MSS. H»B r SOUOARIMD SOCIAL

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL D I R E C C I O N R E G I O N A L S U R

D E L E G A C I O N R E G I O N A L V E R A C R U Z N O R T E CENTRO MEDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ CORTINEZ"

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14

"PROPOFOLY KETAMN^EN COMPARACION CON PROPCFa PARA ANESTESI AGENERAL ENDOVENOSA EN

O RUGA DE OCLUSION TUBARICA B LATERAL"

TESIS PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALICE EN:

ATCSTESICLOQA

PRESENTA

Dra Chantall O'tlally Aiaya Martínez.

ASESORES

Dr. Bren RodrigLEz L i n a

Dr. Felipe GoreáezVelázqiBZ.

Dra Rosa María Torres Hernández.

H VBVCPUZ, \ER FEBRERO 2009

INDICE

R E S U M E N 3

INTRODUCCION 5

A N T E C E D E N T E S CIENTIFICOS 6

MATERIAL Y M E T O D O S 11

R E S U L T A D O S 13

DISCUSION 21

C O N C L U S I O N E S 24

BIBLIOGRAFIA 25

A N E X O S 28

AGRADECIMIENTOS 30

R E S U M E N

TITULO

Se realizo un estudio para evaluar la eficacia del propofol y ketamina en

comparación con propofol para Anestesia General Endovenosa en pacientes

sometidas a oclusión tubarica bilateral

OBJETIVOS

Evaluar la respuesta hemodinámica del porpofol y ketamina durante la

Anestesia General Endovenosa para determinar que brindan mayor estabilidad

en comparación con propofol.

TIPO DE ESTUDIO

Prospectivo, longituinal Cauasiexperimental

MATERIAL Y M E T O D O S

Se realizo un ensayo clínico con 70 pacientes postparto programadas pora

oclusión tubarica bilateral bajo Anestesia General Endovenoso, dividida:; al

azar en 2 grupos, el grupo A 35 pacientes, se les administró como Inductor

propofol 1 mg/kg mas ketamina 1 mg/kg via intravenosa, ol grupo B 35

pacientes, se les administro propofol 2 mg/kg, ambos grupos so los administro

la misma premedicación con midazolam 0 03 mcg/kg y Fontanil 2 mcg/kg, :;<>

obtuvieron los siguientes parámetros homodmamicos, (misión arlen.il,

frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y frecuencia respiratoria, se

tomaron las cifras básales, durante la inducción, al 1, 3, 5, 10 y 15 minutos,

estos datos se registraron en los formatos de recolección de dalos.

3

R E S U L T A D O S

Se realizó Oclusión Tubarica Bilateral a un grupo de 70 pacientes entre 20 y 43

años de edad, el grupo A presento una marcada estabilidad hemodinámica, en

comparación con el grupo B donde observamos disminución en la tensión

arterial, frecuencia cardiaca y permanecieron en apnea mas tiempo, en ambos

la saturación de oxigeno no vario ya que siempre se mantuvo ambos grupos

con oxigeno por catéter nasal.

C O N C L U S I O N E S

La combinación de propofol y ketamina brinda mayor estabilidad

hemodinámica, ya que no hay disminución significativa en la tensión arterial ni

frecuencia cardiaca, se recupera la ventilación en menor de tiempo a diferencia

de el uso de propofol, que provoca hipotensión y bradicardia y los pacientes

cursan con periodos de apnea prolongados.

P A L A B R A S C L A V E

Propofol, Ketamina, Oclusión Tubarica Bilateral, Anestesia General

Endovenosa

4

INTRODUCCION

La esterilización tubana ha sido el método de anticoncepción permanente más

utilizado en el mundo (1)

Las técnicas que se utilizan incluyen: Sedación Consciente, Sedación

Inconsciente, Anestesia Local, Regional, General Inhalatona, General

Balanceada, General Endovenosa y las combinaciones entre estas técnicas.

Cuando se combinan los medicamentos farmacológicos de manera racional

teniendo cuidado en las dosificaciones tendremos como resultado condiciones

anestésicas deseadas con un perfil de recuperación aceptable y sin dolor. (2),

Propofol, un anestésico intravenoso con propiedades hipnótico-sedantes, ha

demostrado su eficacia y segundad en pacientes sometidos a procedimientos

bajo Anestesia General Endovenosa y más recientemente para sedación

consciente en procedimientos fuera de quirófano, Sin embargo, su

combinación con narcóticos aumenta el riesgo de depresión respiratoiia y

apnea en función de la dosis.(2)

La utilización de ketamina en anestesia total intravenosa se ha víalo limitada

debido a su efecto estimulante cardiovascular y al desarrollo do oléelos

psicoticomiméticos durante la recuperación de la anestesia Sin embargo,

estudios recientes han demostrado un efecto sinorgista onlro propolol y

ketamina.(3)

Este estudio, por lo tanto, se diseñó con el propósito de evaluar la eficacia y

segundad de la combinación de propofol y ketamina al evaluar la estabilidad

hemodinámica durante el procedimiento anestésico.

5

A N T E C E D E N T E S CIENTIFICOS

Hoy en día los procedimientos anestésicos de corto tiempo como Oclusión

Tubarica Bilateral, van en aumento por lo que dia a dia el anestesiólogo se

enfrenta ante la necesidad de utilizar medicamentos de rápida eliminación, que

implique bajos costos, con pocos efectos adversos en el paciente y que tengan

poca o nula repercusión hemodinámica, rápida recuperación, asi como que

brinden confort y tranquilidad al paciente y que permita su egreso hospitalario

en las próximas horas posteriores al evento quirúrgico.(4, 5, 6)

En Inglaterra el 50% de los casos quirúrgicos se realizan en forma ambulatoria,

mientras que en Estados Unidos ocupa un 75%. En México no contamos con

estadísticas formales. (6)

La esterilización tubaria ha sido el método de anticoncepción permanente mas

utilizado en el mundo. (7, 8, 9)

Una limitante para conocer la situación de la anticoncepción quirúrgica son los

escasos estudios en población rural en el mundo, debido a la renuncia del

hombre a ser intervenido y a pesar de la creciente aceptación femenina en

Latinoamérica. (7)

En las series informadas se describe una tendencia decreciente del númem dü

procedimientos en los países asiálicos (Cambodia, Tailandia, India, ele ). t:on

una relación de OTB/VAS de 0.043 en la India a 1,64 en Nepal. (7)

De los rangos de edad deslaca la diferencia enlre las mujeres, cuyo promedio

es de 35.43 años, con rango de 18 a 43 años, debido a que la decisión está

más en relación con la alta paridad. (8)

6

En el Instituto Mexicano del Seguro Social, de 1976 a 1992 la cobertura de

vasectomia (VAS) pasó de 0.6 a 1.4 % y la de oclusión tubarica bilateral (OTB)

de 8.9 a 43.3 %. En el medio rural de Inglaterra es de 17 % para V A S y lo %

para OTB.(8, 9)

Los pacientes que son manejados con anestesia general endovenosa les

permite una reinstalación más temprana a sus labores, al reducir el tiempo de

espera para ser egresados posterior a un evento quirúrgico.(10)

La OTB se puede realizar con anestesia local y sedación sin embargo este

procedimiento es ampliamente cuestionado. ,(11, 12, 13)

Las Guias Practicas Para La Anestesia Obstétrica De La Sociedad Americana

De Anestesiólogos incluyen recomendaciones anestésicos para la realización

de OTB postparto; sugieren que la anestesia espinal, peridural o general

pueden ser administradas sin ocasionar complicaciones maternas (II)

El porpofol es un fenol sustituido denominado 2,6-diisopropilfonol, es un

fármaco sedante e hipnótico de la categoría alquilfenol altamente hpolilico, que

se une intensamente a las proteínas, es insoluole en agua y debe roconsliltiiise

con un solvente orgánico para asegurar su solubilidad A pailn de lílíU* se

formula como una solución al 1%, en una emulsión Intrallpida que conlieno

10% de aceite de frijol de soja, 2.25% de glicerol y 1 2% do foslntido do huevo

purificado.(14, 15, 16)

El propofol deprime la función de SNC dependiente de la dosis, a dosis bajas

produce sedación seguida de la hipnosis a medida que se aumenta la dosis.

Entre las propiedades del propofol esta su potente efecto hipotensor por efecto

vasodilatador. (14, 16)

7

La hipotensión observada con propofol. puede ser atribuida a la interacción

entre los barorreceptores, vasodilatación penférica, disminución cié la actividad

del sistema nervioso simpático y posiblemente a la disminución de la

contractilidad miocárdica; este efecto de hipotensión es transitorio y revierte en

forma espontánea sin necesidad de adicionar líquidos en exceso o

medicamentos vasopresores. (14, 15, 16)

Para retardar el crecimiento bacteriano se agrega edetato disódico al 0.005% o

metabisulfito de sodio.(17)

Así mismo el propofol tiene un pobre efecto analgésico, asi como efecto

antiemético.(18)

Entre los efectos descritos de la ketamina esta la analgesia y es calificada

como muy potente, además esta demostrado que tiene efecto inotrópico

positivo capaz de aumentar la FC y TAM con capacidad de antagonizar los

efectos inotrópicos negativos del porpofol (19)

La ketamina agente disociador, derivado de fonciclidina del grupo

cicloheilaminas, fue sintetizada en 1963 y ampliamente utilizada en

procedimientos anestésicos durante los 70s produce un estado de disociación

sensorial que sustrae a la persona de su ambiente, asi mismo, ocasiona

disfona postoperatoria. (1, 18, 20, 21)

Se ha asociado la ketamina con una benzodiacepina sin variaciones

hemodinámicas y pocas reacciones psicológicas postoperatorias.(19, 20)

El midazolam es una benzodiacepina que actualmente está ocupando un lugar

muy importante dentro de la anestesiología; tiene acción sedante, amnesia

anterógrada, miorrelajante, anticonvulsivante e hipnótica, con Inicio de acción

8

de 2-4 min, efecto máximo de acción de 20 mm, vida media de 1-4 h con

metabolitos inactivos; su pnncipal metabolito es el 1-hidroximetilmidazolam

(alía-hidoxi-idazolam), convida media corta, excretado por via renal, conjugado

con el ácido glucorónico y es considerado de tres a cuatro veces más potente

que el diazepam. (12, 21, 22)

El midazolam se asocia a menor dolor e irritación intravenosa, produce una

amnesia mas profunda, posee un menor margen de seguridad con respecto a

la depresión ventilatoria, (21)

El fentanyl es un agonista ¡j de 75 a 100 veces más potente que la morfina, con

una vida media alfa de 1 min, beta de 19 min y gamma de 475 min; su volumen

de distribución central es de 13 1, su volumen de distribución penlouca rápido

de 50 1 y el lento de 295 1, con aclaramiento central de 0.62 l/min. Con

midazolam tiene una acción supraditiva para la pérdida de la conciencia (:>:>,

23)

Disminuye la concentración sanguínea de propolol requerida paia la perdida

del reflejo palpebral y de conciencia en un 50°;, Sus acciones son supi aditivas

por lo que será necesario disminuir las dosis do propolol evitando una

depresión hemodinámica. Al suspender la Infusión de ambos la rocupoinción

del paciente es rápida, (23)

Estudios recientes han demostrado un efecto sinergista entre propofol y

ketamina. Lo anterior sugiere que dosis bajas de ketamina pueden ser efectivas

para proveer el componente analgésico en combinación con propofol, (1, lü ,

20, 23)

g

La asociación de propofol y ketamina tiene la capacidad de proveer mejor

sedación y menor toxicidad que cada droga por separado, de igual forma

provee mayor analgesia, y esta asociada a una mas rápida recuperación de la

ventilación y de la función cognitiva durante el postoperatorio.(18, 20, 22, 23,

24)

Estudios preliminares indican que la ketamina puede ser útil como una

alternativa al uso de opioides durante la administración de propofol y que su

acción simpaticomimetica puede ser efectiva para contrarrestar la repercusión

hemodinámica del propofol. (19, 22, 23)

10

MATERIAL Y M E T O D O DE TRABAJO.

Se realizó un ensayo clínico controlado en 70 pacientes a las cuales se les

realizo Oclusión Tubanca Bilateral bajo Anestesia General Endovenosa, en la

U M A E HE No 14, previa autorización del comité local de investigación y

consentimiento informado de las pacientes, se seleccionaron en las salas de

recuperación postparto con los siguientes criterios de inclusión: Pacientes

quienes deseaban se les realizara Oclusión Tubanca Bilateral Postparto, cuyas

edades oscilaron entre 18 y 45 años, con riesgo anestésico quirúrgico según

la Sociedad Americana de Anestesiología grado I y II y con IMC < 30, con

criterios de no inclusión pacientes con patología cardiovascular, neurológicas y

psiquiátricas, que no aceptaron participar en el estudio, con Obesidad IMC

530, con adicción a fármacos, hemodinamicamente inestables, los criterios de

exclusión pacientes que fue necesario por alguna causa atribuible al

procedimiento quirúrgico prolongar el evento anestésico y aquellas que por

alguna causa atribuible al procedimiento quirúrgico se tubo que modificar la

técnica anestésica.

Los pacientes fueron asignados al azar al grupo A y al grupo B.

Se les monitorizo en la sala de labor con baumanómelro y estetoscopio para

toma de tensión arterial, se vigilo su frecuencia cardiaca con l in/o

electrocardiografico, frecuencia respiratoria, así como saturación de oxigeno

con pulsoxlmetro.

Ambos grupos se registraron cifras básales de tensión arterial, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno, posterior a esto se

premedicaron ambos grupos con midazolam 0.03 mcg/kg y fenlanil 2 mcg/kg,

11

antes de la inducción se registro una nueva toma de tensión arterial, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación parcial de oxigeno,

posteriormente se administro al grupo A inducción anestésica con propofol

1 mg/kg mas ketamina 1 mg/kg y al grupo 2 propofol 2 mg/kg ambos grupos se

registraron tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y

saturación de oxigeno, al minuto, a los 3, 5, 10 y 15 minutos.

Los datos estadísticos de distribución de frecuencias y medidas de tendencia

central media y desviación estándar para variables numéricas y prueba de T

student, con nivel significativo de p< 0. 05 para variables de tipo cuantitativo y

la prueba x2 con un nivel de significancia p < 0.05

Los resultados obtenidos se anotaron en una hoja de registro de dalos.

CONSIDERACIONES ETICAS.

Bajo consentimiento y con autorización por escrito de la persona sujeta al

estudio, explicando ampliamente los riesgos y beneficios, los procedimientos

involucrados y los materiales a utilizar y especificando la libertad del sujeto

para retirarse de la investigación cuando asi lo deseo se realiza protocolo do

investigación.

Apegados además a los reglamentos de los organismos nacionales e

internacionales entre los que destacan:

1. - Ley general de salud (Publicada en el Diario Oficial de la Federación el

martes 7 de febrero de 1984, entró en vigor el primero de julio del mismo año).

2. -El reglamento de la Ley Federal de Salud en Materia de investigación paro la

Salud (publicada en el Diario Oficial de la Federación el martes 6 de enero do

1987, entró en vigor el día siguiente).

17

3. -La declaración de la 18°. Asamblea Médica Mundial en Helsinki, Finlandia

de 1964 y la Abrogación hecha en la 29°. Asamblea Medica Mundial en

Tokio, Japón en 1975.

4. -E1 Código Internacional de Ética Médica elaborado en octubre de 1949, en

Nurimberg Alemania.

13

R E S U L T A D O S

Se realizo Oclusión Tubanca Bilateral a un grupo de 70 pacientes entre los 20 y

43 años de edad con una media de 31.4 y una desviación estándar (SD+6.5)

para el grupo A y 29.7 (SD±4.1) para el grupo B con una diferencia no

significativa (p > 0.05) con peso entre 43 y 67 con una media para el grupo A

de 56.6 (SD+5.6) y para el grupo B 57.1 (SD+5.7) con una diferencia no

significativa (p > 0.05) para ambos grupos.

El grupo A fue manejado durante la inducción con propofol Img/kg mas

ketamina 1mg/kg, al grupo B se le administro durante la inducción solamente

porpofol 2 mg/kg.

Dentro de los parámetros hemodinámicos observamos que ambos grupos

presentaron en la Presión Arterial Sistólica y Diastólica cifras básales similares

asi como una disminución similar después de la premedicación, sin embargo al

1, 3, 5 minutos de haber administrado la dosis de inducción el grupo B presento

una disminución significativa de la tensión arterial sistólica y diaslólica (p«.0.G;>).

(Figura 1, 2)

Con respecto a la frecuencia cardiaca las cifras básales y posteriores a la

premedicación fueron similares en ambos grupos, posteriormente, so observó

una disminución de la FC en el grupo B que (ue estadísticamente signilicativa

(p< 0.05) al minuto de la inducción y se mantuvo así hasta los 10 minutos

posteriores. (Figura 3).

La frecuencia respiratoria se mantuvo en cifras similares en ambos grupos

durante la toma basal y posterior a la premedicación, posteriormente se

mantuvo una diferencia significativa posterior a la inducción durante 1, 3, 5 y 10

14

minutos, presentándose apnea la cual se mantuvo durante el 1er minuto en 4

pacientes del grupo A recuperándose todas al minuto 3, contra 22 que

presentaron apnea del grupo B recuperándose 11 a los 3 minutos y las otras 11

a los 5 minutos, requiriendo ventilación asistida con mascarilla y bolsa

reservorio. En todas las pacientes, al termino del procedimiento quirúrgico se

mantuvieron con ventilación espontanea apoyadas con 0 2 por catéter nasal.

(Figura 4)

La saturación parcial de oxigeno se mantuvo sin diferencias significativas en

ambos grupos p < 0.05), esto debido a que siempre se mantuvieron ambos

grupos posterior a la premedicación con apoyo de oxigeno por catéter nasal.

(Figura 5)

E V E N T O S S E C U N D A R I O S

Durante el procedimiento y registro de la tensión arterial sistólica y diastólíca,

fue necesaria la administración de efedrina 5-10 mg en 3 pacientes del grupo B

respondiendo adecuadamente.

Con respecto a la frecuencia cardiaca, al minuto de la inducción so presentaron

3 casos de pacientes con bradicardia menor a 50 latidos por minulo mi el grupo

B en ningún caso se requirió la administración de inotrópico para recuperar la

frecuencia.

Figura 1.- Presión Arterial Sistólica en pacientes sometidas a Oclusión

Tubarica Bilateral manejadas en la Inducción (0) el grupo A con propofol

1mg/kg y ketamina 1mg/kg y el grupo B 2 mg/kg y registradas las cifras

tensionales a los minutos 1,3 5, 10 y 15.

16

Figura 2.- Presión Arterial Diastólica en pacientes sometidas a Oclusión

Tubarica Bilateral manejadas en la inducción (0) el grupo A con propolol

1 mg/kg y ketamina 1 mg/kg y el grupo B 2 mg/kg y registradas las cifras

tensionales a los minutos 1, 3, 5, 10 y 15.

17

Figura 3.- Frecuencia Cardiaca en pacientes sometidas a Oclusión Tubanca

Bilateral manejadas en la Inducción (0) el grupo A con propofol Img/kg y

ketamina 1mg/kg y el grupo B 2 mg/kg y registradas las cifras de frecuencia

cardiaca a los minutos 1, 3 5, 10 y 15.

18

Figura 4.- Frecuencia Respiratoria en pacientes sometidas a Oclusión Tubarica

Bilateral manejadas en la inducción (0) el grupo A con propofol I mg/kg y

ketamina 1 mg/kg y el grupo B 2 mg/kg y registradas las cifras de frecuencia

respiratoria a los minutos 1,3, 5, 10 y 15.

1!)

100

Figura 5.- Saturación Parcial De Oxigeno en pacientes sometidas a Oclusión

Tubarlca Bilateral manejadas en la inducción (0) el grupo A con propofol

1mg/kg y ketamina 1mg/kg y el grupo B 2 mg/kg y registrado el porcentaje do

spo2 a los minutos 1, 3, 5, 10 y 15.

20

DISCUSION

En este estudio demostramos la eficacia de la combinación de propofol y

ketamina contra propofol en los parámetros hemodinamicos, obteniendo mayor

estabilidad en la presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.

La Anestesia General Endovenosa es una técnica que nos permite una gran

variedad de combinaciones de agentes anestésicos según las necesidades

individuales de cada paciente. (14)

Logramos demostrar que el uso combinado de propofol mas ketamina nos

brindo una mayor estabilidad hemodinámica, ya que no hubo cambios

significativos en la frecuencia cardiaca la tensión arterial sistólica y diastólica y

la frecuencia respiratoria en el grupo donde se administraron combinados, sin

embargo en el grupo donde se utilizo propofol únicamente, hubo 3 caso de

hipotensión que se tuvo que manejar con efedrina respondiendo

adecuadamente, asi mismo se presentaron 4 casos de bradicardia que no

requirió uso de inotrópicos.

El dato mas significativo fue el efecto sobre la frecuencia respiratoria ya que en

el grupo de propofol mas del 50% permaneció en apnea durante los 3 primeros

minutos.

La oclusión tubarica bilateral es una técnica quirúrgica que ha ido en aumento,

principalmente debido a la gran difusión de las ventajas a cerca de los métodos

de planificación familiar definitivos a nivel nacional y la capacitación de la

población para aceptarla (4)

El propofol deprime la función del SNC dependiente de la dosis, a dosis baja

proporciona sedación y hipnosis al ir la dosis en aumento. (13, 15)

21

La interacción del propofol con receptores muscarlnicos de acetilcolina a nivel

del seno y del nodo auriculoventricular, es condicionante de bradicardia y

bloqueo auriculoventricular. (16)

La ketamina es un anestésico que se caracteriza por su efecto estimulante

cardiovascular asi como por sus efectos psicogénicos, lo que ha limitado su

administración como parte de la anestesia total intravenosa en el paciente

electivo, sin embargo la ketamina a dosis subanestésicas posee un poderoso

efecto analgésico, y la administración de benzodiacepinas, disminuye dichos

efectos. (19, 22, 23)

La inducción con ketamina produce estimulación simpatico-adrenal, lo cual

estimula el inicio temprano de la ventilación (1)

La coadministración de propofol y ketamina nos brinda una analgesia

postoperatoria significativa, así como un menor requerimiento do analgésicos

en el postoperatorio inmediato (1, 20)

Se han realizado diversos estudios similares al nuestro que respaldan los

resultados de este.

Martinez Quiroz y Cois demostraron que la combinación de propofol y knlnmlnn

brinda una adecuada profundidad anestésica y estabilidad homodinamicn junto

con la premedicación con clonidina.(3)

Badrinath y cois, realizaron un estudio donde se comprobó que la

administración combinada de ketamina y porpofol, brinda una mayor analgesia

y elperiodo de recuperación postanestesica es menor en pacientes soetidas a

biopsia de mama de manera ambulatoria. (23)

Dentro de las debilidades de nuestro estudio, esta el hecho de que no fue un

estudio aleatorizado, sin embargo las variables de control de edad y peso

fueron similares en ambos grupos.

Otras posibles variables de confusión no influyen en nuestro estudio ya que

hubo una diferencia muy significativa entre ambos grupos en los parámetros

hemodinamicos evaluados.

En resumen, nuestros resultados muestran que la combinación propofol-

ketamina es eficaz y segura para la realización de procedimientos como la

Oclusión Tubarica Bilateral; nos brinda una gran estabilidad hemodinámica,

una adecuada sedación y ventilación, y con una adecuada premedicación,

como en este caso, con midazolam y fentanil, la analgesia se prolonga y los

efectos colaterales de la ketamina como los efectos psicógenos, no se

manifiestan.

23

C O N C L U S I O N E S

El uso combinado de propofol y ketamina nos brinda una mayor estabilidad

hemodinámica, ya que no hay alteraciones hemodinámicas relevantes como

serian una disminución significativa en la tensión arterial ni en la frecuencia

cardiaca y se recupera la ventilación en un periodo mas corto de tiempo a

diferencia de el uso de propofol, que como es sabido provoca hipotensión y

bradicardia, y los pacientes cursan con periodos de apnea mas prolongados.

74

BIBLIOGRAFIA

1. -Sola DV, Pardo S J , Ricci A P , Guiloff FE . Nuevo Método De

Esterilización Ambulatoria Y Permanente Con Técnica Histeroscópica,

Essure. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70: 28=32

2. -Martínez-Quiroz Z l , Lugo G G , Esquivel RV. Sedación Consciente En

Pacientes Sometidos A Colonoscopla: Estudio Aleatorizado Y Doble

Ciego De La Combinación Propofol-Ketamina Versus Propofol-Fentanyl.

Rev Mex Anest. 2007; 30(4): 220-224.

• 3. -Martínez-Quiroz Z l , Lugo G G , Martínez MJ, Esquivel RV. Anestesia

Total Intravenosa Con Propofol-Ketamina: Utilidad De La Premedicación

Con Clonidina. Rev Mex Anest. 2006; 29(3): 147-51.

4. -Rodríguez P C , González DJ, Carreón BR. Experiencia En Vasectomla

: Y Oclusión Tubaria Bilateral Por Cirugía Ambulatoria En Dos Hospitales

Rurales. Cir Ciruj. 2008;76:415-418

5. -Amelio C G . Anestesia Endovenosa En El Servicio Do Cirugía

Ambulatoria. Rev Mex Anest. 2006; 29: 100=105

6. -Mille LJ , Hernández Z S . Manejo Anestésico Para Procedimientos Fuera

Del Quirófano. Rev Mex Anest. 2007; 30, 1: 202=207.

7. -Ross JA. Sterilization: Past, Present And Future. Fam Plann 1992; 23:

187-98.

8. -Piccino L J , Mosher WD. Trends In Contraceptive Use In The United

States: 1982-1995. Fam Plann Perspect 1998;30:4 -10,46.

9. - Mosher W D . Contraceptive Practice In The United States, 1982-1988.

Fam Plann Perspect 1990; 22:198-205.

26

10. -Peralta Z E . Controversias En El Manejo Anestésico Para Cirugía

Ambulatoria. R e v M e x A n e s t . 2004; 27(1): 102-105.

11. -Bucklín BA, Smith C V . Postpartum Tubal Lígation: Safety, Timíng, And

Other Implications For Anesthesia. Anesth Analg 1999; 89:1269-74

12. -White P E . What's New in Sedation Techniques for Ambulatory

Procedures. Rev Mex Anest. 2007; 30(1): 33-36.

13. -White P F . Anesthesia For Ambulatory Surgery. Rev Mex Anest. 2004;

27( 1): 43-51

14. -Grande V H , Torres PR. Anestesia Endovenosa Total Con Propofol Y

Ketamina En Pacientes Sometidos A Colecistectomia Laparoscopica En

El Hospital Nacional Arzobispo Loayza. 2003; 1-37

15. - Yañez C E . Hipnosedantes. Rev Mex Anest. 2004; 27(1): 93=94.

16. -Carrillo E R , González S J , Serralde ZA. Propofol, La Otra Cara De La

Moneda. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2001; 15(6):214-217.

17. -Alvarez R J , Venegas HM, López BA. Ketamina: 35 años después.

Anestesia En México. 2004; 16:1

18. -Mortero R F , Clark LD, Tolan M M , MetzRJ, Tsueda K, Sheppard RA,

The Effects of Small-Dose Ketamine on Propofol Sedation: Resplralion,

Postoperative Mood, Perception, Cognition, and Pain. Anesth Analg

2001; 92:1465-9.

19. -Friedberg BL, Propofol-Ketamine Technique: Dissociative Anesthesia for

Office Surgery (A 5-Year Review of 1264 Cases). Aesth. Plast. Surg.

1999; 23:70-75

26

20. -Amre¡n R, Hetzet W. Pharmacology of Dormicum (mldazolam) and

Anéxate (flumazenil). Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 supl 92:6-15.

21. -Cervantes C M , Melendez S J , Cortes PA. Evaluación De Recuperación

De La Sedación Con Fentanyl-Midazolam Vs . Buprenorfina-Midazolam

Más Anestesia Local En Salpingoclasia. Anestesia En México. 1996; 8:1

22. -Youngs E J , Shafer SL . Pharmacokinetic Parameters Relevan! To

Recovery From Opioids. Anesthesiology 1994;81: 833-842.

23. -Badrinath S, Avramov MN, Shadrick M, Witt TR, Ivankovlch AD. The

Use Of A Ketamine-Propofol Combination During Monitored Anesthesia

Care. Anesth Analg 2000; 90: 858-62

24. -Amelio Carrillo G . Anestesia endovenosa En El Servicio De Cirugía

Ambulatoria. Rev Mex Anest. 2006; 29(1): 100-105

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A N E X O 1 A N E X O S

C A R T A DE CONSENTIMIENTO INFORMADO P A R A PARTICIPACION EN

P R O Y E C T O S DE INVESTIGACION.

Lugar y fecha Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigación titulado: , Registrado ante el comité local de investigación con el número..... „,

El objetivo es Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos e inconvenientes, riesgos y beneficios derivados de mi participación en el estudio que son los siguientes: El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso par mi tratamiento, asi como al responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que plantee acerca de los procedimientos que so llevaran a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con lo investigación o con mi tratamiento. Entendiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio on cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la alonción médica que recibo del instituto. El investigador principal me ha dado seguridades de que no so mu idontil icua en las presentaciones o publicaciones que deriven de esto estudio y do quo los datos relacionados con mi privacidad serán manejados on forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la inlornuición actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer a mi permanencia en el mismo.

Nombre y firma del paciente. Nombre, firma y matrícula del

Investigador principal.

Testigo Testigo

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A N E X O 2

HOJA DE R E C O L E C C I O N DE DATOS.

N O M B R E

C E D U L A

DIAGNOSTICO

S E X O

TALLA

F E C H A

TIPO DE A N E S T E S I C O

MQNITOREO. B A S A L E S Inducción 1 min.

3 min 5 min. 10 min

15 min.

TA sistólica. TA diastólica Frecuencia Cardiaca. Frecuencia respiratoria. Saturación de oxigeno

O B S E R V A C I O N E S .

EDAD P E S O

A S A

HORA

20

AGRADECIMIENTOS

MARIA ANDREA

Apareciste en mi vida dentro de un huracán de emociones, justo cuando creia que no

tenia nada valioso que ofrecer, que tener o que sentir; apareciste como una lucecita de

una estrella dentro de un cielo muy obscuro, hoy mi vida tiene esencia, sentido desde

que te descubrí, desde que te siento, Incluso desde que escogí tu nombre y todo lo

que te va a rodear, se que nadie es perfecto y no hay una gula para ser madre, pero

como alguna ocasión te escribí, a lo mejor no soy la mejor mama del mundo, aunque

dia a dia me esforzare por serlo, pero te aseguro, que siempre seré, quien mas te

ama...

MAMA ELVIRA

Gracias por tu esfuerzo y dedicación total hacia nosotras, que se perfectamente para ti

no ha sido sencillo, eres mi ejemplo de lucha, podría agradecerte muchas cosas,

decirte otras mas, pero creo que la lección mas grande que me diste y que se en su

momento no supe entender, hoy te la reconozco y después de tantos años, solo le

puedo decir que tenias razón...ser mama, no es fácil.

MAMA AGUEDA

Aprender a entregar el corazón y la vida por otro ser solo lo pude haber aprendido de

ti, siempre ahí...sin pedir nada a cambio, solo siendo feliz al vernos llegar aunque sea

a ratos, sabes mami, te amo mucho, creo que soy una persona muy afortunada, tuve 2

madres, y las dos me aman mucho, solo puedo decirte que espero que Dios me de la

oportunidad de devolverte un poquito de todo lo que me has dado.

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AYE

Se que estas empezando una nueva vida, a lo mejor no tan fácil como lo esperabas, y

eso te aseguro para ti y para mi ha sido difícil, créeme, lo he sentido mucho, pero creo

que hay obstáculos en el camino que solo quien quiere mucho puede pasar sin

lesionarse y yo se que hay amores que siempre existen y te aseguro que tu eres uno

de mis grandes amores.

A MI PAPA

Siempre encuentras el momento y espacio adecuado, se que no ha sido fácil, para mi

tampoco, pero creo estamos construyendo una muy bella historia; gracias por tu

tiempo dedicación y apoyo incondicional, te quiero mucho.

A TODA MI FAMILIA

Por la alegría de tenerlos a todos siempre juntos, en buenas y malas, con sus altas y

bajas pero siempre ahí, por mis largas ausencias que muchas veces no desee vivir,

por mis malos ratos, mal humor y falta de animo que muchas veces pase, gracias por

ser parte de mi vida.

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