Tumores renales

Dr Ezequiel LapluméJefe de Residentes

División Urología Hospital Durand

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MOR

Tumores renales benignos

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Bosniak I

Quiste simple benigno

II Algunos tabiques Finas calcificaciones Control periódico Quiste simple o

absceso renal benigno

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III Varios tabiques Moderadas

calcificaciones Sin refuerzo Quiste multilocular Carcinoma quistico Carcinoma necrotico Absceso PNXG 40-60% malignidad Exploración o punción

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IV Muchos tabiques Gruesas calcificaciones Refuerzo post contraste Carcinoma quistico maligno Exploración

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ANGIOMIOLIPOMA Neplasia benigna

mesenquimatica . Vasos de paredes

gruesas , tejido muscular liso y tejido adiposo.

IHQ: marcadores epiteliales son N.

Variente epitelioide potencialmente maligna pac con Esclerosis Tuberosa.

IHQ: P para marcadores musculares lisos y HMB45.

Masa solida con UH menores a 20

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ONCOCITOMA

Tumor benigno.5% de las neoplasia tubulares

epiteliales.Pico de incidencia 6ª. Dec.Macro: son tumores bien

circunscriptos, color caramelo frec. Presentan cicatriz central (33%).

Micro: nidos, tubulos de celulas poligonales de citoplasmas eosinofilos granulares.

Genetica: t(5;11),alt cromosoma 1 y 14.

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Tumor de baja frecuencia, 3% de los cánceres del adulto.

3 er. tumor del sistema urogenital.

Relación hombre/mujer 2 a 2.5/1.

Más frecuente después de los 55 años.

Alto índice de hallazgo por el médico clínico.

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• Tabaquismo

• Obesidad

• Uso de diuréticos

• Exposición a derivados del petróleo, asbestos y radiación ionizante.

• Dieta hiperproteica

• Hipertensión

• Transplante renal

• Infección por HIV

Epidemiologia

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40 a 70% son asintomáticos Solitarios, multifocales o bilaterales. Condiciones genéticas asociadas a mayor

incidencia:Enfermedad de von hippel Lindau (incidencia del 35 a 40%, edad jóven, bilateral o multifocal).Esclerosis tuberosa.Enfermedad quística renal adquirida.

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Forma de presentaciónTumores circunscritos al riñón <7 cm Incidentales: 71,5% Sintomáticos: 28.5% Monosintomáticos 90% Hematuria

>7 cm Incidentales: 34.7% Sintomáticos: 65.3% 53% monosintomáticos

Tumores que salen de los límites del riñónIncidentales: 14%Sintomáticos: 86%15% monosintomáticos, sdme. Paraneoplásico.

Tumores metastásicos20% de los casos. Pulmón y hueso.

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Carcinoma de celulas renales, hipernefroma o tumor de Grawitz ( 80 a 90 %). Encapsulados, solidos o quisticos, calcificiones.

Subtipos: Adenoca de c claras (80%) Papilar (15%)

Cromofobo (5%). Conductos colectores (1%). Bellini No clasificados (4%). Carcinomas uroteliales de pelvis renal (8%); otros

tu. epiteliales Oncocitoma, T. de los conductos colectores y Sarcomas renales infrecuentes.

NEFROBLASTOMA o TUMOR DE WILMS: es el mas frecuente en los niños, 5-6% de todos los tumores primarios renales

Patologia

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Solidos, quisticos. Masas con extensas areas amarillentas alto contenido lipidico, areas blanquecinas rojizas.

Celulas poligonales, redondeadas con citoplasma amplio claro con nucleo central.Se disponen en nidos entre una red vascular fina prominente.Asociados con delecion 3p y mutaciones del gen VHL se observan en un 60% de los casos esporadicos.

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Papilar

Macro: aspecto quistico ,con areas de fibrosis, necrosis y hemorragia delimitados por una pseudocapsula.

Micro: adoptan un patron papilar y tubulo papilar. Papilas formadas por finos ejes conectivo vasculares tapizadas po celulas cuboidales con escaso citoplasma.Abundantes macrofagos cargados de lipidos.

Tipo I: papilas revestidas x una capa de cels cuboidales. Tipo II: papilas revestidas x cels. Altas con grado nuclear

mas alto y areas de estratificacion. Genetica: mutacion gen C MET ( hereditario y en un 10%

de los casos esporadicos); trisomia del cromosoma 7 y 17. Analisis cromosomico no se usa para el dx. Pero sirve para

diferenciarlo de los demas CCR.

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CARCINOMA COND. COLECTORES

Raros < 1% tu.renales y< del 0,1% series qcas.

Edad media de presentacion 55ª.

Relacion M:F 2:1. Ubicación central , con

extension regional y 1/3 de los casos con mts a distancia en el momento del dx.

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Excepcionalmente debuta diseminado. Si mts a pulmones y hueso Respeta la unión pieloureteral Crece por invasión o por compresión Localmente la invasión no suele pasar los

limites de la grasa perirrenal. Rara la metastasis en riñon desde otro organo

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Estadificación TNM T1: tamaño menor a 7cm

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Estadificación TNM T2: tamaño mayor a 7cm

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Estadificación TNM T3a: Invasión de la grasa perirrenal

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Estadificación TNM T3a: Invasión de gl. suprarrenal

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Estadificación TNM T3b: invasión de la vena renal y/o VCI por debajo del diafragma

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Estadificación TNM T3c: Invasión de la VCI por arriba del diafragma

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Estadificación TNM T4: Tumor que se extiende por fuera de la fascia de Gerota

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Estadificación TNM N1: Metástasis en un ganglio linfático regional

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Estadificación TNM M1: Metástasis a distancia

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pTNM

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Evaluación radiológica

-TC (MDCT):

.Imágenes sin contraste endovenoso abarcando el hígado y los riñones: cortes de 5mm

-grasa

-calcificaciones

-cuantificar el realce con el contraste endovenoso

.Imágenes con contraste endovenoso: 100 a 150 ml de contraste iodado no iónico con flujo de administración de 2 a 3ml/seg.

-Fase corticomedular: 45 a 60 seg

-Fase nefrográfica: 80 a 90 seg

-Fase excretora: 180 seg

-Visualización del hígado y el resto del abdomen y pelvis se realiza en fase nefrográfica

-Fase excretora debe abarcar desde los riñones hasta la vejiga.

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Caracterización de masas renales

-TC: el realce se demuestra al comparar las UH en las imágenes sin contraste ev de aquellas con.

.20UH o más (aunque no existe un acuerdo universal).

-Pseudorealce: Quistes intrarenales menores a 2cm.

-Quistes renales: miden menos de 10UH.

-La fase nefrográfica es ideal para detectar y caracterizar masas renales. Existe realce homogéneo y máximo del parénquima.

-Durante la fase corticomedular, pequeñas lesiones renales pueden ser indistinguibles de la médula renal.

-Durante la fase excretora, las masas renales pueden ser de la misma atenuación que el parénquima por el lavado de las mismas.

-La fase corticomedular puede ser útil en mostrar el patrón corticomedular normal en los pseudotumores como la hipertrofia de la columna de Bertin o la hipertrofia renal focal. Diagnosticar malformaciones vasculares y pseudoaneurismas.

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TomografiaCarcinoma de cel claras Realce mas heterogéneo

que otros tipos histológicos. (84 UH)

Papilares Mas homogeneo menor realce

Cromofobos Menos vascularizados con patron de realce perif

Oncocitomas No se dif por imágenes.

Medular Localiz centralmente y muestran varible y limitado realce

Diferencia carcinoma de celulas clara y no claras

Sensibilidad 74 % Especificidad 100 %

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Evaluación radiológica

-RM:

.Cuando no se puede realizar una TC óptima (alergia al iodo) o embarazo.

.T1y T2 axial y coronal.

.T1 supresión grasa

.Scan dinámico en secuencia T1 o T1 supresión grasa.

RadioGraphics 2008; 28:985–1003

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Evaluación radiológica

-US:

.Útil en evaluar la presencia y extensión de trombosis venosa.

.Distinguir entre quistes y tumores sólidos hipovascularizados.

.Tiene limitación en visualizar el retroperitoneo y los tejidos perirrenales.

-Biopsia percutánea:

.No se utiliza ya que los resultados no afectan la terapia.

.Diag diff: abscesos o enfermedad metastásica (linfoma o melanoma).

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Evaluación radiológica

-Compromiso ganglionar:

.1cm en el eje menor: Sensibilidad del 83% y Especificidad del 83%.

.Agrandamiento puede no ser metastásico y ser reactivos.

-Compromiso venoso:

.Extensión tumoral a la vena renal (20 a 35%) y a la VCI (4 a 10%). La trombosis en la VCI es más fte del lado derecho.

.TC: Sensibilidad del 85% y especificidad del 98%

.Doppler: Sensibilidad del 75% y especificidad del 96%

.Pronóstico desfavorable si existe invasión de la pared de la VCI: Limitaciones de los métodos.

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BosniakI Densidad agua

Homogeneo0% Cirugia solo

sintomaticos?Seguimieto ???

II Finos septosCalcificaciones finas

0-5 % Seguimiento

III Septos irregularesCalcificaciones irregularesImagen heterogeneaPared engrosada

50 % Cirugia

IV Pared engrosada, areas nodularesMuy heterogeneoRefuerzoCalcificaciones gruesas y irregulares

75-90 % Cirugia

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Definición: Tumores incidentales

Lesiones que se diagnostican sin que presenten signos y/o síntomas asociados a tumores

renales.

LOCALES

• Hematuria

• Dolor

• Masa palpable

GENERALES

• Pérdida de peso• Fiebre• Eritro• Astenia

SDME. PARANEOPLASICO

• Hipercalcemia• Hipertensión

• Anemia• Poliglobulia• Sdme.Staufer

MANIFESTACIÓN CLÍNICA MTS

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Sindrome paraneoplásico

Síndrome de Stauffer

Granulomas hepáticos

Amiloidosis Polineuromiopa

tía Polimiositis Miopatía

Glomérulonefritis membranosa

Glomerulonefritis de mínimos cambios

Dermatitis herpetiforme

Vasculitis Hipertricosis

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Sindrome paraneoplásico

Hematológicos:

Anemia: 16 a 40%

Eritrocitosis: 1 a 8%

Leucocitosis

Trombocitosis

Coagulopatías

Metabólicos:

Hipercalcemia Hipertensión Gonadotrofina Prolactina Enteroglucagon Insulina Prostaglandina Hiperglucemia

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Cáncer renal.Diseminación.

El carcinoma renal metastatiza en: pulmones (76 %). ganglios linfáticos (64 %). huesos largos (43 %). hígado (41 %). riñón contralateral (25 %). suprarrenal (12 %). cerebro (11 %). 41

Metástasis

A distancia: Pulmón

Por invasión local:• Linfoma• Schwanoma• Sarcoma• Colon• Melanoma• Mesotelioma

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La velocidad de crecimiento no tendría valor pronóstico en el cáncer de riñón, ya que este crecimiento puede ser a expensas del estroma o de la celularidad y es la celularidad la que da el valor pronóstico y ello se sabe con el análisis del grado de apoptosis de la pieza quirúrgica. (Kato y col)

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