Propofol • El propofol es el anestésico parenteral

utilizado con mayor frecuencia

• El ingrediente activo del propofol:

2,6-diisopropilfenol,

• es esencialmente insoluble en soluciones acuosas y se prepara sólo para administración intravenosa al 1% (10 mg/ml) como una emulsión en 10% de aceite de soya, 2.25% de glicerol y 1.2% de fosfolípido purificádo de huevo.

• debe administrarse poco después de eliminar el paquete estéril.

Dosis y aplicación:

en un adulto sano

es de 1.5 a 2.5

mg/kg

Características generales de la aplicación • las dosis deben reducirse en pacientes de edad avanzada y cuando

se proporcionan otros sedantes de manera concomitante• deben aumentarse las dosis en niños pequeños.• En el caso de técnicas breves, es eficáz dosis pequeñas en inyección

directa (10 a 50% de la dosis de inducción) cada 5 min o según sean necesarias.

• El propofol en goteo intravenoso origina un nivel farmacológico más estable (100 a 300 μg/kg de peso/min) y en este caso es mejor para la fase de mantenimiento a largo plazo de la anestesia.

Farmacocinética y metabolismo • El propofol, por su semivida de

eliminación relativamente breve, suele utilizarse para el mantenimiento y también para la inducción de la anestesia.

• se metaboliza principalmente en el hígado a metabolitos menos activos que se eliminan por el riñón

• El propofol se une en alto grado a las proteínas, y su farmacocinética, como la de los barbitúricos, puede afectarse en aquellas situaciones que modifican las proteínas séricas

Efectos adversos

LOS EFECTOS EN EL SNC son similares a los de los barbitúricos. El propofol disminuye el CMRO2, el flujo sanguíneo cerebral y las presiones intracraneal e intraocular

MUY PARECIDO AL TIOPENTAL(ANTICONVULSIVO)

APARATO CARDIVASCULAR• El propofol produce una disminución

de la presión arterial dependiente de dosis.

• La merma súbita de la presión arterial quizá sea explicada por la vasodilatación y por la leve depresión de la contractilidad miocárdica

• El propofol amortigua el reflejo barorreceptor o es directamente vagotónico, o ambos efectos, porque sólo se observan pequeños incrementos de la frecuencia cardíaca ante cualquier disminución de la presión arterial inducida por propofol

Efectos respiratorios • El propofol produce un grado de

depresión respiratoria mínimamente.

• Los pacientes a los que se ha suministrado propofol deben ser vigilados para asegurar oxigenación y ventilación adecuadas.

• Son mínimas las probabilidades de broncoespasmo con propofol.

Otros efectos adversos propofol parece poseer acción antiemética importante, y es una buena elección para la

sedación o anestesia en pacientes con alto riesgo de

tener náuseas y vómito

El propofol produce reacciones anafilactoides y de liberación

histamínica en baja frecuencia

Aunque el propofol cruza las membranas placentarias, se

considera seguro para utilizar- lo en pacientes embarazadas, con reducción transitoria de la

actividad del recién nacido.

Etimodato • Hipnótico derivado carboxilado

imidazólico de acción corta con efecto anestésico y amnésico sin efecto analgésico.

• escasamente es soluble en agua y se prepara como una solución de 2 mg/ml en 35% de propilenglicol.

• se utiliza en especial para la inducción anestésica en pacientes con riesgo de hipotensión.

Usos • Pacientes con enfermedad vascular• se utiliza en especial para la

inducción anestésica en pacientes con riesgo de hipotensión.

• Agente inductor en procedimientos neuroquirúrgicos

• se ha usado como fármaco protector contra la isquemia cerebral

Dosis y aplicación • El etomidato se facilita en una solución de propilen glicol a 2

mg/ml o 20 mg/ml• La inducción de la anestesia normalmente requiere 0.3 mg/kg

(0.2-0.6 mg/kg)• Para la inducción y mantenimiento de la anestesia, se usa a 100

µg/kg/min en 10 min., después a 10 µg/kg/min• Se usa comúnmente en unión de un opiáceo a causa de su

carencia de efecto analgésico• El etomidato puede suministrarse por vía rectal (6.5 mg/kg)

con un comienzo de acción de aproximadamente 5 minutos.

tiene un comienzo rápido y una corta duración de acción, y se acompaña de una alta incidencia de dolor en el sitio de inyección y de movimientos mioclónicos.

La lidocaína alivia efi-cazmente el dolor de

la inyección

los movimientos

mioclónicos se

pueden aplacar por la

premedicación a base

de benzodiazepinas u

opiáceos.

Farmacocinética y metabolismo• Una dosis de inducción de etomidato tiene

un rápido comienzo y una duración de acción dependiente de la redistribución.

• El metabolismo del etomidato ocurre en el hígado, donde primariamente se hidroliza a compuestos inactivos

• La eliminación es renal (78%) y biliar (22%). Comparado con el tiopental, la duración de acción del etomidato aumenta menos con dosis repetida

• La fijación del etomidato a las proteínas plasmáticas es alta, pero es menor que la de los barbitúricos y el propofol

Efectos adversos

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En pacientes sanos que reciben dosis en la inducción de

etomidato para procedimientos quirúrgicos menores, los niveles

de cortisol son mínima y transitoriamente (<20 hrs)

deprimidos.

No induce la liberación de histamina y no provoca hipertermia maligna.

Produce inhibición reversible dosis dependiente de la enzima 11- β -hidroxilasa, esencial para

la producción de cortisol y aldosterona.

↑ actividad en el foco epiléptico

Sistema Respiratorio

Respuesta ventilatoria al CO2 elevado es mínimamente

debilitada

La inducción con etomidato puede producir breves

periodos de hiperventilación seguidos de periodos

igualmente breves de apnea

Consideraciones

• Después de una dosis de 0.3 mg/kg 1/3 flujo sanguineo cerebral; el consumo de oxígeno se reduce en un 45%, y la presión intraocular desciende en un 30-60%

Desventajas

1) se le relacionó con un incremento considerable de náuseas y vómitos .

2) el etomidato inhibe la acción de enzimas biosintéticas de las suprarrenales necesarias para la producción de cortisol y otros esteroides, y quizá inhiba la res-

puesta corticosuprarrenal al estrés .

Sistema cardiovascular

• perfusión coronaria 50% con reducción similar del consumo de O2

• relación aporte/demanda de O2 permanece estable.

• Los pacientes que reciben infusiones continuas de etomidato tienen manifestaciones clínicas significantes de supresión corticoadrenal.

• Produce mínima o ninguna depresión cardiovascular en pacientes sanos o en aquellos con enfermedad coronaria

• PAM puede ser mínimamente deprimida después de la administración de etomidato en pacientes con enfermedad de la válvula mitral o aórtica

Ketamina

Sintetizada en 1962 Guerra de Vietnam 1965 Parke & Davis

Generalidades• Arilcicloexilamina

• Congenere de la fenciclidina (PCP)

• Mezcla racémica • Isómero S (-) más potente y menos efectos secundarios• Lipófila, muy soluble en H2O• Se disuelve en Solución NaCl ala 10, 50 y 100 mg/ml• Peso molecular 238 kDa• Pka 7.5• La ketamina por lo regular se administra por vía intravenosa, pero también

es efi caz por las vías intramuscular, oral y rectal.

Dosis • Inducción

• intravenoso = 0.5 – 1.5 mg/kg • Intramuscular = 4 – 6 mg / kg• Rectal = 8 – 10 mg/kg

• Mantenimiento anestésico • 25 – 100 mcgr /kg/min • Goteo lento continuo

• Sedación • 0.2 mg/kg

• Pacientes con riesgo de hipotensión transoperatoria

• No en cardiopatias – isquémica• enf bronquiales reactivos• Asma• Sedación – analgesia en

procedimientos cortos

Usos y aplicaciones

Farmacocinética • Inyección IV o IM• Distribución y redistribución • Tricompartamental ( inductores)

Comienzo e inicio de acción

• Hepático norketamina • Norketamina a metabolitos • Eliminación renal y bilis Metabolismo

• Rápido volúmen de distribución y rápida depuración

• Baja unión a proteinas Distribución

Efectos • Agente anestesico general• hipnótico – analgésico

• Profunda analgesia

• ANESTESIA DISOCIATIVA • estado cataléptico

• ojos abiertos • Nistagmus horizontal • Reflejo corneal conservado• Reflejos tos y faringeos conservados

• vocalizacióm• Movs coordinados -- no regulares

Sistema nervioso central • Vasodilatador cerebral

• Aumenta la PIC• FSC ( CBF) 60%• Disminuye las ondas A del EEG• Aumenta Beta, Delta y Teta• Patrones epileptoides del sist limbico-talamico• Metabolismo cerebral +/-

Cardiovascular -- Dosis de inducción

• frec cardiaca • Gasto gardiaco • Presión arterial y PAM

• Indirectos por inhibición recaptacion central de catecol—

• Inotropico negativo directo --- vasodilatación• compensación -- efectos contrarrestados

• Estimulación simpática indirecta • Inhibición --- norepinefrina

Respiratorio• Dosis de inducción

• disminucion leve y transitoria de la ventilación –min• Depresion resp menos intensa • Potente broncodilatador simpaticomimetica indirec

• Dosis altas y rápidas• depresión ventiatoria evidente• Coanyuvancia de opioides

Psiquiátricos• Delirios• Sueños vívidos• Alucinaciones • Sensación de flotar• Indiferencia al medio

contraindicaciones

• Hipersensibilidad al compuesto• Crisis convulsivas• Psicosis• Pacientes hipertensos

ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN

Una gran variedad de gases y líquidos volátiles pueden originar anestesia. Una de las propiedades que dificultan el uso de los anestésicos por inhalación es su bajo margen de seguridad; estos medicamentos tienen índices terapéuticos (LD50/ED50) que varían de dos a cuatro, lo cual ubica a estas sustancias entre las más peligrosas en el uso clínico.

Por tanto, la selección de un anestésico por inhalación se basa en un equilibrio entre el padecimiento del paciente y el perfil de efectos adversos del fármaco. De manera idónea, un fármaco por inhalación produciría una inducción rápida de anestesia y una rápida recuperación luego de su suspensión. La farmacocinética de los agentes por inhalación se revisa en la próxima sección.

• Halotano• Enfluorano• Isofluorano• Desfluorano• Sevofluorano• Oxido nitroso.

ANESTÉSICOS INHALADOS:

Varían ampliamente en su propiedades físicas, y farmacocinéticas.

Idealmente: debe producir rápida inducción de anestesia y un rápida recuperación luego de su discontinuación.

:

FARMACOCINETICA:

Captación y distribución:

Ello depende de la solubilidad, concentración en el aire inspirado, frecuencia de ventilación pulmonar, flujo sanguíneo pulmonar y el gradiente de presión parcial del anestésico entre la sangre arterial y sangre venosa mezclada.

Solubilidad: Basada en el coeficiente de partición.Hay una relación inversa entre la solubilidad

sanguínea de un anestésico y la velocidad con que aumenta su presión en la sangre arterial.

ANESTÉSICOS INHALADOS:

…CAPTACION Y DISTRIBUCIÓN:

• Concentración de anestésico en el aire inspirado: Los incrementos en la concentración del anestésico inspirado aumentaran la velocidad de inducción de la anestesia al intensificar la velocidad de transferencia en la sangre de acuerdo a la ley de Fick.

• Ventilación Pulmonar: Un aumento en la ventilación pulmonar presenta solo un ligero incremento en la tensión arterial de un anestésico con baja solubilidad sanguíneo o bajo coeficiente de partición, pero puede aumentar significativamente la tensión de compuestos con solubilidad.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS

Anestésico

Coeficiente de

partición sangre :

gas

Coeficiente de

partición cerebro :sa

ngre

Concentración alveolar

mínima(%)

Metabolismo

comentario

Oxido nitroso

0.47 1.1 >100 ninguno Anestésico incompleto; inicio y recuperación rápida.

Desfluorano

o.42 1.3 6 a 7 <0.005 % Volatilidad baja; fármaco inductor insuficiente; recuperación rápida

Sevofluorano

0.69 1.7 2.0 2 a 5 % (fluoruro)

Inicio y recuperación rápida ; inestable en sosa calcica

Isofluorano

1.40 2.6 1.4 < 2% Inicio y recuperación media

Enfluorano

1.80 1.4 1.7 8% Inicio y recuperación media

Halotano 2.30 2.9 0.75 > 40% Inicio y recuperación media

Metoxiflourano

12 2.0 0.16 > 70% (fluoruro)

Inicio y recuperación prolongados

RUTAS DE ELIMINACION DE ANESTESICOS VOLATILES

FARMACODINAMIA:

Mecanismo de acción: • El mecanismo de acción

exacto es desconocido. • Los anestésicos disminuyen

el nivel de actividad de las células neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generación del potencial de acción.

• El blanco primario de muchos anestésicos generales es el receptor –canal de cloro GABAA, un gran mediador de la transmisor sináptica inhibitoria.

ANESTÉSICOS INHALADOS:

Características de dosis – respuestas:

Concentración anestésica alveolar mínima (CAAM). Durante la anestesia general, la presión parcial de

un anestésico inhalado en el Cerebro iguala a la de los pulmones cuando se alcanza un estado de equilibrio. Por lo tanto a un determinado nivel de anestesia, la medición de las concentraciones alveolares en el estado de equilibrio de los diferentes anestésicos proporciona una comparación de sus potencias relativas.

ANESTÉSICOS INHALADOS:

Lipofilicidad y potencia anestésica:

Efectos sistémicos de los anestésicos inhalados:

Efectos cardiovasculares: En general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardiaca.

Aparato respiratorio: Deprimen la respiración. Aumentan el umbral apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia. Deprimen la función mucociliar en la vía aérea. Tiende a ser broncodilatadores.

En el cerebro: Disminuyen el índice metabólico. Aumentan el flujo cerebral.

Efectos renales: Disminuyen la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático renal a efectivo y aumentan la fracción de filtración. Incrementan la resistencia vascular renal.

Efectos hepáticos: Disminuyen el flujo sanguíneo hepático.

Efectos en el músculo liso uterino: Son potentes relajantes del músculo uterino.

ANESTÉSICOS INHALADOS:

HALOTANO

Fue introducido en 1956.

Ha sido muy utilizado debido:• Falta de inflamabilidad• Facilidad de cambio en el control de la

anestesia• Despertar rápido

Produce una inducción lenta.

Se acumula en administración prolongada (la recuperación esta en función de la duración de su uso).

60 – 80% se elimina por vía respiratoria.

El resto se metaboliza en el hígado por oxidación por el citocromo P450.

Los metabolitos se eliminan por la orina.

Farmacocinética

Se usa para la conservación de la anestesia.

Es bien tolerado para la inducción de la anestesia por inhalación.

Se sigue usando en niños debido a que es bien tolerado en la inducción y porque los efectos adversos parecen ser menores en los niños.

Aplicaciones clínicas

El efecto secundario mas predecible:• de la presión arterial.• Esta reducción es el resultado de la depresión miocárdica

directa a un decremento del gasto cardiaco.

Contractilidad cardiada ( calcio intracelular)

Efectos adversos. Aparato cardiovascular

La respiración espontanea es rápida y superficial durante la anestesia con halotano.

También es un broncodilatador genera una relajación directa del musc liso bronquial.

Sistema respiratorio

Dilata la maculatura cerebral el flujo sanguíneo encefálico la presión intracraneal.

Por eso es contraindicado en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal.

Sistema Nervioso

Causa cierta relajación del musculo estriado.

El musculo liso uterino se relaja esto es útil para la manipulación del feto y para el alumbramiento de una placenta retenida.

Inhibe las contracciones uterinas durante el parto no se utiliza como analgésico o anestesico para el trabajo de parto.

Músculo

el flujo sanguíneo esplacnico y el hepático.

Puede producir necrosis hepática fulminante.

2 – 5 días de su administración aparece un cuadro de… se denomina hepatitis inducida por halotano.

Hígado y tubo digestivo