Laporan Kasus

Identitas PasienNama:An. ZUmur:4 tahun Jenis Kelamin:PerempuanAlamat: Tamalanrea, MakassarSuku Bangsa:BugisAgama:IslamTanggal Pemeriksaan: 11 Februari 2014No. Rekam Medik:616637Pemeriksa:dr. SRumah Sakit: Wahidin Sudirohusodo

ANAMNESISKeluhan utama: Benjolan di mata kananAnamnesis terpimpin : dialami sejak usia tiga tahun. Menurut ibu pasien, awalnya benjolan hanya sebesar pentul namun perlahan membesar satu tahun terakhir hingga seperti kelereng. Mata merah (-), Nyeri pada mata (-), air mata berlebih (-), sekret (-), penglihatan menurun (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal (-). Riwayat keluar darah (-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata (-). Riwayat trauma (-). Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat menggunakan kaca mata (-). Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). Riwayat berobat sebelumnya (+) di BKMM dan didiagnosis tumor. Riwayat alergi (-).

TANDA VITALStatus Generalis: Sakit sedang/ Gizi baik/ GCS 15 (E4M6V5)TD: 90/60 mmHgNadi: 90 x/menitPernapasan : 20 x/menitSuhu: 36,7 C

Foto Klinis

Pemeriksaan OphtalmologiA. InspeksiODOS

PalpebraTampak benjolan di palpebra superotemporal ukuran sebesar kelereng, permukaan rata, warna sama dengan sekitarnya Edema (-)

Apparatus LakrimalisLakrimasi (-)Lakrimasi (-)

SiliaSekret (-) Sekret (-)

KonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-)

Bola mataNormalNormal

Mekanisme muscular ODS

Normal ke segala arah :

Normal ke segala arah:

KorneaJernihJernih

Bilik mata depanKesan NormalNormal

IrisCokelat, krypte (+)Cokelat, krypte (+)

PupilBulat, sentral, RC +Bulat, sentral, RC +

LensaJernihJernih

B. PalpasiODOS

Tensi ocularTnTn

Nyeri tekan--

Massa tumorTerdapat massa di palpebra superotemporal ukuran 5 x 5 x 1 mm, permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (-), warna sama dengan sekitar-

Glandula pre-aurikulerTidak ada pembesaranTidak ada pembesaran

C. TonometriTidak dilakukan pemeriksaanD. Visus VOD :6/6 VOS : 6/6E. Campus visualTidak dilakukan pemeriksaanF. Color senseTidak dilakukan pemeriksaanG. Light senseTidak dilakukan pemeriksaanH. Penyinaran optikODOS

KonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-)

KorneaJernihJernih

BMDNormalNormal

IrisCoklat, kripte (+)Cokelat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC +Bulat, sentral , RC (+)

I.DiafanoskopiTidak dilakukan pemeriksaanJ. OftalmoskopiFODS : refleks fundus (+), pupil N.II batas tegas, A/V = 2/3. Makula : reflex fovea (+), retina perifer kesan normal.

K. Slit LampSLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, pupil: bulat, sentral, RC (+), lensa jernihSLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, pupil: bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

L. ResumePerempuan, 4 tahun, datang ke Poli RSWS dengan keluhan terdapat benjolan di palpebra kanan kuadran superotemporal. Benjolan dirasakan sejak setahun lalu, awalnya sebesar pentul perlahan membesar menjadi kelereng. Nyeri pada mata (-), lakrimasi berlebih (-), sekret (-) warna kekuningan, gangguan visus (-), blefarospasme (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal (-). Riwayat keluar darah (-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata(-). Riwayat mengunakan kaca mata(-), riwayat alergi (-).Pada pemeriksaan oftalmologi pada inspeksi tampak Tampak benjolan di palpebra kanan superotemporal ukuran sebesar kelereng, permukaan rata, warna sama dengan sekitarnya. Pada pemeriksaan visus VODS 6/6. Pada palpasi terdapat massa di palpebra superotemporal kanan ukuran 5 x 5 x 1 mm, permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (-), warna sama dengan sekitar Penyinaran oblik dan Slit lamp pada ODS dalam batas normal.

M. Diagnosis KerjaOD. Suspek Tumor Glandula Lakrimal

N. Differential Diagnosis:Kista Dermoid

O. PrognosisQua ad vitam: Dubia Qua ad visam : Dubia et bonamQua ad sanam : DubiaQua ad cosmeticam: DubiaP. Penatalaksanaan : OD Ekstirpasi tumor Q. Rencana Pemeriksaan :Pemeriksaan Histopatologis jaringan tumor

VIII. DISKUSIPerempuan, 4 tahun, datang ke Poli RSWS dengan keluhan terdapat benjolan di palpebra kanan kuadran superotemporal. Benjolan dirasakan sejak setahun lalu, awalnya sebesar pentul perlahan membesar menjadi kelereng. Nyeri pada mata (-), lakrimasi berlebih (-), sekret (-) warna kekuningan, gangguan visus (-), blefarospasme (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal (-). Riwayat keluar darah (-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata (-). Riwayat menggunakan kaca mata (-), riwayat alergi (-).Pada pemeriksaan oftalmologi pada inspeksi tampak Tampak benjolan di palpebra kanan superotemporal ukuran sebesar kelereng, permukaan rata, warna sama dengan sekitarnya. Pada pemeriksaan visus VODS 6/6. Pada palpasi terdapat massa di palpebra superotemporal kanan ukuran 5 x 5 x 1 mm, permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (-), warna sama dengan sekitar Penyinaran oblik dan Slit lamp pada ODS dalam batas normal.Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi bahwa pasien menderita OD susp. tumor glandula lakrimal.Penampakan tumor glandula lakrimal biasanya dengan adanya pembengkakan kelopak mata, berubahnya kontur kelopak mata. Massa fossa lakrimalis terjadi karena terdapat gangguan inflamasi, neoplasma, dan struktur nya sendiri. Dalam penatalaksannnya, sangat penting untuk membedakan apakah tumor termasuk ganas atau jinak. Lesi jinak pada system lakrimal termasuk adenoma pleomorfik (benign mixed cell tumors), benign reactive lymphoid hyperplasia, dan onkositoma (oncocytomas). Tumor ganas glandula lakrimal termasuk karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma mukoepidermoid, dan limfoma maligna. Karsinoma kistik adenoid adalah tumor ganas paling sering ditemukan, sekitar 50% dari total tumor ganas lakrimal dan 25% dari total tumor glandula lakrimal. 1, 2, 3Dari anamnesis, gejala yang dirasakan oleh pasien awalnya berupa adanya benjolan kecil sebesar pentul pada palpebra superotemporal dekstra. Gejala ini merupakan tanda awal tumor. Progresivitas tumor yang membesar menjadi sebesar kelereng dalam waktu 1 tahun cukup lambat, sehingga diduga lesi ini adalah sebuah tumor jinak. Tumor lunak jik a ditekan, terfiksir dengan permukaan yang rata, warna sama dengan sekitar, tidak ada tanda inflamasi yang terlihat pada lesi mengarahkan kita bahwa lesi tumor pasien terhitung jinak. Tidak ada gejala mata merah, kototran mata berlebih, lakrimasi berlebih, dan penurunan visus menandakan tumor belum mengganggu struktur mata yang lain. Pasien tidak merasakan nyeri dan gerakan bola mata masih normal karena struktur tumor belum mengerosi tulang sekitar dan tidak cukup besar untuk menekan nervus setempat. Hal ini didukung oleh pemeriksaan slit lamp, iris, pupil dan lensa dalam batas normal. Dalam menangani massa pada fossa lakrimalis, sangat dibutuhkan beberapa karakteristik preoperative dari lesi tersebut. Hal ini didapatkan berdasarkan durasi gejala, adanya nyeri, dan temuan radiologis. Onset akut dari pembengkakan, adanya nyeri periorbital, kemosis, atau ertitem pada palpebra mengindikasikan adalanya proses inflamasi dengan etiologi baik idiopatik maupun bakteri atau virus. CT scan orbita akan menggambarkan pembesaran difus lakrimalis, bentuknya bulat atau oval, perhatikan tepi dan jumlah lesi ataupun adanya massanya yang meluas hingga mendestruksi tulang. Saat terjadi pembengkakan namun tanpa rasa nyeri yang terjadi di kelopak mata atas tanpa adanya tanda-tanda inflamasi dan hal ini telah terjadi selama lebih dari 12 bulan, kemungkinan besar tipe tumor ini adalah benign mixed tumor (adenoma pleomorfik). Gambaran CT scan adenoma pleomorfik biasanya tumor berbentuk tumor ataupun oval, tepi rata, dan pembesaran fossa lakrimal tanpa invasi ke tulang. Tumor seperti ini dapat di eksisi melalui orbitotomi lateral. Saat biopsy dilakukan sebelum eksisi, rekurensi diperkirakan sebesar 32% dan rekurensi tersebut mendasari terjadinya keganasan, sehingga biosi adenoma pleomorfik harus dihindari. Dianjurkan membuang semua kapsul dan tepi massa tanpa biopsy insisi. 1

TUMOR GLANDULA LACRIMAL

1. PendahuluanOrbita merupakan struktur anatomi kompleks yang terdiri dari bola mata , jaringan lemak, vascular, saraf , kelenjar dan jaringan ikat. Orbita dalam arti luas menjelaskan rongga yang di dalamnya terdapat struktur penting untuk fungsi penglihatan yang dikelilingi oleh arsitektur tulang yang melindunginya. Karena secara anatomi rongga orbita ini berukuran relatif kecil dengan hanya sedikit ruang kosong, lesi intraorbita yang menyebabkan peningkatan volume intraorbita akan dapat mengakibatkan proptosis bola mata dan dapat mempengaruhi fungsi visual dan otot ekstraokular. 1Semua strutur anatomi orbita bisa berkembang menjadi neoplasia. Invasi dari struktur yang berdekatan, gangguan limfoproliferatif dan metastasis secara hematogen juga bisa menyebabkan pertumbuhan tumor orbita sekunder. Tumor pun dapat terjadi pada system lakrimal. Lesi jinak pada system lakrimal termasuk adenoma pleomorfik (benign mixed cell tumors), benign reactive lymphoid hyperplasia, dan onkositoma (oncocytomas). Tumor ganas glandula lakrimal termasuk karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma mukoepidermoid, dan limfoma maligna. Karsinoma kistik adenoid adalah tumor ganas paling sering ditemukan, sekitar 50% dari total tumor ganas lakrimal dan 25% dari total tumor glandula lakrimal. 1, 2, 3Penampakan tumor glandula lakrimal biasanya dengan adanya pembengkakan kelopak mata, berubahnya kontur kelopak mata. Massa fossa lakrimalis terjadi karena terdapat gangguan inflamasi, neoplasma, dan struktur nya sendiri. Dalam penatalaksannnya, sangat penting untuk membedakan apakah tumor termasuk atau jinak agar penanganan awal berupa ekstirpasi total dilakukan tanpa harus didahului oleh biopsy insisi. 1Data sebelumnya memaparkan bahwa 50% massa lakrimal terdiri dari massa epithelial dan selebihnya adalah non epithelial. Data terbaru mengindikasikan bahwa lesi inflamasi dan tumor limfoid terjadi 2-3x lebih sering dibandingkan tumor epithelial. Sebanyak 50% dari tumor epithelial adalah benign mixed tumors dan 50% sisanya adalah karsinoma dimana setengah dari keganasan adalah adenoid cystic carcinoma. Insidensi tumor epitel glandula lakrimal berkisar 5-8% dari keganasan pada orbita. 1, 2, 3Dalam menangani massa pada fossa lakrimalis, sangat dibutuhkan beberapa karakteristik preoperative dari lesi tersebut. hal ini didapatkan dari durasi gejala, adanya nyeri, dan temuan radiologis. Onset akut dari pembengkakan, adanya nyeri periorbital, kemosis, atau ertitem pada palpebra mengindikasikan adalanya proses inflamasi dengan etiologi baik idiopatik maupun bakteri atau virus. CT scan orbita akan menggambarkan pembesaran difus lakrimalis dengan tepi ireguler, terkadang terdapat peningkatan kontras dan tanpa kelainan pada tulang. Kebanyakan kasus dacryoadenitis bakteri al dapat ditangan dengan pemberian antibiotic sistemik yang tepat. Inflamasi akut idiopatik dapat ditangani dengan pemberian singkat kortikosteroid . jika dengan pengobatan gagal, maka dilakukan biopsy insisi karena adanya episode inflamasi mungkin terkait dengan adanya karsinoma. 1Lesi limfoproliferatif adalah penyebab lain dari pembengkakan glandula lakrimal. Hal ini dikarakteritikkan dengan progreivitas yang lambat dan tanpa adanya nyeri yang terjadi pada orang dewasa dan biasanya bilateral. CT scan dapat menunjukkan bahwa tumor limfoid akan mengumpul sesuai struktur orbita tersebut, misalnya pada orbit bola mata, tanpa merusak tulang. 1, 3Saat terjadi pembengkakan namun tanpa rasa nyeri yang terjadi di kelopak mata atas tanpa adanya tanda-tanda inflamasi dan hal ini telah terjadi selama lebuh dari 12 bulan, kemungkinan besar tipe tumor ini adalah benign mixed tumor (adenoma pleomorfik). Gambaran CT scan adenoma pleomorfik biasanya tumor berbentuk tumor ataupun oval, tepi rata, dan pembesaran fossa lakrimal tanpa invasi ke tulang. Tumor seperti ini dapat di eksisi melalui rbitotomi lateral. Saat biopsy dilakukan sebelum eksisi, rekurensi diperkirakan sebesar 32% dan rekurensi tersebut mendasari terjadinya keganasan, sehingga biosi adenoma pleomorfik harus dihindari. Dianjurkan membuang semua kapsul dan tepi massa tanpa biopsy insisi. 1Kebanyakan pasien dengan tumor epitel maligna dating dengan tumor di kelopak mata atas yang nyeri dan berkembang berat sejak satu tahun terakhir. Temuan CT-scan didapatkan massa yang memanjang melebihi lateral orbita dengan ekspansi fossa lakrimal dan invasi ke tulang orbita. Sering ditemukan adanya kalsifikasi. Biopsy melalui insisi transeptal sebaiknya dilakukan secepatnya. 1, 2, 3

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis Apparatus LakrimalisSistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata, apparatus lakrimalis terdiri dari 2 bagian: 41) Komponen sekresi, yang terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata. 2) Komponen ekskresi, yang mengalirkan sekret ke dalam hidung, terdiri dari kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.

Gambar 1: Apparatus Lakrimalis. 5

Gambar 2: Apparatus Lakrimalis 5

Sistem Sekresi Air Mata1. Kelenjar LakrimalisVolume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak di fossa glandulae lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Duktus kelenjar ini mempunyai panjang berkisar 6-12 mm, berjalan pendek menyamping di bawah konjungtiva. 4Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi: 6a) Lobus orbita yang berbentuk kenari dan lebih besar, terletak di dalam fossa glandulae lakrimalis di segmen temporal atas anterior orbita yang dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian kelenjar ini dengan pembedahan, harus diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbita.

b) Lobus palpebra yang lebih muara ke forniks temporal superior. Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal, yang bermuara pada sekitar 10 lubang kecil, yang menghubungkan bagian orbita dan bagian palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva superior. Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan memutus semua saluran penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi. Lobus palpebra kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior. Persarafan kelenjar-utama datang dari nucleus lakrimalis di pons melalui nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus trigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang sering terjadi pada neuroma akustik dan tumor-tumor lain di sudut cerebellopontin. 6

2. Kelenjar Lakrimal AksesoriusMeskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, kelenjar lakrimal aksesorius mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak memiliki ductulus. Kelenjar - kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata . 6Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal aksesorius dikenal sebagai pensekresi dasar". Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal. 4

Sistem Ekskresi Air Mata Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. 4 1. Punctum LakrimalisUkuran punctum lakrimalis dengan diameter 0,3 mm terletak di sebelah medial bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum relatif avaskular dari jaringan sekitarnya, selain itu warna pucat dari punctum ini sangat membantu jika ditemukan adanya sumbatan. Punctum lakrimalis biasanya tidak terlihat kecuali jika kelopak mata dibalik sedikit. Jarak superior dan inferior punctum 0,5 mm, sedangkan jarak masing-masing ke kantus medial kira-kira 6,5 mm dan 6,0 mm. Air mata dari kantus medial masuk ke punctum lalu masuk ke canalis lakrimalis.2. Kanalikuli LakrimalisLacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang sangat kecil, bernama puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales, terlihat pada tepi ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil dan lebih pendek, awalnya berjalan naik, dan kemudian berbelok dengan sudut yang tajam, dan berjalan ke arah medial dan ke bawah menuju lacrimal sac. Duktus inferior awalnya berjalan turun, dan kemudian hampir horizontal menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus mengalami dilatasi dan disebut ampulla. Pada setiap lacrimal papilla serat otot tersusun melingkar dan membentuk sejenis sfingter.3. Sakus Lakrimalis (Kantung Lakrimal)Merupakan ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus nasolakrimal, dan terletak dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang lakrimal dan prosesus frontalis maksila. Bentuk sakus lakrimalis oval dan ukuran panjangnya sekitar 12-15 mm; bagian ujungnya membulat, bagian bawahnya berlanjut menjadi duktus nasolakrimal.

4. Duktus Naso LakrimalisKanal membranosa, panjangnya sekitar 18 mm, yang memanjang dari bagian bawah lacrimal sac menuju meatus inferior hidung, dimana saluran ini berakhir dengan suatu orifisium, dengan katup yang tidak sempurna, plica lakrimalis (Hasneri), dibentuk oleh lipatan membran mukosa. Duktus nasolakrimal terdapat pada kanal osseus, yang terbentuk dari maksila, tulang lakrimal, dan konka nasal inferior.

Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting, mulai dari lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Pada kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang kira-kira sesuai dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian, hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila sudah memenuhi sakus konjungtivalis, air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu, palpebra ditarik ke arah crista lakrimalis posterior, dan traksi fascia yang mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus.Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalarn sakus, vang kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan serupa katup milik epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik udara dan air mata. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Struktur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan dakriosistitis menahun. 4

Gambar 3: Anatomi Sistem Drainase Lakrimal 7

Gambar 4: Fisiologi Sistem Drainase Lakrimal 7

Air MataAir mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 um Yang menutupi epitel kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah: 41) Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadakan ketidakteraturan minimal di permukaan epitel2) Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang lembut3) Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan efek antimikroba4) Menyediakan kornea berbagai substansi nutrien yang diperlukan.

3. EpidemiologiDi Amerika, prevalensi tumor glandula lakrimalis yang terdapat pada literature cukup sulit ditemukan. Neoplasma epithelial glandula lakrimal hanya sekitar 2% dari kejadian total neoplasma orbita. Tidak jauh berbeda, neoplasma epithelial hanya sekitar 4% dari total lesi glandula lakrimal. Pasien dengan tumor glandula lakrima, terutama yang ganas, membutuhkan observasi jangka panjang sebelum membuktikan bahwa terapi yang kita berikan berhasil. Angka harapan hidup beragam tergantung jenis tumornya. Insidensi tumor glandula lakrimal lebih sering pada decade ketiga, dan puncak keduanya pada umur remaja. 1, 2

4. Klasifikasi.Tumor JinakPleomorphic adenoma (benign mixed tumor)MyoepitheliomaOncocytomaCavernous hemangioma

Tumor GanasAdenoid cystic carcinomaPrimary adenocarcinomaPleomorphic adenocarcinoma (malignant mixed tumor)Mucoepidermoid carcinomaSquamous cell carcinomaSebaceous cell carcinoma

Gambar 5: Klasifikasi Tumor Glandula Lakrimal 4

Tumor Jinak.A. Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor)Neoplasma jinak yang paling umum pada glandulamlakrimal adalah adenoma pleomorfik. Istilah benign mixed tumor merujuk pada hiptoesis sebelumnya, yaitu tumor ini terdiri dari bagian epitel dan mesoderm. Kenyataannya, tumor ini berasal dari epitel. Epitel ductus berkembang menjadi komponen epithelial dan sel myopeitel menjadi sel dalam stroma. 1Manifestasi kinis. Adenoma pleomorfik biasanya muncul di decade keempat dan kelima, dan insidensinya terjadi pada semua jenis kelamin. Akan tetapi, ditemukan kasus bahwa tumor ini pernah terjadi pada anak usia 6 tahun. Adenoma pleomorfik umumnya tidak nyeri, proptosis progresif unilateral, dan pergerseran kebwah dan kedalam bola mata. Gejala ini biasanya muncul dalam 12 bulan terakhir tanpa tanda inflamasi. Gejala ;ain adalah diplopia, atau gangguan motilitas ocular, kelainan refrksi, ketidaknyamanan pada mata, lakrimasi, ptosis, dan lipatan koroid. Terdapat massa yang tidak nyeri dan dapat dipalpasi pada kuadran mata superotemporal ada kebanyakan pasien .Meskipun adenoma pleomorphic umumnya terdapat pada pars orbitalis glandula lacrimal, terdapat juga 10% kasus yang terjadi pada pars palpebralis. Tumor pada pars palpebralis biasanya mobile, tidak nyeri dan muncul dalam durasi singkt. Tidak ada proptosis ataupun kelainan tulang. Pleomorfik adenoma pada palpebra dikeluarkan dengan sedikit jaringan norml glandula lakrima melalui insisi lipatan kelopak mata.1Gambaran Radiologis. Gambaran CT scan terdapat lesi dari bulat sampai oval, tepi lesi rata, terkadang pergeseran dan perubahan bentuk bola mata. Peningkatan kontras moderat sering terjadi. Beberapa tumor yang besar memberikan gambaran lobul-lobul dan area radiolusen pada degenerasi kistik. Struktur tulang tidak terdapat kelainan, fossa lakrimalis menonjol karena adanya erosi tekanan. 1Histopatologi. Temuan histologist menggambarkan bahwa tumor muncul dari komponen epitell pleomorfik dengan berbgai macam ukuran yang mengandung sel mulai dari kuboidal di bagian dalam sampai epitel kolumner dan dengan tepi yang rata, dan lapisan mioepitel berbentuk spindle. Sel mioepitel dapat memicu metaplasia dengan merubah bentuk menjadi jaringan miksoid, kartilago, dan tulang. Metaplasia fokal sel skuamosa dan produksi keratin harus diperhatikan pula. 1

Gambar 6. Seorang pasien dengan adenoma pleomorfik, berusia 47 tahun dengan riwayat proptosis non aksial selama dua tahun terakhir yang perlahan berkembang. 3A. Foto klinis yang menggambarkan proptosis mata kanan dengan fisura yang asimetris dan pergeseran bola mata ke inferomedial. B. Gambaran CT-Scan pleomorfik adenoma. Tampak erosi halus tuang fossa lacrimalis. Lesi ini tidak melewati garis orbita. C. Gambaran sediaan Tampak pseudokapsul dan isinya yang padat.

Gambar 7. Anak peremupan berumur 10 tahun dating dengan riwayat benjolan di kelopak mata ats kanan yang tidak nyeri. Motilitas ocular normal dengan 3 mm prooptosis dan pergeseran bola mata ke inferonasal. A. Foto diambil saat umur 6 tahun. B. 8 tahun C. 9 tahun D. 11 tahun 17

Gambar 8. Sel epitel terdistribusi secara tersebar ataupun berkelompok membentuk tubulus berlapis dua sel epitel atau lebih. Lapisan epitel luar cenderung lebih tipis daripada lapisan dalam. Sel epitel dalam stroma bervariasi dari kondroid hingga mixoid hingga fibrosa. Stroma konrdroid berbentuk gelembung dan berwarna biru di pewarnaan H&E dan mengandung banyak glikosaminoglikan (mukopolisakarida). 9

Penatalaksanaan dan prognosis. Penatalaksanaan terbaik adalah dengan melakukan eksisi komplit tumor bersama kapsulanya dengan orbitotomi lateral. Untuk meminimalisasi adanya biakan tumor, batas operasi glandula lakrimalis harus jelas dan bagian tambahan periorbita haris dibuang saat ekstirpasi. Jika ditangani dengan baik, prognosisi aenoma pleomorfik sangat baik. Beberapa menyaranan pembuangan tambahan lobu palpebralis glandula lacrimalis beserta dukus ekskretoriusnya untuk menurunkan inidensi rekurensi. Akan ttetapi, tetap dipertahankannya glandula lacrimalis pars palpebralis menurunkan insidensi sindrom dry eye secara signifikan. Font dan Gamel memaprkan rekurensi terjadi diikuti oleh adanay eksisis atau insisi yang tdak lengkap. . mereka mengestimasi terdapat 10% adenoma akan berkembang menjadi maligna seelah 20 tahun dilakukannya operasi. 1

B. MyoepitheliomaMyoepitelioma adalah adenoma monomorfik dengan proliferasi hanya dari sel myoepitelial. Gambaran CT scan terdapat massa dengan tepi tegas di supratemporal orbita. Tumor biasanya dibungkus kpsul dan harus dibedah dengan orbitotomi lateral. 1

Gambar 9. A. Gambaran CT-scan lesi di OD menggantikan kedua otot rektus superior (panah besar) dan otot rectus lateralis (kepala anak panah) terdeteksi di kompartemen superolateral. Glandula lakrimal tertekan dan bergeser ke bawah (panah kecil). B. Gambarn histologist: myoepitelioma (M) terpisah dari gland.lakrimal (LG) dan jarigan lunak sekitar oleh kapsula fibrosa (FC). Tumor terdiri dari elemen polygonal dengan sitoplasma eosinofilik dan nucleus bulat eksentrik (kepala anak panah). 10

C. OncocytomaKarena sitoplasmanya yang eosinofilik, onkosit jug asering dinamakan sel oxyphil. Sel besar yang bersifat asam ini ditemukan di mucus membrane misalnya pada karunkel, konjungtiva, sakkus lakrimalis dan glandula lakrimalis. Tumornya bersifat jinak dan terkadang kistik. 1

Gambar 10. Laki-laki 68 tahun dengan keluhan terdapat benjolan di mata kanann atas yang dialami sejak 6 bulan lalu. Mata terasa menonjol. Tanpa gejala lain. Pada oftalmoskop terdapat injeksio konjungtiva dibawah daerah lesi. Massa tidak menmpel di kulit ataupun tulang orbita. A. MRI menggambarkan lesi homogeny di glandula lacrimalis sinistra 168 12mm B. Jaringan onkositoma di bagian kiri dan jaringan gld.lakrimalis di kanan yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen longgar..16

D. Cavernous hemangiomaHemangioma cavernous, hemangioendothelioma dan hemangioma epiteloid dilaporkan terjadi di glandula lakrimalis. Eksisi sederhana pada glandula lakrimal sudah cukup jika tumor tersebut hanya terbatas pada glandula saja.

Gambar 11. Lesi superficial yang membesar secara lambat, berwarna biru gelap, berlobul, dan lunak. Jika terletak tidakdi superficial, tumor ini berkapsul. 9

Gambar 12. Progresivitas lambat proptosis axial 8

Gambar 13. Cavernous hemangioma tersusun oleh lesi dengan lapisan endotel yang berdilatasi dan bertambah lebar,dan terisi darah. Stroma fibrosa memisahkan bagian vaskuler dan mungkin terdapat focus inflamasi di dalamnya. Tepi dari hemangioma cavernosus biasanyaa rata tanpa kapsul. 9

Malignant tumorsA. Carcinoma kistik adenoidKarsinoma kistik adenoid adalah tumor epitel kedua terbanyak dantumor epitel maligna yang paling sering di glandula lakrimal. Insidensinya sebesar 1,6% daru seluruh umor orbita dan 3.8% dari seluruh tumor orbita primer. Pasien biasanya berumur 40 tahun, dengan rentang umur 6.5-710 tahun. Karena tumor ini dapat muncul pada umur muda, kita harus mencurigai massa apapun yang sifatnya unilateral dan terletak di superotemporal karena tumor ini sering disalahinterpretasikan dengan kista dermoid. 1, 3, 9

Manifestasi klinis. Pasien dengan karsinoma kistik adenoid dating dengan keluhan adanya massa yang membesar cukup cepat satu tahun terakhir. Gejalanya adalah nyeri, pergeseran bola mata, adanya pembengkakan, rasa baal, diplopic, perubahan visus, lakrimasi, dan ptosis. Hal ini disebabkan tumor menginvasi perineural dan masuk kedalam perbatasab tulang sehingga pasien mengeuh nyeri.

Gambar 14. Karsinoma Kistik Adenoid. A.terdapat sedikit proptosis pada mata kanan. B dan C. Destruksi tulang orbita pada CT scan. 11

Gambaran radiologi. CT scan menggambarkan massa yang meluas hingga dinding lateral orbita dengan ekspansi ke fossa lakrimal dan invasi ke tulang. Tumor dapat berbentuk globular atau bulat dan biasanya tepinya lebih irregular daripada pleomorfik adenoma. Menurut Wright dkk, gambaran CT scan terdiri dari erosi tulang (75%0, destruksi tulang (34%), dan kalsifikasi jaringan unak (22%). CT scan dengan kontras membantu untuk melihat adanya keterlibatan duran dan intracranial. MRI dapat menggambarkan invasi tumor ke sinus cavernosus, otak ataupun sumsum tulang. 1, 3, 9Patologi. Gambaran tumor karsinoma kistik adenoid adalah tumor berwrna keabuan, lunak, nodular, dengan tepi ireguler. Tumor ini lebih keras dipotong saat pembedahan daripada adenoma pleomorfik. Secara mikroskopik, terdapat lima perubahan histologist : cribriform, solid, sklerotik, comedocarcinomatous, dan tubular. Semua bentuk ini dapat muncul pada satu tumor, akan tetapi pasti ada satu bentuk yang mendominasi. Pasien dengan karsinoma kistik adenoid kemungkinan hidupnya 5 tahun kedepan hanya 21%, namun menjadi 71% jika tidak ada komponen basal orbita yang terkena. 1, 3, 9

Gambar 15. Histopatologi ca.cystic adenoid gld.lacrimal dengan oewarnaan HE. Terdapat kantong-kantong berisi mucin yang dikelilingi lobul-lobul sel epitel malignant yang bediferensiasi sehingga membentuk gambaran keju Swiss. 12

B. Primary adenocarcinomaPasien dengan adenokarsinoma primer dating dengan massa yang menonjol di kelopak mata atas diikuti dengan gejala seperti eksoftalmus, pseudoptosis, dystopia, bahkan dengan visus menurun. Jika sudah ada nyeri, artinya terdapat keterlibatan antara tumor dengn tulng atau saraf, yang menandakan adanya suatu keganasan. Namun tidak semua nyeri menandakan tumor tersebut ganas. Gejala seperti blefaroptosis, gangguan motitlitas bola mata, dan diplopic yang lebih menandakan adanya suatu keganasan. CT scan yang menggambarkan lesi kistik tepi halus terkadang menyebebakan salah diagnosis sehingga tumor ini dianggap jinak. Dengan diagnosis yang sudah pasti, bedah radikal seperti enukleasi orbita diikuti rekonstruksi orbita dengan kemoterapi adjuvant dosis tinggi baiknya dilakukan.Gambar 16. Histopatologi Adenokarsinoma Gl.Lacrimal A. Pertumbuhan neoplasma kribriform dengan atau tanpa komedonekrosis. B: Sel neoplasma dengan sitoplasm kaya granula eosinofilik dan nucleus yang besar berbentuk bulat hingga oval dengan nucleoli yang kasar. 9

Gambar 17. Gambaran CT scan Adenokarsinoma Primer yang menunjukkan tumor ireguler yang melibatkan sakkus lakrimalis sinistra, palpebra, orbita, dan traktus sinonasal sehingga mata terdesak keluar. 13

C. Adenokarsinoma Pleomorfik (malignant mixed tumor)Insidensi nya berkisar antara 4-15% dari tumor epitel glandula lakrimal. Malignant mixed tumor mewakili pleomorfic adenoma yang berdegenerasi menjadi maligna. Pasien dengan malignant mixed tumor biasanya lebih tua ibandingkan pleomorfik adenoma. 1, 3, 9Manifestasi klinis. Malignant mixed tumor biasanya muncul dalam tiga gejala khas. Pertama, pasien pernah dioperasi namun tidak dieksisi secara komplit dan tumor muncul kembali beberapa tahun kemudian. Kedua, pasien yang awalnya pembesaran tumornya lambat, lalu tumor membesar tiba-tiba bersamaan dengan nyeri dan bengkak pada kelopak mata atas. Ketiga, pasien mengalami gejala nyeri dan destruksi tulang dan tumor didagnosis ganas hanya dengan sekali lihat.Gambar 18. A. Laki-laki 29 tahun datang dengan riwayat proptosis 12 tahun terakhir dan adanya pergeseran bola mata ke bawah. Terdapat riwayat rekurensi multiple pelomporfic adenoma dalam 10 tahunt erakhir. Bola mata proptosis 11mm dan tidak dapat digerakkan selama 6 bulan terakhir. B. MRI menggambarkan massa jaringan lunak berlobul sepanjang didnding lateral orbita kanan. C. CT-scan corononal dengan Th1 mengambarkan homogenitasa massa berlobul. Perhatian erosi di dinding orbita superolateral. D. Gambaran histoptologis terdapat batas antara sel benign mixed tumor di bagian kiri dengan tubulus epithelial solid di bagian kanan yang mengindikasikan adanya keganasan. 1

Gambaran Radiologis. Pada CT-scan, fossa lakrimal yang membesar dikelilingi oleh tulang yang telah detruksi, mengindikasikan adanya suatu keganasan. Perbedaan kontras membantu untuk melihat apakah terdapat ekstensi dura atau intracranial. 1,3,9

Penatalaksanaan dan prognosis. Saat evaluasi preoperative mengindikasikan adanya tumor maligna, terapi yang dianjurkan adalah biopsy transeptal yang diikuti pengangkatan totaltumor, termasuk basis periorbita dan tulang sekitarnya. Orbitectomi radical dengan kelenjar life regional dan servikal dianjurkan karena adenocarcinoma yang berkembang menjadi benign mixed tumor diduga awalnya berasala dari system lifarik. Radioterapi pasca operasi juga dianjurkan. Bahkan dengan pembedahan total, mortalitas pasien tetap tinggi, yaitu sebbesar 30% pasien meninggal dalam waktu 5 tahun, 45% dalam 11 tahun, dan 50% dalam 12 tahun. Sebanyak 8 dari 9 pasien yyang meninggal selama follow up terapi dapat bertahan hingga 14 tahun. Penyebab kematian adalah ekstensi tumor ke intracranial dan metastasis jauh ke paru, dinding dada dan tulang. 1, 3, 9 D. Squamous Cell CarcinomaKarsinoma sel skuamosa termasuk kasus yang jarang terjadi. Wright dkk mendeskripsikan bahhwa dalam 50 neoplasma ganas pada tumor glandula lakrimal yang terjadi selama 28 tahun, hanya terdapat satu angka kejadian karsinoma sel skuamosa. Font dan Gamel melaporkan dari 265 kasus tumor epitel glandula lakrimal selama 17 tahun, hanya satu saja kasus yangmunculd an terjadi pada seorang wanita berumur 63 tahun. Akan tetapi, tiap kasus ini memiliki uuran tumor yang berbeda, dan mereka berpendapat bahwa tumor ini terjadi karena adanya komponen benign mixed tumor sebelumnya. Penyebab pastinya masih dalam penelitian. 1, 3, 9

Gambar 19. Sel skuamosa ditandai dengan adanya sitoplasma eusiniofilik dan nucleus yang besar. Biasanya terdapat keratinisasi dan infiltrate limfosit sekitar tumor. 9

Gambar 20. Daerahyang paling sering terkena adalah palpebra inferior. Gambaran SCC seperti eczema-like lesion. Tumor berasal dari keratosi actinic yang lebih tebal, besar, dengam keratinisasi yangbertumpuk-tumpuk. Lesi menjadi ulkus yang mudah berdarah dan gampang nekrosis. Biasanya disertai pembesaran kelenjar periaurikuler. 9

E. Karsinoma Sel Sebasea (Sebaceous Cell Carcinoma)Karsinoma ini kemungkinan berkembang dari jaringan sebasea heterotropik, yang sangat jaarang ditemukan. Tumor ini sangat ganas dan harus dibedakan dengan invasi sekunder dari tumor ganas lain. Eksenterasi bola mata, diseksi regional kelenjar limfe, dan radioterapi post operatif harus dilakukan dalam menangani tumor ini. 1, 9Gambar 21. Sebanyak 2/3 kasus mengenai kelopak mata atas, mungkin karena terdapat lebih banyak gld.Meibomm. Seringnya muncul sebagai nodul kuning yang lunak seperti kalazion.Terkadang juga muncul dengan lesi pada tarsus dengan destruksi gl.Meibom dan invasi tumor ke folikel bulu mata. Tumor dapat menyebar ke konjungtiva, epitel kornea, ke palpebra sebelahnya dank e canalikulus lakrimalis. 9Gambar 22. Karsinoma sebasea bervariasi dari yang berdiferensiasi baik hingga buruk bergantung pada jumlah sel yang berdiferensiasi. Sel yang bediferensia menjaadi sel sebasea ditandai dengan adanya sitoplasma bervakuola sehingga menimbulkan gambaran berbusa. Sel noplasma yang lain mempunyai inti sel hiperkromatik, nucleoli prominen, dan sitoplasma basofilik. 9

Mengklasifikasi keberaaan kanker dalam tubuh dapat dilakukan dengan menggunakan sistem TNM. TNM (Tumour Nodes Metastasis) mendeskripsikan:14 Ukuran tumor primer Jumlah dan lokasi kelenjar limfe regional yang terdapat jaringan kanker di dalamnya Ada tidaknya sebaran kanker atau metastasis ke tubuh bagian lain T (Tumor Primer)TXTumor primer tidak dapat diketahui

T0Tidak ada tumor

T1Tumor berukuran minimal 2 cm dan terbatas pada glandula lakrimal

T2Tumor berukuran lebih dari 2 cm namun kurang dari 4 cm dan terbatas pada glandula lakrimal

T3Tumor berukuran lebih dari 4 cm atau tumor menyebar dari glandula lakrimal ke jaringan lunak orbita termasuk nervus optikus ataupun bola mata

T4Tumor menyebar ke periosteum, tulang-tulang orbita, atau struktur terdektanya.

T4a Tumor menyebar ke periosteum

T4b Tumour menyebar ke tulang orbita

T4c Tumour menyebar ke struktur terdekat, termasuk otak, sinus, fossa pterygoid, atau fossa temporalis.

N (Nodes = Kelenjar limfe regional)

NXKelenjar limfe regional tidak dapat ditemukan

N0Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional

N1Metastasi ke kelenjar limfe regional.

* Limfonodus regional termasuk kelenjar limfe preaurikular, submandibular, dan servikal.

M (Metastasis Jauh)

M0Tidak Terdapat Metastasis Jauh

M1Metastasis jauh

5. Diagnosis BandingA. Congenital Dermoid CystsKista dermoid pada dasarnya bukan merupakan tumor glandula lacrimalis akan tetapi berasal dari epitel mata kuadran superolateral. Kista dermoid pada fossa lakrimal sangat sering muncul dengan gejala proptosi tanpa nyeri yang muncul di usia muda. Umumnya terdapat perubahan struktur tulang superolateral. Saat tumor melebar melewati sutura, terlihat sepertimuncul pada kedua tulang (dumbbell dermoid) . Pasien jarang dating dengan reaksi inflamasi saaat kista rupur. Kista dermoid dapat didiagnosis dengan mudah dengan temuan CT-scan yang khas, lesi dengan densitas lemak, dan perubahan struktur tulang yang halus.9

Gambar 23. Lesi superficial berbentuk bulat, membesar dengan lambat, tidak nyeri, mobile, biasanya di superolateral palpebra. 9Gambar 24. Kista ini dibatasi oleh epitel skuamous bertingkat berkeratinisasi, mirip dengan epidermis, dengan struktur adneksa termasuk glandula sebasea dan ekrin dan folikel rambut. Kavitas kista mengandung keratin, dan sekresi sebasea. Jika kista rupture, ini menginduksi respon intensif inflamasi granulomatosa. 9

Lesi ini termasuk jinak dan jika ukurannya kecil, bisa cukup dilakukan obesrvasi saja. Penatalaksanaan untuk kista dermoid adalah eksisi total yang bisa dilakukn dengan membuat insisi pada kelopak mata atas. Indikasi melakukan pencitraan preoperative adalah jika kista tidak dapat dipalpasi atau jika kista terfiksir pada periosteum dan dicurigai adanya keterlibatan orbita. 9

B. DacryopsDacryop disebabkan oleh duktus lakrimalis yang tersumbat yang menimbulkan massa kistik. Lobus palpebralis lebih sering terkena daripada lobus orbitalis. Temuan khas untuk dacryop adalah pembengkakan kistik dengan transiluminasi kebiruan sepanjang konjunctiva. Pada temuan radiologis ditemukan kistik tanpa adanya perubahan struktur tulang. Pada pemeriksaan histopatologik ditemukan lesi tediri dari dua lapisan, lapisan kubus atau kolumnar dan lapsan mioepitelial yang menipis. Penatalaksanaannya adalah eksisi komplit kista. 1, 14

Gambar 25. Kista Duktus Lakrimalis. 15

6. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi sangat bergantung pada teknik pembedahan, termasuk: 16 : Infeksi Perdarahan diplopia atau strabismus Gangguan visus Malposisi palpebra Hipoestesia sensoris Dry eye syndrome Parese pupil Kebocoran cairan serebrospinal Sindrom kompartemen pada mata.

DAFTAR PUSTAKA

1. Yoon Duck Kim. Lacrimal Gland Tumor. In : Zeynel A. Karcioglu. Orbital Tumors: Diagnosis And Treatment. USA : Baker and Taylor; 2004 : 205-222.2. Dan D DeAngelis, MD. Lacrimal Gland Tumors. Available from URL http://reference.medscape.com/article/1210619-overview3. Kostick, D.A., Linberg, J.V. Lacrimal Gland Tumors. In: Tasman W, Jaeger EA. Duanes Ophtalmology Vol. 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006 ch.40. 4. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Lids, Lacrimal Apparatus, and Tears. In : Vaughan DG, Asbury T, Riodan-Eva P. General Ophthalmology. 14th Ed. New York : Mc.Graw Hill; 2004 : 92-985. Hansen JT, Lambert DR, Netter FH. Lacrimal System. In: Netters Clinical Anatomy. USA : ICON Learning System. 20056. Khurana AK. Diseases of Lacrimal Apparatus. In: Comprehensive Opthalmology. Fourth Edition. New Age International: New Delhi; 2006 pg. 363-3767. Kasnki, JJ. Malignant Tumors. In: Clinical Ophthalmology : A Systemic Approach. 4th Ed. UK : Butterworth Heinemann; 2007; P.20-22 8. Sultan Qaboos University. 56 orbital tumors. Available from URL: http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/Illustrated%20Tutorials%20in%20Clinical%20Ophthalmology/tutorials/56Orbital%20tumours.ppt 9. Dutton JJ, Gayre GS, Proia AD. Atlas of Eyelid Malpositons and Lesion. In: Atlas of Common Eyelid Diseases. USA Informa Health Care; 2007: P.128, 144, 244, 24810. Bolzoni A, Pianta L, Farina D, Nicolai P. Benign Myoepithelioma of the Lacrimal Gland : Report of a Case. In : European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head&Neck.; 2005 March: Vol 262(3):p.186-18811. Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, Mc.Kenna WG. Eye, Orbit, and Adnexal Structures. In: Abeloff's Clinical Oncology. UK Churchill Livingstone. 2008 p: 1163. Available on URL : http://www.elsevierimages.com/image/27698.htm

12. Shields JA et al. Adenoid Cystic Carcinoma of the Lacrimal Gland Simulating a Dermoid Cyst in a 9 year old Boy. Arch Ophthalmol.1998;116(12) Available on URL : http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=26440113. Baek SO, Lee YJ, Moon SH, Kim YJ, Jun YJ. Primary Adenocarcinoma of the Lacrimal Gland. In: Archives of Plastic Surgery. 2012 September, Vol 39(5) : p.578-580. Available on URL : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3474421/14. Canadian Cancer Society. Grading Lacrimal Gland Tumor. In: Adenoid Cystic Carcinoma of The Lacrimal Gland. Available on URL : http://www.cancer.ca/en/cancer-information/cancer-type/eye/pathology-and-staging/malignant-tumours/lacrimal-gland-tumours/adenoid-cystic-carcinoma-of-the-lacrimal-gland/?region=on15. Dacryops Images. Available on URL : http://www.atlasophthalmology.com/atlas/photo.jsf16. Sahlin S, Seregard S, Economoul MA. Oncocytoma of the Lacrimal Gland. In: Acta Ophtalmologica Scandinavica. 200 June : Vol 85(5): p.576-577. Available on URL : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0420.2006.00849.x/full17. Cates CA, Manners RM, Rose GE. Pleomorphic Adenoma of the Lacrimal Gland in a 10 y.o Girl. British Journal of Ophtalmology. 200: vol 86 p.249-250. Available on URL : http://bjo.bmj.com/content/86/2/249.full

12