

observado um aumento da morbimortalidade cirúrgica e a estagnação ou regresso do

desenvolvimento da segurança na assistência cirúrgica e anestésica (MEARA et al., 2015).

As complicações cirúrgicas acometem entre 3% e 16% dos pacientes e a mortalidade

ocorre entre 0,4% e 0,8%, podendo chegar entre 5% e 10% em países em desenvolvimento

(ANDERSON, 2011; GAWANDE et al., 1999; KABLE; GIBBERD; SPIGELMAN, 2002).

Essas complicações podem ser decorrentes de eventos adversos (EA) que são potenciais

incidentes que ocorrem durante a assistência nos estabelecimentos de saúde, cujas

consequências podem ser lesões que incapacitam os pacientes permanente ou

temporariamente, não sendo elas relacionadas à evolução da doença de base (AGÊNCIA

NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2016a; WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2009).

De acordo com um estudo nacional, os EA cirúrgicos foram os que mais acometeram

os pacientes nos hospitais (MENDES et al., 2009) sendo até 68,3% deles considerados

evitáveis (MOURA; MENDES, 2012). No Canadá, os EA cirúrgicos também se destacam,

sendo o serviço de cirurgia responsável por até 51,4% deles (BAKER et al., 2004). De

maneira semelhante, dados de um estudo internacional englobando diversos países estimam

que, anualmente, ocorram aproximadamente sete milhões de complicações em pacientes

cirúrgicos sendo que um milhão resulta em óbito durante ou imediatamente após a cirurgia,

sendo metade dos casos considerado evitável (WEISER et al., 2008).

Os EA mais comuns em pacientes cirúrgicos são as infecções do sítio cirúrgico (ISC) e

as hemorragias, seguidas de complicações anestésicas (KABLE; GIBBERD; SPIGELMAN,

2002; MOURA; MENDES, 2012; NANDAN et al., 2017). A realização de cirurgias em

19

Introdução

pacientes equivocados, procedimentos errados ou ainda em regiões anatômicas incorretas e o

esquecimento de materiais cirúrgicos no organismo do paciente (retenção de corpos

estranhos) também são EA cirúrgicos de grande relevância e impacto, uma vez que

geralmente são decorrentes de falhas graves, que podem provocar incapacidades permanentes

ou temporárias (MEHTSUN et al., 2013; TCHANGAI et al., 2017). Além disso, destacam-se

por se referirem a eventos totalmente evitáveis e que, por sua vez, nunca poderiam ocorrer

sendo, portanto, denominados como never events (MOTTA FILHO et al., 2013; MOURA;

MENDES, 2012; NATIONAL HEALTH SERVICE ENGLAND, 2018).

A ocorrência dos never events é estimada entre um em cada 51.540 a 112.994

procedimentos nos Estados Unidos, equivalendo a 1.321 a 2.760 EA anuais (KWAAN et al.,

2006; NATIONAL HEALTH SERVICE ENGLAND, 2013; SEIDEN; BARACH, 2006). No

Brasil, de acordo com relatório publicado em 2019 pela Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (ANVISA) de março de 2014 a abril de 2019 ocorreram 266 never events

relacionados à cirurgia (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019).

Apesar desse registro ainda distante da sua real ocorrência e possivelmente subestimado, a

frequência de veiculação de casos pela mídia tem sido cada vez maior (DINIZ, 2018;

NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION, 2015). De maneira semelhante ao Brasil,

no Canadá há poucos dados a respeito do registro dos never events, tendo sido encontrada a

ocorrência da retenção de corpos estranhos em menos de 1% dos procedimentos

(CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION, 2016). Além dos graves

prejuízos aos pacientes, os never events implicam em sérias consequências para a carreira dos

cirurgiões e reputação das instituições envolvidas (MAKAR; KODERA; BHAYANI, 2015).

Ressalta-se que, adicionalmente aos danos físicos, emocionais e financeiros para os

pacientes, os EA cirúrgicos podem prolongar a internação do paciente em 14 dias, em média

(MOURA; MENDES, 2012) e elevar os custos da assistência hospitalar, variando de

US$1.087 a US$29.443 por paciente com complicações infecciosas (SCOTT, 2009), sendo as

ISC as mais onerosas dentre os demais EA (DAVID et al., 2013).

Embora esses comprometimentos sejam identificados no pós-operatório, os EA

cirúrgicos que os desencadeiam têm sido notificados predominantemente durante o

intraoperatório (CHEN et al., 2018; DE VRIES et al., 2008; LEAPE et al., 1991; MOURA;

MENDES, 2012), demonstrando a importância da implantação de medidas direcionadas à

segurança do paciente cirúrgico nesse momento (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999).

20

Introdução

Os problemas na segurança cirúrgica são reconhecidos tanto em países desenvolvidos

quanto em países em desenvolvimento. Nos últimos, as dificuldades são atribuídas à

deficiência da infraestrutura e dos equipamentos, aos suprimentos e a qualidade de

medicamentos, às falhas na administração das organizações e controle de infecções, às

capacitações e treinamentos inadequados de pessoal e ao subfinanciamento, predominando,

no entanto, para ambas as realidades a falha na comunicação entre a equipe multiprofissional

(GILLESPIE; CHABOYER; MURRAY, 2010; OLOGUNDE et al., 2014; ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

Outro fator comum em ambos os cenários é a deficiência na sistematização das

práticas de segurança, sendo as ISC um exemplo, consideradas como as complicações mais

frequentes no paciente cirúrgico e a de maior preocupação, uma vez que dos pacientes com

ISC que vão a óbito, 77% têm a ISC como causa, sendo até 93% relacionado às ISC de

órgão/cavidade (ANDERSON et al., 2013; ANDERSON et al., 2014; MANGRAM et al.,

1999). Medidas fundamentais na prevenção das ISC como a profilaxia antimicrobiana

imediatamente antes da incisão, técnica asséptica rigorosa da equipe cirúrgica e a confirmação

da efetividade da esterilização dos instrumentais, muitas vezes não são colocadas em prática

de forma consistente, destacando que nem sempre o custo é um fator isolado de relevância

nesse caso, mas sim a falha na sistematização das boas práticas (ALLEGRANZI et al., 2018;

DEBAUN, 2016; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

O resultado dessas falhas tem sido o registro da ocorrência de cerca de 160.000 a

300.000 ISC a cada ano nos Estados Unidos, sendo apontada como a infecção relacionada à

assistência à saúde (IRAS) mais comum, de maior custo e a mais estudada (ANDERSON et

al., 2014; DAVID et al., 2013; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016).

Entretanto, ainda existem inúmeros desafios para seu controle podendo em distintas

realidades estarem descritas entre a primeira e terceira posição dentre as IRAS (ANDERSON

et al., 2014; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2009; WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2016), compreendendo entre 14% a 16% das infecções em

pacientes hospitalizados no Brasil (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,

2009) e entre 13 a 30% no Canadá (PUBLIC HEALTH AGENCY OF CANADA, 2018).

As ISC são as complicações mais frequentes em pacientes submetidos a

procedimentos colorretais, associada a considerável morbidade, com uma das mais elevadas

taxas de ISC quando comparadas a outros procedimentos, impactando no aumento do tempo

de internação hospitalar e nos custos assistenciais (FUSCO et al., 2016; PEDROSO-

21

Introdução

FERNANDEZ, 2016). A incidência de infecção em cirurgia colorretal é um indicador de

qualidade de cuidados de saúde. Assim, a vigilância e a prevenção de ISC são essenciais para

melhorar a eficácia e a segurança da cirurgia nesses procedimentos (PEDROSO-

FERNANDEZ, 2016).

Diante de dados alarmantes, a segurança cirúrgica emergiu como preocupação na

saúde pública mundial e, por isso, em 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou

o Segundo Desafio Global para a segurança do Paciente: “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, a

fim de reduzir a morbimortalidade decorrente das intervenções cirúrgicas, incluindo a

prevenção das ISC (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009), objetivando a sua

redução em 25% até 2020 (FERRAZ, 2009; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,

2009).

A meta desse desafio é melhorar a segurança da assistência cirúrgica mundialmente,

por meio da definição de padrões de segurança que possam ser aplicados em todos os países e

cenários. Nesse sentido, uma estratégia recomendada foi a adoção de uma lista de verificação

ou checklist, elaborada por especialistas, para despertar as equipes cirúrgicas para etapas

simples, porém críticas, na complexidade do procedimento cirúrgico, que podem

comprometer a qualidade assistencial, se negligenciadas. Na prática, a orientação é de que

essa lista seja preenchida em todas as cirurgias, por um profissional previamente definido,

preferencialmente um coordenador do processo, que ficaria responsável por checar

verbalmente o cumprimento dos itens estabelecidos com os demais profissionais de saúde

(cirurgiões, anestesistas e equipe de enfermagem), em três fases (ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DA SAÚDE, 2009), como descritas na Figura 1:

22

Introdução

Figura 1 – Checklist cirúrgico proposto pela OMS

Fonte: Organização Mundial da Saúde (2009).

O checklist da OMS se pauta em três pilares: a simplicidade, a aplicabilidade e a

mensuração. Assim, a proposta encoraja a realização de ajustes a partir da lista de itens

sugerida pela OMS que favoreçam a adaptação a cada realidade local, facilitando a sua

implementação e, por consequência, sua efetividade que é verificada por meio dos indicadores

de interesse, para que ações possam ser previstas para a melhoria da assistência ao paciente

cirúrgico (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

Apesar da sua importância em diferentes realidades, o impacto do uso do checklist é

considerado maior em países em desenvolvimento (HAYNES et al., 2009;

VIVEKANANTHAM et al., 2014; WALKER; RESHAMWALLA; WILSON, 2012). O

clássico estudo prospectivo sobre a implementação do checklist, coordenado por Haynes et al.

em 2009, avaliou as complicações e mortalidade cirúrgica antes e após a implantação do

checklist em países com variadas características socioeconômicas e denotou impactos positivo

23

Introdução

com redução significativa das taxas de mortalidade e complicações cirúrgicas após sua

adoção, independentemente da realidade em que ele foi empregado. Contudo, esse sucesso

demandou esforços e envolvimento de equipes multidisciplinares dispostas a implementar

mudanças no processo de trabalho. Treinamentos, palestras e teleconferências foram

realizados para a introdução do checklist em até um mês e a sua repercussão foi averiguada

por três meses consecutivos após a sua implementação resultando em menores taxas de

complicações e mortalidade.

Em contrapartida, alguns autores têm questionado os resultados descritos no trabalho

de Haynes e colaboradores (HAUGEN et al., 2015; URBACH et al., 2014; VAN KLEI et al.,

2012), tão somente atribuídos à verificação do checklist, sabendo-se que a sua adoção envolve

outros fatores como a mudança de comportamento das equipes cirúrgicas e cultura de

segurança institucional bem estabelecida. Além disso, tem se indagado a ausência de ajuste

pelo perfil de pacientes avaliados; a mensuração dos impactos que foi feita de forma imediata,

nem sempre retratando a realidade, pois os feitos que garantem as boas práticas nem sempre

são sustentados ao longo do tempo; e a ausência de controle do efeito Hawthorne – que

corresponde à tendência de modificação do comportamento dos indivíduos sabidamente

observados, capaz de ter comprometido os resultados obtidos – não expressando exatamente o

evento em análise (HAUGEN et al., 2015; VIJAYASEKAR; STEELE, 2009).

Estudos que corroborem os achados de Haynes e outros colaboradores não têm sido

encontrados com frequência, principalmente envolvendo a verificação do impacto do checklist

em diferentes realidades socioeconômicas e os fatores relacionados aos seus resultados (DE

JAGER et al., 2016; FUDICKAR et al., 2012; URBACH et al., 2014). No Brasil, poucos

estudos são propostos quanto ao impacto do uso do checklist (FREITAS et al., 2014;

PRATES et al., 2018; SANTANA et al., 2016), pois, embora desde 2013 a ANVISA tenha

recomendado, por meio da Resolução Diretoria Colegiada (RDC) nº. 36, a adesão das

instituições nacionais de saúde a protocolos básicos da OMS, incluindo o programa

“Cirurgias Seguras Salvam Vidas” (BRASIL, 2013a), um quantitativo limitado de instituições

no contexto nacional possuem de fato tal programa implementado de forma efetiva e, ainda,

quando implementados, poucos possuem indicadores que apontem potenciais melhorias,

evidenciando uma lacuna entre a implementação e a sua efetividade (FREITAS et al., 2014;

PRATES et al., 2018; SANTANA et al., 2016; SERRA et al., 2016).

Divergindo da realidade nacional, outros países como o Canadá têm investido, há

muito tempo, na melhoria da qualidade assistencial de seus pacientes visando à redução dos

24

Introdução

EA (BAKER et al., 2004). Assim, desde 2003, o Instituto Canadense de Segurança do

Paciente (Canadian Patient Safety Institute – CPSI) atua no Canadá (CANADIAN PATIENT

SAFETY INSTITUTE, 2016a), sendo a preocupação com a qualidade assistencial uma ação

consolidada e a segurança cirúrgica uma das áreas prioritárias (CANADIAN PATIENT

SAFETY INSTITUTE, 2016b), se tornando uma referência mundial.

Embora decorridos alguns anos da divulgação e disseminação mundial do segundo

desafio global proposto pela OMS, o impacto e a eficácia da adoção do checklist cirúrgico em

diferentes realidades ainda são incertos (DE JAGER et al., 2016; ZINGIRYAN et al., 2017),

principalmente em cenários da prática assistencial em que as intervenções não são

sistematizadas e continuadas como políticas de segurança do paciente.

Nesse sentido, considerando a escassez de estudos que avaliem os impactos em

realidades diferentes como o Brasil (país em desenvolvimento) e Canadá (país desenvolvido),

o presente estudo apresentou a seguinte questão norteadora: Qual é o impacto da adoção do

checklist cirúrgico nas infecções do sítio cirúrgico, reinternação, reoperação e mortalidade

no período de 30 dias em cirurgias colorretais de duas instituições de realidades distintas:

Brasil e Canadá?

Buscou-se com este estudo contribuir na elucidação dessa lacuna do conhecimento em

que ainda são necessárias mais investigações que abordem diferentes cenários

socioeconômicos que utilizam o checklist cirúrgico visando à melhoria da qualidade do

cuidado prestado ao paciente nesse contexto. Além de favorecer o fortalecimento de políticas

nacionais de incentivo à implementação, monitorização e, sobretudo, mensuração dos

impactos do uso do checklist, bem como possibilitar a adoção de experiências internacionais

que apontem aspectos possíveis de serem seguidos pelas instituições de saúde brasileiras.

25

Introdução

1.1 Objetivo geral

Analisar o impacto da adoção do checklist cirúrgico nas infecções do sítio cirúrgico,

reinternação, reoperação e mortalidade em cirurgias colorretais de duas instituições de

realidades distintas: Brasil e Canadá.

1.1.1 Objetivos específicos

Verificar a ocorrência de ISC, reinternação, reoperação e a mortalidade por

complicações operatórias em pacientes até o trigésimo dia no pós-operatório em

cirurgias colorretais no período pós implementação do checklist em cada

instituição;

Verificar em cada instituição a ocorrência de ISC, reinternação, reoperação e a

mortalidade por complicações operatórias em pacientes até o trigésimo dia no pós-

operatório em cirurgias colorretais no ano anterior à implementação do checklist;

Comparar as taxas de ISC, reinternação, reoperação e a mortalidade por

complicações operatórias em pacientes até o trigésimo dia no pós-operatório de

cirurgias colorretais entre as instituições antes e depois da implementação do

checklist cirúrgico;

Determinar a completude do checklist de segurança cirúrgica em todas as suas

fases: entrada (sign in), pausa cirúrgica (time out) e saída (sign out), em cada

instituição;

Identificar se há relação entre a completude do checklist e o impacto na taxa de

ISC, reinternação, reoperação e mortalidade por complicações operatórias em

pacientes submetidos a cirurgias colorretais até o trigésimo dia no pós-operatório

nas duas distintas realidades.

26

Referencial Teórico

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Panorama Mundial da Segurança do Paciente

A segurança do paciente não é uma preocupação recente. A noção de que o cuidado à

saúde pode causar algum tipo de dano ao paciente, data da época de Hipócrates (460 a 370

a.C.) que instituiu a máxima Primum non nocere – primeiro não cause o dano (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2004).

Mais tarde, em 1863, Florence Nightingale, na mesma direção do princípio

Hipocrático, defende a segurança do paciente ao afirmar em seu livro: “Pode parecer estranho

enunciar que a principal exigência em um hospital seja não causar dano aos doentes”

(WACHTER, 2010).

E assim, várias iniciativas, ainda que isoladas e em distintos momentos históricos do

cuidado ao ser humano, preconizaram um cuidado sem riscos ou danos até que, em 1918,

após a criação da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

pelo Colégio Americano de Cirurgiões foi divulgado o trabalho intitulado “Diseases of

Medical Progress” que registrou a prevalência e a prevenção de doenças iatrogênicas,

concebidas como o resultado de um procedimento ou um ato prejudicial que não se justifica

como consequência natural da doença do paciente (BUENO; FASSARELLA, 2012).

Embora a busca por uma assistência segura seja uma questão remota, somente em

1999 o tema ganhou força e se tornou uma preocupação mundial, após a publicação pelo

Instituto de Medicina (Institute of Medicine – IOM) dos Estados Unidos do documento “Errar

é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro”, que discorreu sobre a mortalidade

nos hospitais americanos em decorrência de EA apontando a ocorrência anual de cerca de

44.000 a 98.000 mortes resultantes da assistência prestada nas instituições de saúde

(INSTITUTE OF MEDICINE, 1999).

O reconhecimento de que o ser humano é sujeito a falhas e que a assistência à saúde

ocorre em ambientes complexos com processos de doença, equipes multiprofissionais,

equipamentos, infraestrutura, políticas organizacionais e procedimentos, composto e

coordenado por seres humanos foi um passo importante para delinear medidas capazes de

minimizar o problema (KALRA; KALRA; BANIAK, 2013). Desde então, inúmeros estudos

foram realizados com o intuito de compreender melhor o tema (CLASSEN et al., 2011;

27


DAVID et al., 2013; ELWAHAB; DOHERTY, 2014; KALRA; KALRA; BANIAK, 2013;

TEAR et al., 2019).

Evidenciou-se que os EA podem ocorrer no diagnóstico, tratamento, prevenção e em

outras situações e quase sempre são decorrentes de falhas de comunicação, equipamentos e

sistemas (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999). Revelou-se que os mais comuns são os EA

medicamentosos, os transfusionais, as lesões cirúrgicas, as cirurgias em sítio anatômico

errado, as infecções, os suicídios, as quedas, as queimaduras, as úlceras por pressão e a

confusão na identidade dos pacientes. Os setores hospitalares com maiores taxas de EA com

consequências graves são as unidades de cuidados intensivos, as salas operatórias e os

serviços de emergência (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019;

CLASSEN et al., 2011; INSTITUTE OF MEDICINE, 1999).

Além de impactar negativamente na morbimortalidade dos pacientes (CHEN et al.,

2018; NANDAN et al., 2017), os EA causam: prejuízos financeiros exorbitantes, de mais de

US$1 bilhão anual, com um custo médio de US$939 por EA (DAVID et al., 2013); perda de

confiança no sistema de saúde pelos pacientes e a redução da satisfação tanto de pacientes

quanto de profissionais (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999).

Os EA são onerosos para os pacientes que sofrem com o desconforto físico e

psicológico, temporários ou permanentes; para os profissionais da saúde que se frustram, se

envergonham, se culpam e se angustiam e para a sociedade devido ao absenteísmo e a perda

de produtividade (ELWAHAB; DOHERTY, 2014; INSTITUTE OF MEDICINE, 1999;

NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION, 2015).

Existem inúmeros fatores que podem favorecer a ocorrência dos EA, como uma

cultura organizacional que não prioriza a segurança do paciente, o descumprimento ou

inexistência de protocolos e a sobrecarga dos funcionários, sendo raro o profissional ser o

único responsável pelo seu acontecimento (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2016a). Nesse sentido, James Reason (1990) propôs o Modelo do Queijo

Suíço para esclarecer melhor o mecanismo das falhas em instituições de saúde. De acordo

com esse modelo, as fendas das fatias de queijo suíço dispostas lado a lado atuam como

falhas que, quando se alinham, favorecem a ocorrência do dano, conforme mostra a Figura 2.

28


Figura 2 – Modelo do queijo suíço proposto por James Reason para explicar os

acidentes organizacionais que ocorrem pela falha em diversas barreiras conjuntas

Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2013).

Na prática, os fatores que podem estar relacionados à ocorrência do erro em

instituições de saúde são: a superlotação, a dispensação coletiva de medicamentos, a

imprecisão ou inexistência dos padrões e dos protocolos, a contenção de gastos que

repercutem na falta de materiais e equipamentos, as falhas de comunicação e registros, uso do

celular, as barreiras hierárquicas, a inexistência de treinamento dos recursos humanos, o

estresse, a fadiga, a privação de sono, a sobrecarga e a pressão das condições do ambiente de

trabalho, bem como os múltiplos vínculos empregatícios em busca de melhores remunerações

(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2016a, 2017a; GILLESPIE;

CHABOYER; FAIRWEATHER, 2012; KALRA; KALRA; BANIAK, 2013; SIU; MARAN;

PATERSON-BROWN, 2016).

Diante da necessidade de aprimorar essas condições e das evidências existentes, em

2001, o IOM lançou outro relatório denominado “Atravessando o abismo da qualidade: um

novo sistema de saúde para o século XXI”, que se concentrou em métodos de reinventar o

sistema de saúde para prestar cuidados de melhor qualidade (INSTITUTE OF MEDICINE,

2001).

Em 2002, na 55ª Assembleia Mundial da Saúde (World Health Assembly 55.18), foi

adotada a resolução “Qualidade da atenção: segurança do paciente”, enfatizando esse

problema aos Estados Membros, mobilizando a comunidade científica a fim de identificar os

principais pontos críticos na assistência à saúde para reduzir falhas e promover a qualidade

dos serviços (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).

Em 2004, dando continuidade aos esforços iniciados, durante a 57ª Assembleia

Mundial da Saúde foi criada a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente (World Alliance

for Patient Safety) visando promover os programas de segurança do paciente

29


internacionalmente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). Essa aliança focou as

suas ações em campanhas denominadas “Desafio global para a segurança do paciente”,

propondo recomendações capazes de minimizar/evitar a ocorrência de EA na assistência à

saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

A ideia inicial da OMS era divulgar um desafio a cada dois anos, sendo o primeiro

deles, em 2005, denominado “Uma assistência limpa é uma assistência mais segura”.

Direcionado para a redução das IRAS, estabeleceu padrões simples e claros para a

higienização das mãos, administração de injetáveis e imunobiológicos, segurança nos

procedimentos emergenciais e cirúrgicos, na transfusão de sangue e hemoderivados, no uso da

água, saneamento e manejo de resíduos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).

O Segundo Desafio Global, “Cirurgias seguras salvam vidas”, lançado em 2008 focou

a sua atenção na melhoria da segurança cirúrgica. As áreas prioritárias dessa temática foram: a

prevenção das ISC, anestesia segura, equipes cirúrgicas seguras e indicadores de assistência

cirúrgica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).

O Terceiro Desafio Global, “Medicação sem danos”, divulgado em 2017, enfatizou a

importância da segurança medicamentosa e, dentre as ações, destacou-se o uso racional de

antimicrobianos com o intuito de evitar resistência bacteriana (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2017).

Assim, nos últimos anos, a OMS tem coordenado a divulgação dos temas prioritários e

recomendado o desenvolvimento de relatórios, ferramentas analíticas e de investigação que

sejam capazes de identificar as fontes e as causas de risco visando as ações preventivas

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).

Contudo, embora desde o início dos anos 2000, os EA na assistência à saúde tenham

se tornado uma prioridade internacional, resultando na elaboração e implementação de

inúmeros programas voltados para a melhoria da segurança do paciente, e na criação de

órgãos para esse fim como o National Patient Safety Agency, no Reino Unido, o National

Safety Patient Foundation, nos Estados Unidos, o Canadian Patient Safety Institute, no

Canadá, uma pesquisa de 2011 mostrou que os EA ainda acometem 30% dos pacientes

adultos hospitalizados e que os near misses ou quase erros não são notificados (CLASSEN et

al., 2011). E um relatório americano publicado pelo National Safety Patient Foundation

(2015), 15 anos após o documento Errar é humano do IOM, evidenciou que apesar dos

avanços obtidos com a maior compreensão da ocorrência de EA houve redução da intensidade

do foco sobre a temática, sendo muitas vezes consideradas somente no segundo plano.

30


Além disso, a subnotificação dos casos ainda é grande, muitas vezes, devido à

culpabilização individual ainda comum, ausência da cultura de segurança consolidada e ao

crescente número de processos judiciais contra as instituições e profissionais de saúde, sendo

o EA tratado pela mídia como ato inconcebível e não como reflexo de falhas no sistema que

precisam ser revistas e adequadas ao processo de trabalho em saúde (BUENO;

FASSARELLA, 2012; GÜNES; GÜRLEK; SÖNMEZ, 2016).

Apesar de as evidências e as tendências que sugerem que os EA devam ser notificados

e estudados meticulosamente com o intuito de identificar a sua causa-raiz para posteriores

ações de melhorias na qualidade assistencial, muitos estabelecimentos de saúde ainda têm

negligenciado a natureza sistêmica do problema (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2016a), dificultando a elaboração de soluções eficazes, sendo imprescindíveis

mudanças que reestruturem o processo de como lidar com os erros nesse cenário

(ELWAHAB; DOHERTY, 2014; KALRA; KALRA; BANIAK, 2013).

Nesse sentido, destaca-se a importância das instituições investirem em um ambiente

que favoreça a implementação de uma cultura de segurança, estratégia fundamental para

garantia da qualidade na assistência à saúde (CHAKRAVARTY et al., 2015; GÜNES;

GÜRLEK; SÖNMEZ, 2016; TEAR et al., 2019).

A cultura de segurança deve ser fundamentada nos valores individuais e coletivos,

atitudes, percepções, padrões de comportamento e competências que determinam o

compromisso e o estilo da gestão da saúde e segurança de uma organização. Ela é

influenciada por mudanças institucionais, liderança, sistemas e procedimentos e envolve

inúmeras ações na melhoria de desempenho, segurança ambiental e gestão de riscos,

incluindo controle de infecção, utilização segura dos medicamentos, equipamentos de

segurança e a prática clínica segura (CHAKRAVARTY et al., 2015; GÜNES; GÜRLEK;

SÖNMEZ, 2016).

O National Quality Forum dos Estados Unidos considera a cultura de segurança do

paciente, um indicador estrutural básico capaz de direcionar a implantação de boas práticas

clínicas, reduzir o risco e melhorar a segurança do paciente e que, simultaneamente,

acrescentam valor numa perspectiva clínica, econômica e social (NATIONAL QUALITY

FORUM, 2010).

Em países desenvolvidos, a cultura de segurança do paciente, de maneira geral, é

facilitada pelo maior financiamento que garante ao paciente acesso a equipamentos,

medicamentos, infraestrutura e recursos humanos capacitados. Contudo, eles também não

31


estão livres das falhas humanas (SENIOR, 2009; WILSON et al., 2012), e foram encontradas

taxas de pelo menos 8% de EA nesse cenário (CHEN et al., 2018; CLASSEN et al., 2011; DE

VRIES et al., 2008). Desses EA, mais de 50% são considerados evitáveis e um número

preocupante de pacientes experimentam invalidez permanente ou morte como resultado

(WILSON et al., 2012).

Em países em desenvolvimento, a realidade é mais grave com taxas de EA que variam

de 2,5% a 18,4%, sendo até 83% considerados evitáveis e 30% desse total associado a óbito

de pacientes, podendo ser visto como um indicativo do escasso investimento na cultura de

segurança (MENDES et al., 2009; WILSON et al., 2012).

De maneira geral, mundialmente, observa-se a necessidade de sensibilizar e estimular

atitudes, competências e percepções voltadas para a segurança do paciente na assistência, em

instituições de saúde e entre seus profissionais. Embora sejam encontradas iniciativas

voltadas para a temática e seu enfrentamento, no dia a dia, os resultados evidenciam a

importância de maiores esforços para a sua consolidação (HEY; TURNER, 2016;

NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION, 2015; OLIVEIRA; ABREU; ALMEIDA,

2017).

2.2 Panorama da Segurança do Paciente no Brasil

A segurança do paciente começou a ser incorporada à política nacional no ano 2000.

Em 2011, foi publicada a RDC nº. 63 que dispôs sobre os requisitos para “Boas Práticas de

Funcionamento em serviços de saúde”, incluindo o “Gerenciamento da Qualidade e Ações

para a Segurança do Paciente” (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,

2015a; BRASIL, 2011).

De acordo com essa RDC, as instituições de saúde devem estabelecer estratégias e

ações voltadas para a segurança do paciente como: I. Mecanismos de identificação do

paciente; II. Orientações para a higienização das mãos; III. Ações de prevenção e controle de

EA relacionados à assistência à saúde; IV. Mecanismos para garantir a segurança cirúrgica; V.

Orientações para administração segura de medicamentos, sangue e hemocomponentes; VI.

Mecanismos para prevenção de quedas dos pacientes; VII. Mecanismos para a prevenção de

úlceras por pressão; VIII. Orientações para estimular a participação do paciente na assistência

prestada (BRASIL, 2011).

32


Contudo, a temática ganhou maior impulso e foco do Ministério da Saúde somente em

2013, com a divulgação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) pela

Portaria nº. 529, visando à melhoria da qualidade da assistência nos estabelecimentos de

saúde. Dessa forma, foram propostos e validados protocolos, guias e manuais, definidos pela

OMS, voltados para a prática da segurança do paciente em diferentes áreas, incluindo a

cirúrgica, uma de suas competências (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2016b; BRASIL, 2013b).

Em 25 de julho de 2013, foi publicada a RDC nº. 36 que discorre sobre ações para a

promoção da segurança do paciente nos serviços de saúde. Essa RDC estabeleceu a

obrigatoriedade da criação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) para o

desenvolvimento de um Plano de Segurança do Paciente (PSP) tendo como um dos princípios

e diretrizes a melhoria dos processos de cuidado e a garantia das boas práticas de

funcionamento dos serviços de saúde, sendo a segurança cirúrgica uma de suas estratégias por

meio da implementação do protocolo de cirurgia segura (BRASIL, 2013a).

A implantação e o funcionamento dos NSP nas organizações de saúde, em

conformidade com a RDC n°. 36/2013, são imprescindíveis para promover a cultura da

segurança e traçar um diagnóstico situacional de cada realidade (BRASIL, 2013a).

Dessa forma, visando à integração das ações de segurança do paciente em serviços de

saúde no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, a ANVISA divulgou o Plano Integrado

para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: Monitoramento e

Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente

(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2015a).

O Plano enfatizou a importância da vigilância, monitoramento e investigação dos

incidentes relacionados à assistência à saúde. Assim, a ferramenta empregada para os

profissionais dos NSP notificarem e analisarem os incidentes relacionados à assistência à

saúde, incluindo os EA, levando-se em conta os processos e o fator humano na segurança do

paciente, foi o Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (Notivisa) (AGÊNCIA

NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2015a).

Entre março de 2014 e abril de 2019, com base na análise das notificações dos

incidentes associados à assistência à saúde feita ao Notivisa, pelos NSP dos estabelecimentos

de saúde, foram identificados 4.356 NSP cadastrados em todos os estados brasileiros. O

estado com maior número de NSP cadastrados foi o de Minas Gerais, conforme Gráfico 1.

33


Gráfico 1 – Número de NSP cadastrados, por Unidade Federativa de março de 2014 a

abril de 2019. ANVISA, 2019


No entanto, considerando o número total de estabelecimentos de saúde classificados

como de atenção primária, secundária e terciária no Cadastro Nacional de Estabelecimentos

de Saúde (337.003) em 2019 (DATASUS, 2019), os que possuem NSP ainda é incipiente

(4.356), sendo que nem todos reportam os incidentes. Entre março de 2014 e abril de 2019

somente 1.664 instituições relataram, conforme Gráfico 2, demandando mais esforços para a

implementação em todos os serviços de saúde. Nesse panorama, Minas Gerais é o estado que

lidera o quantitativo de NSP e de notificações por NSP.

Gráfico 2 – Número de NSP que realizaram pelo menos uma notificação entre março de

2014 e abril de 2019, segundo unidade federativa. ANVISA, 2019


34


No que se refere às notificações, observa-se um aumento progressivo, em que foram

notificados cerca de 8.400 incidentes relacionados à assistência à saúde em 2014, 31.774 em

2015 e 53.997 em 2016 (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2015b,

2017b). O Gráfico 3 retrata o quantitativo de EA notificados por unidade federativa de 2014 a

2019.

Gráfico 3 – Número de EA dos NSP por unidade federativa entre março de 2014 e abril

de 2019. ANVISA, 2019


De acordo com o Gráfico 3, o estado do Amapá e Roraima apresentaram 26 e 200 EA

em todos os anos avaliados (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,

2019), porém, possuem um total de 645 e 680 estabelecimentos de saúde (DATASUS, 2019),

respectivamente, o que permite inferir a subnotificação dos incidentes. A subnotificação pelas

instituições que possuem NSP cadastrados e por aquelas que não possuem impede a

determinação da real dimensão do problema, o reconhecimento de fatores de risco para a

ocorrência de EA, a avaliação das consequências para os profissionais envolvidos, pacientes e

familiares e, consequentemente, o planejamento de melhorias e ações capazes de promover a

segurança do paciente.

Outro dado importante que merece destaque é o fato da região Sudeste, composta

pelos estados de Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro e Espírito Santo abranger 44,3% das

notificações de incidentes no país, sendo o estado de Minas Gerais sozinho responsável por

21,3% e com o maior número (66.586/312.955) de todas as notificações do país (AGÊNCIA

NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019). Esse dado, juntamente com o reduzido

número de notificação de Amapá e Roraima e o baixo número de instituições de saúde que

35


possuem NSP cadastrados, demonstra a desigualdade entre as regiões brasileiras, indicando

que a adesão aos programas e resoluções não são uniformes e estão aquém do preconizado.

Dentre os EA notificados no Brasil, destacou-se a categoria “outros” (Gráfico 4),

englobando: perdas ou obstrução de sondas, flebites, notificações envolvendo cateter venoso,

notificações diversas, etc. (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019).

A inespecificidade dos registros, representada pela maior distribuição de EA nessa categoria e

a existência da vaga categoria “falhas durante a assistência” aponta uma fragilidade na

definição de classificação dos EA notificados pelos NSP.

Gráfico 4 – Número de incidentes notificados pelos NSP por tipo no Brasil entre março

de 2014 e abril de 2019. ANVISA, 2019


36


De maneira geral, em Minas Gerais, a distribuição dos EA notificados se assemelhou

ao quadro nacional, observando poucas mudanças no ranking, como a inversão entre o

primeiro e segundo lugares (Gráfico 5).

Gráfico 5 – Número de incidentes notificados pelos NSP por tipo em Minas Gerais entre

março de 2014 e abril de 2019. ANVISA, 2019


A expansão da implantação de NSP paulatinamente em todo território nacional ao

longo dos anos, muitas vezes, visa o cumprimento da RDC 36/2013 e da Portaria 529/2013,

sem o estabelecimento do planejamento de estratégias, determinação de indicadores e

definição de EA, o que foi corroborado pela grande notificação desses na categoria “outros”.

Assim, ainda que os NSP estejam implantados, protocolos como o de profilaxia

antimicrobiana, checklist cirúrgico, notificações de EA não são cumpridos, faltando até

estrutura em algumas instituições que inviabilizam o seu funcionamento como a falta de

recursos humanos, equipamentos e materiais/insumos, indicando que a existência de

resoluções e normas é insuficiente para garantia da segurança do paciente (SERRA et al.,

2016).

37


2.3 Segundo Desafio Global “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”

Durante o peri operatório, o risco de ocorrência do EA ou near miss é aumentado,

devido à complexidade do procedimento cirúrgico, uso da tecnologia e trabalho em equipe

(STEELMAN; GRALING, 2013). Anderson et al. (2013), em uma revisão sistemática que

incluiu quatorze estudos e a análise de 16.424 pacientes cirúrgicos, concluíram que os EA

ocorreram em 14,4% dos pacientes. Quanto às suas consequências dos EA, 3,6% foram

fatais, 10,4% graves, 34,2% moderados e 52,5% mínimos, sendo os mais comuns

relacionados à ferida operatória. Mais de 1/3 foram considerados evitáveis. E as causas mais

frequentes foram associadas a erros/atrasos no tratamento e diagnóstico devido a falhas no

monitoramento, medicação e anestesia do paciente, tendo sido a técnica cirúrgica em si

pouco relatada.

Assim, a fim de melhorar a segurança do paciente e minimizar a ocorrência de EA

descrita em um cenário semelhante, em 2008, o Segundo Desafio Global “Cirurgias seguras

salvam vidas” estabeleceu dez objetivos – que consideraram os principais problemas

identificados na prática operatória – a serem cumpridos por equipes cirúrgicas do mundo

todo, a fim de garantir e promover a segurança do paciente cirúrgico (ORGANIZAÇÃO


Os objetivos traçados foram os seguintes: 1. A cirurgia deverá ocorrer no paciente

certo e no local certo; 2. Métodos conhecidos serão usados para o impedimento de danos na

administração de anestésicos; 3. A equipe deverá reconhecer e se preparar para perda de via

aérea ou da respiração; 4. A equipe também deverá reconhecer e se preparar para perdas

sanguíneas; 5. A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica; 6. A

equipe usará métodos para prevenir ISC; 7. A equipe deverá impedir a retenção inadvertida

de compressas ou instrumentos no sítio cirúrgico; 8. Os espécimes cirúrgicos deverão ser

identificados adequadamente; 9. A equipe deverá se comunicar efetivamente e trocar

informações críticas para a segurança do paciente; 10. Os hospitais e os sistemas de saúde

pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos

(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

A fim de atender a esses objetivos, o Segundo Desafio Global estabeleceu um

conjunto mínimo de medidas padronizadas que pudessem ser implementadas em diferentes

realidades e determinou alguns “indicadores cirúrgicos” para a mensuração, monitoramento e

vigilância nacional e internacional da assistência nesse setor. A proposta seria a adoção em

38


salas operatórias de um checklist cirúrgico composto por itens que integrassem as medidas

recomendadas, como um lembrete simples de etapas fundamentais que não poderiam ser

negligenciadas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

A preocupação com a segurança em procedimentos cirúrgicos instigou a busca por

ações capazes de minimizar/erradicar falhas, sendo a ideia do uso do checklist inspirada na

aviação, uma organização que lida com alto risco e requer segurança em todos os seus

processos, que emprega listas de verificações de modo a garantir o cumprimento de passos

imprescindíveis para o sucesso e segurança do voo (HELMREICH, 2000; PUGEL et al.,

2015).

A aviação e a cirurgia se assemelham em muitos aspectos. Ambas lidam com

tecnologia de ponta, equipes de profissionais altamente especializados, o risco e a

imprevisibilidade. Dessa forma, com o propósito de garantir o sucesso do procedimento,

supôs-se que os pacientes cirúrgicos também se beneficiariam desse mecanismo, devido à

grande propensão à falha humana a que estão sujeitos quando operados, em razão do número

de profissionais envolvidos, dos fatores relacionados ao seu quadro clínico, da quantidade de

informação demandada e da urgência no seu processamento, das demandas técnicas sobre os

trabalhadores, da alta carga de trabalho, estresse e fadiga desses, das estruturas hierárquicas e

dos fatores organizacionais (HELMREICH, 2000; SEAGER et al., 2013).

Além de promover a segurança nas salas operatórias contendo lembretes de ações

importantes, o checklist também pressupõe uma contribuição na melhoria da comunicação e

interação entre os profissionais envolvidos no processo, sendo a falha de comunicação e

memória a causa-raiz de muitos EA cirúrgicos (THE JOINT COMMISSION ON

ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2009; MCDOWELL; MCCOMB,

2014), incluindo a ISC (BIRGAND; SALIOU; LUCET, 2015).

Assim, de acordo com a OMS, o checklist deve ser adotado em todos os

procedimentos cirúrgicos pelos profissionais de saúde envolvidos na assistência cirúrgica.

Um profissional deve ser o coordenador do processo, podendo ser qualquer um da equipe

multiprofissional, cuja missão maior será a de conduzir o cumprimento das três fases do

instrumento, conforme descrito a seguir (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

a) Entrada/Sign in: a checagem dos itens da entrada deve ocorrer antes da indução

anestésica, preferencialmente com o paciente acordado para a verificação e sua

participação nos seguintes itens:

39


confirmação da identidade e procedimento: confirmação verbal com o

paciente ou membro familiar da sua identidade, o tipo de procedimento previsto,

o local ou nível da cirurgia e a verificação do documento assinado com o seu

consentimento ou do seu responsável legal para a cirurgia;

marcação do sítio cirúrgico: confirmação e marcação do local correto com um

marcador permanente, em casos que envolvam lateralidade, múltiplas estruturas

ou níveis (por exemplo, dedo, vértebra);

segurança na anestesia: checagem formal com o anestesista acerca dos

equipamentos, medicamentos e riscos anestésicos do paciente. Deve-se

confirmar a disponibilidade e funcionalidade dos equipamentos para manutenção

das vias aéreas, sistema para respiração (oxigênio e agentes inalatórios), sucção,

medicamentos e dispositivos de emergência;

presença do oxímetro de pulso em funcionamento no paciente: confirmação

do posicionamento e funcionamento do oxímetro, inclusive dos seus alarmes

sonoros. Preferencialmente, a sua leitura deve ser visível para a equipe cirúrgica.

É considerada uma etapa fundamental para uma anestesia segura;

verificação de alergia conhecida pelo paciente: checagem com o paciente se

ele possui alguma alergia conhecida e, em caso afirmativo, solicitar-lhe que

especifique qual. Esse item deve ser feito mesmo se o anestesista tiver ciência da

alergia do paciente a fim de confirmar essa informação;

verificação de via aérea difícil e risco de aspiração: confirmação com o

anestesista se foi realizada uma avaliação criteriosa das vias aéreas do paciente.

Avaliações que indiquem via aérea difícil demandam a preparação da equipe e

de equipamentos de emergência. Outro profissional capacitado deve estar

presente para auxiliar na indução anestésica. Além da via aérea deve ser avaliado

o risco de aspiração. Se o paciente apresentar refluxo ativo ou estiver com o

estômago cheio, o anestesista deve se preparar para a possibilidade de aspiração.

O risco pode ser reduzido, modificando-se o plano de anestesia. Em casos de

pacientes com via aérea difícil ou risco de aspiração, o checklist deve ser

checado e a indução anestésica iniciada apenas quando o anestesista confirmar a

disponibilidade de equipamento adequado e a presença de auxílio profissional;

risco de perda sanguínea > 500mL/ (7mL/kg em crianças): verificação com o

anestesista sobre os riscos do paciente quanto à perda sanguínea durante a

40


cirurgia, a fim de assegurar o reconhecimento e a preparação da anestesiologia

para esse evento crítico. Caso o anestesista desconheça o risco de perda

sanguínea, a informação deve ser confirmada com o cirurgião antes da indução

anestésica. Se houver risco significativo de perda sanguínea maior que 500 ml, é

altamente recomendável instituir, pelo menos, dois acessos intravenosos

calibrosos ou um acesso venoso central antes da incisão. Além disso, a equipe

deve confirmar a disponibilidade de hemocomponentes e discutir o planejamento

para reposição.

Ao completar a Entrada, a indução anestésica poderá ser iniciada e subsequentemente

a segunda fase:

b) Pausa cirúrgica/Time out: esse momento do checklist compreende uma pausa

momentânea da equipe, após a indução anestésica e antes da incisão cirúrgica para:

confirmação dos nomes e funções de todos os membros da equipe:

apresentação de cada indivíduo presente na sala operatória pelo seu nome e

função, com o objetivo de facilitar a abordagem eficaz em situações de alto

risco;

confirmação verbal do nome do paciente, sítio cirúrgico e procedimento

pelo cirurgião, anestesista e enfermeiro: o coordenador do checklist ou outro

membro da equipe pedirá a todos os presentes na sala de operação para que

verbalmente confirmem o nome do paciente, a cirurgia a ser realizada, o local ou

nível e o seu posicionamento na mesa operatória, para evitar os never events.

Esse passo é o padrão na pausa cirúrgica e cumpre as normas das agências

reguladoras nacionais e internacionais;

previsão de eventos críticos: o coordenador do checklist conduz uma rápida

discussão entre o cirurgião, o anestesista e a equipe de enfermagem sobre

situações críticas e sobre o planejamento para a sua condução;

revisão do cirurgião: comunicação pelo cirurgião acerca de etapas críticas ou

inesperadas a todos os membros da equipe, lembrando-se do risco de perda

sanguínea, necessidade de reposição, de equipamentos especiais, estimação da

duração da cirurgia ou outros fatores complicadores para a evolução do paciente;

41


revisão do anestesista: comunicação pelo anestesista de preocupações relativas

ao paciente, o seu planejamento para possíveis perdas sanguíneas, a presença de

alguma patologia de base de relevância, ou outra informação importante;

revisão da enfermagem: confirmação pela equipe de enfermagem ou

instrumentador da esterilidade dos materiais, disponibilidade e funcionamento

dos equipamentos. Nesse momento, também devem ser levantados quaisquer

problemas sobre o equipamento e outras preparações para a cirurgia ou

quaisquer preocupações de segurança que o instrumentador ou o profissional da

equipe de enfermagem possam ter, principalmente aquelas que não foram

enfatizadas pelas equipes cirúrgicas e anestésicas;

profilaxia com antibióticos: verificação com o anestesista quanto à

administração de antibiótico profilático nos últimos sessenta minutos. Em caso

de não administração, o anestesista deverá fazê-lo antes da incisão. Em

administrações realizadas há mais de sessenta minutos, em alguns casos, a

equipe deve considerar a necessidade de uma nova dose dependendo do

antibiótico utilizado e da sua meia vida. Pacientes cujos procedimentos não

requeiram antibioticoprofilaxia, como em alguns procedimentos limpos ou

naqueles pacientes em uso de antimicrobiano terapêutico, esse item não se

aplica;

presença de exames de imagem: o coordenador deverá verificar com o

cirurgião se exames de imagens serão necessários e, em caso afirmativo, deve-se

conferir se estão disponíveis na sala cirúrgica. Caso a resposta seja negativa,

esse item deve ser checado como “não se aplica”. Nos casos em que os exames

de imagem forem necessários, mas não estiverem disponíveis na sala operatória,

caberá ao cirurgião a decisão de prosseguir com o procedimento ou não, se não

for possível obtê-lo. Nessa situação, esse item não deverá ser preenchido.

Ao término da “Pausa cirúrgica” procede-se a incisão e o início da cirurgia. Ao final

do procedimento cirúrgico, a terceira fase é realizada conforme descrito a seguir:

c) Saída/Sign out: o terceiro momento do checklist pode ser iniciado pela equipe de

enfermagem, cirurgião ou anestesista e deve ser finalizada antes de o cirurgião

deixar a sala operatória. Essa fase é composta por:

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registro ou confirmação do procedimento realizado: o coordenador do

processo confirma verbalmente com o cirurgião e a equipe o procedimento

cirúrgico realizado, uma vez que modificações ou ampliação do procedimento

previsto inicialmente podem ocorrer no curso da cirurgia;

conferência de instrumentais cirúrgicos, compressas, gazes e agulhas:

checagem e contagem correta devem ser confirmadas verbalmente pelo

instrumentador ou equipe de enfermagem, sendo realizadas após o fechamento

das cavidades abertas na presença do cirurgião. A incompatibilidade da

contagem demanda a procura do objeto em locais de descarte, campos e

cavidade cirúrgica. Se necessário, exames de imagem podem ser solicitados a

fim de se evitar a retenção de corpos estranhos no organismo do paciente;

identificação de amostras patológicas: confirmação pelo profissional da

equipe de enfermagem, em voz alta, com a equipe cirúrgica do nome do

paciente, descrição da amostra e outras informações pertinentes conforme rotina

institucional. As falhas na identificação do material podem gerar erros

laboratoriais, prejudicando o paciente por falta ou troca de diagnósticos.

verificação de equipamentos com problemas: identificação de equipamentos

ou instrumentos com falhas que demandem reparo ou manutenção, a fim de

evitar o seu uso em outro procedimento posterior;

revisão de preocupações fundamentais para a recuperação e abordagem do

paciente: o cirurgião, o anestesista e o profissional da equipe de enfermagem

devem revisar nesse momento a recuperação pós-operatória e o plano de

tratamento, focando em questões anestésicas e transoperatórias que possam

afetar o paciente. Essa etapa visa à transferência eficiente e adequada de

informações críticas para toda a equipe.

O cumprimento dessas etapas é fundamental e a retirada de itens não é incentivada

pela OMS, sendo considerados itens mínimos a serem checados. No entanto, a OMS também

recomenda a adaptação e acréscimo de outros elementos de acordo com cada realidade de

forma a melhor contemplar as especificidades de cada local (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL

DA SAÚDE, 2009).

A dificuldade em atender aos itens propostos no checklist é descrita na literatura,

destacando-se de forma mais frequente a apresentação da equipe cirúrgica, a demarcação do

43


sítio cirúrgico, verificação de segurança anestésica, contagem de instrumentais/compressas,

dentre outros (AMAYA et al., 2015; FREITAS et al., 2014; OLIVEIRA; ABREU;

ALMEIDA, 2017). Nesse sentido, com o intuito de garantir a efetividade do checklist, é

fundamental que cada um dos itens inseridos seja discutido com os profissionais envolvidos

para se ajustarem ao cenário institucional, e que estes recebam treinamentos e

esclarecimentos quanto à importância dessa ferramenta para a segurança do paciente

(STANTON, 2017).

2.4 Desafios e limitações do checklist cirúrgico da OMS

A implementação do checklist cirúrgico da OMS em diversos centros cirúrgicos do

mundo com o apoio de inúmeras sociedades, organizações, agências governamentais,

instituições e sistemas de saúde viabilizou o conhecimento de diferentes experiências globais.

De acordo com a OMS, em 2012 havia 1.790 estabelecimentos de saúde no mundo usando o

checklist cirúrgico (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014). A distribuição das

instituições que utilizam ou demonstraram interesse em empregar o checklist da OMS está

representado na Figura 3.

Figura 3 – Mapa de distribuição do uso do checklist da OMS no mundo

Instituições que usam o checklist em pelo menos uma sala operatória. Total = 1790.

Instituições que demonstraram interesse em utilizar o checklist em seu serviço. Total = 4132.

Fonte: World Health Organization (2014).

44


Verifica-se assim que o checklist cirúrgico está implementado de fato em maior

proporção nos países desenvolvidos que se concentram na América do Norte e Europa (Figura

3). Embora muitas instituições tenham tido interesse no seu emprego, conforme visualizado

na figura ilustrativa, na prática, a sua utilização tem encontrado barreiras como a queixa por

parte dos profissionais de que esse é só mais um papel a ser preenchido (burocracia), a falta

de tempo para sua aplicação, a recusa em seguir alguns itens como a apresentação inicial

pelos membros da equipe cirúrgica de seu nome e função, contagem de material, dentre outros

(GARCIA; OLIVEIRA, 2018; KASATPIBAL et al., 2018; LINGARD, et al., 2005;

MCDOWELL; MCCOMB, 2014).

A adesão tem sido questionada, pois a sua aplicação implica mais do que a simples

marcação de “x”. Alguns estudos encontraram baixa adesão ao uso do checklist e falhas nos

registros dos itens que o compõe (FREITAS et al., 2014; OLIVEIRA; ABREU; ALMEIDA,

2017; RUSS et al., 2015; SANTANA et al., 2016; SPARKS et al., 2013), sendo justificado

pela imposição do seu uso, ausência do envolvimento das equipes na proposição dos itens

considerados fundamentais nas distintas realidades, treinamento multidisciplinar insuficiente

ou inexistente, falta de liderança, monitoramento e revisão dos desfechos/impactos, o que não

configura uma implementação efetiva (BERGS et al., 2014; BLISS et al., 2012; HEY;

TURNER, 2016; PICKERING et al., 2013; URBACH et al., 2014).

Pickering et al. (2013) avaliaram a adesão ao checklist em cinco hospitais do Reino

Unido e identificaram que a “Pausa cirúrgica” foi realizada em 87,4% das operações e a

“Saída” em 8,8%. Além disso, verificou-se que durante a “Pausa cirúrgica” somente 54,9%

das informações foram comunicadas, toda a equipe estava presente em 77,4% das checagens

e que a participação ativa dos profissionais ocorreu em 72,8% das cirurgias.

A análise da completude do checklist na esfera administrativa desvinculada da função

primária de agregar, aproximar e melhorar a comunicação entre a equipe multiprofissional

tem sido comum nas salas operatórias, não expressando redução de riscos ou melhoria na

qualidade assistencial ao paciente cirúrgico (OLIVEIRA; ABREU; ALMEIDA, 2017;

PICKERING et al., 2013). Essa constatação, muitas vezes, se ancora em dois pilares: no

preenchimento do checklist por um membro da equipe de enfermagem de forma isolada sem

a execução dos itens propostos e sem a participação dos demais membros da equipe, devido

somente a sua obrigação em preencher o impresso e na ausência da análise dos indicadores

de melhoria assistencial a partir dessa completude, levando ao desconhecimento do seu real

impacto quando da análise isolada de suas etapas (BRAAF; MANIAS; RILEY, 2013;

45


CULLATI et al., 2013; OLIVEIRA; ABREU; ALMEIDA, 2017; PICKERING et al., 2013;

RUSS et al., 2015).

Chama atenção que a análise apenas dessa completude não representativa da

realidade, associada à ausência de mensuração do impacto por indicadores específicos, pode

reduzir a credibilidade e desestimular o uso desse instrumento pelos profissionais e

estabelecimentos de saúde (MAHMOOD et al., 2019). Dessa forma, é essencial que as

instituições delimitem os objetivos que almejam com a adoção do checklist e determinem os

indicadores a serem monitorados para avaliação da sua efetividade (SAFE SURGERY,

2015).

O uso inadequado do checklist, isto é, sem a adesão e envolvimento dos profissionais,

também não aprimora a comunicação e o trabalho em equipe. Nesse sentido, muitas vezes, a

sua execução é restringida por fluxos de trabalho sem sincronia, tempo, cultura hierárquica e

desinteresse por cirurgiões e anestesistas em oferecer informações e comunicar abertamente

uns com os outros e com a equipe de enfermagem (BRAAF; MANIAS; RILEY, 2013). Esse

resultado é comum em diversos cenários da prática, sendo a condução do checklist,

frequentemente, individualizada por profissionais, onde o anestesista e o profissional de

enfermagem executam a parte que lhes interessam, assim como o cirurgião, quando ele

participa, configurando uma aplicação de forma dissociada que não favorece a sua premissa

essencial de melhoria da comunicação interdisciplinar (KASATPIBAL et al., 2018; SINGER

et al., 2016).

Quanto à coordenação do checklist, os enfermeiros ou circulantes da equipe de

enfermagem exercem mais esse papel do que os anestesistas e cirurgiões (OLIVEIRA;

ABREU; ALMEIDA, 2017; RUSS et al., 2015). Contudo, evidências apontam que quando a

liderança é assumida pelo cirurgião, os demais membros das equipes tendem a focar e

participar efetivamente da checagem em conjunto, além do tempo dispendido para a

aplicação do checklist ser menor e a troca de informações maior do que quando é assumida

pelos circulantes da equipe de enfermagem (RUSS et al., 2015; SINGER et al., 2016).

Muitos cirurgiões colocam como barreira à sua participação, o tempo necessário para a

execução do checklist fato esse refutado por autores que mostraram que o tempo necessário

para a sua aplicação é de apenas dois minutos (FUDICKAR et al., 2012)

Diante das dificuldades identificadas nas instituições e pelos profissionais envolvidos

na execução do checklist, alguns autores encontraram evidências capazes de contestar os

argumentos utilizados contra o seu uso, como a de que a adesão ao checklist não atrasa as

46


cirurgias programadas; a melhoria da comunicação e do trabalho em equipe e a redução dos

custos em até US$100.000 anuais (ANDERSON et al., 2018; FUDICKAR et al., 2012;

MCDOWELL; MCCOMB, 2014; PAPACONSTANTINOU et al., 2013; RUSS et al.; 2015;

SEMEL et al., 2010).

Por outro lado, deve-se ressaltar a importância de mais pesquisas, considerando-se

que ainda que a OMS tenha conduzido um estudo piloto com relevantes resultados, várias

lacunas foram apontadas por outros pesquisadores como a inexistência de grupos controles, o

efeito Hawthorne e a falta de indícios que comprovem a sustentabilidade do efeito redutor de

mortalidade e complicações (HAUGEN et al., 2015; HAYNES; BERRY; GAWANDE,

2015; TREADWELL; LUCAS; TSOU, 2014).

Essas limitações instigam os pesquisadores na busca por evidências que consolidem

de fato a adoção e impactos do uso do checklist em distintas realidades, de forma a fornecer

mais subsídios e informações acerca da sua efetividade a médio e longo prazo e, sobretudo,

contribuir como uma estratégia para a mudança de comportamento dos profissionais.

As evidências registradas sobre o uso do checklist ainda têm outra limitação que se

refere à predominância de estudos conduzidos em países desenvolvidos (BERGS et al., 2014;

DE JAGER et al., 2016; MCDOWELL; MCCOMB, 2014; TREADWELL; LUCAS; TSOU,

2014) em que o acesso à infraestrutura, recursos humanos, financiamentos, equipamentos e

informação são indubitavelmente maiores do que nos países em desenvolvimento.

Em dois hospitais da Noruega, Haugen et al. (2015) encontraram uma redução

significativa de complicações operatórias de 19,9% para 11,5%, sendo mantida mesmo após

o ajuste para fatores de confusão. Embora em uma das instituições a mortalidade tenha caído

de 1,9% para 0,2%, a sua diminuição entre os hospitais não foi significativa. Da mesma

forma, uma coorte retrospectiva realizada na Holanda com 25.513 pacientes adultos

constatou que a mortalidade bruta, depois do ajuste, diminuiu significativamente após a

implementação do checklist cirúrgico (VAN KLEI et al., 2012). E na Suíça, Lübbeke et al.

(2013) avaliaram o uso do checklist pré e pós-implementação e identificaram uma queda no

retorno não planejado ao bloco cirúrgico de 7,4% para 6%, reoperação por ISC de 3% para

1,7% e retorno não planejado à unidade de terapia intensiva de 2,8% para 2,6%.

Os resultados desses estudos permitem inferir que o impacto do uso do checklist seja

ainda maior em países com menores orçamentos, uma vez que, em muitas nações

desenvolvidas há políticas de segurança do paciente bem estabelecidas e boa parte dos itens

que compõem o checklist estão instituídos e consolidados à prática cirúrgica antes mesmo da

47


proposição do mesmo pela OMS (ALLEGRANZI et al., 2018; VIVEKANANTHAM et al.,

2014).

No entanto, ainda são escassas as evidências que verifiquem as realidades em cenários

distintos e não foram encontrados trabalhos que utilizaram a mesma metodologia

comparando cenários de países diversos quanto aos desfechos, conforme o estudo inicial da

OMS. Assim, a realização de mais estudos que avaliem os impactos do uso do checklist e os

fatores associados aos resultados alcançados em diferentes realidades podem contribuir para

o fortalecimento/reformulações de políticas de incentivo à implementação, monitoramento e,

sobretudo, a mensuração dos impactos do seu emprego, bem como possibilitar o

conhecimento e compartilhamento de experiências que apontem aspectos possíveis de serem

seguidos pelas instituições de saúde.

48

Material e Métodos

3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo epidemiológico retrospectivo que consiste na utilização de

dados coletados em períodos passados para análise subsequente (POLIT, BECK, 2011).

3.2 Local do estudo

No Brasil, o estudo foi realizado em um hospital público geral e universitário de

grande porte da cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, cuja clientela consiste em pacientes

provenientes do sistema de saúde público. A infraestrutura do hospital conta com uma área

física de 60.000m2 e uma capacidade de 504 leitos.

O centro cirúrgico realiza cirurgias programadas e de urgência, excetuando-se

urgências em traumatologia. De segunda a sexta-feira, no período diurno realizam-se ambas e

nos finais de semana e período noturno apenas as de urgência. As especialidades atendidas no

centro cirúrgico são as cirurgias do aparelho digestivo, cardiovasculares, otorrinolaringologia,

plástica, ginecologia, mastologia, urologia, neurologia, ortopedia e as urgências clínicas.

Aproximadamente 10.088 cirurgias foram realizadas no setor no ano de 2015/2016, sendo as

mais comuns as do aparelho digestivo (incluindo as colorretais) e cardiovasculares. O

checklist cirúrgico da OMS está implementado no serviço desde 2014. E a instituição está em

processo de acreditação pela Joint Comission International e alcançou 87,5% de

conformidade aos seus padrões internacionais em 2018 (NORMAND, 2018).

No Canadá, o estudo foi realizado em uma instituição hospitalar pública, universitária,

de grande porte da cidade de Ottawa, Ontário que conta com 1.122 leitos. O centro cirúrgico

realiza cirurgias programadas e de urgência. De segunda a sexta-feira, no período diurno

realizam-se ambas e nos finais de semana e período noturno apenas as de urgência de forma

semelhante ao Brasil. As especialidades atendidas são as cirurgias oncológicas, plásticas,

robóticas, do aparelho digestivo, torácicas, urológicas, ginecológicas e cardiovasculares.

Nessa instituição, aproximadamente 49.618 cirurgias foram realizadas no ano de 2015/2016,

sendo as mais comuns as ginecológicas, as cardiovasculares e do aparelho digestivo,

incluindo as colorretais. É certificada pelo Accreditation Canada e iniciou a implementação

do checklist em abril de 2010.

49

Material e Métodos

3.3 População

3.3.1 Critérios de Inclusão

Foram incluídos na coleta de dados os registros de cirurgias de paciente > 18 anos,

independente do sexo, e submetidos a cirurgias colorretais, com duração superior a 60

minutos, eletivas e de urgência sem risco de vida para o paciente, no período de janeiro de

2015 a julho de 2017 e no ano que antecedeu a implementação do checklist nessa

especialidade. As cirurgias colorretais foram selecionadas por serem especialidades que

possuem grande volume cirúrgico em ambas as instituições.

3.3.2 Critérios de Exclusão

Foram excluídos todos os registros de pacientes submetidos a cirurgias colorretais

infectadas, de emergência em que o paciente apresentava risco de vida demandando

abordagem em menos de 45 minutos, conforme classificação de urgência descrito por

McIsaac et al. (2017), classificação ASA VI, ou por via laparoscópica, que realizaram cirurgia

até 30 dias antes da cirurgia colorretal, que apresentaram diagnóstico de infecção previamente

à cirurgia e que estiveram em uso de antimicrobiano terapêutico. No período pós-implantação

do checklist, além desses critérios de exclusão, foram excluídos também os prontuários em

que inexistiam registros do checklist.

3.4 Variáveis do estudo

3.4.1 Variáveis dependentes

a) ISC: para o diagnóstico de ISC foram considerados os critérios adotados pelo

NHSN/CDC (National Healthcare Safety Network/Centers for Disease Control and

Prevention) de 2017, sendo a presença de secreção purulenta considerada um sinal

padrão ouro. Assim, com base em achados clínicos e laboratoriais padronizados, a

ISC foi classificada em:

Incisional superficial: ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e acomete a

pele e o subcutâneo. Seu diagnóstico se baseia na análise da existência de pelo



50

Material e Métodos

menos um dos seguintes critérios: drenagem purulenta da incisão superficial;

identificação positiva de micro-organismos em tecido da incisão superficial ou

subcutânea, obtido assepticamente por cultura ou não cultura baseada em testes

microbiológicos; abertura da incisão superficial pelo cirurgião na vigência de

pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade,

edema local, hiperemia ou calor; e diagnóstico de infecção superficial pelo

cirurgião ou médico assistente (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND

PREVENTION, 2017);

Incisional profunda: ocorre nos 30 a 90 dias (em casos de implantes)

consecutivos à cirurgia e envolve tecidos moles profundos à incisão (exemplo:

fáscia e/ou músculos). Seu diagnóstico é realizado na vigência de pelo menos

um dos seguintes critérios: drenagem purulenta da incisão profunda, deiscência

parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião quando

o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

temperatura corporal acima de 38ºC, dor ou aumento da sensibilidade local,

exceto se a cultura for negativa; presença de abscesso ou outra evidência de que

a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em exame clínico,

histopatológico ou exame de imagem (CENTERS FOR DISEASE CONTROL

AND PREVENTION, 2017);

Órgão/cavidade: ocorre nos 30 a 90 dias (em casos de implantes) consecutivos à

cirurgia e envolve órgãos ou cavidades que tenham sido abertos ou manipulados

durante a cirurgia. Seu diagnóstico é realizado na vigência de pelo menos um

dos seguintes critérios: drenagem purulenta proveniente de algum dreno que

esteja posicionado no órgão/cavidade, presença de micro-organismos obtidos

assepticamente em cultura ou não cultura baseada em testes microbiológicos de

fluidos ou tecidos dos órgão/cavidades manipulados, presença de abscesso ou

outra evidência de que a infecção envolva os planos profundos da ferida,

identificada em exame clínico, histopatológico ou de imagem (CENTERS FOR

DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2017);

b) Reoperação: retorno ao centro cirúrgico até 30 dias após a primeira cirurgia por

qualquer motivo relacionado ao procedimento cirúrgico primário como:

deiscências, ISC, estenoses, isquemia, fístulas, abscessos, necrose, desabamento de

estoma, obstrução intestinal, hemorragia, iatrogenia;

51

Material e Métodos

c) Reinternação: paciente que recebeu alta e em menos de 30 dias retornou ao

hospital e foi readmitido por complicação decorrente da cirurgia prévia como:

deiscências, ISC, estenoses, isquemia, fístulas, abscessos, necrose, desabamento

de estoma, obstrução intestinal, hemorragia, iatrogenia;

d) Mortalidade: óbitos ocorridos até 30 dias após a cirurgia cujas causas se

relacionaram direta ou indiretamente com a mesma como: sepse, choque

séptico/hemorrágico, perfuração intestinal, necrose.

3.4.2 Variáveis independentes

a) Procedimento cirúrgico:

Cirurgias no intestino delgado: ressecção de intestino delgado, enterectomia e

duodenopancreatectomia, ressecção ileocecal;

Cirurgias do cólon: colectomia, hemicolectomia, ressecção de tumor intestinal,

enteroanastomose, exploração intestino grosso;

Cirurgias de reto: proctectomia, amputação abdominoperineal, ressecção

anterior do reto, proctopexia, fístula reto-vaginal, excisão mesoretal;

Cirurgias de cólon e reto: retossigmoidectomia, proctocolectomia;

Cirurgias de apêndice: apendicectomia;

Outros: excisão de tumor retroperitoneal/massa, exenteração pélvica,

laparotomia exploradora, lise de adesão, ressecção de tumor transanal;

b) Sexo do paciente:

Feminino;

Masculino;

c) Idade: avaliada em anos de acordo com a média amostral sendo definidas as

categorias:

Brasil – 18 a 52 anos e ≥ 53 anos;

Canadá – 18 a 62 anos e ≥ 63 anos;

d) Classificação ASA: avaliação das condições físicas do paciente realizada por

anestesistas, categorizada em:

I: Paciente saudável;

II: Paciente com doença sistêmica leve;

52

Material e Métodos

III: Paciente com doença sistêmica grave que não é incapacitante;

IV: Paciente com doença sistêmica incapacitante que é uma ameaça à vida;

V: Paciente sem expectativa de vida por 24 horas com ou sem a operação (*A

classificação ASA VI, paciente com morte cerebral declarada cujos órgãos são

removidos para fins de doação, foi identificada para fins de exclusão);

e) Tempo de duração da cirurgia: foi considerado para a contagem do tempo total

de duração da cirurgia o período compreendido entre a incisão cirúrgica o seu

fechamento (sutura); foi avaliado em minutos de acordo com a média amostral

sendo definidas as categorias:

Brasil – 60 a 178 minutos e ≥ 179 minutos;

Canadá – 60 a 193 minutos e ≥ 194 minutos;

f) Potencial de contaminação da ferida cirúrgica: foi considerada a classificação

do nível de contaminação da ferida cirúrgica no momento da cirurgia de acordo

com o NHSN/CDC 2017:

Limpa: ferida operatória não infectada, sem sinais de inflamação, sem

penetração nos sistemas respiratório, gastrointestinal ou genitourinário, com

fechamento primário ou se necessário, com drenagem fechada, sem quebra da

técnica asséptica. Traumas não penetrantes (sem cortes) devem ser incluídos

nessa categoria, desde que cumpram os critérios;

Potencialmente contaminada: ferida operatória em que o sistema respiratório,

gastrointestinal ou genitourinário são manipulados sob condições controladas e

sem sinais de inflamação, com pequena quebra da técnica asséptica. Exemplos:

operações que envolvem a vagina, a orofaringe o trato biliar e o apêndice;

Contaminada: feridas operatórias abertas e acidentes recentes, com presença de

inflamação não purulenta aguda, incluindo tecido necrótico sem drenagem

purulenta, e quebra grosseira da técnica asséptica. Exemplos: massagem cardíaca

aberta, gangrena seca ou derrames de conteúdos gastrintestinais;

Infectada: ferida operatória em presença de infecção preexistente, vísceras

perfuradas ou traumas antigos com tecido desvitalizado. Essa categoria sugere

que os micro-organismos causadores da ISC estavam presentes no campo

operatório antes da operação.

53

Material e Métodos

g) Completude do checklist nas três fases: entrada (sign in), pausa cirúrgica (time

out) e saída (sign out):

Completude do checklist na entrada (sign in): (1) confirmação dos dados do

paciente, cirurgia e o seu consentimento; (2) realização da demarcação do sítio

cirúrgico quando aplicável; (3) verificação de segurança anestésica; (4)

utilização de oxímetro de pulso funcionante; (5) identificação de alergias do

paciente; (6) verificação se via aérea é difícil ou há risco de aspiração; (7) risco

de perda sanguínea (> 500 mL ou 7mL por Kg em crianças);

Completude do checklist na pausa cirúrgica (time out): 8) apresentação dos

membros da equipe; (9) confirmação de dados do paciente pela equipe;

identificação de eventos críticos (10) pelo cirurgião, (11) pela equipe de

anestesia e (12) pela enfermagem (confirmação de esterilidade dos materiais;

disponibilidade de equipamentos); (13) confirmação da administração da

profilaxia antimicrobiana ≤ 60 minutos antes da incisão ou da ausência de

indicação; (14) confirmação da disponibilidade de exames de imagem;

Completude do checklist na saída (sign out): (15) registro do procedimento

executado; (16) contagem de instrumental, compressas e agulhas; (17)

identificação de amostras, se aplicável; (18) problemas com equipamentos; (19)

revisão de pontos chaves para a recuperação do paciente pelas equipes

cirúrgicas, anestésicas e de enfermagem;

h) Tipo de cirurgia:

Eletiva: cirurgias não urgentes programadas;

Urgência: cirurgias não programadas ou de urgência que não representavam

risco de vida para o paciente;

i) Data da cirurgia: definida pelo registro da data da abordagem cirúrgica, sendo

considerados os seguintes períodos por país:

Brasil:

- Pré-implementação do checklist: 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2013;

- Pós-implementação do checklist: 01 de janeiro de 2015 a 31 de julho de 2017;

Canadá:

- Pré-implementação do checklist: 01 de julho de 2009 a 31 de março de 2010;

- Pós-implementação do checklist: 01 de janeiro de 2015 a 31 de julho de 2017.

54

Material e Métodos

A diferença nos períodos de coleta pré-implementação do checklist entre as

instituições dos dois países decorreu das distintas datas de implantação do checklist em cada

uma. No Canadá ele foi implantado em abril de 2010 e no Brasil em meados de 2014.

3.5 Coleta de dados

No Brasil e no Canadá, a coleta de dados foi realizada entre julho de 2017 e julho de

2018 por meio da revisão de prontuários e banco de dados secundários concedidos pelas

instituições com o intuito de fornecer informações dos pacientes submetidos a cirurgias

colorretais no período estudado de modo a favorecer a busca de seus registros.

Para fins de coleta, foram consideradas cirurgias os procedimentos realizados em

salas operatórias; em que ocorreu pelo menos uma incisão da pele ou mucosa (CENTERS

FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2017).

A coleta foi executada em ambas as instituições em duas fases.

A primeira fase consistiu na análise dos registros de prontuários de pacientes

submetidos a cirurgias colorretais de 01 de janeiro de 2015 a 31 de julho de 2017 em que

foram usados checklists cirúrgicos, quanto à ocorrência de ISC incisional superficial,

profunda e de órgão/cavidade, retorno ao centro cirúrgico para reoperação devido à

complicação decorrente de cirurgia prévia, reinternação após alta hospitalar devido à

cirurgia prévia e mortalidade, que ocorreram no período de 30 dias após a cirurgia. Nessa

fase também foram coletadas informações acerca do preenchimento do checklist de

segurança cirúrgica (2015-2017).

A segunda fase consistiu na análise dos registros de prontuários de pacientes

submetidos a cirurgias colorretais quanto à ocorrência de ISC incisional superficial,

profunda e de órgão/cavidade, retorno ao centro cirúrgico para reoperação devido à

complicação decorrente de cirurgia prévia, reinternação após alta hospitalar devido à

cirurgia prévia e mortalidade, que ocorreram no período de 30 dias após a cirurgia. Porém, o

período avaliado foi o ano anterior à sua implementação (no Canadá de 01 de julho de 2009

a 31 de março de 2010; no Brasil no ano de 2013), sendo eles pareados por sexo, idade,

classificação da condição clínica do paciente por meio do índice ASA, potencial de

contaminação da ferida operatória, tipo de cirurgia (eletiva ou urgência) e tempo de duração.

Os itens correspondentes ao checklist da OMS que foram avaliados no checklist

usado na instituição do Brasil para determinar a sua completude foram os seguintes:

55

Material e Métodos

“Entrada/Sign in - antes da indução anestésica”: (1) confirmação dos dados do

paciente, cirurgia e o seu consentimento; (2) realização da demarcação do sítio

cirúrgico quando aplicável; (3) verificação de segurança anestésica; (4) utilização

de oxímetro de pulso funcionante; (5) identificação de alergias do paciente; (6)

verificação da via aérea e risco de aspiração; (7) risco de perda sanguínea (> 500

mL ou 7mL por Kg em crianças); (8) confirmação da administração da profilaxia

antimicrobiana ≤ 60 minutos antes da incisão ou da ausência de indicação; (9)

confirmação da disponibilidade de exames de imagem;

“Pausa Cirúrgica/Time out - após a indução anestésica e antes da incisão

cirúrgica”: (10) apresentação dos membros da equipe; (11) confirmação de dados

do paciente pela equipe; (12) identificação de eventos críticos pelo cirurgião; (13)

identificação de eventos críticos: pela equipe de anestesia; (14) identificação de

eventos críticos pela enfermagem (confirmação de esterilidade dos materiais;

disponibilidade de equipamentos);

“Saída/Sign out - após o fechamento da ferida e antes da saída do paciente da

sala operatória”: (15) identificação de amostras, se aplicável (ORGANIZAÇÃO


O checklist da OMS foi adaptado pelas instituições e alguns itens foram apresentados

em fases distintas do proposto originalmente. O acréscimo de itens não relacionados àqueles

sugeridos no checklist da OMS não foram analisados no estudo.

No Canadá, o checklist utilizado na instituição é documentado apenas com o

preenchimento eletrônico da adesão ou não a cada uma das três fases, não tendo sido

acessado os itens individualmente, uma vez que não havia registros deles. Porém, a versão

utilizada foi disponibilizada a pesquisadora para que ela verificasse os itens que são

verbalmente checados em cada fase nas salas operatórias, sendo constatada a presença dos

mesmos itens do checklist da OMS, acrescidos de outros como: risco do paciente ter

hipotermia, documentação do exame βHCG, identificação da necessidade de medidas de

precauções e eventos adversos (ANEXO A).

No Brasil, o checklist utilizado na instituição é documentado em um impresso

preenchido no perioperatório por um profissional responsável por assinalar todos os itens de

cada uma das três fases, e os itens são acessados individualmente. A versão utilizada pela

56

Material e Métodos

instituição também foi disponibilizada a pesquisadora para verificação dos itens que são

checados em cada fase nas salas operatórias, sendo constatada a presença dos mesmos itens

do checklist da OMS, acrescidos de outros como: confirmação da retirada de

órteses/próteses e adornos do paciente, verificação da necessidade de corte congelação,

confirmação de vaga no centro de terapia intensiva (ANEXO B).

Diante das diferentes realidades, a adesão ao checklist no Brasil foi considerada total

quando os 15 itens propostos pela OMS que compunham o instrumento da instituição

estiveram preenchidos e parcial quando mais de um item ficou sem preenchimento. Cabe

destacar que, no momento da “Saída”, o único item do checklist no Brasil que foi coletado

foi a “identificação de amostras”, uma vez que somente este estava em consonância com os

itens da “Saída” do checklist proposto pela OMS. No Canadá, a adesão foi considerada total

quando as três fases do checklist estavam preenchidas e considerada parcial quando uma ou

mais fases não estavam, independente do número de itens preenchidos. Assim, em ambos

cenários o checklist foi analisado quanto ao seu preenchimento total (todas as fases/itens

preenchidos) ou parcial (uma ou mais fases/itens em branco).

No Brasil, os dados foram coletados pela pesquisadora principal e dois bolsistas de

iniciação científica, por meio da análise de registros no prontuário dos pacientes cirúrgicos,

mediante a rotina de liberação do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) e

checklists já preenchidos. No Canadá, os dados foram coletados apenas pelo pesquisador

principal usando como fonte um banco de dados já consolidado na instituição e a revisão de

prontuários eletrônicos.

Os dados encontrados relativos aos desfechos (ISC, reoperação, reinternação e

mortalidade) antes e após a implementação do checklist e a sua completude nas três fases

propostas foram analisados e comparados entre si.

Um estudo piloto foi conduzido pela pesquisadora principal nas duas instituições e

consistiu no desenvolvimento da pesquisa, em todas as suas etapas, com uma amostra menor

da população (cirurgias pediátricas) para experimentação e adaptação dos instrumentos

(APÊNDICES B e C) e técnicas de coleta de dados (PIOVESAN; TEMPORINI, 1995).

3.6 Tratamento e análise dos dados

Os dados obtidos foram tabulados e apresentados com a utilização do programa

estatístico SPSS/PC (Statistical Package for the Social Sciences), versão 21.0.

57

Material e Métodos

Para o tratamento dos dados, foram usados métodos estatísticos descritivos,

frequências simples e percentuais, teste paramétrico e análise inferencial, onde foram

aplicados os seguintes testes: Qui-Quadrado ou Exato de Fisher, para variáveis categóricas, t

Student simples ou Mann-Whitney, para as numéricas contínuas, sendo considerado o nível

de significância estatística p < 0,05.

3.7 Considerações éticas

Este projeto considerou a Resolução 466, de 2012, do Conselho Nacional de Saúde.

Ele faz parte de um projeto maior, denominado “Panorama dos Desafios Globais da

Organização Mundial de Saúde para Segurança do Paciente em Hospitais de Grande Porte”, e

foi submetido e aceito pelo Comitê de Ética em Pesquisa no Brasil – 037048/2017 (CAAE:

30783614.3.0000.5149) - (ANEXO C) e Canadá – REB #20170449-01H – (ANEXO D). Ele

foi submetido à unidade funcional do centro cirúrgico envolvido no Brasil, bem como às suas

Gerências de Ensino e Pesquisa e SAME, a fim de se obter sua anuência (APÊNDICE A).

Aos hospitais participantes foi assegurada a participação voluntária, sem nenhuma

forma de gratificação, não condicionada a quaisquer outros compromissos de natureza

profissional ou institucional e a confidencialidade das informações técnicas e sua identidade.

Além disso, eles foram esclarecidos de que a desistência da participação, a qualquer

momento, não implicaria nenhum prejuízo a sua atividade, coerção e/ou punição.

58

Resultados

4 RESULTADOS

Neste capítulo, serão apresentados resultados separados por país e a comparação de

ambos.

4.1 Caracterização da amostra no Brasil

Na instituição brasileira foram analisados 1.192 procedimentos cirúrgicos colorretais em

1.170 prontuários, dos quais 652 foram excluídos de acordo com os critérios de exclusão e

518 incluídos na análise. Desse total, 171 (33%) correspondiam ao período anterior à

implementação do checklist cirúrgico e 347 (67%) posterior à sua implementação. Dos

prontuários que continham checklist cirúrgico no período pós-implementação, 222 (64%)

estavam completos e 125 (36%) incompletos.

A distribuição das características dos pacientes e procedimentos antes e após a

implementação do checklist foram similares em ambos os períodos, conforme descrito na

Tabela 1.

Tabela 1 – Distribuição das características dos pacientes e do procedimento realizado

antes e após a implementação do checklist na instituição do Brasil. Belo Horizonte,

Brasil, 2018

Período pré-implementação

n = 171

Período pós-implementação

n = 347

Valor de pα

Variáveis n % n %

Sexo 0,071

Feminino 105 61,4 184 53,0

Masculino 66 38,6 163 47,0

Idade 0,520

18 a 52 anos 82 48,0 156 45,0

≥ 53 anos 89 52,0 191 55,0

Classificação ASA 0,422

I e II 133 78,7 262 75,5

≥ III 36 21,3 85 24,5

Classificação ferida operatória 0,211

Potencialmente

contaminada

132 77,2 250 72,0

Contaminada 39 22,8 97 28,0

(Continua)

59

Resultados

(Conclusão)


n = 171


n = 347

Valor de pα

Variáveis n % n %

Tipo de cirurgia 0,809

Eletiva 113 66,1 233 67,1

Urgência* 58 33,9 114 32,9

Duração da cirurgia 0,034

60 – 178 minutos 106 62,0 181 52,2

≥ 179 minutos 65 38,0 166 47,8 * Cirurgias de emergência, com risco de vida para o paciente, não foram incluídas na análise.

α Teste qui quadrado.

Os procedimentos colorretais avaliados no hospital do Brasil antes e após a

implementação do checklist estão descritos na Tabela 2.

Tabela 2 – Distribuição dos procedimentos avaliados por período na instituição do

Brasil. Belo Horizonte, Brasil, 2018

Período implementação checklist

Procedimento cirúrgico Pré Pós Total

n % n % n %

Cólon e reto 54 31,6 79 22,8 133 25,7

Cólon 28 16,4 84 24,2 112 21,6

Outros* 41 24,0 68 19,6 109 21,0

Apêndice 28 16,4 59 17,0 87 16,8

Reto 17 9,9 22 6,3 39 7,5

Intestino delgado 3 1,7 35 10,1 38 7,4

Total 171 100,0 347 100,0 518 100,0 *Outros: Laparotomia exploradora, excisão de tumor retroperitoneal/massa, lise de adesão, exenteração pélvica.

Quanto à completude do checklist cirúrgico, 48 (38,4%) estavam incompletos na

“Entrada”, 40 (32%) na “Pausa cirúrgica”, 23 (18,4%) simultaneamente na “Entrada” e

“Pausa cirúrgica”, 7 (5,6%) na “Saída”, 3 (2,4%), concomitantemente, na “Pausa cirúrgica” e

“Saída”, 3 (2,4%), paralelamente, na “Entrada” e “Saída” e 1 (0,8%) estava incompleto em

todas as três fases.

A distribuição da completude do checklist de acordo com as características do paciente

e do procedimento cirúrgico está descrita na Tabela 3.

60

Resultados

Tabela 3 – Distribuição da completude do checklist cirúrgico por características dos

pacientes e do procedimento realizado na instituição do Brasil. Belo Horizonte, Brasil,

2018

Checklist completo

n = 222

Checklist incompleto

n = 125

Valor de

pα

Variáveis n % n %

Sexo 0,462

Feminino 121 54,5 63 50,4

Masculino 101 45,5 62 49,6

Idade 0,004

18 a 52 anos 87 39,2 69 55,2

≥ 53 anos 135 60,8 56 44,8


I e II 166 74,8 96 76,8

≥ III 56 25,2 29 23,2


Potencialmente contaminada 161 72,5 89 71,2


Tipo de cirurgia 0,000 Eletiva 165 74,3 68 54,4

Urgência* 57 25,7 57 45,6


60 – 178 minutos 109 49,1 72 57,6

≥ 179 minutos 113 50,9 53 42,4 *Cirurgias de emergência, com risco de vida para o paciente, não foram incluídas na análise.


Em relação à adesão ao checklist por ano avaliado, observou-se o aumento da

completude com o decorrer dos anos de 34,4% (31/90), em 2015, para 71,6% (96/134), em

2016 e 77,2% (95/123), em 2017 (p = 0,000).

Os técnicos/auxiliares de enfermagem foram responsáveis pelo preenchimento de 330

(95,1%) checklists, os enfermeiros por 6 (1,7%), os cirurgiões por 1 (0,3%) e em 10 (2,9%)

deles essa informação era inexistente.

4.1.1 Caracterização da amostra no Canadá

No Canadá, foram incluídos no banco de dados da instituição 3.468 registros de

pacientes submetidos à cirurgia colorretal, dos quais 2.626 foram excluídos de acordo com os

critérios de exclusão e 842 incluídos na análise. Desse total, 177 (21%) foram no período

antes da implementação do checklist cirúrgico e 665 (79%) após a sua implementação. Dos

registros que continham o checklist cirúrgico no período pós-implementação, 657 (98,8%)

estavam completos e 8 (1,2%) incompletos.

61

Resultados

Como no Brasil, a distribuição das características dos pacientes e procedimentos antes

e após a implementação foram similares em ambos os períodos, conforme descrito na Tabela

4.

Tabela 4 – Distribuição das características dos pacientes e do procedimento realizado

antes e após a implementação do checklist na instituição do Canadá. Ottawa, Canadá,

2018


n = 177


n = 665

Valor de pα

Variáveis n % n %

Sexo 0,904

Feminino 89 50,3 331 49,8

Masculino 88 49,7 334 50,2

Idade 0,489

18 a 62 anos 80 45,2 320 48,1

≥ 63 anos 97 54,8 345 51,9

Classificação ASA 0,001 I e II 39 22,0 83 12,5

≥ III 138 78,0 582 87,5

Classificação ferida operatória 0,018 Potencialmente

contaminada

165 93,2 577 86,8


Tipo de cirurgia

Eletiva 87 49,2 330 49,6 0,911

Urgência* 90 50,8 335 50,4


60 – 193 minutos 132 74,6 392 58,9

≥ 194 minutos 45 25,4 273 41,1 * Cirurgias de emergência, com risco de vida para o paciente, não foram incluídas na análise.


Os procedimentos colorretais avaliados na instituição do Canadá antes e após a

implementação do checklist estão descritos na Tabela 5.

62

Resultados

Tabela 5 – Distribuição dos procedimentos avaliados por período na instituição do

Canadá. Ottawa, Canadá, 2018

Período implementação checklist

Procedimento cirúrgico Pré Pós Total

n % n % n %

Cólon 69 39,0 169 25,4 238 28,3

Intestino delgado 48 27,1 186 28,0 234 27,8

Outros* 28 15,8 191 28,7 219 26,0

Reto 30 16,9 92 13,8 122 14,5

Cólon e reto 2 1,2 27 4,1 29 3,4

Total 177 100,0 665 100,0 842 100,0

*Outros: Laparotomia exploradora, excisão de tumor retroperitoneal/massa, lise de adesão, exenteração pélvica,

ressecção de tumor transanal.

Quanto à incompletude do checklist cirúrgico, 5 (62,5%) estavam incompletos na

“Saída” e 3 (37,5%) na “Pausa cirúrgica”.

A distribuição da completude do checklist de acordo com as características do paciente

e do procedimento cirúrgico está descrita na Tabela 6.

Tabela 6 – Distribuição da completude do checklist cirúrgico por características dos

pacientes e do procedimento realizado na instituição do Canadá. Ottawa, Canada, 2018

Checklist completo

n = 657

Checklist incompleto

n =8

Valor de

pα

Variáveis n % n %

Sexo 0,990

Feminino 327 49,8 4 50,0

Masculino 330 50,2 4 50,0

Idade 0,413

18 a 62 anos 315 47,9 5 62,5

≥ 63 anos 342 52,1 3 37,5


I e II 81 12,3 2 25,0

≥ III 76 11,6 2 25,0


Potencialmente contaminada 569 86,6 8 100,0

Contaminada 88 13,4 0 0

Tipo de cirurgia 0,629

Eletiva 326 49,6 4 50,0

Urgência* 331 50,4 4 50,0


60 – 193 minutos 386 58,8 6 75,0

≥ 194 minutos 271 41,2 2 25,0 *Cirurgias de emergência, com risco de vida para o paciente, não foram incluídas na análise.

α Teste qui quadrado ou exato de Fisher para célula com contagem inferior a 5.

63

Resultados

E, em relação à completude do checklist por ano avaliado, de forma semelhante ao

hospital do Brasil, a instituição hospitalar do Canadá também observou-se o aumento da

completude com o decorrer dos anos de 98% (251/256), em 2015, para 98,9% (270/273), em

2016 e 100% (136/136), em 2017, contudo este não se mostrou estatisticamente significativo

(p= 0,235).

A informação quanto à coordenação do checklist cirúrgico inexistia nos registros da

instituição canadense, não sendo possível identificar a categoria profissional responsável pelo

seu preenchimento.

4.1.2 Comparação dos resultados das instituições do Brasil e Canadá

No que se refere à distribuição dos desfechos avaliados em cada país, antes e após a

implementação do checklist cirúrgico, observou-se que na instituição brasileira houve redução

das ISC e das reinternações, paralelo ao aumento do número de reintervenções cirúrgicas e de

óbito. E na instituição canadense houve redução da ISC, da reintervenção cirúrgica e dos

óbitos, mas um aumento do número de reinternações (Gráfico 6).

Gráfico 6 – Distribuição dos desfechos na instituição hospitalar de cada país antes e após

a implementação do checklist cirúrgico. Belo Horizonte/Brasil, Ottawa/Canadá, 2018

*Teste qui quadrado ou exato de Fisher para célula com contagem inferior a 5.

64

Resultados

A distribuição da topografia das ISC, avaliada em cada hospital, antes e depois da

implementação do checklist, está apresentada no Gráfico 7.

Gráfico 7 – Distribuição da topografia da ISC na instituição hospitalar de cada país

antes e após a implementação do checklist cirúrgico. Belo Horizonte/Brasil,

Ottawa/Canadá, 2018

*Teste exato de Fisher

A influência da completude do checklist nos desfechos avaliados nos hospitais de cada

país também foi analisada, conforme Gráfico 8.

Gráfico 8 – Distribuição dos desfechos na instituição hospitalar de cada país por

completude do checklist cirúrgico. Belo Horizonte/Brasil, Ottawa/Canadá, 2018

* Teste qui quadrado ou exato de Fisher para célula com contagem inferior a 5.

11,3%

1,4%

6,8%

4,1%

20,0%

2,4%

10,4%

2,4%

0,0%10,0%20,0%30,0%

Brasil

Checklist

incompleto

N= 125

Checklist

completo

N= 222

26,2%

8,2%

4,9%

0,9%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0%

Canadá

Checklist

incompleto

N= 8Checklist

completo

N= 657

Óbito

Reinternação

Reoperação

ISC

*p = 0,232

*p = 0,026

*p = 0,316

*p = 0,373

*p = 0,930

*p = 0,673

*p = 0,506

*p = 0,090

77,6%

18,4%

4,1%

73,8%

23,3%

2,9%

0,0% 50,0% 100,0%

Canadá

Canadá Pós

implementação

N = 173 (25,9%)

Canadá Pré

implementação

N = 49 (27,7%)

65,5%

31,0%

3,4%

72,0%

18,0%

10,0%

0,0%50,0%100,0%

Brasil

Brasil Pós

implementação

N= 50 (14,4%)Brasil Pré

implementação

N= 29 (17,0%)

Superficial

Profunda

Órgão/

cavidade

*p = 0,342 *p = 0,634

65

Resultados

De acordo com o Gráfico 8, na instituição canadense, observou-se a ausência da

ocorrência dos desfechos avaliados em checklists incompletos, devido ao número reduzido

destes na amostra, não sendo os valores significativos para os checklists completos.

4.1.3 Completude x adesão ao checklist no Brasil

Adicionalmente aos resultados apresentados, a completude e adesão ao checklist foram

monitorados na sala operatória da instituição participante no Brasil em uma subamostra de

cirurgias com o intuito de verificar a correspondência entre a completude do checklist e a

adesão aos seus itens pelos profissionais envolvidos na assistência cirúrgica no período de

abril a novembro de 2018.

Foram monitorados 100 procedimentos cirúrgicos aleatórios. A média de duração das

operações foi de 155,6 minutos (mínimo de 60 minutos e máximo de 532 minutos).

As especialidades acompanhadas foram: mastologia 18% (18), ginecologia 15% (15),

cirurgia geral 12% (12), aparelho digestivo 11% (11), cirurgia plástica 10% (10), pediátrica

8% (8), ortopedia 8% (8), cabeça e pescoço 4% (4), coloproctologia 4% (4),

otorrinolaringologia 3% (3), cardiovascular 3% (3), urologia 2% (2), neonatologia 1% (1) e

cirurgia torácica 1% (1).

Quanto à completude do checklist, observou-se que 65 (65%) estavam completamente

preenchidos, no entanto, nenhum deles foi totalmente executado na prática no momento da

auditoria. O Gráfico 9 compara a completude e a execução dos itens na “entrada” do checklist

tendo sido encontrada maior correspondência entre a adesão e completude no item

“administração da antibioticoprofilaxia”.

66

Resultados

Gráfico 9 – Preenchimento e execução dos itens na “entrada” do checklist cirúrgico

(n/%). Belo Horizonte, 2018

O Gráfico 10 compara a completude e a execução dos itens na “pausa cirúrgica” do

checklist. Nesse momento a completude correspondeu totalmente à adesão no item

“confirmação da esterilização dos instrumentais”.

Gráfico 10 – Preenchimento e execução dos itens na “pausa cirúrgica” do checklist

cirúrgico (n/%). Belo Horizonte, 2018

82

23

56

33

54

31

35

98

100

99

98

100

100

100

0 20 40 60 80 100 120

Administração da antibioticoprofilaxia

Equipamentos anestésicos testados

Identificação de alergia

Via aérea difícil

Reserva de hemoderivados

Demarcação do sítio cirúrgico

Confirmação do nome do paciente

Preenchido Executado

100

4

14

29

27

24

18

15

100

97

99

100

97

98

98

97

0 20 40 60 80 100 120

Confirmação da esterilização dos instrumentais

Disponibilidade de equipamentos

Estimativa das etapas críticas da anestesia

Estimativa da duração do procedimento cirúrgico

Estimativa de potenciais perdas sanguíneas

Estimativa das etapas críticas da cirurgia

Confirmação dos dados do paciente

Apresentação da equipe cirúrgica


67

Resultados

Por fim, o Gráfico 11 compara a completude e a execução dos itens na “saída” do

checklist, tendo sido observado uma discrepância entre a sua completude e adesão nos itens

“contagem de instrumentais e compressas” e “identificação de problemas com equipamentos”.

Gráfico 11 – Preenchimento e execução dos itens na “saída” do checklist cirúrgico (n/%).

Belo Horizonte, 2018

Em relação à execução dos momentos do checklist, evidenciou-se que em somente 10

(10%) procedimentos monitorados a “entrada” foi totalmente executada, ao passo que a

completude dessa etapa foi identificada em 95 (95%) instrumentos. A “pausa cirúrgica” não

foi executada completamente em nenhuma cirurgia monitorada, mas esse momento estava

completamente preenchido em 90 (90%) checklists analisados. De maneira semelhante, a

“saída” também não, mas foi completamente preenchida em 74 (74%) checklists.

Em todos os procedimentos assistidos, o técnico de enfermagem foi o responsável pelo

preenchimento do checklist. A condução do checklist realizada verbalmente também foi feita

por técnicos de enfermagem em 92 (92%) procedimentos, sendo as questões da “entrada” e

“saída” direcionadas para a equipe cirúrgica e as da “pausa cirúrgica” para a equipe cirúrgica

e anestésica. Destaca-se que em nenhuma cirurgia o checklist foi conduzido verbalmente por

completo e em oito (8%) procedimentos não houve responsáveis pela sua condução.

Com relação à participação dos profissionais na “entrada”, no item “confirmação do

nome do paciente” das 35 confirmações realizadas 5 (14,3%) foram conduzidas pelos

cirurgiões de forma isolada e 30 (85,7%) pelos técnicos de enfermagem, também de forma

isolada, sem a presença do restante da equipe; todas as 23 confirmações de testagem dos

equipamentos anestésicos foram realizadas por técnicos de enfermagem e anestesistas em

conjunto; todas as 31 demarcações do sítio cirúrgico foram realizadas por cirurgiões dentro da

1

54

10

88

79

90

0 20 40 60 80 100

Problemas com equipamentos

Identificação das amostras

Contagem de instrumentais e compressas


68

Resultados

sala operatória; as confirmações da reserva de hemoderivados foram executadas pelo técnico

de enfermagem e cirurgião em 54 (54%) procedimentos; a identificação de via aérea difícil foi

realizada pelo técnico de enfermagem e anestesista em 33 (33%) procedimentos; a

identificação de alergia foi executada em 56 procedimentos, sendo que em 14 (25%) casos o

técnico de enfermagem foi o responsável pela identificação, em 41 (73,2%) casos o

anestesista e em 1 (1,8%) o médico cirurgião, sempre de forma isolada e não com participação

multidisciplinar, conforme prevê o protocolo; a confirmação da antibioticoprofilaxia foi feita

pelo técnico de enfermagem, cirurgião e anestesista em conjunto em 82 (82%) procedimentos.

Em relação à “pausa cirúrgica”, para os itens que executados nesse momento

(apresentação da equipe cirúrgica, identificação dos dados do paciente, identificação das

etapas críticas pelo cirurgião e anestesista, confirmação da reserva de hemoderivados e

duração do procedimento cirúrgico), observou-se o trabalho em equipe em 32 (32%)

procedimentos, com a realização da pausa de fato e participação do técnico de enfermagem,

equipes cirúrgica e anestésica.

Na “saída”, a “confirmação do procedimento realizado” foi executada em apenas uma

cirurgia pelo cirurgião. A “contagem de instrumentais cirúrgicos e compressas” e a

“identificação de amostras” foram realizadas em conjunto por técnicos de enfermagem e

cirurgiões nos procedimentos quando foram executadas.

69

Discussão

5 DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo demonstraram menor completude do checklist

cirúrgico no Brasil quando comparado ao Canadá, mas a ausência de impacto nos desfechos

estudados foi verificada em ambas as realidades.

A diferença da completude entre os países pode ser explicada pelo tempo de

consolidação do uso do checklist em cada instituição. No Canadá, o checklist faz parte do

processo de trabalho desde 2010 e um relatório público é exigido pela província onde o estudo

foi realizado contendo dados acerca da completude do checklist por instituição hospitalar

desde então (ONTARIO, 2017). No Brasil, somente em 2013, a RDC nº. 36 recomendou a

adesão das instituições nacionais de saúde a protocolos básicos da OMS, incluindo o

programa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” (BRASIL, 2013a), não havendo exigência

governamental da publicação de relatórios, tendo o hospital brasileiro participante do estudo

implementado o checklist em 2014. A elevada completude no hospital canadense e o aumento

gradual da completude do checklist ao longo dos anos na instituição brasileira demonstra a

diferença da maturidade de consolidação das políticas de saúde em cada país.

Por outro lado, merece destaque também, como possível explicação para a diferença

entre as completudes identificadas, a forma da documentação do checklist em cada local. No

hospital canadense, verificou-se o seu registro eletrônico, diferentemente da instituição no

Brasil em que é preenchido em um impresso de papel. A única informação necessária para a

documentação no Canadá é a completude de cada momento do checklist e não de cada um dos

itens que o compõe. Os itens de cada fase são lidos oralmente por profissionais envolvidos no

cuidado cirúrgico em um papel impresso presente em cada sala operatória, no entanto, para

fins de registro eletrônico, somente são documentados a execução de cada fase. Esse formato

de documentação pode favorecer a superestimação da completude, uma vez que a não

execução de alguns itens pode ser considerada irrelevante pelo coordenador do processo para

anular uma etapa inteira, contribuindo para elevar as taxas de completude de cada momento.

A incoerência entre preenchimento do checklist e sua execução já foi observada na

prática da sala operatória em outros trabalhos e em diferentes formas de documentação

(BRAAF; MANIAS; RILEY, 2013; LEVY et al., 2012; MAZIERO et al., 2015; OLIVEIRA;

ABREU; ALMEIDA, 2017), demonstrando que a completude não necessariamente implica

em adesão, como observado na subamostra brasileira em que 66,7% dos checklists estavam

completamente preenchidos e que, no entanto, nenhum deles foi totalmente executado na

70

Discussão

prática. De maneira semelhante, Fourcade et al. (2012) relataram taxas elevadas de

completude (90,2%), mas a adesão de 61% a todos os seus três momentos. E outros autores

encontraram completude de 100% em registros eletrônicos dos pacientes, porém, em apenas

2,3% dos checklists mais de sete itens foram executados dos 13 requisitados quando

monitoramentos foram realizados (LEVY et al., 2012), evidenciando que dados

administrativos podem mascarar a taxa de adesão e omitir a realidade da sua prática,

dificultando o planejamento de ações de melhorias da qualidade do cuidado prestado ao

paciente cirúrgico (OLIVEIRA; ABREU; ALMEIDA, 2017; PICKERING et al., 2013).

Embora a incongruência entre completude e adesão possa ocorrer em qualquer forma

de registro do checklist (KASATPIBAL et al., 2018), há evidência na literatura de que o seu

uso no formato eletrônico aumenta sua adesão implicando no progresso de alguns indicadores

como a redução do tempo de estadia do paciente e readmissão hospitalar (GITELIS et al.,

2017), além de melhorar a comunicação (AGARWALA et al., 2015) e eliminar o trabalho de

digitar as informações em banco de dados, facilitando, assim, a análise dos indicadores e a

execução de auditorias (ROSCANI et al., 2015). Todavia, o uso dessa ferramenta tecnológica

é mais restrito em realidades com menor infraestrutura como a instituição brasileira do estudo,

pois demanda um computador para cada sala operatória e o desenvolvimento de um sistema

informatizado integrado no hospital, o que é mais frequente em instituições de saúde de países

desenvolvidos que possuem mais recursos financeiros para investimento em tecnologia da

informação. A título de exemplo, os Estados Unidos, no início da década de 2010, esteve

planejando o investimento de 50 bilhões de dólares em tecnologia da informação em saúde na

tentativa de melhorar a qualidade e reduzir custos nacionais (SCHIFF; BATES, 2010).

Nesse sentido, pode se inferir que países desenvolvidos com maior acesso à tecnologia

de informação em saúde têm maior facilidade para cumprir o décimo objetivo do programa

“Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, que consiste na vigilância do volume e resultados em

cirurgia visando à avaliação do sucesso, falhas e progressos na prestação da assistência e

segurança nesses procedimentos, cuja viabilidade depende da definição de indicadores e

mecanismos de coleta de dados (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

Apesar disso, em diferentes cenários socioeconômicos, a determinação da completude

do checklist como indicador de qualidade assistencial e segurança cirúrgica, obtida por meio

de registros eletrônicos ou não, associada ao aumento da pressão nas instituições de saúde

para que taxas de adesão e desfechos sejam publicadas na mídia, podem estimular o

preenchimento indiscriminado do checklist. Nessas situações, as taxas resultantes da

71

Discussão

completude indiferenciada do checklist são vistas apenas como uma ferramenta de

propaganda para “vender” a ideia de qualidade assistencial e segurança do paciente do

estabelecimento no mercado, sem, contudo, promover de fato a redução de risco do EA

(PICKERING et al., 2013). Nesse âmbito, cabe ressaltar que a má utilização do checklist de

forma automatizada, sem a verificação dos itens propostos e troca de informações, além de

gerar uma falsa sensação de segurança, pode representar um risco, à medida que é visto como

uma demanda adicional em um ambiente sobrecarregado e de atenções costumeiramente

divididas (PICKERING et al., 2013; URBACH et al., 2014).

Assim, a fim de identificar as melhorias alcançadas e os desafios/limitações a serem

superados institucionalmente, quanto ao uso do checklist, é fundamental que os

gestores/coordenadores façam um monitoramento periódico e efetuem a troca de feedback

com os profissionais da ponta (KASATPIBAL et al., 2018; MAHMOOD et al., 2019). Nesse

contexto, o monitoramento e interpretação dos indicadores de interesse viabiliza o

reconhecimento de lacunas capazes de evidenciar pontos estratégicos em que são necessários

maiores investimentos institucional, devendo os responsáveis pela implementação estarem

atentos e serem parceiros na sua efetivação como facilitador do processo, marcando presença

e participando da estratégia nas salas operatórias (SAFE SURGERY, 2015).

A ausência de impactos significativos nos desfechos avaliados em ambos os cenários,

evidenciou que o uso do checklist não se mostrou tão eficaz como sugerido pela OMS em

realidades distintas (HAYNES et al., 2009). Embora a proposta desse instrumento seja

pautada na simplicidade, aplicabilidade e mensuração (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE, 2009), fatores esses que favorecem o seu emprego mundialmente, o efeito da sua

adoção deve também levar em consideração a consolidação e investimento em políticas de

segurança do paciente e prevenção de infecções que, geralmente, são pouco implementadas

em países em desenvolvimento (ALLEGRANZI et al., 2018; SERRA et al., 2016).

Nesse contexto, a explicação para a inexistência de impactos significativos do uso do

checklist no presente estudo se baseia nas diferentes políticas implementadas em cada

realidade. Em países desenvolvidos, onde há múltiplas políticas e estratégias multimodais

voltadas para a segurança do paciente, prevenção e controle de infecção bem estabelecidas,

como pacotes de medidas denominados “bundles” e guidelines (ALLEGRANZI et al., 2018;

CURCIO et al., 2019; GÓMEZ-ROMERO; FERNÁNDEZ-PRADA; NAVARRO-GRACIA,

2017), essa ferramenta pode acrescentar pouco ao processo instituído nas organizações

hospitalares, muitas vezes, não sendo denotado efeito direto entre o seu uso e a redução da

72

Discussão

morbimortalidade. Por outro lado, em países em desenvolvimento, onde políticas são

incipientes (KASATPIBAL et al., 2018) e as estratégias para a segurança do paciente e

controle de infecções são frágeis (ALLEGRANZI et al., 2018, CURCIO et al., 2019;

WILSON et al., 2012), o checklist, muitas vezes, representa uma importante iniciativa dentre

poucas, aumentando o seu potencial de impacto se implementado adequadamente

(VIVEKANANTHAM et al., 2014). No Brasil, a associação significativa entre checklists

incompletos e o aumento das ISC demonstra esse potencial de impacto do seu uso no

processo de trabalho em países em desenvolvimento.

Embora o desenvolvimento da ISC seja multifatorial e sua prevenção exija estratégias

multimodais e multidisciplinares (ALLEGRANZI et al., 2018), o checklist é uma importante

ferramenta para seu controle, que contribui para a organização e padronização de etapas

mínimas e essenciais para a segurança do procedimento cirúrgico e que não podem ser

esquecidas ou negligenciadas, como a administração de profilaxia antimicrobiana com o

medicamento certo, no momento certo – um ponto crítico levantado por vários autores e com

baixa adesão entre os profissionais apesar da evidência de sua relevância (ALLEGRANZI et

al., 2018; GOUVEA; NOVAES; IGLESIAS, 2016; HAWKINS et al., 2013; OLIVEIRA;

GAMA, 2015) –, bem como a confirmação da esterilidade dos instrumentais, podendo

influenciar diretamente no risco de ISC (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

Nesse sentido, apesar da elevada e regular completude do checklist nas instituições

canadense e brasileira, respectivamente, a taxa de ISC identificada em ambas permaneceu

alta, porém, em consonância com os demais estudos em procedimentos colorretais que

descrevem taxas que variam de 3% a 40% (FUSCO et al., 2016; PEDROSO-FERNANDEZ

et al., 2016). A maior incidência de ISC no hospital canadense, aparentemente contradiz a

literatura de que países desenvolvidos têm menor taxa de ISC que os países em

desenvolvimento (CURCIO et al., 2019), entretanto, esse valor foi proporcional à taxa

nacional de ISC considerada de até 1/3 de todas as IRAS no Canadá (PUBLIC HEALTH

AGENCY OF CANADA, 2018).

Uma explicação para essa diferença de taxas é que países em desenvolvimento

possuem sistemas de vigilância mais frágeis (ALLEGRANZI et al., 2018; BRAZ et al.,

2018), o que dificulta o monitoramento do paciente, principalmente após a alta (OLIVEIRA;

CIOSAK, 2007) e favorece subestimação do número de casos de ISC. Essa hipótese pode ser

evidenciada pelo maior número de reinternações identificadas na instituição do Canadá,

podendo se inferir que há um melhor sistema de vigilância do paciente após a alta hospitalar

73

Discussão

capaz de identificar mais intercorrências pós-operatórias em tempo hábil e,

consequentemente, direcionar as suas resoluções.

Outra possível explicação se refere à amostra de pacientes selecionados de cada local

de acordo com os critérios de inclusão. Na instituição canadense, a idade média dos pacientes

e do tempo cirúrgico foi maior do que a dos pacientes brasileiros, além disso, observou-se um

número maior de pacientes com a classificação ASA ≥ III, sendo esses importantes fatores de

risco para o desenvolvimento de ISC em cirurgias colorretais (FUSCO et al., 2016;

PEDROSO-FERNANDEZ et al., 2016).

A ausência de redução significativa das taxas de ISC nos dois cenários reforça a

importância de utilização de estratégias multimodais para a prevenção e controle de ISC, não

devendo ser o checklist o único método empregado de forma isolada.

Embora o checklist cirúrgico seja uma estratégia para promoção da melhoria do

cuidado ao paciente cirúrgico que visa à redução de complicações e EA, de baixo custo e

promissor para realidades com recursos limitados (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE, 2009; VIVEKANANTHAM et al., 2014), seu sucesso depende da cultura

institucional de segurança, credibilidade e envolvimento da equipe multiprofissional e

estratégias de implementação (MAHMOOD et al., 2019; SCOTT; SHAFI, 2018; SINGER et

al., 2016). Na instituição brasileira foi observado um importante percentual de checklists

incompletos, evidenciando que o processo possivelmente ainda não está consolidado.

A exigência institucional associada à frágil inserção do checklist no processo de

trabalho, muitas vezes sem o envolvimento dos profissionais, sem capacitação

multidisciplinar, sem liderança, sem acompanhamento e, sobretudo, sem um feedback

baseado na mensuração de indicadores conforme proposto pela OMS, inviabiliza o

conhecimento acerca da sua efetividade e, por conseguinte, prejudica a sua confiabilidade e

reprodução, configurando uma implementação ineficaz do checklist sem melhorias na

segurança do paciente (BERGS et al., 2014; BLISS et al., 2012; HEY; TURNER, 2016;

PICKERING et al., 2013; SPARKS et al., 2013). Esses desafios podem explicar porque a

redução da taxa de mortalidade encontrada em estudos controlados não é observada na

“prática clínica real” (MAHMOOD et al., 2019).

Em países em desenvolvimento, o planejamento e execução de medidas para a

implementação efetiva do checklist esbarra em outras barreiras, como profissionais

insuficientes e/ou sobrecarregados, resistência de equipes cirúrgicas e falta de infraestrutura,

materiais/insumos e equipamentos hospitalares (DE JAGER et al., 2016; KASATPIBAL et

74

Discussão

al., 2018) que dificultam ainda mais a instauração do processo. Assim, embora o checklist

tenha se mostrado custo-efetivo em um país desenvolvido, considerando os custos indiretos

necessários para sua implementação, como treinamento de equipe e uso de antibióticos

(SEMEL et al., 2010), ainda há poucos estudos que abordam o seu custo-efetividade

(HAUGEN et al., 2015), principalmente nos países em desenvolvimento, considerando sua

adaptação à realidade desses, a fim de fornecer evidências de sua aplicação em diferentes

níveis socioeconômicos.

A fim de melhorar a adesão ao checklist pelos profissionais que, muitas vezes, em

distintos cenários não o adotam devido à sua concepção de obrigatoriedade imposta “de cima

para baixo”, é fundamental que as instituições valorizem o diálogo e a troca de feedback para

a adaptação do checklist à realidade local. Essas estratégias, além de favorecer o seu aceite

pela equipe multiprofissional envolvida no cuidado cirúrgico, evita a sua redundância com

outros processos intraoperatórios, capaz de gerar a “fadiga do checklist” que reduz a sua

adesão e, consequentemente, a sua efetividade (CABRAL et al., 2016; MAHMOOD et al.,

2019; STANTON, 2017; TREADWELL; LUCAS; TSOU, 2014).

Um checklist elaborado sem a participação da equipe multiprofissional e com um

número excessivo de itens a serem verificados, eleva a probabilidade de um item específico

ser desconsiderado. Se uma medida não é concluída imediatamente, há grandes chances de

ela ser ignorada pelo profissional, que pode planejar executá-la mais tarde e se esquecer,

possivelmente resultando em um erro de omissão. Esse tipo de erro também pode ocorrer

quando membros da equipe cirúrgica assumem que um item já foi realizado por outros (HEY;

TURNER, 2016). Embora a OMS incentive adaptações, a mesma não recomenda a retirada

dos itens propostos originalmente por ela, sendo considerados itens mínimos de segurança

(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).

Em procedimentos de urgência, a adaptação do checklist é imprescindível para a sua

adoção, pois, embora os pacientes possam se beneficiar do uso do checklist, uma vez que eles

apresentam maior risco de complicações e mortalidade devido ao aumento de pressões de

tempo que podem levar a erros e omissões significativos (WEISER et al., 2010), a sua

utilização nessas ocasiões é ainda menor do que em cirurgias eletivas (CANDAS; GÜRSOY,

2016; VAN KLEI et al., 2012), sendo considerado uma inconveniência que atrasa o

procedimento. Fato esse corroborado pelos dados do Brasil, em que somente 25,7% dos

checklists completos foram em cirurgias de urgência. Assim, a adaptação e familiarização

75

Discussão

com o instrumento são estratégias para reduzir a resistência dos profissionais ao seu uso

nesses momentos (KEARNS et al., 2011).

Além da adaptação do checklist, outras medidas são relevantes para aumentar a adesão

ao seu uso adequado e para alcançar o objetivo por ele proposto, como a inserção da temática

no currículo acadêmico e o treinamento das equipes cirúrgicas (BLISS et al., 2012; CABRAL

et al., 2016; CANDAS; GÜRSOY, 2016; HAYNES et al., 2009; SEWELL et al., 2011;

WEISER et al., 2010).

Por se tratar de uma temática atual, a abordagem ainda é incipiente em currículos

acadêmicos e eventos científicos. Em um estudo realizado em um congresso brasileiro de

ortopedia e traumatologia com 502 ortopedistas em 2013, 65,3%, afirmaram desconhecer

total ou parcialmente o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS e 72,1% nunca foram treinados

para o seu uso (MOTTA FILHO et al., 2013).

A abordagem da segurança do paciente nos currículos acadêmicos de forma a

incorporar o assunto à formação de base do profissional de saúde é fundamental, uma vez que

o processo de formação viabiliza a solidificação do conhecimento e o desenvolvimento de

competências que estimulam atitudes proativas na mitigação dos EA (CAUDURO et al.,

2017; ILHA et al., 2016). Assim, visando auxiliar às instituições formadoras, a OMS

desenvolveu um guia multiprofissional para organização do currículo de segurança do

paciente destinado aos profissionais de saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011)

e o PNSP do Ministério da Saúde brasileiro, por sua vez, incluiu em um dos seus objetivos o

estímulo ao desenvolvimento da temática no ensino técnico, de graduação e pós-graduação

na área da saúde brasileira (BRASIL, 2013b).

No entanto, de acordo com alguns estudos, realizados com alunos da área da saúde

matriculados em 2014 e 2015 em instituições acadêmicas brasileiras, a temática ainda não se

mostrou formalizada nos currículos necessitando maior investimento no aprofundamento

teórico-científico acerca da segurança do paciente (CAUDURO et al., 2017; ILHA et al.,

2016), o que confere maior necessidade de capacitações institucionais .

As queixas frequentes por parte dos profissionais da falta de tempo para sua

aplicação, de que ele atrasa as cirurgias, principalmente as de urgência (HEY; TURNER,

2016; MCDOWELL; MCCOMB, 2014) – quando na verdade o tempo dispendido no

cumprimento de todas as suas etapas é cerca de dois minutos (FUDICKAR et al., 2012) –, e a

crença de que os itens já fazem parte da rotina de conferência da assistência cirúrgica

76

Discussão

(SEWELL et al., 2011) são sinais de desconhecimento do processo decorrente de

capacitações insuficientes ou inexistentes.

Apesar da relevância das capacitações para melhorar o desempenho no uso do

checklist evidenciadas na literatura, poucos centros cirúrgicos/instituições utilizam esse

recurso. Candas e Gürsoy (2016) relataram que, embora 75,9% dos participantes

considerassem o treinamento necessário, somente 42,2% receberam-no. Há evidências que o

treinamento do uso do checklist como um trabalho em equipe foi capaz de reduzir 18% da

mortalidade anual e 15% da morbidade, sendo o impacto significativamente maior do que em

hospitais em que não ocorreram capacitações (NEILY et al., 2010; YOUNG-XU et al., 2011).

Outros estudos que avaliaram a influência do uso do checklist em morbimortalidade e que

encontraram resultados positivos, tanto em países de renda alta como de renda média e baixa

(ANWER et al., 2016; BERGS et al., 2013; BLISS et al., 2012; DE JAGER et al., 2016;

HAUGEN et al., 2015; VAN KLEI et al., 2012; WEISER et al., 2010), também descreveram

treinamentos extensivos ou monitoramento das equipes cirúrgicas envolvidas.

No Brasil, Garcia e Oliveira (2018) identificaram que, embora 83,3% dos médicos e

95,1% da equipe de enfermagem tenham afirmado conhecer o protocolo de cirurgia segura e

99,2% dos profissionais alegaram que o seu uso previne complicações em cirurgias, apenas

56,7% dos cirurgiões receberam treinamento quanto à aplicação do checklist. Contudo,

somente 30% dos médicos mencionaram a pausa cirúrgica como uma prática comum em

cirurgias ortopédicas e 60% afirmaram não adotar a contagem de materiais ao final da

cirurgia, apesar de 30% deles relatarem a vivência prévia ao estudo da ocorrência de never

events como a troca de lateralidade e esquecimento de materiais no organismo do paciente

em sua carreira profissional. Esse achado demonstra pouca credibilidade dos cirurgiões ao

instrumento e um abismo entre as evidências científicas e a prática clínica adotada, seja por

desconhecimento/incompreensão do seu uso ou falta de treinamento.

Além de integrar uma das estratégias de prevenção de EA cirúrgicos, a adoção do

checklist também contribui para melhorar a liderança, a comunicação e o trabalho em equipe

durante as cirurgias (DE JAGER et al., 2016; PUGEL et al., 2015).

As salas operatórias são ambientes complexos e potencialmente estressantes, onde

geralmente há grande volume cirúrgico, alta carga de trabalho e histórica relação hierárquica

entre os profissionais com os mais variados níveis de experiência (COCHRAN; ELDER,

2015; DE JAGER et al., 2016; GILLESPIE; CHABOYER; FAIRWEATHER, 2012;

SCOTT; SHAFI, 2018), sendo comuns arranjos improvisados na alocação das equipes

77

Discussão

cirúrgicas, distrações, ruídos e interrupções (GILLESPIE; CHABOYER; FAIRWEATHER,

2012; JOSEPH et al., 2018), que podem levar a erros de comunicação e cirúrgicos e,

consequentemente, impactar em altos índices de ISC (BIRGAND; SALIOU; LUCET, 2015) e

morbidade, como o esquecimento de itens cirúrgicos retidos, que geralmente ocorrem em

cavidades abdominais e pélvicas, comumente manipuladas em cirurgias colorretais,

resultando em dor, infecção, formação de abscessos, sepse e até o óbito (FENCL, 2016).

Nesse cenário, falhas na comunicação e no trabalho em equipe são fatores que afetam de

forma semelhante os países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo a primeira causa raiz

de muitos EA (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009; PUGEL et al., 2015;

TIFERES; BISANTZ; GURU, 2015; WALKER; RESHAMWALLA; WILSON, 2012).

Como os papéis desempenhados por cada categoria profissional integrante da equipe cirúrgica

em um procedimento operatório são interdependentes, a comunicação efetiva entre as equipes

de anestesia, enfermagem e cirurgiões é essencial para evitar complicações (PUGEL et al.,

2015).

Embora o checklist não tenha demonstrado melhorias significativas nos EA no

presente estudo, o seu uso correto deve ser incentivado a fim de promover comunicação

eficaz e trabalho em equipe e, por conseguinte, a segurança do paciente. Na literatura, há

evidências de uma relação causal entre aprimoramento da comunicação e melhoria de

desfechos cirúrgicos quando do uso adequado do checklist (CABRAL et al., 2016;

PICKERING et al., 2013; RÖNNBERG; NILSSON, 2015).

O conceito de pausa cirúrgica – uma pausa planejada antes de iniciar a cirurgia para

revisar aspectos importantes do procedimento com toda equipe envolvida – foi desenvolvido

com o intuito de melhorar a comunicação na sala operatória e prevenir os never events

(AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY, 2019; STRATTON, 2016).

De acordo com Mcdowell e Mccomb (2014), a não execução desse momento foi responsável

por 72% dos procedimentos em sítio errado, sendo um EA de grande impacto e repercussão

na mídia. Nos Estados Unidos, em 2009, o reembolso aos hospitais após a ocorrência de

never events foi suspenso por serem considerados totalmente evitáveis, tendo esse fato

impulsionado o foco na sua prevenção (AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND

QUALITY, 2019). Na subamostra brasileira, identificou-se que a pausa cirúrgica, embora

altamente preenchida, não foi completamente executada nos procedimentos monitorados.

Nesse contexto, destaca-se o papel do líder, do formador de opinião e o apoio de

membros sêniores das equipes (CABRAL et al., 2016; ERESTAM et al., 2017;

78

Discussão

KASATPIBAL et al., 2018; WALKER; RESHAMWALLA; WILSON, 2012) que são

respeitados pelos demais profissionais e, por isso, podem promover o uso efetivo do checklist

quando se responsabilizam pelo desenvolvimento do trabalho em equipe, monitoramento da

adesão e treinamento sistemático, instigando a todos na participação ativa do processo de

segurança (SINGER et al., 2016; STRATTON, 2016).

Na prática, a coordenação do checklist tem sido assumida predominantemente pela

equipe de enfermagem, mais especificamente pelos circulantes de sala, sozinhos sem a

participação e reconhecimento dos demais membros da equipe cirúrgica (OLIVEIRA;

ABREU; ALMEIDA, 2017; RUSS et al., 2015; TREADWELL; LUCAS; TSOU, 2014), o

que foi corroborado pelos dados encontrados no Brasil no presente estudo, com técnicos de

enfermagem atuando como circulantes de sala e assinando como responsáveis pelo seu

preenchimento e com pouca interação entre as equipes envolvidas. No Canadá, ainda que a

política do uso do checklist previsse a participação de todos os indivíduos da equipe cirúrgica

no processo, o enfermeiro circulante de sala, também era o membro responsável pelo seu

registro e documentação.

Embora o ônus de coordenar o checklist recaia principalmente sobre a equipe de

enfermagem, tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento

(MAHMOOD et al., 2019; OLIVEIRA; ABREU; ALMEIDA, 2017), muitas vezes, essa

categoria profissional ocupa cargos com a menor autoridade na sala operatória e, como

resultado, enfrenta desafios significativos para engajar os demais membros da equipe no

processo. Assim, para transpor a barreira da resistência e garantir a aceitação profissional e

social dentro da equipe cirúrgica, muitos profissionais de enfermagem utilizam uma variedade

de estratégias, incluindo a não verificação dos itens do checklist ou a sua execução parcial

com membros específicos da equipe que possuem maior afinidade, resultando na diminuição

da qualidade do processo (MAHMOOD et al., 2019).

Nesse sentido, destaca-se que o item “confirmação da esterilização dos instrumentais”

que é uma tarefa desempenhada cotidianamente pelos circulantes de sala, devido à

necessidade de documentação, foi o único preenchido e executado em sua totalidade durante o

monitoramento na subamostra da instituição brasileira. Esse resultado indica que as tarefas

que são vistas pela equipe de enfermagem como de sua competência estão sendo realizadas de

acordo com a proposta do checklist. Porém, tarefas que demandam a participação das equipes

anestésica e cirúrgica como atores ficam aquém, tanto no preenchimento quanto na execução,

pois a equipe de enfermagem nem sempre possui abertura ao diálogo para coordenar a

79

Discussão

execução do checklist com a equipe médica, optando pelo preenchimento indiscriminado para

o cumprimento de um protocolo, visto apenas como burocrático, como foi evidenciado pela

diferença entre completude e execução nos demais itens do instrumento na mesma

subamostra.

A coordenação do checklist pela equipe de enfermagem sem apoio adequado da equipe

cirúrgica traz à tona as hierarquias vivenciadas na sala operatória (MAHMOOD et al., 2019),

sendo a melhoria da comunicação um objetivo do checklist pouco reconhecido e de baixa

credibilidade entre os profissionais da equipe multidisciplinar (GARCIA; OLIVEIRA, 2018),

possivelmente por dificuldades em trabalhar as hierarquias. Assim, tem-se evidenciado que,

quando a liderança é assumida pelo cirurgião, considerados chefes do processo cirúrgico, os

demais membros se envolvem e realmente fazem a verificação em equipe, em tempo mais

curto e com maior troca de informações do que quando é assumida pela equipe de

enfermagem (BRAAF; MANIAS; RILEY, 2013; CULLATI et al., 2013; PICKERING et al.,

2013; RUSS et al., 2015). No entanto, às vezes e ainda assim, eles podem se sentir impotentes

para mudar os problemas locais, organizacionais e sistêmicos (WALKER;

RESHAMWALLA; WILSON, 2012).

Apesar dessa evidência, de maneira geral, os cirurgiões se mostram sem entusiasmo

quanto ao processo, enquanto a equipe de enfermagem e os anestesistas são os maiores

apoiadores (RUSS et al., 2015; TREADWELL; LUCAS; TSOU, 2014). Esse fato pode ser

explicado devido à valorização da autonomia clínica pelos cirurgiões que se vêm mais como

trabalhadores individuais do que como membros de equipes (WALKER; RESHAMWALLA;

WILSON, 2012). Muitos cirurgiões são autocráticos e com frequência não compartilham

riscos ou outras informações com os demais profissionais participantes no ato cirúrgico, não

reconhecendo o papel e as potenciais contribuições de cada um (GILLESPIE et al., 2010).

Práticas de segurança em saúde podem demandar o abandono de tradições e

autonomia pelos profissionais da área que acreditam equivocadamente ser necessárias para

um trabalho satisfatório, efetivo e agradável. Nesse sentido, há um movimento crescente para

educar esses profissionais para o trabalho em equipe reduzindo a sua autonomia com

impactos positivos na segurança do paciente e na assistência à saúde (AMALBERTI et al.,

2005).

Este estudo indica que, mesmo que o checklist seja uma ferramenta com objetivos e

metas relevantes, o seu sucesso depende claramente da consolidação das políticas prévias e da

cultura de segurança estabelecidas e adotadas pelos profissionais. O resultado verificado no

80

Discussão

hospital brasileiro é uma consequência direta dessa explanação, que se reflete na escassez de

estudos e investimentos em prevenção no país (MORAZ et al., 2015), sendo esses muitas

vezes considerados desnecessários por desconhecimento da realidade devido à ausência de

monitoramento e feedback do sistema de vigilância (ALLEGRANZI et al., 2018), que

dificulta a compreensão da prevenção como investimento de longo prazo. Dessa forma, diante

dos desafios ainda presentes, principalmente em países em desenvolvimento, há indícios de

que a meta da OMS de redução de 25% das ISC, que são EA cirúrgicos de grande relevância e

impacto, até 2020 (FERRAZ, 2009) possivelmente não será alcançada, devendo ser

dispensado mais esforços para revisão, delineamento e consolidação de políticas efetivas que

almejem a melhoria de EA e, consequentemente, a segurança do paciente cirúrgico.

As limitações deste estudo consistem na análise apenas de registros/documentação

dos checklists e desfechos dos pacientes até 30 dias, tendo sido realizado a observação do

emprego do checklist na sala operatória apenas da instituição brasileira com especialidades

cirúrgicas aleatórias, porém, sem o monitoramento prospectivo dos pacientes a fim de

identificar com maior fidedignidade os desfechos estudados, bem como a sua realização em

uma única instituição em cada país. Além disso, convém considerar o nível de organização da

política de segurança do paciente cirúrgico e a influência do tempo de sua implementação em

cada cenário. Em 2015, a instituição canadense possuía cinco anos de experiência da adesão

ao checklist e a instituição brasileira apenas um ano.

Embora o estudo tenha considerado somente as cirurgias colorretais, pode se inferir

que o resultado é representativo de outras especialidades cirúrgicas dos hospitais estudados,

uma vez que a política institucional de implementação do checklist foi a mesma para os

demais departamentos em cada instituição, exceto para cirurgias oftálmicas no Canadá. De

acordo com um estudo multicêntrico da Inglaterra, o uso do checklist apresenta ampla

variação entre os hospitais, mas não entre especialidades cirúrgicas ou procedimentos

eletivos e de emergência (RUSS et al., 2015), o que, provavelmente, é o caso.

Apesar dessas limitações, os resultados podem ser expandidos para realidades de

países desenvolvidos e em desenvolvimento cujas políticas e estratégias voltadas para a

segurança do paciente e controle de infecções tendem a diferir de acordo com o nível

socioeconômico, ecoando em diferentes efeitos na reprodução do checklist, cujo emprego

deve ser parte de um conjunto de estratégias e não um programa isolado.

81

Conclusão

6 CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo demonstraram que a completude do checklist

cirúrgico se mostrou superior no Canadá (país desenvolvido) do que no Brasil (país em

desenvolvimento). Contudo, em nenhuma das realidades foi verificado impactos

significativos do uso do checklist em ISC, reoperações, reinternações ou mortalidade em

cirurgias colorretais.

Diante desses resultados, identificou-se que o checklist cirúrgico, mesmo com as

adaptações a cada cenário local, nem sempre tem alcançado o seu objetivo de melhoria da

segurança do paciente cirúrgico e redução de EA em distintas realidades socioeconômicas,

conforme evidenciado pela OMS.

Contudo, a associação significativa entre aumento de checklists incompletos e o

desenvolvimento de ISC no Brasil e a ausência dessa relação no Canadá, permite inferir que o

impacto do checklist pode ser maior em países em desenvolvimento, onde políticas para a

segurança do paciente são frágeis e as estratégias multimodais de prevenção e controle de

ISC, cujo desenvolvimento é multifatorial, são escassas, divergindo da realidade de países

desenvolvidos. Entretanto, ainda é passível de questionamento se o seu potencial impacto

nesses cenários seria permanente ou pontual, uma vez que apenas o checklist, sem o auxílio de

outras medidas, pode não ter um efeito sustentado em longo prazo.

O checklist é uma ferramenta de baixo custo, promissora em países de renda baixa ou

média, capaz de minimizar/mitigar a ocorrência de EA, se implementado e utilizado

adequadamente. Além de atuar como lembrete de etapas simples, mas fundamentais do

procedimento cirúrgico, ele favorece o trabalho em equipe e a melhoria da comunicação –

uma das principais causas da ocorrência de EA na assistência – em um ambiente complexo

em que impera a hierarquia profissional, interrupções, distrações e ruídos.

A equipe de enfermagem participa diretamente da assistência cirúrgica sendo também

responsável pela segurança do paciente cirúrgico, assim como as demais categorias

profissionais participantes desse cuidado. A condução do checklist cirúrgico, geralmente fica

a cargo da equipe de enfermagem, no entanto, evidenciou-se no presente estudo, que os

circulantes de sala, principalmente na realidade brasileira representados por técnicos de

enfermagem, frequentemente não têm conseguido exercer esse papel exitosamente. A

execução de itens que demandam a interação e comunicação com a equipe anestésica e

cirúrgica foram limitadas, não havendo correspondência entre preenchimento e adesão,

82

Conclusão

possivelmente justificado pela hierarquia cultural ainda fortemente presente nos centros

cirúrgicos. É fundamental que o enfermeiro enquanto gestor do cuidado e supervisor da

equipe de enfermagem, participe diretamente do processo de verificação do checklist

cirúrgico constantemente para que possa identificar as barreiras e desafios a serem superados

e traçar estratégias de implementação e adaptação visando otimizar o uso dessa ferramenta na

prática clínica e minimizar a ocorrência de EA.

Passados dez anos da divulgação do Segundo Desafio Global e faltando apenas um

ano para atingir a meta proposta pela OMS de redução de ISC em 25% com a adoção do

programa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, evidenciou-se que ainda há muitos entraves

políticos, institucionais e socioeconômicos a serem superados, principalmente em países em

desenvolvimento, perpetuando-se como um desafio global para além de 2020.

Assim, visando superá-los e melhorar a segurança do paciente e qualidade do cuidado

por meio do uso efetivo do checklist cirúrgico, sugere-se que as instituições de ensino

incrementem suas estruturas curriculares com a temática e que as instituições de saúde

promovam, fortaleçam e consolidem a cultura de segurança, investindo em infraestrutura,

acesso à tecnologia, educação continuada dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado

operatório, bem como o monitoramento por auditorias periódicas que sejam capaz de

identificar barreiras visando adaptações à realidade de cada serviço e o feedback aos

profissionais e pacientes do impacto do seu emprego nos indicadores de morbimortalidade.

83

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outcomes. American Journal of Surgery, v. 214, n. 2, p .193-197, 2017. DOI:

10.1016/j.amjsurg.2016.10.027.

98

Apêndices

APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

INSTITUIÇÃO BRASILEIRA

Para:

Senhor diretor/coordenador do centro cirúrgico,

Vimos por meio deste, convidar a sua instituição a participar da pesquisa: “Uso do checklist de

cirurgia segura da Organização Mundial da Saúde como estratégia de redução de complicações e

mortalidade em cirurgias colorretais: uma análise de duas realidades, Brasil X Canadá”, que destina-se

a analisar os eventos adversos: infecções do sítio cirúrgico, reinternação, reoperação e mortalidade em

cirurgias colorretais em duas instituições de realidades distintas, Brasil e Canadá, que implementaram

o uso do checklist “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”.

A participação da instituição, após a concordância deste termo, consistirá na revisão de

prontuários dos pacientes submetidos a cirurgias colorretais para avaliar informações acerca da

ocorrência da ISC, reinternação e/ou retorno ao centro cirúrgico para nova abordagem operatória

devido à complicação na cirurgia anterior e óbitos relacionados à cirurgia no período de até 30 dias no

pós-operatório, bem como acesso aos checklists cirúrgicos preenchidos nos anos de 2014 a 2017 e a

coleta dos mesmos desfechos em prontuários do ano que antecedeu à implementação do checklist.

Este estudo é parte de um projeto maior e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(COEP), sob o número CAAE 30783614.3.0000.5149, se fundamentando na Resolução 466 de 2012,

do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisa com seres humanos. Assegura a

confidencialidade e o sigilo absoluto da identidade dos participantes (instituições, pacientes e

profissionais) além da utilização das informações somente para fins acadêmicos e para subsidiar

melhoria de políticas públicas voltadas para a assistência à saúde. Está garantido que não haverá

nenhum custo para você ou sua instituição, sendo-lhe possível a sua desistência em participar do

estudo a qualquer momento, sem nenhum prejuízo, penalização ou constrangimento.

Nesse sentido, esclarecemos ainda que, os benefícios desta pesquisa correspondem ao

conhecimento dos impactos na melhoria da assistência ao paciente cirúrgico após a implementação do

checklist, no tocante as variáveis que serão mensuradas. Além disso, vislumbra-se que tais achados

possam contribuir para o delineamento de uma realidade brasileira capaz de favorecer o fortalecimento

de políticas nacionais de incentivo à implementação, monitorização e, sobretudo, mensuração dos

impactos do uso do checklist, bem como possibilitar a adoção de experiências internacionais que

apontem aspectos possíveis de serem seguidos pelas instituições de saúde brasileiras.

A pesquisa não apresenta nenhum risco direto, sendo sua anuência considerada para a inclusão

de sua instituição neste seguimento.

Belo Horizonte ___/___/2017

______________________________________________________

Prof. Adriana C. Oliveira

Pesquisadora Principal – Lattes http://lattes.cnpq.br/4326208104063874

Contatos da pesquisadora principal e do COEP Pesquisadora (responsável): Profª. Drª. Adriana Cristina de Oliveira

E-mail: [email protected] Telefone 55 (31) 3409-9855

http://lattes.cnpq.br/4326208104063874

99

Apêndices

APÊNDICE B – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS NO BRASIL

Ano anterior à implementação do checklist cirúrgico

Nome do paciente:________________________________ Data de nascimento: ___/___/___

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Procedimento cirúrgico:________________________

Cirurgião: ________________ Cirurgia: ( ) Eletiva ( ) Urgência

Potencial de contaminação da ferida operatória: ( ) Limpa ( ) Potencialmente contaminada

( ) Contaminada ( ) Infectada ( ) Não informado

Data da cirurgia: _____/_____/_____ Tempo de duração da cirurgia: _____________

Classificação ASA do paciente: ( ) I ( )II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) Não informado

Presença de secreção purulenta na ferida operatória (sinal considerado padrão ouro para

diagnóstico de ISC): ( ) Sim ( ) Não Data do início da secreção: _____/_____/_____

Presença de outros sinais e sintomas de ISC descritos no prontuário: ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, na questão anterior, quais? É possível assinalar uma ou mais opções.

( ) Ausente ( ) Dor ( ) Aumento da sensibilidade ( ) Inchaço local

( ) Calor ( ) Vermelhidão ( )Febre >38ºC ( ) Cultura microbiológica positiva

( ) Abcesso ( ) Abertura da ferida operatória

Confirmação de infecção do sítio cirúrgico: ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, na questão anterior, classifique a infecção do sítio cirúrgico:

( ) Não se aplica ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Órgão/cavidade

Desfecho(s):

Data da alta hospitalar: _____/_____/_____

Data do diagnóstico de ISC em menos de 30 dias: _____/_____/_____

Data da reinternação em menos de 30 dias: _____/_____/_____

Data da reintervenção cirúrgica em menos de 30 dias: _____/_____/_____

Data do óbito em menos de 30 dias: _____/_____/_____

Em caso de óbito, descrever o motivo:_____________________________________________

Em caso de reintervenção cirúrgica, descrever o motivo: ____________________________

Em caso de reinternação, descrever o motivo: __________________________________

100

Apêndices

Após a implementação do checklist cirúrgico em 2015 a 2017

Nome do paciente:________________________________ Data de nascimento: ___/___/___


Cirurgião: ________________ Cirurgia: ( ) Eletiva ( ) Urgência





Presença de secreção purulenta na ferida operatória (sinal considerado padrão ouro para

diagnóstico de ISC): ( ) Sim ( ) Não Data do início da secreção: _____/_____/_____

Presença de outros sinais e sintomas de ISC descritos no prontuário: ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, na questão anterior, quais? É possível assinalar uma ou mais opções.

( ) Ausente ( ) Dor ( ) Aumento da sensibilidade ( ) Inchaço local

( ) Calor ( ) Vermelhidão ( )Febre >38ºC ( ) Cultura microbiológica positiva

( ) Abcesso ( ) Abertura da ferida operatória

Confirmação de infecção do sítio cirúrgico: ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, na questão anterior, classifique a infecção do sítio cirúrgico:


Desfecho(s):









101

Apêndices

Após a implementação do checklist cirúrgico em 2015 a 2017

Preenchimento checklist cirúrgico (anotar dados por paciente)

Entrada/Sign in Preenchimento Cópia checklist

Sim Não Sim Não NA

1. Confirmação do consentimento do paciente

2. Confirmação do nome/dados do paciente

3. Realização da demarcação do sítio cirúrgico quando

aplicável

4. Equipamento anestésico testado

5. Termo de anestesia preenchido e assinado

6. Consulta pré-anestésica está com o paciente

4. Utilização de oxímetro de pulso funcionante

5. Identificação de alergias do paciente

6. Verificação se via aérea é difícil ou há risco de aspiração

7. Risco de perda sanguínea (> 500 mL ou 7mL por Kg em

crianças)

8. Administração da profilaxia antimicrobiana

9. Confirmação da disponibilidade de exames de imagem

10. Equipamentos testados e aprovados

Pausa cirúrgica/Time out

11. Apresentação dos membros da equipe

12. Confirmação de dados do paciente pela equipe

13. Identificação de eventos críticos pelo cirurgião

14. Esperada perda sanguínea

15. Reserva de hemoderivados confirmados

16. Previsão do tempo de cirurgia

17. Identificação de eventos críticos: pela equipe de

anestesia

18. Equipamentos funcionando e disponíveis

19. Materiais estéreis

Saída/Sign out

20. Identificação de amostras, se aplicável

Categoria profissional responsável pelo preenchimento:

( ) Técnico de enfermagem ( ) Cirurgião ( ) Anestesista ( ) Outro: ______

Completude checklist: ( ) Completo ( ) Incompleto

Completude “Entrada” checklist: ( ) Completo ( ) Incompleto

Completude “Pausa cirúrgica” checklist: ( ) Completo ( ) Incompleto

Completude “Saída” checklist: ( ) Completo ( ) Incompleto

102

Apêndices

APÊNDICE C – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS NO CANADÁ

Ano anterior à implementação do checklist cirúrgico

Código do paciente:________________________________ Data de nascimento: ___/___/___


Cirurgia: ( ) Eletiva ( ) Urgência





Presença de algum dos desfechos abaixo em até 30 dias após a cirurgia (assinalar mais de um

item se for necessário):

( ) ISC ( ) Reoperação ( ) Reinternação ( ) Alta ( ) Óbito ( ) Nenhum dos anteriores

Em caso de ISC, classificar:


Desfecho(s):









103

Apêndices

Após a implementação do checklist cirúrgico de 2015 a 2017

Código do paciente:________________________________ Data de nascimento: ___/___/___


Cirurgia: ( ) Eletiva ( ) Urgência





Presença de algum dos desfechos abaixo em até 30 dias após a cirurgia (assinalar mais de um

item se for necessário):

( ) ISC ( ) Reoperação ( ) Reinternação ( ) Alta ( ) Óbito ( ) Nenhum dos anteriores

Em caso de ISC, classificar:


Desfecho(s):









Preenchimento checklist cirúrgico:

Completude checklist: ( ) Completo ( ) Incompleto

Completude “Entrada” checklist: ( ) Completo ( ) Incompleto

Completude “Pausa cirúrgica” checklist: ( ) Completo ( ) Incompleto

Completude “Saída” checklist: ( ) Completo ( ) Incompleto

104

Anexos

ANEXO A – CHECKLIST CIRÚRGICO DA INSTITUIÇÃO CANADENSE TRADUZIDO

Entrada Realização no momento em que o paciente entra

na sala operatória com toda a equipe cirúrgica

Pausa Cirúrgica Para cada procedimento e subsequente

procedimento/alteração na posição cirurgião ou

residente na presença de Cirurgião para liderar

antes da incisão

Saída Enfermeiro(a) lidera essa fase antes do paciente

sair da sala operatória

Todos os membros da equipe se apresentarão por

nome e função.

o Cirurgião ou residente na presença de

cirurgiões/assistentes revisará:

Identidade do paciente

Sítio, lado e nível marcados

Consentimento

Procedimento planejado / duração

esperada do procedimento

Implantes / equipamentos verificados e

disponíveis

Problemas / preocupações com o

equipamento

Reserva de hemoderivados

Resultados finais de teste/procedimentos

pré-operatórios finalizados.

BHCG documentado/confirmado?

Estado de coagulação/plano pós-

operatório, epidural?

Imagens essenciais exibidas/verificadas

com o nome do paciente e número de

registro

Posicionamento do paciente

Preocupações específicas com o paciente,

passos críticos

o Revisão da equipe de anestesia:

Cirurgião ou residente na presença do cirurgião/

assistente para garantir que a equipe faça uma

pausa nesse momento.

o Cirurgião ou residente na presença do

cirurgião, anestesista e enfermeira

confirmarão verbalmente:

Identidade do paciente

Procedimento escrito no consentimento

Sítio/lateralidade conforme apropriado

Definição nos papeis desempenhados no

campo cirúrgico (cirurgião,

instrumentador, assistentes)

Profilaxia antibiótica

Administrado (S / N)

Re-dose (procedimento ≥ 3,5h) (S/N)

Gráficos no SIMS

Posicionamento do paciente verificado e

revisado

Imagens essenciais exibidas/verificadas

com o nome do paciente e número de

registro.

Profilaxia de tromboembolismo venoso

requerida/administrada

Perguntas/preocupações antes de

prosseguir

O cirurgião, assistente, equipe de anestesia devem

estar presente na Saída

.

o A enfermeira confirma verbalmente com a

equipe:

Nome do procedimento a ser registrado

Classificação da ferida - verificada e

classificada

Contagem de instrumentais/compressas

A rotulagem de todos os espécimes de

acordo com a solicitação do

cirurgião/residente

Problemas com equipamentos

Eventos intra-operatórios importantes

observados/comunicados à unidade

receptora no pós-operatório

Paciente solicitou a notificação de seus

parentes (S/N)

Se SIM - pessoa responsável por notificar

Quaisquer eventos adversos identificados

Identificação do(s) código(s) de atraso

105

Anexos

Checagem de segurança do

equipamento de anestesia

Classificação ASA

Peso do paciente verificado/documentado;

"X"g Ancef

Alergias

Via aérea difícil/risco de aspiração (S/N)

Equipamento/assistência disponível?

Risco de hipotermia (operação> 1h) (S /

N)

Proposição de anestesia local (S/N)

Limite da dosagem?

o Revisão da equipe de enfermagem:

Confirmação da esterilidade dos materiais

(incluindo resultados de indicadores)

Problemas com equipamento/implante

Preocupações relativas ao paciente

Precauções necessárias?

106

Anexos

ANEXO B – CHECKLIST CIRÚRGICO DA INSTITUIÇÃO BRASILEIRA

107

Anexos

ANEXO C – APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA NO BRASIL

108

Anexos

ANEXO D – APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA NO CANADÁ

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE … · implementação do checklist de 27,7% para...

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