Laporan Kasus Tumor Glandula Lakrimal NEW

8/10/2019 Laporan Kasus Tumor Glandula Lakrimal NEW

1/26

1

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Umur :63 tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku / Bangsa : Bau-Bau / Indonesia

Alamat : Jl. Bung

Pekerjaan : wiraswasta

Tanggal masuk : 13 Januari 2014

No. Reg : 645516

Pemeriksa : dr. Y

Tempat : RS Wahidin Sudirohusodo

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Benjolan pada kelopak mata kiri

Anamnesis terpimpin:

Dialami sejak 10 tahun lalu dan memberat dalam 3 bulan terakhir.

Awalnya benjolan sebesar kelereng di kelopak mata kiri bagian atas yang

makin lama makin membesar seperti biji kemiri. Nyeri (+), mata merah

(+), penurunan penglihatan (+) sejak 3 bulan terakhir, air mata berlebih

(+), kotoran mata berlebih(+).riwayat pengobatan sebelumnya (+) pada

tahun 2005 dan dianjurkan operasi namun pasien menolak. Riwayat

trauma (-), riwayat DM (+) sekitar 4 tahun lalu tidak berobat teratur,

riwayat HT tidak diketahui,. Riwayat memakai kacamata (-). Riwayat

keluarga yang menderita penyakit yang sama (-).


2/26

2

Foto Klinis


3/26

3

III. PEMERIKSAAN

Status generalis : Sakit ringan / Gizi cukup / Compos mentis

Tanda vital :

o

TD : 130/70 mmHg

o N : 88x/mnt

o P : 22x/mnt

o S : 36,8 C

IV. PEMERIKSAAN OFTHALMOLOGI

A. INSPEKSI

PEMERIKSAAN OD OS1. Palpebra Edema(-), lebar

fissura palpebra 13

mm

nampak benjolan di

palpebra superior ke

arah vertikal sebesar

biji kemiri, warna

sama dengan sekitar,

lebar fissura palpebra

5 mm

2. Apparatus

Lakirmalis

Hiperlakrimasi (-) Hiperlakrimasi (+)

3. Silia Sekret (-) Sekret (+)

4. Konjungtiva Hiperemis(-) Hiperemis (+)

5. Mekanisme

muskular

0 0 0

0 0

0 0 0

0 2 2

0 2

0 0 2

6. Kornea Jernih Keruh

7. Bilik Mata Depan Normal Normal

8. Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)

9. Pupil Bulat sentral Bulat sentral

10. Lensa Keruh Keruh


4/26

4

B. PALPASI

Status Lokalis

Bola mata kiri nampak proptosis kearah inferonasal, palpebra edema (+),

lagoftalmus (+), sekret pada margo palpebra (+), silia lengket. Massa tumor (+)

pada palpebra superior bagian lateral ukuran 3x5x1,5, permukaan berbenjol-

benjol, konsistensi kenyal, terfiksir, warna sama dengan sekitar, nyeri tekan (+).

Konjungtiva hiperemis (+) mix injeksi, kornea keruh, Bilik mata depan kesan

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, lensa keruh.

C. TONOMETRI

TOD: 17,3 mmHg

TOS: 12,2 mmHg

D. VISUS

VOD: 6/19

VOS: 1/300

E. CAMPUS VISUAL

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN OD OS

1. Tensi Okular Tn Tn2. Nyeri tekan - -

3. Massa tumor - Teraba massa ukuran

3x5x1,5 di palpebra

superior, konsistensi

kenyal, berbenjol-benjol,

terfiksir, tidak mudah

berdarah.

4. Glandula pre-aurikuler Pembesaran (-) Pembesaran (-)


5/26

5

F. COLOR SENSE

Tidak dilakukan pemeriksaan

G.

PENYINARAN OBLIK

H. SLIT LAMP

SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral,

RC (+), lensa keruh.

SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), mix injeksio, kornea

keruh, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil

bulat, sentral, RC (+), lensa keruh.

I. OFTALMOSKOPI

FOD : Refleks fundus (+), papil N II berbatas tegas, CDR

0-3, A/V : 2/3, makula : reflex fovea sulit dinilai,

retina perifer kesan menipis.

FOS : Refleks fundus (+) dibagian perifer kesan suram.

Detail lain sulit dinilai karena terhalang kekeruhan

kornea.

PEMERIKSAAN OD OS

1. Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)

2. Kornea Jernih Keruh

3. BMD Normal Normal

4. Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)

5.

Pupil Bulat, sentral, Refleks

cahaya (+)

Bulat sentral, Refleks

cahaya (+)

6. Lensa Keruh Keruh


6/26

6

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

WBC 5,3x10

RBC 4, 34x10

HGB 12,4

PLT 188

GDS 271

UR 38

CR 1,39

GOT 18

GPT 21

CT 700

BT 300

PT 12,2

APTT 24,2

Na 149

K 3,9

Cl 113

HbsAg Negatif

Anti HCV Negatif

VI. DIAGNOSIS

OS susp. Tumor glandula lakrimal + keratitis eksposure

ODS katarak senil imatur

VII. TERAPI

Rencana pemeriksaan CT Scan dan foto thoraks PA

Rencana ekstirpasi tumor dan eksenterasi jika ditemukan sel-sel ganas

(frozen section)


7/26

7

VIII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia

Quo ad Sanationem : Dubia

Quo ad Visam : Malam

Quo ad Cosmeticum : Malam

IX. RESUME

Seorang laki-laki berusia 63 tahun, datang dengan keluhan

benjolan pada kelopak mata kiri, yang dialami sejak 10 tahun sebelum

masuk rumah sakit memberat dalam 3 bulan terakhir. Awalnya benjolan

sebesar kelereng di kelopak mata kiri bagian atas yang makin lama makin

membesar seperti biji kemiri. Nyeri (+), mata merah (+), penurunan

penglihatan (+) 3 bulan lalu, hiperlakrimasi (+), sekret (+). Riwayat DM

(+) sekitar 4 tahun lalu tidak berobat teratur, riwayat HT tidak diketahui,

riwayat pengobatan sebelumnya (+) pada tahun 2005 dan dianjurkan

operasi namun pasien menolak. Riwayat memakai kacamata (-). Riwayat

keluarga yang menderita penyakit yang sama (-).

Pada inpeksi oculus dextra kesan normal lensa keruh. Pada

inspeksi oculus sinistra, nampak benjolan di palpebra superior ke arah

vertikal sebesar biji kemiri, fisura palpebra 5 mm, warna sama dengan

sekitar, konjungtiva hiperemis (+),silia sekret (+), lakrimasi (+), kornea

keruh, lensa keruh, mekanisme muskular terbatas. Pada palpasi oculus

dextra kesan normal, oculus sinistra teraba massa ukuran 3x5x1,5 di

palpebra superior, konsistensi kenyal, berbenjol-benjol, terfiksir, tidakmudah berdarah dan tidak ada pembesaran kelenjar preaurikler. Pada

pemeriksaan visus di dapatkan VOD: 6/19 VOS: 1/300, Pemeriksaan slit

lamp oculus dextra kesan normal, lensa keruh. Pada oculus sinistra,

tampak benjolan di palpebra superior ukuran 3x5x1,5 cm, permukaan tidak

rata, terfiksir, sekret (+). Konjungtiva hiperemis (+), kornea keruh, BMD

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh.


8/26

8

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan

penunjang maka pasien ini di diagnosis OS susp. Tumor Lakrimalis

Sinistra + keratitis eksposure, ODS katarak senil imatur.

X. DISKUSI

Tumor glandula lakrima l merupakan tumor yang berasal dari

kelenjar lakrimal dan merupakan 5-7% dari tumor pada orbita.

Pasien ini didiagnosis dengan OS susp. Tumor glandula lakrimal

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang

lainnya. Pada kasus ini, pasien berusia 63 tahun, datang dengan keluhan

benjolan pada kelopak mata kiri, yang dialami sejak 10 tahun sebelum

masuk rumah sakit memberat dalam 3 bulan terakhir. Awalnya benjolan

sebesar kelereng di kelopak mata kiri bagian atas yang makin lama makin

membesar seperti biji kemiri dan dirasakan nyeri. Hal ini menyerupai

gejala dan tanda tumor lakrimal yaitu muncul mulai pada dekade keempat.

Pertumbuhan benjolan yang lambat dan makin lama makin membesar.

Nyeri dapat ditemukan pada inflamasi glandula lakrimal namun dapat jugaditemukan pada tumor yang dicurigai ganas akibat perkembangan tumor.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan benjolan di palpebra superior ke

arah medial sebesar biji kemiri, warna sama dengan sekitar, teraba massa

ukuran 3x5x1,5 di palpebra superior, konsistensi kenyal, berbenjol-benjol,

terfiksir, tidak mudah berdarah. Gerakan bola mata kiri terbatas dan

proptosis bola mata ke arah inferonasal. Hal ini menunjukkan adanya suatu

massa yang dapat berupa lesi maligna ataupun benigna.

Penurunan visus dimana VOD: 6/19 kemungkinan diakibatkan

oleh terjadinya kekeruhan lensa sedangkan VOS: 1/300 kemungkinan

disebabkan oleh kekeruhan lensa dan kekeruhan kornea akibat mata tidak

dapat menutup dengan sempurna. Penurunan visus OS dalam 3 bulan

terakhir juga dapat dicurigai suatu progresifitas yang cepat dan dapat

dicurigai suatu keganasan.


9/26

9

Pada pemeriksaan CT scan dan foto thoraks perlu untuk dilakukan

untuk lebih memastikan sumber dari tumor, arah ekspansi, infiltrasi tumor

dan metastase. Untuk memastikan suatu tumor glandula larimalis maka

diperlukan pemeriksaan histologis.


10/26

10

TUMOR GLANDULA LAKRIMAL

A.

PENDAHULUAN

Kelenjar lakrimal merupakan kelenjar sekresi ekrin yang tediri dari dua lobus

yang terletak di superotemporal orbita. Kedua lobus kelenjar lakrimal terdiri atas

lobus orbital yang lebih kecil dari lobus palpebra dan secara anatomis dipisahkan

oleh bagian lateral dari aponeurosis levator. Hanya lobus palpebra yang dapat

dilihat pada bagian superior forniks saat dilakukan eversi kelopak mata. Jadi

proses penyakit yang mengenai lobus orbital dapat tidak menimbulkan

manifestasi hingga penyakit itu terus berkembang.(1)

Massa pada glandula lakrimal dapat secara umum terbagi atas inflamasi dan

neoplasma. Penyebab inflamasi tidak jarang disebabkan oleh dakrioadenitis,

sarcoidosis, dan pseudotumor sedangkan lesi neoplasma dari glandula lakrimal

sebagian besar berasal dari sel epitel dimana kira-kira 50% jinak dan 50% ganas.

(1) (2)

Lesi jinak terdiri atas adenoma pleomorfik (benign mixed cell tumors),

hiperplasia limfoid reaktif jinak dan onkositoma. Lesi ini berkembang lambat dan

sering ditemukan pada orang dewasa pada dekade ke empat atau kelima. Tumor

ganas pada glandula lakrimal misalnya karsinoma kistik adenoid,

adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma mukoepidermoid dan

limfoma maligna. Karsinoma kistik adenoid merupakan keganasan yang paling

sering terjadi pada tumor glandula lakrimal yaitu 50% dari keseluruhan keganasan

pada tumor lakrimal dan 25% dari seluruh tumor glandula lakrimal. Kebanyakan

kasus ditemukan pada dekade ketiga. (1)

B. EPIDEMIOLOGI

Tumor pada glandula lakrimal berkisar 5-7% dari neoplasma pada orbita.

Tumor glandula lakrimal lebih jarang terjadi pada anak. Perbandingan antara

tumor jinak dan ganas yaitu 10:1. Frekuensi neoplasma jinak paling sering terjadi


11/26

11

yaitu tumor epitelial glandula lakrimal sedangkan pada tumor ganas yaitu

karsinoma kistik denoid dan adenokarsinoma pleomorfik.(3)

Pasien dengan tumor glndula lakrimal khususnya yang ganas harus diobservasi jangka panjang sebelum dinyatakan pengobatannya sukses. Kira-kira

angka kematian 15 tahun berkisar 75%.(1)

C. ANATOMI FISIOLOGI

Palpebra

Anatomi

1. Struktur

Struktur mata yang berfungsi sebagai proteksi lini pertama adalah

palpebra. Palpebra terdiri atas lapisan superfisial yaitu kulit, kelenjar Moll dan

Zeis, muskulus orbikularis okuli dan levator palpebra. Lapisan dalam terdiri dari

lapisan tarsal, muskulus tarsalis, konjungtiva palpebralis dan kelenjar meibom.

Vaskularisasi pada palpebra diperantarai oleh arteri palpebra (3)

Gambar 1. Potongan Sagital Palpebra Superior


12/26

12

Serabut otot muskulus orbikularis okuli pada kedua palpebra dipersarafi

cabang zigomatikum dari nervus fasialis sedangkan muskulus levator palpebra

dan beberapa muskulus ekstraokuli dipersarafi oleh nervus okulomotoris. Otot

polos pada palpebra dan okuler diaktivasi oleh saraf simpatis. Oleh sebab itu,

sekresi adrenalin akibat rangsangan simpatis dapat menyebabkan kontraksi otot

polos tersebut .(4)

Fisiologi

1. Refleks Mengedip

Banyak sekali ilmuan mengemukakan teori mengenai mekanisme refleks

kedip seperti adanya pacemaker atau pusat kedip yang diregulasi globus palidus

atau adanya hubungan dengan sirkuit dopamin di hipotalamus. Pada penelitian

Taylor (1999) telah dibuktikan adanya hubungan langsung antara jumlah dopamin

di korteks dengan mengedip spontan dimana pemberian agonis dopamin D1

menunjukkan peningkatan aktivitas mengedip sedangkan penghambatannya

menyebabkan penurunan refleks kedip mata (5). Refleks kedip mata dapat

disebabkan oleh hampir semua stimulus perifer, namun dua refleks fungsional

yang signifikan adalah (4)):

(1) Stimulasi terhadap nervus trigeminus di kornea, palpebra dan konjungtiva

yang disebut refleks kedip sensoris atau refleks kornea. Refleks ini berlangsung

cepat yaitu 0,1 detik.

(2) Stimulus yang berupa cahaya yang menyilaukan yang disebut refleks kedip

optikus. Refleks ini lebih lambat dibandingkan refleks kornea.

2. Ritme Normal Kedipan Mata

Pada keadaan terbangun, mata mengedip secara reguler dengan interval

dua sampai sepuluh detik dengan lama kedip selama 0,3-0,4 detik. Hal ini

merupakan suatu mekanisme untuk mempertahankan kontinuitas film prekorneal

dengan cara menyebabkan sekresi air mata ke kornea. Selain itu, mengedip dapat

membersihkan debris dari permukaan okuler. Sebagai tambahan, mengedip dapat

mendistribusikan musin yang dihasilkan sel goblet dan meningkatkan ketebalan

lapisan lipid (6). Iwanami (2007) mengemukakan bahwa muskulus Riolan dan

muskulus intertarsal dipercaya berhubungan dengan sekresi kelenjar meibom.(7)


13/26

13

Aparatus Lakrimalis

Anatomi Glandula Lakrimal

Glandula lakrimal pada tiap mata terdiri atas dua macam yaitu glandula

lakrimal mayor dan glandula lakrimal asesoris. Glandula lakrimalis pada tiap

mata terdiri atas 57 yakni glandula lakrimalis mayor (pars orbital dan pars

palpebra), 55 glandula asesoris (50 glandula Krauss dan 5 glandula Wolfring)

dan 1 karunkula.(8)

Glandula lakrimal mayor terdiri atas pars orbital pada bagian superior dan

pars palpebral pada bagian inferior yang keduanya saling bersambungan.

Glandula lakrimalis mayor berbentuk seperti buah almond yang terletak di

bagian superior dan lateral mata pada ruang orbita pada cekungan tulang

frontal. Glandula lakrimal ini mensekresi air mata melalui duktus ke forniks

superior. Lobulus pada pars orbital kglandula lakrimal dekat dengan septum

orbital namun terletak dibawah muskulus levator palpebra.(8)

Gambar 2 Anatomi Sistem Lakrimalis

Glandula Krause terletak berbatasan dengan forniks dari palpebra suerior.

Glandula Krause merupakan glandula asesoris yang mempunyai struktur yang


14/26

14

sama dengan glandula mayor. Glandula ini terletak di bagian dalam dari

substansia propria dari forniks superior antara tarsus dan glandula lakrimalis

inferior yang bentuknya bercabang. Terdapat 42 glandula pada forniks superior

dan 6 hingga 8 pada forniks inferior. Glandula Krausesebagian besar terdapat

pada sisi lateral dari orbita. Duktusnya kemudian bersatu pada bagian duktus yang

lebih panjang atau sinus yang akan menuju ke forniks. (8)

Glandula Wolfring juga merupakan glandula lakrimal asesoris namun lebih

besar dari glandula Krause. Terdapat 2 hingga 5 pada palpebra superior dan 1

hingga 3 pada palpebra inferior yang terletak di tepi atas tarsus bagian tengah.

Selain itu kadang juga ditemukan kelenjar lakrimal pada karunkula lakrimalis. (8)

Suplai arteri pada glandula lakrimal berasal dari arteri oftalmika melalui arteri

lakrimal. Arteri lakrimal berasal dari arteri oftalmika bagian lateral dari nervus

optik dan berjalan sepanjang tepi atas dari muskulus rektus lateral. Aliran balik

vena akan bergabung dengan vena oftalmika.(8)

Persarafan dari glandula lakrimalis merupakan persarafan sensoris. Nervus

cranialis V merupakan jalur aferen dari serat sensoris pada hidung dan permukaan

kornea. Serabut pada kornea akan menuju ke nervus siliaris posterior longus pada

sklera dan menuju ke posterior dan bergabung dengan nervus nasosiliar yang

kemudian keluar dari rongga orbita melalui fissura orbitalis superior dan masuk ke

sinus kavernosus lateral lalu ke arteri karotisinterna. Nervus kemudian melewati

ganglion trigeminal ( ganglion semilunar/Gasserian) lalu masuk ke pons dan turun

ke traktus trigeminus spinalis ipsilateral yang bersinaps dengan bagian vebtral.

Output dari nuleus sensoris kemudian menuju ke nukleus lakrimal dan salivatory.

Dari ini kemudian menuju ke nervus VII lalu ke ganglion genikulatum terbesar

atau nervus petrosal superficial lalu masuk ke kanalis pterygoid lalu ke fossa

pterygoplatina dan bersinaps dengan ganglion pterygopalatina. Serat parasimpatis

post ganglion yang tidak bermielin masuk ke fissura orbitalis dan membentuk

pleksus retrobulbar yang juga terdapat serat simpatis dari ppleksus carotis. Nervus

ini mensuplai glandula lakrimalis melalui ramus okular. Sekresi air mata

dimediasi oleh parasimpatis dan vasoactive intestinal polypeptide (VIP)(8)


15/26

15

Gambar 3. Inervasi Glandula Lakrimal (8)

Fisiologi

1. Sistem Sekresi Air Mata

Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi basal

air mata perhari diperkirakan berjumlah 0,75-1,1 gram dan cenderung menurun

seiring dengan pertambahan usia. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh

kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis pada kuadran temporal di

atas orbita. Kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari ini terletak didalam

palpebra superior. Setiap kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator

menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil. Setiap

lobus memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang terdiri dari tiga sampai

dua belas duktus yang bermuara di forniks konjungtiva superior. Sekresi dari

kelenjar ini dapat dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata

mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epiphora). Persarafan pada kelenjar

utama berasal nukleus lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan menempuh

jalur kompleks dari cabang maksilaris nervus trigeminus. Kelenjar lakrimal

tambahan, walaupun hanya sepersepuluh dari massa utama, mempunya peranan

penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama yang

menghasilkan cairan serosa namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-

kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama forniks superior. Sel goblet

uniseluler yang tersebar di konjungtiva menghasilkan glikoprotein dalam bentuk

musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian palpebra memberi


16/26

16

substansi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat

yang juga ikut membentuk film prekorneal.

2. Sistem Ekskresi Air Mata

Sistem ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus

nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan risleting mulai

di lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan

menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Setiap kali

mengedip, muskulus orbicularis okuli akan menekan ampula sehingga

memendekkan kanalikuli horizontal. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan

sesuai dengan kecepatan penguapannya, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang

sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan

masuk ke punkta sebagian karena hisapan kapiler.

Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pre-tarsal yang

mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Secara bersamaan,

palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi

sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan

negatif pada sakus. Kerja pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus,

yang kemudian masuk melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya

berat dan elastisitas jaringan ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan

mirip-katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata

dan udara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di

ujung distal duktus nasolakrimalis. Berikut adalah ilustrasi dari sistem ekskresi air

mata yang berhubungan dengan fungsi gabungan dari muskulus orbikularis okuli

dan sistem lakrimal inferior (3)


17/26

17

Gambar 4. Sistem Ekskresi Lakrimalis

3. Air Mata

Permukaan bola mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap lembab

oleh air mata. Air mata tersebut disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan disertai

dengan mukus dan lipid oleh organ sekretori dari sel-sel pada palpebra serta

konjungtiva. Sekresi yang dihasilkan inilah yang disebut sebagai film air mata

atau film prekorneal. Analisis kimia dari air mata menunjukkan bahwa konsentrasi

garam didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma darah. Selain itu, air

mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yang memiliki aktivitas sebagai

bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria (4). Walaupun air mata

mengandung enzim bakteriostatik dan lisozim, hal ini tidak dianggap sebagai

antimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme tersebut, air

mata lebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme

tersebut dan produk-produk yang dihasilkannya.

K+, Na+, dan Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari

dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea

(0,04 mg/dL) dan perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti perubahan

konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski

ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mata

adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L


18/26

18

Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagai

stimuli. Stimulus tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva,

mukosa hidung, stimulus pedas yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya

terang. Selain itu, air mata juga akan keluar sebagai akibat dari muntah, batuk dan

menguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan emosional. Kerusakan pada

nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata menghilang. Hal ini

dapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata menyebabkan

penghambatan hantaran pada ujung nervus sensoris yang mengakibatkan

penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air

mata yang poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkan

eferen oleh saraf autonom, dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yang

memberikan pengaruh motorik yang paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian

obat yang parasimpatomimetik (seperti asetilkolin) dapat meningkatkan sekresi

sedangkan pemberian obat antikolinergik (atropin) akan menyebabkan penurunan

sekresi. Refleks sekresi air mata yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagai

respon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada aparatus lakrimalis tidak selalu

sempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis tanpa sekresi air mata

(4)

.

D. KLASIFIKASI

Massa pada glandula lakrimal dapat disebabkan oleh inflamasi dan

neoplasma. Tumor pada glandula lakrimal diklasifikasikan sebagai berikut(9):


19/26

19

E. MANIFESTASI KLINIS(1)

Gambaran yang diperlihatkan pada tumor glandula lakrimal bervariasi tiap

pasien mulai dari yang tidak bergejala namun memiliki massa pada bagian

temporal palpebra yang diabaikan pasien yang menyebabkan terjadinya proptosis,

diplopia, dan ada massa yang mengganjal.

Riwayat penyakit sudah lama (>1-2 tahun), lesi kelenjar lakrimal yang tidak

menginfiltrasi menunjukkan tumor jinak, misalnya adenoma pleomorfik. Riwayat

penyakit yang akut dapat menunjukkan suatu inflamasi atau proses keganasan.

Nyeri paling sering dikeluhkan pada lesi inflamasi pada kelenjar lakrimal

namun karsinoma adenoid kistik dan keganasan lainnya dapat memberikan

gambaran nyeri sekunder dari perkembangan perineural atau ke tulang.

Lesi yang menunjukkan keganasan ditandai dengan terjadinya proptosis yang

subakut dan kehilangan sensasi pada bagian temporal dari nervus lakrimalis pada

sepertiga pasien.

Diplopia dan penurunan visus dapat ditemukan pada lesi yang mengalami

progresifitas cepat.


20/26

20

Lesi jinak biasanya memberikan gejala tidak nyeri dengan pergeseran massa

ke inferonasal dari bagian superotemporal.

F.

DIAGNOSIS

Gejala

Tumor biasanya tumbuh sangat lambat namun akan mendorong ke bola mata

inferior dan medial yang dapat memberikan gejala diplopia.

Pemeriksaan

Pemeriksaan gerakan bola mata dapat memberikan informasi mengenai

infiltrasi tumor ke otot ekstraokuler atau perubahan mekanik pada bola

mata akibat pertumbuhan tumor. Pergeseran lobus dengan atau tanpa

proptosis paling sering ditemukan pada keganasan yang ditandai dengan

lesi non axial yang mengarah ke inferomedial. Kontur berbentuk S pada

palpebra atas biasa ditemukan pada lesi kelenjar lakrimal namun

biasanya berupa tumor yang tidak spesifik.massa dapat teraba atau tidak

pada fossa lakrimal. Massa yang berbatas tegas, kenyal, dan tidak tegang

dapat ditemukan pada lesi jinak atau limfoproliferatif. Penurunan pada

tes Schrimer menunjukkan lesi inflamasi. Hal yang jarang ditemukan

yaitu peningkatan tekanan intraokular dan adanya lipatan koroidoretinal.

Dapat pula ditemukan limfadenopati preaurikuler dari metastase regional

pada lesi maligna.

Densitas tumor pada pemeriksaan USG dapat menunjukkan konsistensi

tumor.

Pemeriksaan CT dan MRI dapat memperlihatkan lokasi dan perluasan

tumor. Gambaran CT Scan dari lesi epitel jinak misalnya adenoma

pleomorfik biasanya berbatas tegas pseudokapsul pada fossa

superotemporal, perubahan pada tulang termasuk ekspansi dan

remodeling pada fossa lakrimal tanpa ada tanda-tanda invasi atau erosi

pada tulang. Pada massa yang ganas misalnya karsinoma adenoid kistik

biasanya memberikan gambaran massa yang ireguler, erosi pada

tulang(70%), dan kadang terjadi kalsifikasi (20%). Lesi limfoproliferatif


21/26

21

biasanya memberikan gambaran berbentuk eksentris dengan pemberian

kontras.(1)

Pemeriksaan biopsi digunakan untuk mengkonfirmasi adanya keganasan

dan tipe tumor tersebut. Pada pemeriksaan histologis adenoma

pleomorfik memberikan gambaran lapisan epitel dan mesenkim

mengalami proliferasi. Proliferasi dari sel-sel epitel biasanya tersusun

atas dua lapis dan membentuk lumen. Diferensiasi pada stroma dapat

diperlihatkan pada formasi tulang dan kartilago. Karsinoma adenoid

kistik berasal dari sel-sel duktus dan membentuk celah pada bagian dasar

yang mirip deposit material. Hal ini memberikan gambaran kribriform

atau gambaran Swiss cheese pada jaringan, meskipun pertumbuhan

pada tubulus dan berkelompok mudah dikenali. Terdapat lima gambaran

histologi yang dapat ditemukan pada lesi yaitu (1) Kribriform, (2)

Sklerosis (3) Basaloid (4) Komedo (5) Duktal. Tipe basaloid memiliki

prognosis yang paling jelek.(1)

Pemeriksaan imunohistokimia dapat membantu untuk membedakan

antara inflamasi, lesi jinak maupun ganas pada lesi limfoproliferatif.

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan laboratorium khusus yang

menggunakan marker khusus yang akan berikatan dengan antigen khusus

pada jaringan target. Lesi inflamasi jinak (psudotumor) memiliki

morfologi poliklonal sedangkan lesi limfoid berbentuk monoklonal..(1)

G. DIAGNOSIS BANDING

Dakrioadenitis

Dakrioadenitis merupakan pembesaran glandula lakrimalis akibat

peradangan. Dakrioadenitis dibagi menjadi sindrom akut dan kronik dengan

penyebab infeksi atau penyakit sistemik.(10)

Frekuensi terjadinya dakrioadenitis jarang dilaporkan namun lebih sering

dibandingkan tumor glandula lakrimal. Belum ada data yang baku mengenai

tingkat mortalitas dan morbiditas namun pada dakrioadenitis akut merupakan

penyakit yang dapat sembuh dengan sendiri sedangkan pada kasus kronik


22/26

22

maka perlu dilakukan manajemen kondisi sistemik. Kejadian dakrioadenitis

tidak dipengaruhi oleh ras, jenis kelamin dan umur.(10)

Patofisiologi terjadinya masih belum sepenuhnya dimengerti.

Dakrioadenitis infeksi mungkin disebabkan oleh agen dari konjungtiva yang

bergerak secara ascending ke duktus lakrimal dan glandula lakrimal.(10)

Dari anamnesis dapat ditemukan dakrioadenitis akut bersifat

unilateral,nyeri berat, kemerahan dan rasa tertekan pada regio supratemporal

orbita. Onset cepat dalam beberapa jam atau hari. Dakrioadenitis kronik dapat

terjadi bilateral tidak nyeri, pembesaran glandula lakrimal yang lebih dari

sebulan, lebih sering dari dakrioadenitis akut.(10)

Pada pemeriksaan fisis, dakrioadenittis akut dapat ditemukan

pembengkakan pada palpebra superior dan terasa tegang saat dipalpasi serta

dapat disertai dengan kemosis, injeksi konjungtiva, sekret mukopurulen,

eritema, limfdenopati, bengkak pada bagian sepertiga lateral, proptosis

pergerakan muskular terbatas, bola mata terdesak kearah inferomedial.

Kelainan sistemik yang dapat ditemukan seperti pembesaran glandula parotis,

demam, ISPA, dan malaise. Pada dakrioadenitis kronik biasanya tidak berat,

tidak nyeri pembesaran kelenjar namun mobile, tanda okular sedikit ptosis

ringan serta gejala mata kering ringan hingga berat. (10)

Gambar 5. Dakrioadenitis kronik

Penyebabnya dapat berupa infeksi virus, bakteri maupun jamur serta

penyakit sistemik seperti sarcoidosis, grave disease, Sjogren Sindrome,

sindrom inflamasi orbital serta lesi limfoepitelial jinak.(10)


23/26

23

Kista duktus lakrimalis

Kista duktus lakrimal berkembang dari forniks bagian supratemporal

konjungtiva. Hal ini disebabkan oleh trauma, infeksi, dan inflamasi

konjungtiva. Gejala biasanya asimtomatik namun dapat menyebabkan

penderita merasa tidak nyaman, rasa mengganjal, nampak massa, distorsi

palpebra yang menyebabkan ektropion. Ukuran berfluktuasi. Pengobatan

dengan total reseksi.(11)

Limfoma

Kebanyakan lesi limfoproliferatif pada orbita merupakan lesi non

Hodgkin. Insidensinya 3-4% pertahun dan menduduki urutan keempat dari

keganasan yang sering ditemukan pada pria dan wanita. Pekerja yang terpapar

bahan kimia meningkatkan risiko terkena limfoma non Hodgkin juga pada

orang tua dan penderita autoimun kronik.(2)

Manifestasi klinis dari lesi limfoproliferatif yaitu bersifat progresif, massa

tidak nyeri. Tumor biasanya berada di anterior dan dibawah konjungtiva yang

biasa memberikan gambaran kulit salmon. Lesi jinak maupun ganas biasanya

berkembang mengelilingi orbita dibanding menginvasinya sehingga dapat

mengganggu gerakan otot ekstraokular dan jarang mengganggu penglihatan.

Pada gambaran radiologis memberikan gambaran seperti tumor yang

tertempel di struktur normal dan jarang memberikan gambaran infiltrasi ke

tulang kecuali lesi yang ganas.(2)

Lesi limfoepitelial jinak

Lesi ini merupakan pembesaran jinak pada kelenjar parotis dan atau

kelenjar lakrimal. Biasanya ditemkan pembesaran secara bilateral. 80%

pembesaran pada kelenjar parotis juga disertai dengan pembesaran pada

glandula lakrimal. Biasanya terjadi pada usia 50an dan paling sering terjadi

pada wanita. Kebanyakan dikaitkan dengan Sjorgen Syndrome.


24/26

24

H. PENATALAKSANAAN

Jika memungkinkan, tumor harus diangkat seluruhnya. Eksenterasi orbital

mungkin diperlukan. Pemberian kortikosteroid sistemik diindikasikan jika

terdapat tumor yang tidak spesifik.(3)

Terapi radiasi merupakan pilihan utama pada lesi limfoid dengan total radiasi

2000-3000cGy. Pemberian agen antineoplasma diberikan sesuai anjuran ahli

onkologi dan biasanya diberikan jika ada penyebaran sistemik.(1)

Penanganan tumor glandula lakrimal digolongkan atas dua kategori

berdasarkan durasi gejala, manifestasi klinis dan gambaran radilogi dari lesi.

Pasien dengan perjalanan penyakit lama, tidak nyeri dan massa tumbuh lambat

dan gambaran radiologi berbatas jelas dan disimpulkan adenoma pleomorfik

maka pasien dapat dilakukan pembedahan ekstirpasi.(1)

Konsultasi pada bagian hematologi dan onkologi perlu dilakukan untuk

mengeluarkan kemungkinan terjadinya penyebaran sistemik jika diagnosis

dikonfirmasi dengan limfoma. Koordinasi dengan ahli onkologi radiasi jika tuor

mengarah ke keganasan dan lesi limfoma.(1)

I. KOMPLIKASI

Proptosis pada mata dapat menyebabkan kornea menjadi kering

sehingga memudahkan terjadinya ulkus pada kornea yang pada

akhirnya akan mengganggu penglihatan. Proptosis yang lama dapat

mengganggu penglihatan karena saraf optik (saraf penglihatan) menjaditeregang. Peningkatan tekanan di dalam rongga mata juga dapat

menekan saraf optik, yang juga dapat mengganggu penglihatan.

J. PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada derajat keganasan tumor. Pasien mungkin

disarankan untuk perawatan rumah sakit untuk mendapatkan agen kemoterapi jika

diperlukan.(1)


25/26

25

Pada adenoma pleomorfik, studi jangka panjang menyebutkan bahwa terjadi

peningkatan insiden transformasi maligna yang dihubungkan dengan rekurensi

multipel dari lesi yang dilakukan insisi biopsi dan pengangkatan yang tidak

sempurna pada tumor primer. Follow up per tahun perlu dilakukan untuk

memonitor efek pengobatan dan kemungkinan terjadinya rekurensi atau

penyebaran sistemik(1).

Limfoma sistemik berkembang 20-30% pada pasien dengan limfoma maligna

pada glandula lakrimal. Insidensi lebih banyak jika pada pemeriksaan awal

ditemukan penyebaran pada glandula lakrimal bilateral. Limfoma maligna

merupakan kejadian yang jarang dan paling sering ditemukan pada wanita tua

dan kebanyakan stadium rendah daan prognosisnya bagus.(1)

Karsinoma kistik adenoid memiliki prognosis yang cukup jelek karena dapat

bermetastase ke tulang dan menginfiltrasi ke perineural. Pasien ini memiliki angka

kematian 50% pada 5 tahun pertama dan 75% pada 15 tahun. Kematian viasanya

akibat penyebaran ke intrakranial dan metastase ke paru-paru. Gambaran

histologis biasanya signifikan dengan prognosis dimana gambaran cribriform

memiliki angka harapan hidup 5 tahun sebesar 70% dibandingkan dengangambaran basaloid yang memiliki angka harapan hidup sebesar 20%.(1)


26/26

DAFTAR PUSTAKA

1. DeAngelis DD. Lacrimal Gland Tumors. [Online].; 2013 [cited 2014 January16. Available from:http://reference.medscape.com.

2. Association TEMD. Orbit, Eyelid and Lacrimal System New York: American

Academy of Ophtalmology; 2012.

3. Lang GK. Ophtalmology A pocket Textbook Atlas. 2nd ed. New York:

Thieme; 2006.

4. Britannica E. Human Eye. [Online].; 2007 [cited 2014 January 15. Available

from:http://www.britannica.com/EBchecked/topic/199272/eye.

5. Taylor JR, Elsworth JD, Lawrence MS, Sladek JR, Roth RH, Redmond DE.

Spontaneous Blink Rates Correlate with Dopamine Levels in the Caudate

Nucleus of MPTP-treated Monkey. Experimental Neurology. 1999; I(158).

6. McMonnies CW. Incomplete Blinking: Exposure Keratopathy, Lid Wiper

Epitheliopathy, Dry Eye, Refractive Surgery, and Dry Contact Lenses. Cont

Lens Anterior Eye. 2007; I(30).

7. Iwanami M, Tsurukiri K. Histological Comparison Between Young and Aged

Specimens of the Oriental Lower Eyelid Using Sagittal Serial Sections. Plast

Reconstr Surg. 2007; VII(119).

8. MissionforVission. Anatomy of The Human Eye. [Online].; 2006 [cited 2014

January 17. Available from:

http://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2006/02/lacrimal-gland-

human.html.

9. Bernardini FP, Devoto MH, Croxatto OJ. Epitelial Tumor of the Lacrimal

Gland : An Update. In Current Opinion of Ophtalmology. Geneva: Lippincott

William and Wilkins; 2008. p. 409-413.

10. Singh GJ. Dacryoadenitis. [Online].; 2013 [cited 2014 January 17. Available

from:http://emedicine.medscape.com/article/1210342-overview#showall.

11. Hornblass. Lacrimal gland duct cysts. [Online].; 1985 [cited 2014. Available

from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4011117.
http://reference.medscape.com/http://reference.medscape.com/http://reference.medscape.com/http://www.britannica.com/EBchecked/topic/199272/eyehttp://www.britannica.com/EBchecked/topic/199272/eyehttp://www.britannica.com/EBchecked/topic/199272/eyehttp://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2006/02/lacrimal-gland-human.htmlhttp://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2006/02/lacrimal-gland-human.htmlhttp://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2006/02/lacrimal-gland-human.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/1210342-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1210342-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1210342-overview#showallhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4011117http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4011117http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4011117http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4011117http://emedicine.medscape.com/article/1210342-overview#showallhttp://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2006/02/lacrimal-gland-human.htmlhttp://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2006/02/lacrimal-gland-human.htmlhttp://www.britannica.com/EBchecked/topic/199272/eyehttp://reference.medscape.com/

Laporan Kasus Tumor Glandula Lakrimal NEW

Documents

Transcript of Laporan Kasus Tumor Glandula Lakrimal NEW