Uninformazione della Lega contro il cancro

per malati e familiari

Tumori cerebralie tumori del sistema

nervoso centrale

Impressum

_EditriceLega svizzera contro il cancroEffingerstrasse 40casella postale 82193001 Bernatel. 031 389 91 00fax 031 389 91 60info@legacancro.chwww.legacancro.ch

_Direzione progetto e testiJrg Halbltzel, Lega contro il cancro, Berna

_Consulenza scientificaProf. Pierre-Yves Dietrich, HUG, GinevraProf. Marc Levivier, direttore clinica neuro-chirurgica, CHUV, LosannaPD dott. Nicolai E. Savaskan, Istituto di ricerca cerebrale, UZH/ETH, ZurigoDott. Roger Stupp, CHUV, LosannaDott. Olivier Vernet, neurochirurgo, Losanna

_TraduzioneSergio Pastore, Sennwald

_RedazioneAndrea Fischer-Schulthess, Susanne Lanz, Lega svizzera contro il cancro, Berna Christina Mller, Bellinzona

_CopertinaAdamo ed Eva, secondo un disegno di Albrecht Drer

_Illustrazioni p. 9, 10, 11: Daniel Haldemann, Wil SG

_Fotografiep. 4, 34: ImagePoint AG, Zurigop. 20: Arvind Balaraman, Shutterstockp. 38: Peter Schneider, Thun

_DesignWassmer Graphic Design, Langnau BE

_StampaAst & Jakob, Vetsch AG, Kniz

Questo opuscolo disponibile anche in lingua francese e tedesca.

2009, Lega svizzera contro il cancro, Berna

LSC / 4.2009 / 1000 I / 3078

3Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Sommario

Editoriale 5

Che cos il cancro? 6

Il sistema nervoso 8Il cervello (encefalo) 8

I tumori del sistema nervoso centrale 12Fattori di rischio 13Classificazione OMS dei tumori cerebrali 14

I vari tipi di tumore cerebrale 15Gliomi 15Meningiomi 17Adenomi ipofisari 17Neurinomi 17Medulloblastomi 17Linfomi del SNC 17Metastasi 18I possibili sintomi 18

Gli esami e la diagnosi 21

La terapia dei tumori cerebrali 23Indicazioni generali 23La scelta della terapia 24Gli effetti indesiderati 25La terapia nellambito di uno studio clinico 26

I metodi di cura 27Chirurgia 27Radioterapia (irradiazione) 29Le terapie medicamentose 30Nuovi approcci terapeutici 32La terapia del dolore 33La medicina complementare 33

I tumori cerebrali infantili 34

Il post-trattamento e la riabilitazione 35Crisi epilettiche 36

Convivere con il cancro 37

Appendice 39

4

5Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

In un primo momento la diagnosi di cancro sempre uno shock per il paziente e i suoi familiari. Il futuro appare improvvisamente incerto, sorgono tante domande, le speranze si alternano ai timori.

Il presente opuscolo descrive in forma succinta la malattia, la dia-gnosi e la terapia dei tumori cere-brali*. Costater che tumore cere- brale il termine generico per varie patologie che hanno effetti diversi. La sua quipe curante si occuper del suo caso personale e le offrir una consulenza indi- viduale.

Cara lettrice, caro lettore

Grazie ai recenti progressi in cam-po medico, la terapia dei tumori cerebrali oggi pi efficace e anche meglio tollerata. In molti casi si pu rallentare levoluzione della malattia e attenuarne i sin-tomi. Ci contribuisce in maniera determinante a conservare una buona qualit di vita, anche nei casi in cui un tumore in stadio avanzato non risulta pi operabile. Trover nei numerosi opuscoli della Lega contro il cancro (vedi p. 40) altre informazioni e segna-lazioni che la aiuteranno a convi-vere un po meglio con la malattia.

Accetti di buon grado laiuto che persone a lei vicine vorranno offrirle. Potr comunque sempre rivolgersi allquipe curante e, se necessario, richiedere anche il parere di altri esperti (vedi Appen-dice).

La sua Lega contro il cancro

Quando nel testo utilizzata solo la forma maschile o

femminile questa si riferisce a persone di

entrambi i sessi.

* AvvertenzaI tumori cerebrali che hanno origine nel cervello sono detti anche tumori cerebrali primari. Non vanno confusi con le metastasi cerebrali che sono tumori cerebrali secondari. Questi ultimi sono pi frequenti dei tumori cerebrali primari e necessitano di terapie particolari.

6 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Cancro il termine generico con cui si indica una malattia tumo- rale maligna. I tumori sono prolife- razioni dei tessuti che possono avere carattere benigno o mali-gno. Accanto a numerosi tumori benigni vi sono oltre cento diversi tipi di cancro.

Benigni o maligni?I tumori benigni possono solo com- primere, ma non invadere i tes- suti sani. I tumori maligni invece si infiltrano nel tessuto circostante e lo distruggono. Inoltre attraverso i vasi linfatici e sanguigni le cel- lule cancerose possono migrare nei linfonodi prossimali e succes-sivamente in altri organi e for- marvi delle metastasi (tumori se-condari).

Ma nel cervello anche la gravit di tumori benigni non da sotto-valutare. Poich la scatola cranica non elastica questi tumori pos-sono comprimere regioni cere- brali di vitale importanza e provo-care seri disturbi.

I tumori cerebrali formano rara-mente metastasi in altri organi. Per contro altri tumori maligni (per es. il cancro dei polmoni, del seno o del colon) possono generare metastasi in un cervello perfetta-mente sano. In genere si pu sta-bilire, in base al tipo di cellule, da quale organo originino le meta-stasi cerebrali.

Che cos il cancro?

Tutto ha inizio nella cellulaI tessuti e gli organi del nostro cor-po sono formati da bilioni di cel- lule. Le cellule sono gli elementi basilari del nostro corpo. Nel nu-cleo di ogni cellula si trova il pro-getto di costruzione esatto di ogni individuo: il suo patrimo-nio ereditario, costituito dallacido desossiribonucleico (DNA) conte-nente i cromosomi e i geni.

Attraverso la divisione cellulare nascono in continuazione nuove cellule mentre quelle vecchie muo- iono: questo processo inscritto nel patrimonio ereditario. In ge-nere una cellula sana si divide sol-tanto per un determinato numero di volte. Il patrimonio ereditario pu per subire dei danni che alte- rano il meccanismo di divisione cellulare.

Di solito lorganismo in grado di riparare i danni subiti da una cel-lula. Se per ci non possibile, la cellula fuori controllo (che ha su-bito cio una mutazione) pu ripro- dursi ininterrottamente.

Le cellule fuori controllo si aggre-gano e formano con il tempo un nodulo, il tumore.

7Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

I tumori cerebrali sono denominati e suddivisi in base al tipo di cellula dalla quale originano. I meningio-mi, per esempio, sono tumori che si formano nelle meningi e i gliomi sono tumori che si sviluppano da cellule neurogliali.

Dimensioni inimmaginabiliUn tumore di un centimetro di dia- metro contiene gi milioni di cel-lule e con tutta probabilit ha rag-giunto queste dimensioni nel corso di vari anni. Ci significa che un tu-more non si sviluppa da un giorno allaltro. La velocit di crescita va-ria per notevolmente da tumore a tumore e da individuo a indivi-duo.

Cause moltepliciIn genere la causa di un tumore ri-mane ignota. La struttura genetica di una cellula pu subire delle variazioni, apparentemente per caso ma anche per il naturale processo dinvecchiamento o per cause esterne (sostanze nocive, stile di vita, alimentazione, radia-zioni, virus ecc.) ed anche seb-bene pi raramente a causa di fattori ereditari.

Il rischio di cancroSi pu ridurre il rischio di alcuni tumori con uno stile di vita sano, rinunciando per esempio al fumo, alimentandosi in modo equilibrato, praticando regolarmente attivit fisica. Per altri tumori invece non si sa come ridurre il rischio.

Non si pu prevedere se una per-sona si ammaler di cancro. Pos-sono esserne colpiti lottimista e il pessimista, chi fa vita sana e chi trascura la propria salute. Una ga-ranzia contro il cancro non esiste.

In alcune famiglie si osserva una maggiore incidenza di certi tipi di cancro. Trover altre informazioni in merito nellopuscolo della Lega contro il cancro Rischio di cancro ereditario (vedi p. 40).

8 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Il sistema nervoso

Il sistema nervoso costituito dal cervello, dal midollo spinale e dai nervi.

Il cervello capta attraverso i nervi i segnali provenienti da tutto il cor-po. Questi segnali trasmettono in-formazioni, per es. sul dolore. Il cervello reagisce analizzando i se-gnali e trasmettendo una risposta.

Il sistema nervoso costituito da centri di comando che elaborano le informazioni, e da vie nervose che trasmettono le informazioni dallorganismo ai centri e viceversa.

Il sistema nervoso paragonabi-le a una centrale telefonica: attra-verso i cavi giungono e partono informazioni. Il sistema nervoso centrale costituisce il centro di co-mando, mentre il cosiddetto siste-ma nervoso periferico corrisponde ai cavi.

Il sistema nervoso centrale (SNC)Il SNC costituito dal cervello e dal suo naturale prolungamento, il mi-dollo spinale, racchiuso nella no-stra colonna vertebrale. La colonna vertebrale e il cranio rappresentano per cos dire larmatura di protezio-ne del sistema nervoso centrale.

Il cervello e il midollo spinale sono rivestiti dalle tre meningi tra le quali circola il liquido cerebrospi-nale (liquor; vedi p. 11, Il sistema ventricolare).

Il sistema nervoso perifericoIl sistema nervoso periferico com-prende, da un lato, i nervi che rice-vono informazioni dallambiente esterno e le trasmettono al cervel-lo; dallaltro, i nervi che trasmet-tono gli ordini del cervello a tutto lorganismo.

I nervi facciali sono gli unici a es-sere direttamente collegati al cer-vello. Tutti gli altri nervi passano per il midollo spinale.

Il cervello (encefalo)

Come di uso comune, anche in questo opuscolo il termine cer-vello comprende lintero encefa-lo, cio il cervello vero e proprio, il cervelletto e il tronco cerebrale che connesso al midollo spinale.

Il cervello lorgano centrale di controllo del sistema nervoso. Es-so comanda e coordina la mag-gior parte dei movimenti nonch le funzioni interne per es. la fre-quenza cardiaca, la pressione san-guigna, la temperatura corporea e regola lintera produzione ormo-nale. Al tempo stesso la sede della vita psichica, della persona-lit, delle facolt mentali superio-ri, della creativit e delle emozioni.

9Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Sezione del cervelloa emisferi cerebralib meningic ipofisid tronco cerebralee cervelletto

Il cervello formato da cellule ner-vose (neuroni) e da tessuto di so-stegno (le cellule neurogliali, sud-divise in astrociti le effettive cellule di sostegno e oligoden-drociti; queste cellule producono

lo strato isolante che avvolge i neuroni). I tumori cerebrali degli adulti si sviluppano di solito dalle cellule neurogliali e solo di rado dai neuroni.

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10 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Suddivisione degli emisferi cerebrali (ad)a lobi frontalib lobi parietalic lobi occipitalid lobi temporalie cervelletto

Gli emisferi cerebraliI due emisferi costituiscono la parte pi importante del cervello e sono la sede del giudizio e della creati-vit. Ogni emisfero governa la parte del corpo opposta: lemisfero destro responsabile della parte sinistra del corpo e viceversa.

Ogni emisfero si suddivide in quat-tro lobi:

> Lobi frontali Sono situati direttamente dietro

la fronte e costituiscono la parte anteriore dellemisfero cere-brale. In questi lobi sono situati i centri di controllo del sistema muscolare, del pensiero, della memoria, del ragionamento, del giudizio e delle associazioni (collegamenti di idee). Vari ricercatori ritengono che siano anche la sede della personalit.

> Lobi parietali Si trovano nella zona centrale

dellemisfero cerebrale, sotto losso parietale, e costituiscono il centro di raccolta delle infor-mazioni relative al tatto e al senso dellorientamento.

> Lobi occipitali Sono situati nella regione

posteriore dellemisfero cere-brale, vicino al cosiddetto osso occipitale del cranio e sono la sede dei centri responsabili della vista.

> Lobi temporali Sono situati lateralmente,

in prossimit delle tempie e costituiscono la sede dei cen-tri responsabili delludito, del gusto e della memoria.

Il cervellettoQuesta parte dellencefalo si situa dietro il tronco cerebrale. Il cervel-letto coordina i movimenti e con-trolla lequilibrio e la postura del corpo.

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11Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Il sistema ventricolarea ventricolo lateraleb terzo ventricoloc quarto ventricolod liquido cerebrospinalee cervellettof tronco cerebraleg midollo spinale

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Il tronco cerebraleCollega il cervello al midollo spi-nale. In esso si situano i centri ner-vosi che regolano le funzioni pri-marie e involontarie (vegetative), cio quelle funzioni organiche in-dipendenti dalla nostra volont, per es. il battito cardiaco, la respi-razione, la digestione o la regola-zione della temperatura corporea.

Il tronco cerebrale contribuisce in modo determinante al collega-mento e alla trasmissione degli impulsi nervosi tra il midollo spi-nale e gli emisferi cerebrali.

Nel tronco cerebrale risiede inol-tre lipofisi. Questa ghiandola pro-duce ormoni che regolano nume-rosi processi organici e stimolano altre ghiandole da essa dipendenti (tiroide, ovaio, testicolo).

Il sistema ventricolareAllinterno del cervello si trovano varie cavit (ventricoli), che for-mano il sistema ventricolare. I ven- tricoli producono il liquido cere-brospinale (liquor), una sostanza chiara che riveste il midollo e il cervello. La sua funzione di pro-teggere questi organi dagli impat-ti fisici.

12 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Le proliferazioni cellulari nel cer-vello e nel midollo spinale sono classificate fra i tumori del sistema nervoso centrale (SNC).

Poich il presente opuscolo tratta soprattutto dei tumori cerebrali in seguito useremo unicamente lespressione tumori cerebrali e non parleremo di tumori del SNC.

I tumori cerebrali maligni rappre-sentano da uno a due percento di tutte le affezioni tumorali di natura maligna degli adulti. Fra i bambini invece questi tumori risultano al secondo posto, subito dopo la leu- cemia, e costituiscono il 2040 per-cento di tutti i tipi di cancro. Que-sti tumori maligni sono i pi diffusi tumori solidi infantili.

Il tumore aumenta di volume con la proliferazione delle cellule can-cerose e ci provoca lipertensione endocranica: le cellule cerebrali vengono compresse o distrutte. Si manifestano vari disturbi, a se-conda della sede del tumore: pos-sono essere interessati la vista, il linguaggio, lattivit motoria o il senso dellequilibrio.

Tumori cerebrali primariCon questo termine si designano i tumori che hanno origine da cel-lule del cervello e dal suo invo- lucro.

Tumori cerebrali secondariQuesti tumori sono metastasi for- mate da tumori di altri organi (vedi p. 18).

Tumori cerebrali benigniSono costituiti da cellule a cresci-ta lenta. Bench i tumori benigni non si infiltrino nei tessuti circo-stanti, possono comunque provo-care gravi disturbi se esercitano una pressione su regioni cerebrali delicate.

Un tumore cerebrale benigno che compromette funzioni dimpor-tanza vitale (linguaggio, apparato motorio ecc.) pu in determinati casi avere conseguenze gravis- sime al pari di un tumore maligno.

I tumori del sistema nervoso centrale

13Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Tumori cerebrali maligniQuesti tumori sono formati da cel-lule a proliferazione rapida e pre-sentano contorni irregolari. Diver- samente dai tumori benigni, quel-li maligni penetrano in strutture cerebrali di primaria importanza, danneggiandole. Si considerano maligne anche le metastasi (tu-mori cerebrali secondari) presenti nel cervello.

Fattori di rischio

Malgrado vaste ricerche sui fattori ambientali ed ereditari non stato finora possibile accertare che cosa favorisca linsorgenza dei tumori cerebrali. Non si possono dunque dare consigli in merito alla preven-zione e la diagnosi precoce.

I tumori cerebrali possono insor-gere a qualsiasi et. Tuttavia lin-cidenza un po pi elevata tra i bambini nella fascia di et fra i tre e i dodici anni e fra gli adulti dopo i 50 anni.

Altri tipi di cancro (specie il cancro dei polmoni, del seno e del rene) presentano a loro volta un rischio pi elevato di tumori cerebrali.

I telefoni cellulariFinora non ancora stato dimostrato che i cellulari abbiano un effetto nocivo sulla salute. In base alle attuali conoscenze non si pu tuttavia escludere del tutto che gli impulsi elettrici siano dannosi.

LUfficio federale della sanit pubblica (UFSP) consiglia perci di ridurre al minimo linflusso delle radiazioni dei cellulari sui bambini e sui giovani. Informazioni attuali sulle ricerche in corso sono repe-ribili sul sito dellUFSP (vedi p. 41).

14 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

AnaplasiaCon questo termine si designa la trasformazione retrograda delle cellule di un tessuto: con il tempo perdono quasi ogni somiglianza con le cellule sane e normali dello stesso tessuto e non possono quindi pi svolgere la loro funzione nellorganismo.

Grado I Tumori a crescita lenta, dai contorni nitidi.

Grado II Tumori a crescita lenta, che si differenziano dai tumori di grado I per i contorni non nitidi.

Grado III Tumori anaplastici. In un tumore di grado I o II si sono formati uno o pi focolai anaplastici. Presentano un tasso di crescita superiore rispet-to ai tumori di grado I e II.

Grado IV Questi tumori sono anaplastici in sommo grado. Presentano un tasso di crescita superiore rispet-to ai tumori di grado IIII.

Classificazione OMS dei tumori cerebraliLa scala elaborata dallOMS (Or-ganizzazione mondiale della sani-t) permette di classificare i tumori in base al grado di malignit e ad altre caratteristiche.

Il grado di malignit di un tumore dipende dal grado di anormalit (anaplasia) e dalla velocit di cre-scita e diffusione del tumore. Que-sti fattori possono essere accertati con lesame al microscopio dei pre-lievi tissutali (biopsa, vedi p. 22).

15Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

I vari tipi di tumore cerebrale

LOMS distingue circa 200 tipi di tumore cerebrale, suddivisi in base alla funzione delle cellule da cui hanno origine. La loro descrizione supererebbe i limiti della presente pubblicazione.

I tumori cerebrali pi diffusi sono:> i gliomi (58 percento): soprat-

tutto astrocitomi, glioblastomi, oligodendrogliomi, ependi-momi

> i meningiomi (20 percento)> gli adenomi ipofisari

(14 percento)> i neuromi (7 percento)> i medulloblastomi > i linfomi

Non abbiamo incluso nellelenco le metastasi cerebrali formate da altri tumori dellorganismo. Esse costituiscono il 3040 percento di tutti i tumori che si sviluppano nel-la scatola cranica.

Gliomi

Questi tumori originano dalle cel-lule neurogliali che formano il tes-suto di sostegno del sistema ner-voso. Dai vari tipi di cellule gliali si sviluppano altrettanti tipi di glioma.

Gli astrocitomi, detti anche tu-mori astrocitari, si sviluppano da cellule neurogliali a forma di stel-la (astrociti). Sono tumori benigni che possono degenerare in una forma maligna, motivo per cui de-vono essere controllati regolar-mente.

Gli astrocitomi possono svilup-parsi in ogni regione del cervello e del midollo spinale.

> Negli adulti si sviluppano il pi delle volte nei lobi cerebrali.

> Negli adulti si sviluppano il pi delle volte nei lobi cerebrali.

Circa 500 casi allanno In Svizzera si registrano ogni anno circa 480 nuovi casi di tumore cerebrale o midollare. Gli uomini ne sono colpiti in misura legger-mente maggiore delle donne. Tre persone su dieci hanno meno di 50 anni, quattro hanno da 59 a 69 anni e tre oltre 70 anni.

16 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

I tumori astrocitari si suddividono nei seguenti gruppi principali:

> Astrocitomi pilocistici (grado I)

Colpiscono soprattutto i bambini e i giovani. Unevo-luzione maligna di questi tumori estremamente rara.

> Astrocitomi diffusi (grado II) Insorgono specialmente nei

giovani adulti e hanno spesso unevoluzione maligna.

> Astrocitomi anaplastici (grado III)

Vengono diagnosticati soprat-tutto a partire dai 50 anni e frequentemente evolvono in glioblastomi maligni.

> Glioblastomi (astrocitomi di grado IV)

Questi tumori maligni sono i pi frequenti tumori cerebrali degli adulti. Nella maggioranza dei casi si manifestano in per-sone di et compresa tra 45 e 70 anni.

Gli oligodendrogliomi (grado II e III) originano da un altro gruppo di cel- lule gliali, gli oligodendrociti. Essi formano lo strato isolante di mie-lina delle fibre nervose.

Gli ependodimomi si sviluppano dalle cellule gliali che rivestono i ventricoli cerebrali. Il loro grado di malignit pu variare. La crescita della massa tumorale pu ostaco-lare il deflusso del liquido cerebro-spinale, provocando un idrocefalo (vedi riquadro): per far defluire il liquido occorrer creare uno shunt (derivazione, vedi p. 28). Questi tu-mori colpiscono soprattutto i bam-bini e i giovani.

IdrocefaloCon questo termine derivato dal greco (hydor = acqua e kephale = testa) si designa il dilatamento dei ventricoli cerebrali per laccu-mulo di liquido cerebrospinale (liquor). Le cause sono da ricercare nella produzione eccessiva di liquido, nellalterazione del suo assor-bimento o nel blocco meccanico del deflusso che pu essere causa-to da un tumore.

17Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Meningiomi

Questi tumori si sviluppano dalle meningi che sono situate nella scatola cranica o lungo la colonna vertebrale. Solitamente benigni, in alcuni casi possono tuttavia evol- vere in una forma maligna.

Adenomi ipofisari

Gli adenomi ipofisari sono in ge-nere benigni. Si suddividono in: > Tumori non funzionali: i sin-

tomi sono causati dalla pres-sione del tumore sulle regioni cerebrali vicine.

A causa della prossimit del nervo ottico, i primi sintomi sono spesso legati a disturbi della vista. Inoltre si osserva spesso un calo della produ-zione ormonale il che pu ripercuotersi su diversi organi dipendenti dallipofisi.

> Tumori funzionali: sono costi-tuiti da cellule ipofisarie che producono ormoni. I tumori funzionali possono manife-starsi con problemi di natura ormonale, per es. alterazioni del ciclo mestruale o della crescita.

Neurinomi

Questi tumori benigni (in genere di grado I) originano dal neurilem-ma (guaina) dei nervi periferici che sono situati al di fuori del cervello e del midollo spinale. Il loro strato isolante costituito dalle cosid-dette cellule di Schwann.

I neurinomi non si sviluppano dunque nel cervello, ma nella re-gione dei nervi cranici e dei nervi periferici dellintero organismo. Il nervo acustico il pi colpito (neu-roma acustico): la pressione pu determinare disturbi delludito e dellequilibrio.

Medulloblastomi

Questi tumori maligni (grado IV) sono localizzati nel cervelletto e colpiscono soprattutto i bambini (nell80 percento dei casi i soggetti interessati hanno meno di 15 anni).

Linfomi del SNC

I linfomi sono affezioni tumorali maligne del sistema linfatico. Tro-ver ulteriori informazioni su que-sti tipi di tumori nellopuscolo Linfomi Hodgkin e non-Hodgkin (vedi p. 40).

18 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

I linfomi primari del SNC sono tumori maligni piuttosto rari. La maggior parte di questi tumori sono linfomi non-Hodgkin. Il loro sviluppo sembra favorito da un si-stema immunitario debilitato a se-guito, per esempio, di un trapianto o in caso di AIDS.

I linfomi secondari del SNC costi-tuiscono una rara complicazione dei linfomi non-Hodgkin che ag-grediscono il SNC invadendo so-prattutto le meningi.

Metastasi

Con questo termine si designano formazioni secondarie maligne di un tumore (per es. colon, seno, rene, pelle) in un altro organo (per es. polmoni, cervello, ossa).

Le cellule cancerose di un organo migrano nel cervello di solito at-traverso le vie sanguigne. Le me-tastasi cerebrali non sono dunque costituite da cellule cerebrali, ma dalle cellule dellorgano colpito dal tumore primario. Sono deno-minati anche tumori cerebrali se-condari.

Talvolta questi tumori secondari sono i primi indizi di unaffezione tumorale maligna non ancora dia-gnosticata. Il 3040 percento dei tumori presenti nella scatola cra-nica (tumori intracranici) costi-tuito da metastasi.

I possibili sintomi

I sintomi descritti qui di seguito non sono necessariamente indizi di cancro: possono avere altre cau-se. Richiedono comunque sempre degli accertamenti.

Tumore cerebraleI sintomi di un tumore sono pro-vocati dalla pressione esercitata dal tumore sul tessuto cerebrale. Dipendono soprattutto dalla sede del tumore e dalla sua velocit di crescita, e meno dal tipo del tu-more. Lanalisi dei disturbi funzio-nali permette in genere la localiz-zazione del tumore.

Negli adulti i seguenti sintomi si manifestano di solito gradualmen-te, mentre nei bambini insorgono piuttosto improvvisamente:

19Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

> Mal di testa che si manifesta spesso durante la notte o le prime ore del mattino. In ge-nere questi dolori sono nuovi per il paziente e di natura diversa rispetto ai soliti mal di testa.

> Nausea e vomito causati dallipertensione endocranica.

> Inappetenza.> Vertigini e alterazione del

senso dellequilibrio.> Disturbi visivi: vista tremo-

lante, alterazione del campo visivo o immagini doppie.

> Allucinazioni ottiche, acustiche od olfattive.

> Disturbi del linguaggio e diffi-colt a trovare le parole.

> Alterazioni dellumore, del comportamento e della per-sonalit.

> Ridotta capacit di apprendi-mento e di giudizio.

> Crisi epilettiche (vedi p. 36).

Tumore del midollo spinale I sintomi variano a seconda della sede del tumore:

Dolori> Dolori toracici se il tumore

situato nella regione del torace.> Dolori a collo, braccia, schiena

o gambe se il tumore si trova vicino al collo o alla schiena.

Debolezza delle membra e del torace> Sensazione di torpore, formi-

colio, insensibilit alle varia-zioni di temperatura, contra-zioni muscolari.

> Incontinenza urinaria e fecale.> Impotenza.

I sintomi dipendono soprattutto dalla sede del tumore e dalla sua velocit di crescita, e meno dalla natura del tumore.

20 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

21Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Visita medica completaIn caso di sospetto tumore cere-brale il medico proceder innanzi tutto a una visita completa del pa-ziente. Si potranno cos escludere o individuare tutta una serie di patologie che potrebbero essere anchesse causa dei suoi disturbi.

Si effettuer anche unanalisi del sangue per accertare uneventuale infiammazione, unalterazione dei valori ematici, una malattia croni-ca o una disfunzione organica.

Esame neurologicoGli scopi di questo tipo di esame sono:> il controllo della funzionalit

del sistema nervoso centrale;> laccertamento della capacit

di reazione e di coordinazione;> la verifica della reazione di

vari gruppi di muscoli a stimo-li esterni: sono controllati con particolare attenzione i movi-menti degli occhi, il campo visivo e i riflessi oculari.

Se gli esami neurologici rafforza-no il sospetto di un tumore cere-brale si effettueranno esami dia-gnostici per immagini.

Esami diagnostici per immaginiCon questi metodi desame pos-sibile accertare o escludere la pre-senza di un tumore cerebrale. altres possibile riconoscere le dimensioni e la diffusione di un eventuale tumore e le strutture in-teressate.

Tomografia assiale computerizzata (TAC)Si tratta di uno speciale esame ai raggi X con cui si ottengono im-magini radiologiche per strati di aree specifiche dellorganismo. Ci possibile in quanto sempli-ficando un po lapparecchiatura ruota a spirale intorno al paziente (TAC spirale) e produce segnali di-versi a seconda del tessuto e della struttura irradiati o della prospet-tiva. I segnali sono poi elaborati dal computer che crea immagini di sezioni trasverse o anche immagi-ni tridimensionali.

Risonanza magnetica nucleare (RMN, MRI)Con questo metodo possibile ottenere i dati delle strutture or-ganiche creando un forte campo magnetico attorno a esse e irra-diandole con onde di frequenza radio. Il computer converte quindi i dati in immagini di grande pre-cisione. Il paziente non esposto allazione di radiazioni nocive.

Gli esami e la diagnosi

22 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Si ricorre alla TAC e alla RMN/MRI non solo per la diagnosi, ma an-che per lesatta programmazione di unoperazione o della radiotera-pia stereotassica (vedi p. 29).

Risonanza magnetica nucleare funzionale (fRMN, fMRI)Con la fRMN si localizzano regio-ni cerebrali che svolgono un ruolo importante per certe funzioni, per esempio per i movimenti, il lin-guaggio o la memoria.

Il paziente riceve determinate istru- zioni. Il comportamento del pazien-te attiver le corrispondenti aree cerebrali e si potranno localizzare eventuali focolai anomali.

Angiografia Questo esame permette lanalisi radiologica dellirrorazione san-guigna del cervello. In anestesia locale e sotto controllo radiologico si introduce un catetere, solita-mente nellaorta femorale a livello dellinguine, sospingendolo cauta- mente fino allarteria del collo. Si inietta quindi un mezzo di contra-sto.

Tomografia a emissione di positroni (TEP) Le tecnologie tradizionali (TAC e RMN) creano solo immagini ana-tomiche. Con la TEP si possono per contro visualizzare anche i proces-

si metabolici e accertare se questi processi sono eventualmente alte-rati a causa di un tumore.

BiopsiaPer biopsia sintende il prelievo di una parte di tessuto che viene successivamente esaminata al microscopio. un metodo indi-spensabile per una diagnosi sicu-ra. Fornisce informazioni precise sul tipo e sul grado del tumore ed altres importante per la scelta della terapia.

Si distinguono due tipi di biopsia:> Biopsia aperta con apertura del

cranio in anestesia generale (craniotomia, vedi p. 28).

> Biopsia cerebrale stereotassi-ca (vedi Stereotassi, p. 28): attraverso un piccolo foro pra-ticato nel cranio (trapanazione craniale) si introduce uno spe-ciale ago nel tumore, localiz- zato con precisione grazie ai metodi tecnico-medici per immagini.

Puntura lombaleCon questa procedura si introduce un ago nello spazio intervertebrale nella regione lombare e si preleva un piccola quantit di liquido ce-rebrospinale (liquor) che sar poi esaminato per accertare leven-tuale presenza di cellule cancerose.

23Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

La terapia dei tumori cerebrali

Indicazioni generali

La scelta della terapia dipende es-senzialmente dai seguenti fattori:> dalla localizzazione del tumore> dal tipo di tumore> dalla classificazione e dal

grado (anaplasia) del tumore (vedi p. 14)

> dai disturbi provocati dal tumore

> dallet e dallo stato generale di salute del/della paziente

Gli obiettivi terapeuticiGli obiettivi variano a seconda del tipo e dello stadio del tumore.

Curativo La terapia ha per obiettivo la gua-rigione. Nei tumori cerebrali le maggiori possibilit di guarigione sussistono quando possibile asportare o eliminare completa-mente il tumore.

Palliativo (dal latino palliare = avvolgere, ammantare) Se il tumore non pu essere asportato completamente per le sue dimensioni o la sua localizza-zione, in genere la guarigione non pi possibile. In questo caso si pu spesso rallentare levoluzione della malattia con diverse misure mediche che mireranno ad assicu-rare la migliore qualit di vita pos-sibile.

Inoltre potranno essere adottate varie misure mediche, infermieri-stiche, psicologiche e spirituali per attenuare disturbi come i dolori o lansia.

I principi terapeutici

Adiuvante(dal latino adiuvare = sostenere) Si definiscono adiuvanti le tera-pie postoperatorie che hanno per scopo leliminazione di eventuali cellule cancerose residue e la ridu- zione del rischio di recidiva (ricom-parsa del tumore) e di metastasi.

Neoadiuvante/preoperatorioCon questo termine si designano le cure che precedono loperazio-ne, applicate per ridurre il volume del tumore. Il successivo interven-to risulter cos meno invasivo.

24 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

La scelta della terapia

La terapia di solito pianificata e controllata a livello interdisciplina-re. Ci significa che specialisti di varie discipline valuteranno la si-tuazione e le proporranno la mi-gliore terapia per il suo caso.

Forse desidera farsi accompagna-re a questi colloqui da un parente o da una persona di sua fiducia?

sicuramente utile discutere delle varie proposte di trattamento con i rispettivi specialisti in neurologia, neurochirurgia, oncologia e radio-logia.

Una parola ai familiariDopo la terapia il cervello spesso in grado di riattivare le varie funzioni tempo-raneamente sospese. Se ci non avviene i pazienti dovranno recuperare per quanto possibile la propria autonomia. Il processo di riabilitazione pu durare varie settimane o mesi.

I pazienti affetti da tumore cerebrale o che hanno subito un relativo trattamento necessitano spesso di cure abbastanza impegnative.

In caso di sintomi di paralisi, anche passeggeri, lassistenza del malato richiede spesso grande forza fisica. A volte i pazienti soffrono pure di crisi epilettiche (vedi p. 36): anche in questi casi le persone vicine al paziente devono sapere come affrontare correttamente la situazione.

Se un suo familiare ha subito un trattamento per un tumore cerebrale sar suo desiderio fare di tutto per alleviare le sue sofferenze. Rifletta per bene se lei effettivamente in grado di assumersi completamente il carico delle cure, senza addossarsi sensi di colpa.

Assistere un malato, specie se le cure si protraggono a lungo, estremamente faticoso. Spesso i familiari sopravvalutano le proprie forze: a un certo momento crollano e sono eventualmente anche delusi.

perci pi sensato chiedere il sostegno di personale medico specializzato. Ne parli con la sua quipe curante, il medico di famiglia e la sua Lega cantonale contro il cancro.

25Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Pu anche consultare il suo me-dico di famiglia o richiedere il pa-rere di un altro medico. Il medico curante non considerer questa richiesta come una mancanza di fiducia nei suoi riguardi: un suo diritto che egli rispetter.

Se lo ritiene opportuno richieda an-che lassistenza di una psico-onco-loga. La possibilit di questo tipo di consulenza, che non considera solo gli aspetti medici della malat-tia, purtroppo non viene segnalata ovunque spontaneamente.

Si conceda tutto il tempo necessa-rio per la discussione della terapia e per le relative domande. Annoti eventualmente prima del collo-quio le cose che intende chiedere o approfondire. Le seguenti do-mande potrebbero essere impor-tanti:> La terapia proposta curativa

o palliativa (vedi p. 23)? Pu allungare la vita? Migliora la qualit della vita?

> Esistono alternative alla tera-pia proposta?

> Quali vantaggi e svantaggi comporta la terapia (anche in merito alla qualit della vita e/o la speranza di vita)?

> Quali sono gli effetti indeside-rati previsti? Sono passegge-ri o permanenti? Come si pos-sono combattere?

> Quali rischi comporta la tera-pia?

> Che effetti avranno la malattia e la terapia sulla sua vita quotidiana e sulle persone a lei vicine?

> Quali effetti concreti avrebbe leventuale rinuncia a certe terapie sulla sua speranza di vita e sulla sua qualit di vita?

Gli effetti indesiderati

Linsorgenza e la severit degli ef-fetti indesiderati varia da individuo a individuo. Diversi effetti indesi-derati segnalati nel capitolo Me-todi di cura (vedi p. 27 sgg.) pos-sono essere oggi attenuati con misure mediche o infermieristiche, naturalmente a condizione che lei comunichi i suoi disturbi al perso-nale curante.

Alcuni effetti indesiderati possono manifestarsi durante il trattamen-to e scomparire in seguito spon-taneamente, mentre altri si mani-festeranno solo successivamente, a conclusione della terapia. Gran parte degli effetti indesiderati scompare nel corso di giorni, set-timane o mesi.

26 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Soprattutto in uno stadio avanzato della malattia conviene ponderare attentamente le probabilit di suc-cesso della terapia e gli effetti in-desiderati connessi.

Importante > Molti effetti collaterali sono

prevedibili. Per alleviarli le saranno prescritti, a seconda della terapia prescelta, fin dallinizio determinati farmaci di accompagnamento (vedi p. 31). Si attenga scrupo- losamente alle prescrizioni mediche.

> Prima di assumere medica-menti di sua scelta si consulti sempre con lquipe curante. Ci vale anche per pomate, lozioni e prodotti simili. Anche se sono naturali e apparente-mente innocui possono essere controindicati per la terapia.

Numerosi opuscoli della Lega con-tro il cancro (vedi p. 40) illustrano le terapie antitumorali pi comu-ni, gli effetti della malattia e delle terapie, fornendo utili indicazioni per meglio conviverci.

La terapia nellambito di uno studio clinicoLa ricerca medica studia in conti-nuazione nuovi approcci terapeu-tici e nuovi metodi di cura. Dopo numerosi test preliminari le nuove terapie sono sperimentate sulluo-mo. In genere si vuole accertare se le nuove terapie accrescono leffi-cacia e la tollerabilit di terapie gi note oppure se esse comportano dei vantaggi (allungamento della vita, rallentamento dellevoluzione della malattia, attenuazione dei dolori ecc.).

Forse le verr proposto di effettua-re parte del trattamento nellambi-to di uno studio clinico. Natural-mente pu informarsi anche lei direttamente se sono in corso de-gli studi sulla sua malattia.

Le terapie nel quadro di uno stu-dio clinico comportano vantaggi e rischi: solo un colloquio personale pu chiarire ogni aspetto.

La partecipazione a uno studio cli-nico sempre volontaria; inoltre lei pu cambiare idea, anche in corso di trattamento, e interrompere la terapia in qualsiasi momento.

Lopuscolo Trattamento dei tu-mori nellambito di uno studio cli-nico (vedi p. 41) spiega le ragioni di questi studi e i vantaggi di una sua eventuale partecipazione.

27Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

I metodi di cura

Dopo aver analizzato la localizza-zione, la diffusione e il grado del tumore lquipe medica decider quale terapia sia pi adatta al suo caso. Spesso lasportazione chi-rurgica del tumore la soluzione migliore. Lintervento pu essere completato da irradiazioni e/o cure medicamentose.

In questo capitolo ci occuperemo unicamente delle terapie dei tumo-ri cerebrali primari e non delle te-rapie di metastasi cerebrali (tumo-ri secondari diffusi da altri organi).

Un tumore cerebrale benigno viene controllato regolarmente o aspor-tato chirurgicamente. Con il tempo un tumore benigno pu degene- rare in una forma maligna.

Un tumore cerebrale maligno sa-r operato, irradiato o curato con i farmaci. Anche una combinazione di questi metodi possibile.

Chirurgia

Per facilitare la lettura useremo in seguito semplicemente il termine chirurgia, anche se sarebbe pi corretto parlare di neurochirur-gia. La neurochirurgia specializ-zata nella diagnosi e nella terapia chirurgica di malattie del sistema

nervoso centrale (cervello, midol-lo spinale, nervi) e delle strutture circostanti (cranio e colonna verte- brale).

La scelta delloperazione dipen-der nel suo caso dalla posizione, dalla diffusione e dalla malignit del tumore. Il chirurgo le illustrer ogni aspetto della sua situazione.

Lintervento chirurgico il metodo di cura dei tumori cerebrali pi ap-plicato, sia per i tumori degli adul-ti sia per quelli infantili. Di norma la resezione (asportazione chirur-gica del tessuto tumorale) richie-de lapertura della scatola cranica. In alternativa alloperazione si pu ricorrere in determinati casi alla cosiddetta radiochirurgia, una tec-nica dirradiazione altamente spe-cifica (vedi p. 29).

Dopo loperazione si applicano in genere la radio e/o la chemiotera-pia. Si potr eventualmente rinun-ciare a queste terapie solo in caso di tumori di grado I (vedi p. 14). Resezione completaAlcuni tumori possono essere asportati interamente (resezione completa). Per quanto possibile, la resezione completa lobiettivo perseguito per tutti i tumori beni-gni e maligni.

28 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Resezione parzialeSe il tumore situato in profondi-t o se si infiltrato nel tessuto ce-rebrale la resezione completa non sar pi possibile. In questo caso si asporter la maggiore porzione di tessuto tumorale possibile (re-sezione parziale). La riduzione del tumore permette di diminuire la tensione endocranica e di attenua-re i sintomi. La resezione parziale viene solitamente completata da una terapia radiante.

CraniotomiaCon questo termine si designa lapertura chirurgica della scatola cranica. Si leva una piccola porzio-ne della volta cranica per rendere accessibile la regione del cervello da operare. Dopo lasportazione del tumore il frammento pu esse-re ricollocato al suo posto (o even-tualmente sostituito da una plac-chetta di metallo o di materiale sintetico). Spesso il cervello pe-r sufficientemente protetto dalla meninge e dalla pelle esterna.

StereotassiLa stereotassi (dal greco steres = spaziale, tssein = ordinare) un sistema per la precisa localizzazio-ne e delimitazione del tumore.

A dipendenza della situazione si fissa alla testa del paziente un cosiddetto casco stereotassico. In questo modo possibile fissa-re la testa ed evitare i movimenti.

Con laiuto di metodi diagnostici per immagini (vedi p. 21) si pos-sono determinare la posizione, la dimensione e la forma del tumore in modo tridimensionale. Ci con-sente un preciso prelievo di tes- suto come pure di calcolare ed ese-guire esattamente la radiazione stereotattica (vedi p. 29).

La neuronavigazioneQuesto metodo fornisce immagini tridimensionali del cervello e ren-de possibile unoperazione assisti-ta dal computer.

Durante loperazione si proiettano direttamente sul cervello le im-magini della TAC o della RNM. Il neurochirurgo pu cos delimitare con estrema precisione il campo dintervento.

DerivazioneLa derivazione (o drenaggio ven-tricolare, shunt) ha lo scopo di far defluire il liquido cerebrospinale (liquor) dai ventricoli.

Il deflusso pu essere ostruito per varie ragioni (per es. unemorra-gia cerebrale, un tumore, postumi di un intervento al cervello ecc.) e causare un idrocefalo (vedi p. 16). In un caso simile pu essere in-dicato un drenaggio ventricolare (detto anche shunt) per ridurre lipertensione endocranica.

29Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Il liquido in eccesso deviato ver-so la regione addominale per mez-zo di un tubicino di plastica (deri-vazione ventricolo-peritoneale).

Radioterapia (irradiazione)

La radioterapia consiste nellutilizzo di raggi o particelle ad alta energia per distruggere o ridurre i tumori. Vi si ricorre spesso per il tratta-mento di tumori cerebrali maligni e talvolta anche di quelli benigni.

La radioterapia completa linter-vento chirurgico allo scopo di ri-durre il rischio di recidiva (ricom-parsa del tumore). La radioterapia pu per costituire anche la sola terapia se il tumore situato in una regione delicata del cervello o non accessibile. A seconda del caso si applica inoltre anche la chemioterapia (radiochemiotera-pia combinata).

Si mira a unirradiazione efficace del tumore che leda il meno possi-bile il tessuto sano circostante. Per far s che i raggi colpiscano con precisione lobiettivo, necessaria una pianificazione tridimensionale e assistita dal computer dellirra-diazione. La regione da irradiare deve essere calcolata e visualiz-zata con precisione millimetrica.

In base a vari criteri si decide se la dose totale di raggi debba essere applicata in pi sedute (frazioni) o applicata in una sola volta.

Radiochirurgia stereotassica/ RadioterapiaLa radiochirurgia stereotassica vie-ne applicata in sostituzione di un intervento chirurgico. Si tratta di unirradiazione singola e altamen-te dosata dellarea tumorale, che viene localizzata e delimitata con la massima precisione grazie alla stereotassi (vedi p. 28). Il siste-ma radiochirurgico detto anche Gamma Knife, anche se non viene utilizzato un coltello (= knife). In misura crescente si ricorre anche a un altro sistema, denominato CyberKnife.

Se la dose dei raggi suddivisa su due o tre frazioni (sedute di irra-diazione), si parla di radioterapia stereotassica.

Il tumore irradiato da numero-se direzioni: il sistema si adegua costantemente alla forma e alle dimensioni del tumore. In questo modo la dose di raggi concentra-ta sul tumore con alta precisione e il tessuto sano circostante rispar-miato al massimo.

30 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Questa terapia indicata princi-palmente per piccoli focolai tumo-rali (fino a di 3 cm di diametro), in particolare se risultano inoperabili essendo profondi o in zone funzio-nali delicate (per es. nelle aree ce-rebrali responsabili dei movimen-ti, del linguaggio ecc.).

Radioterapia interstiziale/Brachi-terapiaDal latino interstitium = interstizio e greco brachys = corto. Questo metodo permette il collocamento di elementi radianti direttamente nella regione tumorale che sar cos irradiata a distanza molto rav-vicinata.

Frequenti effetti indesiderati> edemi cerebrali (accumuli di

liquido)> ipertensione endocranica> nausea > alterazioni cutanee> stanchezza

Si vedano anche le indicazioni ge-nerali a p. 25.

Trover pi ampie informazioni in merito allirradiazione nellopusco-lo La radio-oncologia (vedi p. 40).

La radioterapia nei bambiniNel trattamento dei bambini si ri-chiedono particolari misure di cautela (vedi p. 34).

Le terapie medicamentoseChemioterapia Questa terapia consiste nella som-ministrazione di farmaci, i cosid-detti citostatici (dal greco ktos = cellula, statiks = staticit), che danneggiano le cellule cancerose o ne inibiscono la crescita. A diffe-renza dellirradiazione, che ha ef-fetto locale, i farmaci antitumorali si diffondono in tutto lorganismo. Per questa ragione si parla di ef-fetto sistemico.

In presenza di tumori cerebrali si prescrive una chemioterapia solo in casi ben precisi. Il cervello in-fatti protetto dalla barriera emato-encefalica che fa da filtro: lascia passare ossigeno, glucosio e ac-qua, ma blocca vari farmaci e so-stanze chimiche.

Per il trattamento dei tumori cere-brali si ricorre solo in casi molto particolari alla chemioterapia. At-tualmente sono in corso numerosi studi per superare la barriera ema-toencefalica.

Frequenti effetti indesiderati > nausea> stanchezza> diarrea> caduta dei capelli> problemi cutanei, infiamma-

zione delle mucose

31Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

CorticoidiSono ormoni prodotti, nella loro forma naturale, dalla corteccia sur- renale. Le ghiandole surrenali so-no situate sui reni. Un noto ormone dei surreni per esempio il corti-sone.

I corticoidi sintetici sono ormoni prodotti artificialmente e utilizzati soprattutto per la loro azione antin- fiammatoria.

I corticoidi si rivelano utili anche nel trattamento dei tumori cere-brali. Sono indicati per prevenire la nausea e il vomito provocati dal-la chemioterapia, ma anche per il trattamento degli edemi cerebrali (accumuli di liquido).

I corticoidi non agiscono sul tumo-re stesso, ma riducono la pressio-ne e le dimensioni degli edemi. La terapia pu durare da pochi giorni ad alcuni mesi.

Frequenti effetti indesiderati> grande appetito e rapido

aumento di peso> disturbi del sonno> debolezza muscolare, solita-

mente osservata in caso di somministrazione prolungata di dosi elevate. Se soffre di questo disturbo lo comunichi al suo medico.

> acne e ritenzione di liquidi> iperglicemia

> sindrome mano-piede: altera-zione cutanea caratterizzata da bruciore ai palmi delle mani e/o alle piante dei piedi, con arrossamento e gonfiori; pu essere molto dolorosa

> compromissione delle cellule seminali e degli ovociti con conseguente sterilit che tal-volta temporanea, ma a volte anche permanente

Quali di questi effetti collaterali si manifesteranno dipender dal tipo di farmaco o dalla combinazione di farmaci, ma anche dal dosaggio e dalla reazione individuale ai me-dicamenti. Chieda informazioni e consigli allquipe curante.

Si vedano anche le indicazioni ge-nerali a p. 25.

Per saperne di pi in merito alle terapie medica-mentose antitumorali e al modo di rimediare agli effetti collatera-li consulti lopuscolo La terapia medicamentosa dei tumori (ve-di p. 40).

Farmaci di accompagnamentoAlcuni farmaci sono regolarmente prescritti per integrare linterven-to chirurgico, la radioterapia e/o la chemioterapia. Si tratta in primo luogo di corticoidi e di anticonvul-sivanti.

32 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Questi effetti collaterali scompa-iono lentamente non appena si riduce il dosaggio. Poich gli ste-roidi provocano euforia, molti pa-zienti soffrono di stati depressivi quando cessa la somministrazio-ne del farmaco.

La durata della fase depressiva varia da individuo a individuo. Si consulti con il suo medico se la depressione molto marcata e si protrae nel tempo.

AnticonvulsivantiSi tratta di una classe di farmaci che serve a prevenire, attenuare o arrestare crisi epilettiche (vedi p. 36).

Terapia ormonalePer alcuni tipi di adenoma ipofisa-rio (vedi p. 17) pu essere presa in considerazione una terapia ormo-nale invece delloperazione o della radioterapia.

Si ricorre tuttavia alla terapia or-monale in primo luogo per ridurre la massa tumorale prima dellope-razione o della radioterapia.

Nuovi approcci terapeutici

La ricerca lavora intensamente al-lo sviluppo di nuovi metodi di cu-ra per i tumori cerebrali maligni. Lobiettivo leliminazione del-

le cellule tumorali senza compro-missione delle strutture cerebrali limitrofe. I metodi descritti qui di seguito sono ancora in fase spe-rimentale. Non sappiamo ancora quale importanza possano rive-stire in futuro.

Terapia genicaLa ricerca nellambito della terapia genica si concentra soprattutto su due possibilit:> inserimento di un gene nel

tumore allo scopo dimpedire la proliferazione delle cellule cancerose

> inserimento di un gene per accrescere la sensibilit delle cellule al trattamento farma-cologico

VaccinazioneAttualmente si sta inoltre tentando di sviluppare un vaccino ricavato da cellule tumorali.

Inibitori dellangiogenesiLa neoangiogenesi, cio la forma-zione di nuovi vasi sanguigni, di primaria importanza per la crescita del tumore. Infatti i vasi sanguigni apportano al tumore lossigeno e i nutrienti di cui ha bisogno per cre-scere.

Gli inibitori dellangiogenesi han-no il compito di impedire la forma-zione di nuovi vasi sanguigni: to-gliendogli il nutrimento, il tumore deperisce.

33Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

La terapia del dolore

In caso di tumori cerebrali in stadio avanzato possono manifestarsi do- lori che, se non curati, risultano molto gravosi per la paziente. E dunque importante comunicare i suoi disturbi al personale curante e non sopportarli in silenzio.

I dolori non curati debilitano e de-primono inutilmente la paziente sottraendole preziose energie. Conviene perci approfittare delle moderne terapie del dolore.

I dolori tumorali possono sempre essere attenuati e in molti casi completamente eliminati con i far-maci o altre misure mediche. Tro-ver numerose utili informazioni in proposito nellopuscolo Vivere con il cancro, senza dolore (vedi p. 40).

La medicina complementare

Numerosi malati di cancro ricor-rono, oltre che alle comuni terapie mediche, anche ai metodi comple-mentari di cura. Complementari significa che tali metodi completa-no la terapia medica tradizionale.

Alcuni di questi metodi possono effettivamente migliorare lo stato di benessere e la qualit della vita, sia durante che dopo la terapia an-titumorale. Tuttavia essi non hanno di solito alcun effetto curativo sul tumore stesso.

Si sconsigliano invece i cosiddet-ti metodi alternativi, cio i metodi applicati in sostituzione delle tera-pie mediche tradizionali. Trover altre informazioni in merito nel-lopuscolo Alternativi? Comple-mentari? (vedi p. 40)

Il colloquio con lquipe curante o con il medico di famiglia le per-metter di chiarire se nel suo caso ha senso ricorrere alla medicina complementare, nonch di sce-gliere il metodo pi opportuno, che non comprometta la terapia antitumorale raccomandata. An-che preparati apparentemente in-nocui possono interferire con cer-te terapie antitumorali ed essere dunque controindicati.

quindi importante informare lquipe curante degli eventuali metodi complementari da lei ap-plicati.

34 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

I tumori cerebrali infantili

I sintomi dei tumori cerebrali ten-dono a manifestarsi improvvisa-mente nei bambini, mentre negli adulti appaiono solo gradualmente.

I tumori cerebrali sono, dopo le leucemie, le pi diffuse forme di cancro dellet infantile. Costitui-scono il 2040 percento di tutti i tu-mori maligni infantili e i pi diffusi tumori solidi. Fra gli adulti questi tumori rappresentano solo l12 percento di tutti i tipi di cancro.

Tutti i tipi di tumore cerebrale (ve-di p. 15 sgg.) possono manifestarsi anche nei bambini, tuttavia i pi diffusi sono i seguenti:> astrocitomi filo cistici> ependimomi> medulloblastomi: l80 percento

dei bambini colpiti da questi tumori hanno meno di 15 anni

Radioterapia I bambini sono curati con dosi me-no elevate rispetto a quelle degli adulti poich lirradiazione pu rallentare lo sviluppo mentale. I bambini di et inferiore a 23 anni sono perci sottoposti molto rara-mente alla radioterapia.

Alcuni tipi di tumore richiedono lirradiazione non solo della testa, ma anche della colonna vertebrale.

CrescitaI bambini sottoposti a radioterapia crescono a volte pi lentamente e non raggiungono sempre la giusta statura.

La crescita pu inoltre essere ini-bita a causa della compromissione dellipofisi poich questa ghiando- la produce gli ormoni della cre- scita. In questo caso pu rendersi necessaria una terapia ormonale. Dopo il trattamentoMolti bambini recuperano tutte le facolt fisiche e mentali.

In alcuni casi per la malattia pro-voca disturbi permanenti, che van-no da leggere difficolt di appren-dimento o di comportamento a gravi forme di invalidit fisica e mentale.

35Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Il post-trattamento e la riabilitazione

Conclusa la terapia le saranno consigliati regolari esami di con-trollo. Il post-trattamento ha tra laltro lo scopo di accertare e at-tenuare i disturbi conseguenti alla malattia e alla terapia nonch di scoprire e curare tempestivamente una eventuale recidiva (ricompar-sa) del tumore o un tumore secon-dario.

A seconda delle necessit possono far parte del post-trattamento la consulenza e lassistenza psico- oncologica e psicosociale (vedi p. 37 sgg.). importante discutere dei problemi che hanno attinenza con la malattia, di qualsiasi natura essi siano (psichica, professionale o sociale). Ci faciliter la riabili-tazione e il reinserimento sociale.

I tumori cerebrali possono compro-mettere importanti funzioni, per esempio il linguaggio, la coordi- nazione dei movimenti, il senso dellequilibrio o la memoria. Logo-pedisti, fisioterapisti ed ergotera-peuti potranno aiutarla a recupe-rare per quanto possibile le sue facolt.

I problemi del linguaggio concer-nono la difficolt di trovare le pa-role, unarticolazione poco chiara o la formazione delle frasi. La lo-gopedista aiuter lei e le persone che la circondano a superare que-sti problemi e a comunicare anche in altro modo.

Alcuni tumori cerebrali rendono difficoltosa anche la deglutizione. Anche per questo problema ci sono specialisti che cercheranno insieme a lei delle soluzioni.

La fisioterapia laiuter a supera-re i disturbi dellapparato motorio, della coordinazione dei movimen-ti e dellequilibrio.

Infine grazie allergoterapia riap-prender a svolgere le comuni at-tivit quotidiane.

Non esiti a sollecitare aiuto medi-co e terapeutico se insorgono sin-tomi e disturbi di qualsiasi genere, indipendentemente dalla scaden-za della successiva visita di con-trollo.

36 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Crisi epilettiche

Una crisi epilettica una disfun-zione cerebrale passeggera (epi-sodio) caratterizzata da crampi, perdita di coscienza o allucinazioni (visioni, rumori, odori). La crisi epi- lettica pu provocare anche panico e aggressivit. Le facolt mentali invece restano inalterate.

Si distinguono due tipi di episodi epilettici: il cosiddetto piccolo male, ovvero la crisi parziale, e il grande male o crisi generaliz-zata.

Crisi parziale Questo episodio non in genere pericoloso. La crisi si manifesta improvvisamente con lincapacit di esprimersi o con strane sensa-zioni del paziente (odore di bru-ciato, limpressione di assistere a una scena invece di parteciparvi). La percezione cosciente dellam-biente sospesa per alcuni secon-di, ma il paziente non cade a terra.

Che cosa pu fare chi presente?> Resti vicino al paziente.> Faccia attenzione che il pa-

ziente sia lontano da oggetti che potrebbero ferirlo.

> Quando la crisi passata calmi il paziente.

> Annoti data e ora delle crisi: possono essere utili al medico.

Crisi generalizzata In caso di grande male il paziente sviene, cade a terra e per alcuni minuti in preda a convulsioni.

impossibile comunicare con la persona priva di sensi. Lattacco non provoca danni fisici, a parte eventuali contusioni dovuti alla caduta.

Che cosa pu fare chi presente?> Metta qualcosa di morbido

sotto la testa del paziente (una coperta, un pullover).

> Non tenti di immobilizzare il paziente durante lattacco.

> Non dia niente da mangiare e da bere al paziente finch non si sia completamente rimesso.

I consigli validi per una crisi par-ziale sono utili anche in caso di cri-si generalizzata.

37Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Convivere con il cancro

Numerose persone colpite dal cancro oggi vivono meglio e pi a lungo che non alcuni decenni fa. In molti casi, tuttavia, il trattamento lungo e gravoso. Alcuni riescono ancora a svolgere le loro consuete attivit parallelamente alla terapia, altri invece non ne sono pi in grado.

Ascoltare s stessiRiservi tutto il tempo necessario per progettare in modo consape-vole una nuova prospettiva di vita. Il ritorno alla vita quotidiana pu avvenire in maniera graduale, in sintonia con il carico che in gra-do di sopportare.

Cerchi di scoprire quali aspetti po-trebbero contribuire a migliorare la sua qualit di vita. A volte ba-sta porsi semplici domande come:> Qual il mio vero problema? > Cosa mi occorre? > Come potrei ottenere ci che

desidero? > Chi potrebbe darmi una mano?

Consulti anche lappendice e le va-rie indicazioni in questo opuscolo.

Cercare il dialogoProprio come le persone sane af-frontano in maniera diversa le questioni esistenziali, anche una situazione di malattia vissuta in modo differente da ogni indivi-duo. La gamma delle reazioni va da un Andr tutto bene! o Spe-

riamo che vada tutto bene! a Di certo andr tutto storto! o fini-ta, non c pi speranza!.

Sentimenti di paura sono stretta-mente legati a ogni malattia tu-morale, indipendentemente dalle probabilit di guarigione.

Alcuni non vogliono parlare della propria situazione, altri lo deside- rano, ma non osano affrontare lar- gomento. Altri ancora sono delusi se le persone che li circondano fanno finta di niente. Tuttavia non esistono ricette generiche. Ci che pu aiutare una persona pu non significare nulla per unaltra o vice- versa.

Assistenza specialistica Se persistono stati di ansia o di in-quietudine e lei non sa pi come farvi fronte non esiti a richiedere unadeguata assistenza speciali-stica.

Parli con un membro della sua quipe curante o con il medico di famiglia. Le potranno eventual-mente essere raccomandate o pre-scritte ulteriori misure di sostegno coperte dallassicurazione malat-tia di base.

Per problemi psicosociali pu ri-volgersi al servizio sociale del-lospedale o alla sua Lega contro il cancro.

38 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

39Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Appendice

Chieda consiglio

Lquipe curanteI membri della sua quipe curante le for-niranno volentieri ulteriori indicazioni per superare i disturbi legati alla malattia e ai trattamenti. Consideri anche la possi-bilit di ricorrere a eventuali misure com-plementari in grado di contribuire al suo recupero e reinserimento nella vita pro-fessionale e sociale e a migliorare il suo benessere.

Richieda anche la consulenza di uno psi-co-oncologo se lo ritiene necessario.

La sua lega cantonale contro il cancro Le offre consulenza, assistenza e soste-gno per superare le difficolt dovute alla malattia. Lofferta delle leghe cantonali comprende anche corsi o aiuto nel chia-rimento di questioni assicurative e la mediazione di altri specialisti (per esem-pio per il linfodrenaggio, la consulenza psico-oncologica, le terapie complemen-tari ecc.)

Linea cancro 0800 11 88 11Una specialista le prester ascolto, la infor- mer sui possibili passi da intraprendere e risponder alle sue domande relative alla malattia tumorale e alle terapie che sta seguendo. La chiamata e la consulen-za sono gratuite. Scambio con altri pazienti/ Forum InternetLei ha inoltre la possibilit di discutere di ci che le sta a cuore in un forum in Inter-net. A questo proposito le segnaliamo il sito www.forumcancro.ch una presta-zione di Linea cancro.

La preghiamo tuttavia di tenere presen-te che ci che ha aiutato o danneggiato unaltra persona non deve necessaria-mente avere lo stesso effetto su di lei. Per contro apprendere in che modo altri pazienti e i loro familiari sono riusciti a gestire la propria situazione pu di certo aiutare.

Organizzazioni di autoaiutoIn questi gruppi i pazienti si scambiano esperienze e informazioni. Ci spesso pi facile con persone che si trovano in situazioni analoghe.

Assicurazione > I costi del trattamento in caso di can-

cro vengono assunti dallassicurazio-ne di base obbligatoria a condizione che la terapia sia riconosciuta o che il prodotto figuri nel cosiddetto elenco delle specialit dellUfficio federale della sanit pubblica (UFSP). Il suo medico curante tenuto a informarla correttamente in proposito.

> Anche nellambito di uno studio clinico (vedi p. 26) i costi per i trattamenti con sostanze riconosciute sono coperti. Alcune procedure relative a nuove terapie sono tuttavia legate a determi-nate condizioni.

> Per consulenze/terapie complementari di carattere non medico la copertura dei costi da parte dellassicurazione di base o dellassicurazione complemen-tare non garantita. Occorre quindi chiarire la questione prima di iniziare il trattamento. Lo faccia di persona o chieda al suo medico di famiglia, al medico curante, allospedale o alla lega cantonale contro il cancro di farlo per lei.

40 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

> Le persone cui stata diagnosticata una malattia tumorale vengono accet-tate solo con riserva in una nuova assicurazione malattia complemen-tare. Anche per assicurazioni sulla vita che superano una determinata somma lassicurazione esprimer delle riserve.

Opuscoli della Lega contro il cancro

> La terapia medicamentosa dei tumori Chemioterapia, terapia antiormonale,

immunoterapia

> La radio-oncologia

> Linfomi Hodgkin e non-Hodgkin

> Vivere con il cancro, senza dolore

> Fatica e stanchezza

> La terapia antitumorale ha cambiato il mio aspetto

Suggerimenti e idee da capo a piedi

> Difficolt di alimentazione legate al cancro

> Il cancro e la sessualit femminile

> Il cancro e la sessualit maschile

> Il linfedema Informazioni per i pazienti per la

prevenzione e la cura

> Alternativi? Complementari? Rischi e benefici di metodi non

provati in oncologia

> Attivit fisica e cancro Riacquistare fiducia nel proprio corpo

> Accompagnare un malato di cancro Guida per familiari e amici

> Rischio di cancro ereditario Guida per le famiglie con numerosi

casi di cancro

> Cancro dai geni alluomo Un CD-ROM che illustra lorigine e il

trattamento delle malattie tumorali (fr. 25., pi spese di spedizione). Disponibile in tedesco e francese.

> Cancro quando le speranze di guarigione svaniscono

Le pubblicazioni si possono ordinare> presso la lega contro il cancro della

sua regione> per telefono: 0844 85 00 00> per e-mail: shop@legacancro.ch> in Internet: www.legacancro.ch

Sul sito www.legacancro.ch/opuscoli tro-ver lelenco completo di tutti gli opuscoli della Lega contro il cancro con una breve descrizione del loro contenuto. La mag-gior parte degli opuscoli gratuita. Le vengono offerti dalla Lega svizzera con-tro il cancro e dalla sua lega cantonale contro il cancro. Ci possibile unica-mente grazie alle offerte delle nostre sostenitrici e dei nostri sostenitori.

41Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Opuscoli di altre organizzazioni

Das Gamma Knife Zentrum, opuscolo sul trattamento con il Gamma Knife, cli-nica Hirslanden, 2005, disponibile online: www.hirslanden.ch/images/IP_gamma_knife.pdfI tumori cerebrali, Associazione italiana malati di cancro, parenti e amici, 2005, disponibile online: www.aimac.it/infor-mazioni/libretti/libretto.php?id=7095Trattamento dei tumori nellambito di uno studio clinico, reperibile presso lIstituto svizzero per la ricerca applicata sul cancro SAKK, tel. 031 389 91 91, www.sakk.ch, e-mail: sakkcc@sakk.ch.

Internet (in ordine alfabetico)

www.aimac.itAssociazione italiana malati di cancro, parenti e amiciwww.forumcancro.chIl forum internet della Lega contro il cancrowww.glioma.itIl portale italiano dedicato alle neoplasie cerebraliwww.legacancro.chInformazioni, opuscoli e link della Lega svizzera contro il cancrowww.neurochirurgia-udine.it/chirurgi-ca.htmInformazioni sui tumori cerebrali dellUni-t operativa di neurochirurgia di Udinewww.ufsp.admin.ch Temi Radiazio-ni, radioattivit e stimoli sonori Campi elettromagnetici CEMSito web dellUfficio federale della sani-t pubblica con informazioni attuali sulle emissioni dei telefoni cellulari.

www.scienzagiovane.unibo.it/Cervello.htmlInformazioni divulgative sul cervello a cura dellUniversit di Bologna

Tedescowww.kinderkrebshilfe.chOrganizzazione di autoaiuto per bambini malati di cancro e le loro famigliewww.krebsliga.ch/wegweiserBanca dati di offerte e servizi psicosociali in Svizzerawww.nuklearmedizin.de Patienten-info HirntumorenInformazioni consolidate della Societ tedesca di medicina nucleare www.patientenkompetenz.chFondazione che promuove lautodeter-minazione in caso di malattia

Inglesewww.cancerbackup.org.uk/cancertype/brainServizio di informazioni sul cancrowww.cancer.gov/cancertopics/types/brainNational Cancer Institute USAhttp://virtualtrials.comSito web per persone colpite da tumore cerebrale con aggiornamenti sugli ultimi risultati scientifici e numerosi link

Fonti

Le pubblicazioni e i siti Internet citati in questo opuscolo sono serviti alla Lega contro il cancro tra laltro anche come fonte. Soddisfano complessivamente i criteri di qualit della Health On the Net Foundation, il cosiddetto HonCode (vedi www.hon.ch).

42 Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Consulenza e aiuto la lega contro il cancro nella sua regione

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1 Krebsliga AargauMilchgasse 41, 5000 AarauTel. 062 834 75 75Fax 062 834 75 76admin@krebsliga-aargau.chwww.krebsliga-aargau.chPK 50-12121-7

2 Krebsliga beider BaselMittlere Strasse 35, 4056 Basel Tel. 061 319 99 88Fax 061 319 99 89info@klbb.chwww.krebsliga-basel.chPK 40-28150-6

3 Bernische Krebsliga Ligue bernoise contre le cancer

Marktgasse 55, Postfach 1843000 Bern 7 Tel. 031 313 24 24Fax 031 313 24 20info@bernischekrebsliga.chwww.bernischekrebsliga.chPK 30-22695-4

4 Ligue fribourgeoise contre le cancer Krebsliga Freiburg

Route de Beaumont 2case postale 751709 Fribourgtl. 026 426 02 90fax 026 425 54 01info@liguecancer-fr.chwww.liguecancer-fr.chCP 17-6131-3

5 Ligue genevoise contre le cancer

117, boulevard des Philosophes1205 Genvetl. 022 322 13 33fax 022 322 13 39ligue.cancer@mediane.chwww.lgc.chCP 12-380-8

6 Krebsliga GlarusKantonsspital8750 Glarus Tel. 055 646 32 47Fax 055 646 43 00krebsliga-gl@bluewin.chPK 87-2462-9

7 Krebsliga GraubndenAlexanderstrasse 387000 Chur Tel. 081 252 50 90Fax 081 253 76 08info@krebsliga-gr.chwww.krebsliga-gr.chPK 70-1442-0

8 Ligue jurassienne contre le cancerRue des Moulins 122800 Delmonttl. 032 422 20 30fax 032 422 26 10ligue.ju.cancer@bluewin.chwww.liguecancer-ju.chCP 25-7881-3

43Tumori cerebrali e tumori del sistema nervoso centrale

Lega svizzera contro il cancroEffingerstrasse 40casella postale 82193001 Bernatel. 031 389 91 00fax 031 389 91 60info@legacancro.chwww.legacancro.chCP 30-4843-9

Linea cancro tel. 0800 11 88 11(chiamata gratuita)lunedvenerd ore 10.0018.00helpline@legacancro.ch

www.forumcancro.chIl forum Internet della Lega contro il cancro

Per ordinare gli opuscolitel. 0844 85 00 00shop@legacancro.ch

Siamo grati per qual- siasi offerta.

9 Ligue neuchteloise contre le cancer

Faubourg du Lac 17case postale2001 Neuchtel tl. 032 721 23 25lncc@ne.chwww.liguecancer-ne.chCP 20-6717-9

10 Krebsliga SchaffhausenRheinstrasse 178200 Schaffhausen Tel. 052 741 45 45Fax 052 741 45 57b.hofmann@krebsliga-sh.chwww.krebsliga-sh.chPK 82-3096-2

11 Krebsliga SolothurnHauptbahnhofstrasse 124500 Solothurn Tel. 032 628 68 10Fax 032 628 68 11info@krebsliga-so.chwww.krebsliga-so.chPK 45-1044-7

12 Krebsliga St. Gallen-Appenzell

Flurhofstrasse 79000 St. Gallen Tel. 071 242 70 00Fax 071 242 70 30beratung@krebsliga-sg.chwww.krebsliga-sg.chPK 90-15390-1

13 Thurgauische KrebsligaBahnhofstrasse 58570 WeinfeldenTel. 071 626 70 00Fax 071 626 70 01info@tgkl.chwww.tgkl.chPK 85-4796-4

14 Lega ticinese contro il cancro

Piazza Nosetto 36500 Bellinzonatel. 091 820 64 20fax 091 820 64 60info@legacancro-ti.chwww.legacancro-ti.chCP 65-126-6

15 Ligue valaisanne contre le cancer Krebsliga Wallis

Sige central:Rue de la Dixence 19, 1950 Siontl. 027 322 99 74fax 027 322 99 75info@lvcc.chwww.lvcc.chBeratungsbro:Spitalzentrum Oberwallisberlandstrasse 14, 3900 Brig Tel. 027 922 93 21Mobile 079 644 80 18Fax 027 922 93 25info@krebsliga-wallis.chwww.krebsliga-wallis.chCP/PK 19-340-2

16 Ligue vaudoise contre le cancerAv. Gratta-Paille 2case postale 4111000 Lausanne 30 Greytl. 021 641 15 15fax 021 641 15 40info@lvc.chwww.lvc.chCP 10-22260-0

17 Krebsliga ZentralschweizHirschmattstrasse 29, 6003 Luzern Tel. 041 210 25 50Fax 041 210 26 50info@krebsliga.infowww.krebsliga.infoPK 60-13232-5

18 Krebsliga ZugAlpenstrasse 14, 6300 Zug Tel. 041 720 20 45Fax 041 720 20 46info@krebsliga-zug.chwww.krebsliga-zug.chPK 80-56342-6

19 Krebsliga ZrichMoussonstrasse 2, 8044 Zrich Tel. 044 388 55 00Fax 044 388 55 11info@krebsliga-zh.chwww.krebsliga-zh.chPK 80-868-5

20 Krebshilfe LiechtensteinIm Malarsch 4, FL-9494 Schaan Tel. 00423 233 18 45Fax 00423 233 18 55admin@krebshilfe.liwww.krebshilfe.liPK 90-4828-8

Offerto della sua Lega contro il cancro: