Propofol, ketamina y esteroides

Jesús Eduardo Martínez MedinaResidente AnestesiologíaUniversidad de la Sabana

Propofol, Ketamina y Esteroides

PROPOFOL

PROPOFOL

❖ El mas utilizado hoy en día.

❖ insoluble en agua

❖ usos:

❖ inducción

❖ mantenimiento

❖ sedación

❖ antiemético

Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.

PROPOFOL


❖ Alquifenoles (aceites a temperatura ambiente e insolubles en solución acuosa, pero muy liposolubles)

❖ CREMOFOR: reacciones anafilácticas.

❖ PRESENTACIÓN:

❖ Propofol al 1% (peso/volumen)

❖ aceite de soja 10%: mantiene la masa en un medio estabilizado

❖ glicerol 2,25%: mantiene la formulación isotonica respecto al plasma

❖ lecitina de huevo 1,2% (fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina): emulsionante y genera estabilidad.

❖ EDTA 0,005% (edetato disodico): retrasar crecimiento bacteriano

CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS


❖ pH 7,4

❖ peso: 178,27 D

❖ sustancia ligeramente viscosa, blanco lechosa.

❖ estables a temperatura ambiente

❖ no son fotosensibles

❖ FUTURO:

❖ “fospropofol” (AQUAVAN): profármaco fosforilado de propofol.

❖ efecto farmacodinámico mas prolongado

METABOLISMO


❖ HEPÁTICO:

❖ conjugación con glucorónido y sulfato: formación sustancia solubles en agua para eliminación renal.

❖ menos del 1% se elimina SIN cambios por la orina

❖ solo el 2% se elimina por las heces., el 88% renal

❖ Aclaramiento es mayor que el flujo sanguíneo hepático (1,4 l/min):

❖ metabolismo extrahepatico? : confirmado

METABOLISMO


❖ PULMONAR:

❖ responsables del 30% de la captacion y eliminacion de primer paso durante un bolo.

❖ infusion continua: disminucion de 20 30% de la sustancia al paso por los pulmones.

❖ Eliminación extrarrenal?

METABOLISMO


❖ produce inhibición de citocromo P450 α concentración.

❖ FOSPROPOFOL:

❖ hidrólisis (fosfatasas alcalinas de superficies celulares):

❖ propofol

❖ fosfato

❖ formaldehido

❖ 1 mg de esta sustancia libera 0,54 mg de propofol.

FARMACOCINETICA

Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.

❖ modelo de distribución tricompartimental

❖ semivida de distribución inicial de 1-8 minutos (t/2 alfa)

❖ semivida de distribución lenta de 30-70 minutos (t/2 beta)

❖ semivida de eliminacion de 4 a 7 horas (indica compartimiento profundo mal perfundido, responsable del retorno lento al compartimento central) — t/2 gamma

FARMACOCINETICA


❖ volumen de distribución del compartimiento central: 20-40 l

❖ aclaramiento: 1,5 a 2,2, l/min

❖ como se valora el efecto:

❖ supresión del EEG: inician cambios alrededor de 0,3 m

❖ tiempo en alcanzar el efecto máximo: 90 a 100 segundos

FARMACOCINETICA


❖ Compartimiento central en niños es mayor (50%) y aclaramiento mas rápido (25%): DOSIS MAYORES

❖ Compartimiento central en ancianos es menor y aclaramiento mas lento: DOSIS MENORES

FARMACOLOGIA


❖ SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

❖ SISTEMA RESPIRATORIO

❖ SISTEMA CARDIOVASCULAR

❖ OTROS EFECTOS

PROPOFOL Y SNC


❖ Union a Rp. GABA-A, subunidad beta (1, 2 3) en hipocampo: Aumenta conductancia al cloro

❖ Inhibe liberación acetilcolina en hipocampo y corteza prefrontal

❖ Inhibición generalizada Rp. glutamato tipo NMDA mediante modulación de canal de entrada de sodio

❖ Antagonista Rp. de glicina: neuronas del asta dorsal de la médula espinal

PROPOFOL Y SNC


❖ 2 efectos secundarios importantes:

❖ Efecto antiemético: disminución de serotonina en el área postrema — Rp. GABA

❖ Sensación de bienestar: aumenta dopamina en núcleo acumbens (drogadicción)

PROPOFOL Y SNC


❖ Propofol y actividad epileptogenica?

❖ efecto anticonvulsivante directo dosis-dependiente

❖ convulsiones al inicio de inducción o en el despertar en pacientes con antecedente de epilepsia (1:50000)

❖ Disminuye la PIC (30%) con disminución de PPC.

❖ Efecto neuroprotector?: in vitro disminuye el tamaño de infarto cerebral, con la administración inmediata a la isquemia.

PROPOFOL Y SNC


❖ APNEA: incidencia y duración dependientes de dosis, velocidad de infusión y premedicación concomitante.

❖ mayor a 30 segundos con opiaceo.

❖ disminucion V. cte (40%) y aumento FR (20%).

❖ aumento agudo de PaCO2 (13 a 22%) y disminucion del pH.

❖ PO2 no cambia de forma significativa.

❖ disminuye R/ ventilatoria a la hipoxia por acción sobre quimiorreceptores del cuerpo carotídeo.

❖ induce broncodilatación.

PROPOFOL Y SISTEMA C/V


OTROS EFECTOS


❖ No desencadena hipertermia maligna

❖ No afecta síntesis de glucocorticoides

❖ Disminuye la agregación plaquetaria in vitro.

❖ Anafilaxia

❖ Inhibe fagocitosis y destrucción de S. aureus y E.coli (lípidos son medio de cultivo excelente) —- EDTA

❖ Pancreatitis: hipertrigliceridemia?

OTROS EFECTOS


❖ Efecto antipruriginoso

❖ Efecto anti migrañoso: agonismo GABA A y vasoconstricción cerebral

EFECTO ANTIEMETICO


Entre los efectos antieméticos del propofol se mencionan:

• actividad anti-dopaminérgica

• efecto depresor en la zona quimiorreceptora gatillo y en el núcleo vagal

• disminución de la liberación de glutamato y aspartato en la corteza olfatoria

• disminución de la concentración de serotonina en el área postrema.


Buenas condiciones para la intubacion: máscara laringea

El propofol es el agente de elección para la colocación de los dispositivos supraglóticos por:• la mayor relajación de la musculatura faríngea• la disminución de la actividad faríngea y laríngea• la supresión de los reflejos de la vía aérea.

USOS PROPOFOL


INDUCCION


❖ Edad avanzada (hTA mas profunda), masa corporal magra y volumen sanguineo central.

❖ dosis menor si se aplica con opiode, BDZ o ambos.

❖ aplicar dosis progresivamente hasta perder la conciencia.

❖ disminucion de NVPO

INDUCCION


MANTENIMIENTO


SEDACIÓN


- Procedimientos quirúrgicos- Pacientes criticamente enfermos en UCI

“SINDROME INFUSION POR PROPOFOL”

EFECTOS SECUNDARIOS


❖ Mioclonias: durante inducción y despertar, niños y jóvenes, niveles más bajos de propofol

❖ Apnea: mayor a 30 segundos : aumenta con opiáceo

❖ Disminucion presion arterial

❖ Tromboflebitis

DOLOR EN SITIO DE INYECCIÓN


❖ Incidencia: 28% y el 90%

❖ acción indirecta en endotelio de los vasos sanguíneos: sistema de quininas l-kalicreínas — liberación bradiquinina —- venodilatacion —- aumento de la permeabilidad —— incremento el contacto entre la fase acuosa del propofol y las terminaciones nerviosas libres: DOLOR A LA INYECCION

ESTRATEGIAS PARA DISMINUCIÓN DEL DOLOR


❖ Dilución del propofol con dextrosa al 5% o con solución fisiológica al 0,9%

❖ Inyectar en venas de mayor calibre

❖ Administración previa de opioides:

❖ Fentanilo 100 mcg: reduce el dolor a un 5%

❖ Enfriar el propofol a 4-5 ºC

❖ Inyectar previamente solución salina a 4ºC

LIDOCAÍNA


❖ Dosis: 0,5 mg/kg (± 40 mg)

❖ Torniquete

❖ Lidocaína 30 segundos antes del propofol o mezclada con éste en la jeringa.

❖ Reducción hasta en un 60% la incidencia de dolor a la inyección.

COINDUCCIÓN


❖ Sinergismo con midazolam

❖ Depende de dosis de BZD

❖ Disminución del 22 al 55% de requerimientos con midazolam a 0,04 a0,05 mg/ kg 5 a 8 min antes de administrarlo.

❖ Sinergismo con opioides

❖ “Abolición de respuesta motora”

❖ fentanilo reduce solo 19% de requerimientos para hipnosis

❖ potencia efectos hemodinámicos: disminución 40% PAS

SINDROME INFUSIÓN PROPOFOL


❖ Raro, pero letal.

❖ infusion de 4 mg/kg/h o mas durante 48 horas.

❖ niños, adultos enfermos criticos.

❖ TEORIAS:

❖ Toxicidad mitocondrial

❖ defectos mitocondriales

❖ alteración oxigenación de tejidos

❖ deficit de carbohidratos



❖ bradicardia aguda refractaria —- asistolia

❖ acidosis metabolica

❖ rabdomiolisis

❖ hiperlipidemia

❖ hepatomegalia o esteatosis hepatica

❖ cardiomiopatia con insuficiencia cardiaca aguda

❖ hiperkalemia



❖ FACTORES DE RIESGO:

❖ Mala capacidad de transporte de oxigeno

❖ Sepsis, quemaduras, pancreatitis.

❖ Lesiones cerebrales graves: TCE severo

❖ Altas dosis de propofol

CONTRAINDICACIONES


KETAMINA

KETAMINA


❖ HISTORIA

❖ Sintetizada en 1962

❖ Administrada por primera vez en 1965

❖ Uso en clinica en 1970

❖ Efecto analgésico significativo

CARACTERISTICAS FISICOQUIMICAS


❖ Peso molecular de 238 kD

❖ Parcialmente soluble en agua

❖ Muy liposoluble

❖ 2 esteroisómeros:

❖ pH 3,5 - 5,5

METABOLISMO


❖ Enzimas microsomales hepáticas:

❖ N-desmetilacion —- Norketamina (metabolito I) — ANALGESIA

❖ Hidroxilación —- hidroxinorketamina

FARMACOCINÉTICA


❖ Modelo bicompartimental

❖ Distribución rápida

❖ Semivida de distribución breve: 11-16 minutos

❖ Gran liposolubilidad: gran volumen de distribución: 3L/kg

❖ Aclaramiento rápido: semivida de eliminación corta: 2-3 hs

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN


❖ ENDOVENOSA

❖ ORAL

❖ SPRAY NASAL

❖ INTRAMUSCULAR

❖ TRANSCUTÁNEA

❖ RECTAL

FARMACOLOGÍA

SNC: DISTRIBUCIÓN


❖ Perdida de conciencia y analgesia dosis dependiente

❖ “Anestesia Disociativa” : estado cataléptico.

❖ analgesia profunda, ojos abiertos

❖ reflejos conservados: corneal, tusigeno y deglucion.

❖ Cruza barrera H-E rápidamente: inicio de efecto a los 30-60 seg.

❖ Efecto máximo alrededor de 1 minuto.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


❖ midriasis, nistagmus, sialorrea, aumento tono muscular esqueletico, movimiento de extremidades.

❖ concentraciones óptimas: 0,6-2 mcg/mL —- anestesia

❖ duración de 10 a 15 minutos

❖ paciente orientado entre 15 y 30 minutos.

❖ duración efecto relacionada con dosis y con uso de otras sustancias como BDZ.

SNC: DONDE?


❖ PRINCIPAL SITIO: sistema de proyección tálamoneocortical

❖ inhibe función neuronal en corteza y talamo

❖ estimula sistema límbico —- hipocampo

DESORGANIZACION FUNCIONAL

SNC: CÓMO?


❖ Rp NMDA: ANESTESIA Y ANALGESIA

❖ RP opiáceos en cerebro y médula espinal: ANALGESIA

❖ Inhibición actividad neuronal en el asta dorsal

SNC: QUÉ PRODUCE?


❖ AUMENTO:

❖ Metabolismo cerebral

❖ flujo sanguineo cerebral

❖ PIC: x aumento FSC y respuesta simpática

❖ EEG: actividad convulsiva parecida a pequeño mal en hipocampo.

❖ consumo metabólico cerebral de oxígeno

SNC: QUÉ PRODUCE?


❖ REACCIONES DE EMERGENCIA (reacciones psicológicas indeseables al despertar)

❖ sueños reales

❖ experiencias extracorpóreas

❖ ilusiones

❖ hipótesis: depresión en núcleos de transmisión auditiva y visual

❖ INCIDENCIA: 10 a 30% de los casos

❖ FACTORES: edad, dosis, género, sensibilidad psicológica

❖ BZD disminuyen estos síntomas

SISTEMA RESPIRATORIO


❖ Mínimos

❖ no altera la respuesta al CO2.

❖ Disminución transitoria FR de 1 a 3 minutos.

❖ CUIDADO EN NIÑOS: afecta control respiratorio

❖ Relajante músculo liso bronquial: “Broncoespasmo”

❖ Aumento de secreciones: BRONCOASPIRACION?

SISTEMA CARDIOVASCULAR


❖ AUMENTO: FC, TA y gasto cardiaco.

❖ No relacionado con la dosis.

❖ HTP: aumento de resistencias vasculares pulmonares.

❖ Estimulacion simpática: liberacion de noradrenalina

USOS


❖ INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO

❖ SEDACIÓN

❖ ANALGÉSICO

INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO


❖ Pacientes con broncoespasmo

❖ Compromiso hemodinámico secundario a hipovolemia o miocardiopatia (excepto cardiopatia isquémica)

❖ Choque séptico

❖ Taponamiento cardiaco y pericarditis restrictiva

DOSIS


ANALGESIA


❖ Bajas dosis disminuyen consumo analgésicos POP.

❖ Dolor crónico: excelente efecto sobre tolerancia a opiodes e hiperalgesia

❖ INDICACIONES:

❖ Oncológico, neuropático crónico, dolor por miembro fantasma, fibromialgia, dolor visceral, migraña.

SEDACIÓN


❖ Niños con procedimientos fuera de quirófanos:

❖ radioterapia, estudios radiológicos, cambios de vendajes, odontología

CONTRAINDICACIONES


❖ PIC elevada

❖ Lesiones oculares abiertas

❖ Cardiopatía isquémica

❖ Aneurismas vasculares

❖ Enfermedades psiquiátricas

Inductores Esteroides

ANESTÉSICOS ESTEROIDES


❖ HIDROXIDIONA

❖ 1955

❖ primer esteroide anestésico

❖ abandonado por trombosis de vena

❖ ALFATESIN:

❖ Alfaxolona e hidroxidiona

❖ disminuye FSC

❖ depresion miocardica y disminucion gasto cardiaco

❖ analgésico, amnésico

GRACIAS

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