TUTORIAL

Pembimbing: dr. Roito Elmina, G.H. Sp.A 

Oleh:Agung KurniawanSarah Eisya Putri

Nama : An Ns Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 5 Juli 2012 Umur : 2 tahun

Nama/usia ayah : Tn. H (38tahun) Nama /usia ibu : Ny. S (36 tahun) Alamat : Malaka Sari, Jak-Tim Masuk RS/Pukul : Sabtu, 16 Juli 2014/ 19.20

Identitas Pasien

Keluhan utama

Diare sejak 3 hari SMRS

Anamnesis (alloanamnesis kepada ibu tgl 16/7/ 2014)

BAB sering >10x,

kekuningan, berbusa, ± ½ gelas, darah (-), lendir (-),

perut kembung.

Demam 40ºC naik turun

3 hari SMRS

Pada hari pasien MRS

BAB sering +Demam +,

BAK 8 jam lalu,Rewel+,

nampak haus ketika diberi

minum

Riwayat Penyakit Sekarang

BAB +Demam +,Berobat ke

bidan, diberikan

obat tetapi tidak

membaik

1 hari SMRS

Riwayat penyakit dahulu- Kejang disangkal- Asma disangkal- Tuberkulosis disangkal

Riwayat Pengobatan dan Alergi riwayat pengobatan jangka panjang disangkal dan riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit pada KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan (±8 kali). Persalinan spontan ditolong bidan. Bayi langsung menangis dan tidak terdapat cacat bawaan. BBL 2300g. PB 48cm

Riwayat PsikososialAnak sering bermain di luar rumah, sering memasukkan tangan ke mulut, anak sering diberi jajan sembarangan yang diberi teman sepermainannya.

Motorik kasar: Usia 12 bulan anak mulai merangkak, usia 2 tahun anak baru mulai berjalan.

Motorik halus: Usia 5 bulan sudah memegang gerincingan. Saat ini menggengam dengan lebih kuat.

Riwayat Tumbuh Kembang

Bicara: Usia 8 bulan mulai mengoceh. Saat ini anak mampu mengucap 1 kata.

Sosial: Anak mulai mengenal wajah orangtuanya dan tersenyum usia 3 bulan. Saat ini anak mulai bermain dengan teman-teman sebayanya dan membantu di rumah

Kesan: tumbuh kembang tidak sesuai usia.

Riwayat Tumbuh Kembang

Anak diberi ASI saja hanya hingga usia 3 bulan. Setelah itu, anak diberi makanan tambahan seperti bubur dengan potongan wortel semangkuk kecil sehari sekali. ASI diberikan hingga usia 1 tahun.

Saat ini anak makan 2x sehari, satu porsi berisi satu centong nasi, dengan satu potong tempe atau tahu saja. Anak tidak diberi susu, kadang diberi cemilan seperti krupuk atau wafer sehari sekali. Anak jarang diberi buah dan sayur.

Kesan: Kualitas dan kuantitas tidak baik.

Riwayat Makanan

Riwayat Imunisasi

Kesan: Imunisasi tidak lengkap

• Imunisasi tidak lengkap, tetap dilanjutkan sesuai umur pasien (24 bulan) dengan diberikan vaksin HiB, DTP, Polio, Campak, Influenza, MMR, PCV, varicella, tifoid dan hepatitis A.

• Imunisasi booster polio, DPT dan campak dapat dilakukan pada usia saat ini (24 bulan)

• Pada anak umur di atas 2 tahun PCV diberikan cukup 1x• Imunisasi booster Hib harusnya dilakukan saat usia 15-18 bulan. Pada

pasien, imunisasi ini tetap dilakukan.• Untuk imunisasi influenza pada anak umur kurang dari 9 tahun diberi 2

kali dengan interval minimal 4 minggu dan diulang sekali tiap tahun. • imunisasi tifoid diberikan mulai usia 24 bulan dan diulang setiap 3

tahun, sementara imunisasi hepatitis A dimulai di usia yang sama dan dilakukan 2x dengan interval pemberian 6-12 bulan.

Kesan Umum : Sakit sedang Tanda vital 1. Suhu : 400 C (aksila) 2. Nadi : 140 kali/menit, teratur,

teraba kuat, isi cukup 3. Nafas : 36 kali/menit, teratur,

torako-abdominal 4. Tekanan darah: tidak dilakukan (anak

tidak kooperatif)

Pemeriksaan Fisik (Dilakukan 16 Juli 2014/ 19.40)

1. Panjang badan: 80 cm 2. Berat badan : 6 kg3. Lingkar kepala: 40 cm (< -2SD Nellhaus)4. LLA: 11.0 cm (<persentil 5-Frisancho)

BB/U = 6/12 kg x 100% = 50 % (Gizi buruk- NCHS)

TB/U = 80/87 cm x 100% = 91 % (Normal-NCHS)

BB/TB= 6/10.8 x 100%= 56 % (Gizi kurang-NCHS atau < -3 SD Gizi buruk menurut Depkes RI)

Kesimpulan status gizi : Gizi buruk berdasarkan data antropometrik (BB/TB).

Status Gizi

Kulit : petekie (-), purpura (-). Kepala dan leher

1. Bentuk: Normocephal2. Rambut: Kecoklatan, mudah rontok, distrbusi tidak rata3. Mata: mata cekung (+), air mata (-), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)4. Hidung: sekret -/-. epistaksis -/-.5. Mulut : Mukosa mulut kering (+), lidah tidak kotor, tidak tremor6. Gigi : Tidak karies gigi. Tidak ginggivitis7. Faring: Hiperemis (-). Tidak edema8. Telinga: Normotia. Sekret (-). Tidak nyeri tekan9. Leher : Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak membesar

Pemeriksaan Khusus

Dada1. Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi dada (-)2. Palpasi: fraktur costae(-). Tidak nyeri tekan. 3. Auskultasi: Jantung: Bising jantung 1, 2 murni. Gallop (-), Murmur (-) Paru: suara napas vesikular di seluruh lapang paru, rongki (-)

Abdomen1. Inspeksi: nampak membesar, venektasi (-)2. Auskultasi:Peristaltik usus meningkat,(14x/menit)3. Perkusi: hipertimpani seluruh lapang abdomen4. Palpasi: turgor kulit kembali lambat, nyeri tekan (-), hepar dan lien membesar (-)

Ekstremitas 1. Akral : hangat2. Otot : atrofi 3. Tulang: Tidak fraktur. Tidak kifosis.

Tidak lordosis. Tidak skoliosis4. Sendi : Tidak edema, tidak ada gangguan pergerakan sendi.

Genitalia : Perempuan, sinekia (-)

Pemeriksaan Hasil Normal (6-24 bulan)

Hemoglobin 8,8 g/dl 10,5-12,0 g/dlHematokrit 25 % 33-36 %

Leukosit 30.000/mm3 6000-17.000/mm3

Trombosit 200.000/mm3 150-300 ribu/mm3

LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil NormalElektrolit

Na 130 135-151 meq/lK 2,5 3,0-5,0 meq/lCl 95 94-106 mmol/l

Pemeriksaan Hasil NormalAGD

pH 7,15 7, 35-7, 45  PO2 80 80-100 mmHg

HCO3 17 22-26 mEq/LPCO2 35 35-45 mmHg 

Anak perempuan 2 tahun diare >10x sejak 3 hari SMRS. Diare cair kekuningan, berbusa, sebanyak ½ gelas, perut kembung (+), demam (+) 40oC naik-turun, tidak membaik dengan pengobatan. Jajan makanan dari luar. BAK 8 jam lalu, rewel (+), haus ketika diberi minum.

Dari pemeriksaan fisik: kesadaran= komposmentis, KU= sakit sedang, Suhu 400 C (aksila), HR: 140 kali/menit, RR: 36 kali/menit. Penurunan BB 2 kg, rambut kecoklatan(+), mudah rontok(+), mata cekung (+), air mata (-) konjungtiva anemis (+), mukosa mulut kering (+), peristaltik usus meningkat (14x/menit), turgor kulit kembali lambat.

Resume

Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan: hemoglobin: 8.8 /uL, Leukosit= 300.000/uL; Hematokrit=25%, Na=130meq/l, K=2,5meq/l, pH=7,15.

Resume

1. Diare dengan dehidrasi ringan-sedang dengan malnutrisi energi protein berat.

2. Asidosis metabolik dengan Hipokalemi 3. Anemia4. Imunisasi tidak lengkap5. Pertumbuhan dan perkembangan tidak

sesuai usia

DIAGNOSIS KERJA

Analisa Kasus

Penilaian Tanpa Dehidrasi

Dehidrasi Ringan-Sedang

Dehidrasi Berat

Keadaan Umum

Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, tidak sadar

Mata Normal Cekung Sangat cekungAir Mata Ada Tidak ada Tidak adaMulut/Lidah Basah Kering Sangat keringRasa Haus Minum biasa,

tidak hausHaus, ingin minum banyak

Malas minum, tidak bisa minum

Turgor Kulit Kembali cepat

Kembali lambat

Sangat lambat

Pada kasus ini kami tegakkan diagnosis Diare dengan dehidrasi ringan sedang karena dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium telah memenuhi kriteria derajat dehidrasi menurut WHO 1995, yaitu :

Status Gizi (WHO)• >120% : Obesitas• 110-120% : Overweight• 90-110% : Normal• 70-90% : Gizi Kurang• <70% : Gizi buruk

BB/TB < 70% malnutrisi berat

(BB/TB = 6/10.8 X 100% = 56 %)

AnemiaHemoglobin : 8,8 g/dl - normal :10,5-12,0 g/dl

Tumbuh Kembang Tidak Sesuai Umurusia 2 tahun anak baru mulai berjalan, baru mampu mengucap 2-3 kata.

GDS Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) TIBC dan serum ferritin Pemeriksaan Apus darah tepi Pemeriksaan feses

Rencana Pemeriksaan

1. Fase Inisial Atasi hipoglikemi, hipertermi dan dehidrasi ringansedang

2. Fase Transisi Memastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi

3. Fase Rehabilitasi Memastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi/transisi, kemampuan makan baik

Tata Laksana

Terapi Cairan yang Diberikan Untuk Gizi Buruk

Fase Inisial

Masa kritis (24-48 jam pertama)

Ringer laktat-Dextrose 5 %200 ml/kg BB/hari

60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama

140 ml sisanya diberikan dalam

16-20 jam berikutnya

Tahap I

Cairan :1. 24-48 jam pertama: RL-Dextrose 5% 1600 ml/hari2. 4-8 jam pertama : 480 cc 3. 16-20 jam berikutnya: 1120 cc

Disamping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan intravena ±5ml/kgBB/ jam

Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit

Fase Inisial

Atasi hipertermi dengan Paracetamol 10-15mg/kgBB/x (80mg/x)

Mencegah/mengobati hipoglikemi•Glukosa 10% 50 ml per oral/NGT• Jika 2 jam glukosa tetap rendah (<3 mmol/<54mg/dl) Bolus 5 ml/kgBB (40 ml) glukosa 10% • Lanjutkan dengan pemberian susu formula/makanan cair rendah lactosa, kalau perlu personde

Terapi oAntibiotik

• Kotrimoksazol 8 mg/kgBB TMP (trimethoprim) dan 40 mg/kgBB SMZ (sulfamethoxazole) 3x sehari selama 3 minggu

• 48 mg TMP + 240 mg SMZ 3xsehari

1. Lacto B = 2 x 1 sachet2. Tablet Zinc = 1 tab (20 mg)/hari selama

10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti

Terapi Tambahan

oNutrisi Energi 80-100 kkal/kg/hari (640- 800 kkal/hari),

cairan 130 ml/kg/hari (1040 ml/hari) berupa F-75 setiap 2 jam siang-malam (kalau perlu per sonde)

Vitamin-mineral :• Vit. A 200.000 SI/im• Asam folat 5 mg (hari pertama),

selanjutnya 1 mg/hari selama 2 minggu• MgSO4 40% : 1,5 mg/hari selama 10 hari• Seng : 12 mg/hari selama 2 minggu• Tembaga : 1,8 mg/hari selama 2 minggu

Peralihan ke energi lebih tinggi sampai 150 kkal/kg/hari (1200kkal/hari) berupa F-100

Protein 2-3 g/kgBB/hari (16-24g/hari) Diet dengan porsi kecil dan sering (6-12

kali/hari) Osmolaritas rendah Rendah laktosa >1 tahun Makanan lunak

Fase Transisi

Pemberian kalori ditingkatkan 150-220 kkal/kgBB/hari (1200-1760 kkal/hari)

Protein 3-4 g/kgBB/hari (24-32/hari) Suplementasi zat besi (FeSO4) 60 mg 3 x sehari

Sesuai dengan pencapaian tumbuh kembang (BB/TB>90%) secara bertahap intake yang direkomendasikan menjadi 100-120 kkal/kgBB/hari (800- 960 kkal/hari)

Fase Rehabilitasi

Energi 0,75 kkal/cc 1 kkal/ccSusu bubuk tanpa lemak

25 80

Gula 70 50Tepung sereal 35 -Minyak sayur 27 60Campuran mineral 20 20Campuran vitamin 140 140Air Tambahkan sampai

volume total 1000 cc

Tambahkan sampai volume total 1000

cc

Pembuatan F-75 dan F-100 (WHO)

Makanan yang diberikan untuk gizi buruk (Diet tinggi kalori tinggi protein selama 7-10

hari)30-60 kalori/kg BB/hari atau rata-rata 50

kalori/kg BB/hari dengan protein 1-1,5 g/kg BB/hari

Dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga mencapai 150-175 kalori/kg BB/hari dengan

protein 3-5 g/kg BB/hari

Cairan 150 ml/kgBB/hari

1. Kalori : 240-480kalori/hari2. Protein : 8-12gr/hari 3. Makanan utama yang diberikan adalah susu, lalu secara bertahap ditambahkan makanan lunak

Koreksi Bic-Nat• 0,3 x8 x 15 = 36 meq (boleh di bolus

semuanya)

Hipokalemi• K : 2 meq/l• 3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 2

meq/kgBB/24 jam = 6,8+ 25 (kebutuhan seharinya) meq dalam 8 jam 31,8 meq

Setelah tahap transisi Timbang dan catat BB setiap pagi sebelum

makan Hitung dan catat kenaikan BB setiap 3 hari dalam

gram/kgBB/hario Jika kenaikan BB :o Kurang (<5g/kgBB/hari) membutuhkan penilaian

ulang lengkapo Sedang (5-10g/kgBB/hari) periksa apakah target

asupan terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi

o Baik (>10g/kgBB/hari)

Penilaian Kemajuan

BB saat ini = 6400 gram BB 3 hari lalu = 6000 gram Langkah 1. Hitung kenaikan BB = (6400-6000) g

= 400 g Langkah 2. Hitung kenaikan BB per harinya =

(400 g ÷ 3 hari) = 133 g Langkah 3. Bagikanlah hasil pada langkah 2

dengan berat rata-rata dalam Kg (133 g/hari + 9,9 kg = 14,2 g/kg/hari)

“Baik (>10g/kgBB/hari)”

Contoh: Perhitungan kenaikan BB setelah 3 hari

Tumbuh Kembang (2 tahun) Konsul ke rehabilitasi medik Normalnya sudah bisa :• Berlari, memanjat, melompat•Memakai kedua tangan•Mengucapkan kalimat dengan 2-3 kata•Melepas pakaian, memakai sendok

Tatalaksana Tumbuh Kembang yang Tidak Sesuai Umur

Berikan makanan mengandung zat besi1. Hati, daging2. Kuning telur3. Sayur hijau4. Kacang polong5. Kacang tanah6. Susu◦ Makanan dengan kandungan zat besi yang bermutu

tinggi adalah makanan yang berasal dari hewan (hewani), terutama karena kandungan zat besi pada sumber hewani mudah dicerna.

◦ Makanan nabati dapat merupakan sumber zat besi yang baik apabila diberikan dalam jumlah yang cukup banyak.

Tata Laksana Anemia

Kecukupan gizi sehari untuk anak usia 1-3 tahun (dalam bahan makanan)

jenis Berat (gr) Urt

Beras 100 1 ½ gelas nasi

Daging 50 1 ptg sedang

Telur 50 1 butir

Tempe 50 2 ptg sedang

Kacang hijau 10 1 sdm

Buah 200 2 bh pisang

Sayur 300 2 gls

Gula 25 2 ½ sdm

Minyak / susu 10/- 1 sdm/ 2 gls susu

Jadwal Makan Usia 2 tahun

Umur Makanan Frekuensi Pemberian Sehari

Waktu Pemberian

2 tahun 1. Nasi, sayur, daging2. Buah3. Nasi, sayur, telur4. Biskuit5. Nasi, sayur, daging

Paling sedikit 2 kali/hari

1 kali1 kali1 kali1 kali1 kali

06.00, 21.0008.0010.0012.0016.0018.00

s

Terima Kasih...