Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : An. Z

Umur : 4 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tamalanrea, Makassar

Suku Bangsa : Bugis

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2014

No. Rekam Medik : 616637

Pemeriksa : dr. S

Rumah Sakit : Wahidin Sudirohusodo

ANAMNESIS

Keluhan utama: Benjolan di mata kanan

Anamnesis terpimpin : dialami sejak ± usia tiga tahun. Menurut ibu pasien,

awalnya benjolan hanya sebesar pentul namun perlahan membesar satu tahun

terakhir hingga seperti kelereng. Mata merah (-), Nyeri pada mata (-), air mata

berlebih (-), sekret (-), penglihatan menurun (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal

(-). Riwayat keluar darah (-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata (-).

Riwayat trauma (-). Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat

menggunakan kaca mata (-). Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-).

Riwayat berobat sebelumnya (+) di BKMM dan didiagnosis tumor. Riwayat alergi

(-).

1

TANDA VITAL

Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi baik/ GCS 15 (E4M6V5)

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

Foto Klinis

Pemeriksaan Ophtalmologi

A. Inspeksi

OD OS

Palpebra Tampak benjolan di palpebra

superotemporal ukuran

sebesar kelereng, permukaan

rata, warna sama dengan

sekitarnya

Edema (-)

Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)

Silia Sekret (-) Sekret (-)

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Bola mata Normal Normal

Mekanisme muscular Normal ke segala arah : Normal ke segala

2

- ODS

arah:

Kornea Jernih Jernih

Bilik mata depan Kesan Normal Normal

Iris Cokelat, krypte (+) Cokelat, krypte (+)

Pupil Bulat, sentral, RC + Bulat, sentral, RC +

Lensa Jernih Jernih

B. Palpasi

OD OS

Tensi ocular Tn Tn

Nyeri tekan - -

Massa tumor Terdapat massa di

palpebra superotemporal

ukuran 5 x 5 x 1 mm,

permukaan rata, terfiksir,

nyeri tekan (-), warna

sama dengan sekitar

-

Glandula pre-aurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

C. Tonometri

Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Visus

VOD :6/6 VOS : 6/6

E. Campus visual

Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light sense

Tidak dilakukan pemeriksaan3

H. Penyinaran optik

OD OS

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kornea Jernih Jernih

BMD Normal Normal

Iris Coklat, kripte (+) Cokelat, kripte (+)

Pupil Bulat, sentral, RC + Bulat, sentral , RC (+)

I.Diafanoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan

J. Oftalmoskopi

FODS : refleks fundus (+), pupil N.II batas tegas, A/V = 2/3. Makula :

reflex fovea (+), retina perifer kesan normal.

K. Slit Lamp

SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, pupil:

bulat, sentral, RC (+), lensa jernih

SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, pupil:

bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

4

L. Resume

Perempuan, 4 tahun, datang ke Poli RSWS dengan keluhan terdapat

benjolan di palpebra kanan kuadran superotemporal. Benjolan dirasakan sejak

setahun lalu, awalnya sebesar pentul perlahan membesar menjadi kelereng. Nyeri

pada mata (-), lakrimasi berlebih (-), sekret (-) warna kekuningan, gangguan visus

(-), blefarospasme (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal (-). Riwayat keluar darah

(-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata(-). Riwayat mengunakan kaca

mata(-), riwayat alergi (-).

Pada pemeriksaan oftalmologi pada inspeksi tampak Tampak benjolan

di palpebra kanan superotemporal ukuran sebesar kelereng, permukaan rata,

warna sama dengan sekitarnya. Pada pemeriksaan visus VODS 6/6. Pada palpasi

terdapat massa di palpebra superotemporal kanan ukuran 5 x 5 x 1 mm,

permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (-), warna sama dengan sekitar Penyinaran

oblik dan Slit lamp pada ODS dalam batas normal.

M. Diagnosis Kerja

OD. Suspek Tumor Glandula Lakrimal

N. Differential Diagnosis:

Kista Dermoid

O. Prognosis

Qua ad vitam : Dubia

Qua ad visam : Dubia et bonam

Qua ad sanam : Dubia

Qua ad cosmeticam : Dubia

P. Penatalaksanaan :

OD Ekstirpasi tumor

Q. Rencana Pemeriksaan :

Pemeriksaan Histopatologis jaringan tumor

5

VIII. DISKUSI

Perempuan, 4 tahun, datang ke Poli RSWS dengan keluhan terdapat

benjolan di palpebra kanan kuadran superotemporal. Benjolan dirasakan sejak

setahun lalu, awalnya sebesar pentul perlahan membesar menjadi kelereng. Nyeri

pada mata (-), lakrimasi berlebih (-), sekret (-) warna kekuningan, gangguan visus

(-), blefarospasme (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal (-). Riwayat keluar darah

(-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata (-). Riwayat menggunakan kaca

mata (-), riwayat alergi (-).

Pada pemeriksaan oftalmologi pada inspeksi tampak Tampak benjolan

di palpebra kanan superotemporal ukuran sebesar kelereng, permukaan rata,

warna sama dengan sekitarnya. Pada pemeriksaan visus VODS 6/6. Pada palpasi

terdapat massa di palpebra superotemporal kanan ukuran 5 x 5 x 1 mm,

permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (-), warna sama dengan sekitar Penyinaran

oblik dan Slit lamp pada ODS dalam batas normal.

Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi bahwa

pasien menderita OD susp. tumor glandula lakrimal.

Penampakan tumor glandula lakrimal biasanya dengan adanya

pembengkakan kelopak mata, berubahnya kontur kelopak mata. Massa fossa

lakrimalis terjadi karena terdapat gangguan inflamasi, neoplasma, dan struktur nya

sendiri. Dalam penatalaksannnya, sangat penting untuk membedakan apakah

tumor termasuk ganas atau jinak. Lesi jinak pada system lakrimal termasuk

adenoma pleomorfik (benign mixed cell tumors), benign reactive lymphoid

hyperplasia, dan onkositoma (oncocytomas). Tumor ganas glandula lakrimal

termasuk karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa,

karsinoma mukoepidermoid, dan limfoma maligna. Karsinoma kistik adenoid

adalah tumor ganas paling sering ditemukan, sekitar 50% dari total tumor ganas

lakrimal dan 25% dari total tumor glandula lakrimal. 1, 2, 3

Dari anamnesis, gejala yang dirasakan oleh pasien awalnya berupa adanya

benjolan kecil sebesar pentul pada palpebra superotemporal dekstra. Gejala ini

merupakan tanda awal tumor. Progresivitas tumor yang membesar menjadi

sebesar kelereng dalam waktu 1 tahun cukup lambat, sehingga diduga lesi ini

adalah sebuah tumor jinak. Tumor lunak jik a ditekan, terfiksir dengan permukaan

6

yang rata, warna sama dengan sekitar, tidak ada tanda inflamasi yang terlihat pada

lesi mengarahkan kita bahwa lesi tumor pasien terhitung jinak.

Tidak ada gejala mata merah, kototran mata berlebih, lakrimasi berlebih, dan

penurunan visus menandakan tumor belum mengganggu struktur mata yang lain.

Pasien tidak merasakan nyeri dan gerakan bola mata masih normal karena struktur

tumor belum mengerosi tulang sekitar dan tidak cukup besar untuk menekan

nervus setempat. Hal ini didukung oleh pemeriksaan slit lamp, iris, pupil dan

lensa dalam batas normal.

Dalam menangani massa pada fossa lakrimalis, sangat dibutuhkan beberapa

karakteristik preoperative dari lesi tersebut. Hal ini didapatkan berdasarkan durasi

gejala, adanya nyeri, dan temuan radiologis. Onset akut dari pembengkakan,

adanya nyeri periorbital, kemosis, atau ertitem pada palpebra mengindikasikan

adalanya proses inflamasi dengan etiologi baik idiopatik maupun bakteri atau

virus. CT scan orbita akan menggambarkan pembesaran difus lakrimalis,

bentuknya bulat atau oval, perhatikan tepi dan jumlah lesi ataupun adanya

massanya yang meluas hingga mendestruksi tulang.

Saat terjadi pembengkakan namun tanpa rasa nyeri yang terjadi di kelopak

mata atas tanpa adanya tanda-tanda inflamasi dan hal ini telah terjadi selama lebih

dari 12 bulan, kemungkinan besar tipe tumor ini adalah benign mixed tumor

(adenoma pleomorfik). Gambaran CT scan adenoma pleomorfik biasanya tumor

berbentuk tumor ataupun oval, tepi rata, dan pembesaran fossa lakrimal tanpa

invasi ke tulang. Tumor seperti ini dapat di eksisi melalui orbitotomi lateral. Saat

biopsy dilakukan sebelum eksisi, rekurensi diperkirakan sebesar 32% dan

rekurensi tersebut mendasari terjadinya keganasan, sehingga biosi adenoma

pleomorfik harus dihindari. Dianjurkan membuang semua kapsul dan tepi massa

tanpa biopsy insisi. 1

7

TUMOR GLANDULA LACRIMAL

1. Pendahuluan

Orbita merupakan struktur anatomi kompleks yang terdiri dari bola mata ,

jaringan lemak, vascular, saraf , kelenjar dan jaringan ikat. Orbita dalam arti luas

menjelaskan rongga yang di dalamnya terdapat struktur penting untuk fungsi

penglihatan yang dikelilingi oleh arsitektur tulang yang melindunginya. Karena

secara anatomi rongga orbita ini berukuran relatif kecil dengan hanya sedikit

ruang kosong, lesi intraorbita yang menyebabkan peningkatan volume intraorbita

akan dapat mengakibatkan proptosis bola mata dan dapat mempengaruhi fungsi

visual dan otot ekstraokular. 1

Semua strutur anatomi orbita bisa berkembang menjadi neoplasia. Invasi

dari struktur yang berdekatan, gangguan limfoproliferatif dan metastasis secara

hematogen juga bisa menyebabkan pertumbuhan tumor orbita sekunder. Tumor

pun dapat terjadi pada system lakrimal. Lesi jinak pada system lakrimal termasuk

adenoma pleomorfik (benign mixed cell tumors), benign reactive lymphoid

hyperplasia, dan onkositoma (oncocytomas). Tumor ganas glandula lakrimal

termasuk karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa,

karsinoma mukoepidermoid, dan limfoma maligna. Karsinoma kistik adenoid

adalah tumor ganas paling sering ditemukan, sekitar 50% dari total tumor ganas

lakrimal dan 25% dari total tumor glandula lakrimal. 1, 2, 3

Penampakan tumor glandula lakrimal biasanya dengan adanya

pembengkakan kelopak mata, berubahnya kontur kelopak mata. Massa fossa

lakrimalis terjadi karena terdapat gangguan inflamasi, neoplasma, dan struktur nya

sendiri. Dalam penatalaksannnya, sangat penting untuk membedakan apakah

tumor termasuk atau jinak agar penanganan awal berupa ekstirpasi total dilakukan

tanpa harus didahului oleh biopsy insisi. 1

Data sebelumnya memaparkan bahwa 50% massa lakrimal terdiri dari

massa epithelial dan selebihnya adalah non epithelial. Data terbaru

mengindikasikan bahwa lesi inflamasi dan tumor limfoid terjadi 2-3x lebih sering

dibandingkan tumor epithelial. Sebanyak 50% dari tumor epithelial adalah benign

mixed tumors dan 50% sisanya adalah karsinoma dimana setengah dari keganasan

8

adalah adenoid cystic carcinoma. Insidensi tumor epitel glandula lakrimal berkisar

5-8% dari keganasan pada orbita. 1, 2, 3

Dalam menangani massa pada fossa lakrimalis, sangat dibutuhkan

beberapa karakteristik preoperative dari lesi tersebut. hal ini didapatkan dari

durasi gejala, adanya nyeri, dan temuan radiologis. Onset akut dari

pembengkakan, adanya nyeri periorbital, kemosis, atau ertitem pada palpebra

mengindikasikan adalanya proses inflamasi dengan etiologi baik idiopatik

maupun bakteri atau virus. CT scan orbita akan menggambarkan pembesaran

difus lakrimalis dengan tepi ireguler, terkadang terdapat peningkatan kontras dan

tanpa kelainan pada tulang. Kebanyakan kasus dacryoadenitis bakteri al dapat

ditangan dengan pemberian antibiotic sistemik yang tepat. Inflamasi akut

idiopatik dapat ditangani dengan pemberian singkat kortikosteroid . jika dengan

pengobatan gagal, maka dilakukan biopsy insisi karena adanya episode inflamasi

mungkin terkait dengan adanya karsinoma. 1

Lesi limfoproliferatif adalah penyebab lain dari pembengkakan glandula

lakrimal. Hal ini dikarakteritikkan dengan progreivitas yang lambat dan tanpa

adanya nyeri yang terjadi pada orang dewasa dan biasanya bilateral. CT scan

dapat menunjukkan bahwa tumor limfoid akan mengumpul sesuai struktur orbita

tersebut, misalnya pada orbit bola mata, tanpa merusak tulang. 1, 3

Saat terjadi pembengkakan namun tanpa rasa nyeri yang terjadi di kelopak

mata atas tanpa adanya tanda-tanda inflamasi dan hal ini telah terjadi selama

lebuh dari 12 bulan, kemungkinan besar tipe tumor ini adalah benign mixed tumor

(adenoma pleomorfik). Gambaran CT scan adenoma pleomorfik biasanya tumor

berbentuk tumor ataupun oval, tepi rata, dan pembesaran fossa lakrimal tanpa

invasi ke tulang. Tumor seperti ini dapat di eksisi melalui rbitotomi lateral. Saat

biopsy dilakukan sebelum eksisi, rekurensi diperkirakan sebesar 32% dan

rekurensi tersebut mendasari terjadinya keganasan, sehingga biosi adenoma

pleomorfik harus dihindari. Dianjurkan membuang semua kapsul dan tepi massa

tanpa biopsy insisi. 1

Kebanyakan pasien dengan tumor epitel maligna dating dengan tumor di

kelopak mata atas yang nyeri dan berkembang berat sejak satu tahun terakhir.

Temuan CT-scan didapatkan massa yang memanjang melebihi lateral orbita

9

dengan ekspansi fossa lakrimal dan invasi ke tulang orbita. Sering ditemukan

adanya kalsifikasi. Biopsy melalui insisi transeptal sebaiknya dilakukan

secepatnya. 1, 2, 3

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis

Apparatus Lakrimalis

Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi

dan drainase air mata, apparatus lakrimalis terdiri dari 2 bagian: 4

1) Komponen sekresi, yang terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai

unsur pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan

mata oleh kedipan mata.

2) Komponen ekskresi, yang mengalirkan sekret ke dalam hidung, terdiri

dari kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.

Gambar 1: Apparatus Lakrimalis. 5

10

Gambar 2: Apparatus Lakrimalis 5

Sistem Sekresi Air Mata

1. Kelenjar Lakrimalis

Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak di

fossa glandulae lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Duktus kelenjar ini

mempunyai panjang berkisar 6-12 mm, berjalan pendek menyamping di bawah

konjungtiva. 4

Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis

levator menjadi: 6

a) Lobus orbita yang berbentuk kenari dan lebih besar, terletak di dalam

fossa glandulae lakrimalis di segmen temporal atas anterior orbita yang

dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator

palpebrae. Untuk mencapai bagian kelenjar ini dengan pembedahan, harus

diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbita.

11

b) Lobus palpebra yang lebih muara ke forniks temporal superior. Bagian

palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal forniks

konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal, yang bermuara pada

sekitar 10 lubang kecil, yang menghubungkan bagian orbita dan bagian

palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva superior.

Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan memutus semua saluran

penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi. Lobus palpebra

kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior.

Persarafan kelenjar-utama datang dari nucleus lakrimalis di pons melalui

nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus

trigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang sering terjadi pada neuroma

akustik dan tumor-tumor lain di sudut cerebellopontin. 6

2. Kelenjar Lakrimal Aksesorius

Meskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, kelenjar

lakrimal aksesorius mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan

Wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak memiliki ductulus. Kelenjar

- kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior Sel-sel

goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam

bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian palpebra

memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat

yang juga ikut membentuk film air mata . 6

Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan

menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epifora).

Kelenjar lakrimal aksesorius dikenal sebagai “pensekresi dasar". Sekret yang

dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel

goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar

lakrimal. 4

12

Sistem Ekskresi Air Mata

Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan

duktus nasolakrimalis. 4

1. Punctum Lakrimalis

Ukuran punctum lakrimalis dengan diameter 0,3 mm terletak di sebelah

medial bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum relatif

avaskular dari jaringan sekitarnya, selain itu warna pucat dari punctum ini

sangat membantu jika ditemukan adanya sumbatan. Punctum lakrimalis

biasanya tidak terlihat kecuali jika kelopak mata dibalik sedikit. Jarak

superior dan inferior punctum 0,5 mm, sedangkan jarak masing-masing

ke kantus medial kira-kira 6,5 mm dan 6,0 mm. Air mata dari kantus

medial masuk ke punctum lalu masuk ke canalis lakrimalis.

2. Kanalikuli Lakrimalis

Lacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang sangat

kecil, bernama puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales, terlihat

pada tepi ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil

dan lebih pendek, awalnya berjalan naik, dan kemudian berbelok dengan

sudut yang tajam, dan berjalan ke arah medial dan ke bawah menuju

lacrimal sac. Duktus inferior awalnya berjalan turun, dan kemudian

hampir horizontal menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus mengalami

dilatasi dan disebut ampulla. Pada setiap lacrimal papilla serat otot

tersusun melingkar dan membentuk sejenis sfingter.

3. Sakus Lakrimalis (Kantung Lakrimal)

Merupakan ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus nasolakrimal, dan

terletak dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang

lakrimal dan prosesus frontalis maksila. Bentuk sakus lakrimalis oval dan

ukuran panjangnya sekitar 12-15 mm; bagian ujungnya membulat, bagian

bawahnya berlanjut menjadi duktus nasolakrimal.

13

4. Duktus Naso Lakrimalis

Kanal membranosa, panjangnya sekitar 18 mm, yang memanjang dari

bagian bawah lacrimal sac menuju meatus inferior hidung, dimana saluran

ini berakhir dengan suatu orifisium, dengan katup yang tidak sempurna,

plica lakrimalis (Hasneri), dibentuk oleh lipatan membran mukosa.

Duktus nasolakrimal terdapat pada kanal osseus, yang terbentuk dari

maksila, tulang lakrimal, dan konka nasal inferior.

Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting, mulai dari

lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan

menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Pada

kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang kira-kira sesuai dengan

kecepatan penguapannya. Dengan demikian, hanya sedikit yang sampai ke

sistem ekskresi. Bila sudah memenuhi sakus konjungtivalis, air mata akan

memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian

khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk

mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu, palpebra ditarik ke arah crista

lakrimalis posterior, dan traksi fascia yang mengelilingi sakus lakrimalis berakibat

memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus.

Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalarn sakus, vang kemudian

berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas

jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan serupa katup milik

epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik udara dan air mata. Yang

paling berkembang di antara lipatan ini adalah “katup” Hasner di ujung distal

duktus nasolakrimalis. Struktur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi,

menjadi penyebab obstruksi kongenital dan dakriosistitis menahun. 4

14

Gambar 3: Anatomi Sistem Drainase Lakrimal 7

Gambar 4: Fisiologi Sistem Drainase Lakrimal 7

15

Air Mata

Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 um Yang menutupi epitel

kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah: 4

1) Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan

meniadakan ketidakteraturan minimal di permukaan epitel

2) Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva

yang lembut

3) Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik

dan efek antimikroba

4) Menyediakan kornea berbagai substansi nutrien yang diperlukan.

3. Epidemiologi

Di Amerika, prevalensi tumor glandula lakrimalis yang terdapat pada

literature cukup sulit ditemukan. Neoplasma epithelial glandula lakrimal hanya

sekitar 2% dari kejadian total neoplasma orbita. Tidak jauh berbeda, neoplasma

epithelial hanya sekitar 4% dari total lesi glandula lakrimal. Pasien dengan tumor

glandula lakrima, terutama yang ganas, membutuhkan observasi jangka panjang

sebelum membuktikan bahwa terapi yang kita berikan berhasil. Angka harapan

hidup beragam tergantung jenis tumornya. Insidensi tumor glandula lakrimal lebih

sering pada decade ketiga, dan puncak keduanya pada umur remaja. 1, 2

16

4. Klasifikasi.

Tumor Jinak Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor)

Myoepithelioma

Oncocytoma

Cavernous hemangioma

Tumor Ganas   Adenoid cystic carcinoma

  Primary adenocarcinoma

  Pleomorphic adenocarcinoma (malignant mixed tumor)

  Mucoepidermoid carcinoma

  Squamous cell carcinoma

  Sebaceous cell carcinoma  

Gambar 5: Klasifikasi Tumor Glandula Lakrimal 4

Tumor Jinak.

A. Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor)

Neoplasma jinak yang paling umum pada glandulamlakrimal adalah

adenoma pleomorfik. Istilah “benign mixed tumor” merujuk pada hiptoesis

sebelumnya, yaitu tumor ini terdiri dari bagian epitel dan mesoderm.

Kenyataannya, tumor ini berasal dari epitel. Epitel ductus berkembang menjadi

komponen epithelial dan sel myopeitel menjadi sel dalam stroma. 1

Manifestasi kinis. Adenoma pleomorfik biasanya muncul di decade

keempat dan kelima, dan insidensinya terjadi pada semua jenis kelamin. Akan

tetapi, ditemukan kasus bahwa tumor ini pernah terjadi pada anak usia 6 tahun.

Adenoma pleomorfik umumnya tidak nyeri, proptosis progresif unilateral, dan

pergerseran kebwah dan kedalam bola mata. Gejala ini biasanya muncul dalam 12

bulan terakhir tanpa tanda inflamasi. Gejala ;ain adalah diplopia, atau gangguan

motilitas ocular, kelainan refrksi, ketidaknyamanan pada mata, lakrimasi, ptosis,

dan lipatan koroid. Terdapat massa yang tidak nyeri dan dapat dipalpasi pada

kuadran mata superotemporal ada kebanyakan pasien .Meskipun adenoma

pleomorphic umumnya terdapat pada pars orbitalis glandula lacrimal, terdapat

juga 10% kasus yang terjadi pada pars palpebralis. Tumor pada pars palpebralis

17

biasanya mobile, tidak nyeri dan muncul dalam durasi singkt. Tidak ada proptosis

ataupun kelainan tulang. Pleomorfik adenoma pada palpebra dikeluarkan dengan

sedikit jaringan norml glandula lakrima melalui insisi lipatan kelopak mata.1

Gambaran Radiologis. Gambaran CT scan terdapat lesi dari bulat sampai

oval, tepi lesi rata, terkadang pergeseran dan perubahan bentuk bola mata.

Peningkatan kontras moderat sering terjadi. Beberapa tumor yang besar

memberikan gambaran lobul-lobul dan area radiolusen pada degenerasi kistik.

Struktur tulang tidak terdapat kelainan, fossa lakrimalis menonjol karena adanya

erosi tekanan. 1

Histopatologi. Temuan histologist menggambarkan bahwa tumor muncul

dari komponen epitell pleomorfik dengan berbgai macam ukuran yang

mengandung sel mulai dari kuboidal di bagian dalam sampai epitel kolumner dan

dengan tepi yang rata, dan lapisan mioepitel berbentuk spindle. Sel mioepitel

dapat memicu metaplasia dengan merubah bentuk menjadi jaringan miksoid,

kartilago, dan tulang. Metaplasia fokal sel skuamosa dan produksi keratin harus

diperhatikan pula. 1

18

19

Gambar 6. Seorang pasien dengan adenoma pleomorfik, berusia 47 tahun dengan riwayat proptosis non aksial selama dua tahun terakhir yang perlahan berkembang. 3

A. Foto klinis yang menggambarkan proptosis mata kanan dengan fisura yang asimetris dan pergeseran bola mata ke inferomedial.

B. Gambaran CT-Scan pleomorfik adenoma. Tampak erosi halus tuang fossa lacrimalis. Lesi ini tidak melewati garis orbita.

C. Gambaran sediaan Tampak pseudokapsul dan isinya yang padat.

Gambar 7. Anak peremupan berumur 10 tahun dating dengan riwayat benjolan di kelopak mata ats kanan yang tidak nyeri. Motilitas ocular normal dengan 3 mm prooptosis dan pergeseran bola mata ke inferonasal. A. Foto diambil saat umur 6 tahun. B. 8 tahun C. 9 tahun D. 11 tahun 17

Gambar 8. Sel epitel terdistribusi secara tersebar ataupun berkelompok membentuk tubulus berlapis dua sel epitel atau lebih. Lapisan epitel luar cenderung lebih tipis daripada lapisan dalam. Sel epitel dalam stroma bervariasi dari kondroid hingga mixoid hingga fibrosa. Stroma konrdroid berbentuk gelembung dan berwarna biru di pewarnaan H&E dan mengandung banyak glikosaminoglikan (mukopolisakarida). 9

Penatalaksanaan dan prognosis. Penatalaksanaan terbaik adalah dengan

melakukan eksisi komplit tumor bersama kapsulanya dengan orbitotomi lateral.

Untuk meminimalisasi adanya biakan tumor, batas operasi glandula lakrimalis

harus jelas dan bagian tambahan periorbita haris dibuang saat ekstirpasi. Jika

ditangani dengan baik, prognosisi aenoma pleomorfik sangat baik. Beberapa

menyaranan pembuangan tambahan lobu palpebralis glandula lacrimalis beserta

dukus ekskretoriusnya untuk menurunkan inidensi rekurensi. Akan ttetapi, tetap

dipertahankannya glandula lacrimalis pars palpebralis menurunkan insidensi 20

sindrom dry eye secara signifikan. Font dan Gamel memaprkan rekurensi terjadi

diikuti oleh adanay eksisis atau insisi yang tdak lengkap. . mereka mengestimasi

terdapat 10% adenoma akan berkembang menjadi maligna seelah 20 tahun

dilakukannya operasi. 1

B. Myoepithelioma

Myoepitelioma adalah adenoma monomorfik dengan proliferasi hanya dari

sel myoepitelial. Gambaran CT scan terdapat massa dengan tepi tegas di

supratemporal orbita. Tumor biasanya dibungkus kpsul dan harus dibedah dengan

orbitotomi lateral. 1

Gambar 9.  A. Gambaran CT-scan lesi di OD menggantikan kedua otot rektus superior (panah besar) dan otot rectus lateralis (kepala anak panah) terdeteksi di kompartemen superolateral. Glandula lakrimal tertekan dan bergeser ke bawah (panah kecil). B. Gambarn histologist: myoepitelioma (M) terpisah dari gland.lakrimal (LG) dan jarigan lunak sekitar oleh kapsula fibrosa (FC). Tumor terdiri dari elemen polygonal dengan sitoplasma eosinofilik dan nucleus bulat eksentrik (kepala anak panah). 10

21

C. OncocytomaKarena sitoplasmanya yang eosinofilik, onkosit jug asering dinamakan sel

oxyphil. Sel besar yang bersifat asam ini ditemukan di mucus membrane misalnya

pada karunkel, konjungtiva, sakkus lakrimalis dan glandula lakrimalis. Tumornya

bersifat jinak dan terkadang kistik. 1

Gambar 10.  Laki-laki 68 tahun dengan keluhan terdapat benjolan di mata kanann atas yang dialami sejak 6 bulan lalu. Mata terasa menonjol. Tanpa gejala lain. Pada oftalmoskop terdapat injeksio konjungtiva dibawah daerah lesi. Massa tidak menmpel di kulit ataupun tulang orbita. A. MRI menggambarkan lesi homogeny di glandula lacrimalis sinistra  16 × 8 × 12 mm B. Jaringan onkositoma di bagian kiri dan jaringan gld.lakrimalis di kanan yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen longgar..16

D. Cavernous hemangioma

22

Hemangioma cavernous, hemangioendothelioma dan hemangioma

epiteloid dilaporkan terjadi di glandula lakrimalis. Eksisi sederhana pada glandula

lakrimal sudah cukup jika tumor tersebut hanya terbatas pada glandula saja.

Gambar 12.  Progresivitas lambat proptosis axial 8

23

Gambar 11. Lesi superficial yang membesar secara lambat, berwarna biru gelap, berlobul, dan lunak. Jika terletak tidakdi superficial, tumor ini berkapsul. 9

Gambar 13. Cavernous hemangioma tersusun oleh lesi dengan lapisan endotel yang berdilatasi dan bertambah lebar,dan terisi darah. Stroma fibrosa memisahkan bagian vaskuler dan mungkin terdapat focus inflamasi di dalamnya. Tepi dari hemangioma cavernosus biasanyaa rata tanpa kapsul. 9

Malignant tumors

A. Carcinoma kistik adenoid

Karsinoma kistik adenoid adalah tumor epitel kedua terbanyak dantumor

epitel maligna yang paling sering di glandula lakrimal. Insidensinya sebesar 1,6%

daru seluruh umor orbita dan 3.8% dari seluruh tumor orbita primer. Pasien

biasanya berumur 40 tahun, dengan rentang umur 6.5-710 tahun. Karena tumor ini

dapat muncul pada umur muda, kita harus mencurigai massa apapun yang sifatnya

unilateral dan terletak di superotemporal karena tumor ini sering

disalahinterpretasikan dengan kista dermoid. 1, 3, 9

24

Manifestasi klinis. Pasien dengan karsinoma kistik adenoid dating dengan

keluhan adanya massa yang membesar cukup cepat satu tahun terakhir. Gejalanya

adalah nyeri, pergeseran bola mata, adanya pembengkakan, rasa baal, diplopic,

perubahan visus, lakrimasi, dan ptosis. Hal ini disebabkan tumor menginvasi

perineural dan masuk kedalam perbatasab tulang sehingga pasien mengeuh nyeri.

Gambar 14. Karsinoma Kistik Adenoid. A.terdapat sedikit proptosis pada mata kanan. B dan C. Destruksi tulang orbita pada CT scan. 11

Gambaran radiologi. CT scan menggambarkan massa yang meluas hingga

dinding lateral orbita dengan ekspansi ke fossa lakrimal dan invasi ke tulang.

Tumor dapat berbentuk globular atau bulat dan biasanya tepinya lebih irregular

daripada pleomorfik adenoma. Menurut Wright dkk, gambaran CT scan terdiri

dari erosi tulang (75%0, destruksi tulang (34%), dan kalsifikasi jaringan unak

25

(22%). CT scan dengan kontras membantu untuk melihat adanya keterlibatan

duran dan intracranial. MRI dapat menggambarkan invasi tumor ke sinus

cavernosus, otak ataupun sumsum tulang. 1, 3, 9

Patologi. Gambaran tumor karsinoma kistik adenoid adalah tumor

berwrna keabuan, lunak, nodular, dengan tepi ireguler. Tumor ini lebih keras

dipotong saat pembedahan daripada adenoma pleomorfik. Secara mikroskopik,

terdapat lima perubahan histologist : cribriform, solid, sklerotik,

comedocarcinomatous, dan tubular. Semua bentuk ini dapat muncul pada satu

tumor, akan tetapi pasti ada satu bentuk yang mendominasi. Pasien dengan

karsinoma kistik adenoid kemungkinan hidupnya 5 tahun kedepan hanya 21%,

namun menjadi 71% jika tidak ada komponen basal orbita yang terkena. 1, 3, 9

Gambar 15. Histopatologi ca.cystic adenoid gld.lacrimal dengan oewarnaan HE. Terdapat kantong-kantong berisi mucin yang dikelilingi lobul-lobul sel epitel malignant yang bediferensiasi sehingga membentuk gambaran “keju Swiss”. 12

26

B. Primary adenocarcinoma

Pasien dengan adenokarsinoma primer dating dengan massa yang

menonjol di kelopak mata atas diikuti dengan gejala seperti eksoftalmus,

pseudoptosis, dystopia, bahkan dengan visus menurun. Jika sudah ada nyeri,

artinya terdapat keterlibatan antara tumor dengn tulng atau saraf, yang

menandakan adanya suatu keganasan. Namun tidak semua nyeri menandakan

tumor tersebut ganas. Gejala seperti blefaroptosis, gangguan motitlitas bola mata,

dan diplopic yang lebih menandakan adanya suatu keganasan. CT scan yang

menggambarkan lesi kistik tepi halus terkadang menyebebakan salah diagnosis

sehingga tumor ini dianggap jinak. Dengan diagnosis yang sudah pasti, bedah

radikal seperti enukleasi orbita diikuti rekonstruksi orbita dengan kemoterapi

adjuvant dosis tinggi baiknya dilakukan.

Gambar 16. Histopatologi Adenokarsinoma Gl.Lacrimal A. Pertumbuhan neoplasma kribriform dengan atau tanpa komedonekrosis. B: Sel neoplasma dengan sitoplasm kaya granula eosinofilik dan nucleus yang besar berbentuk bulat hingga oval dengan nucleoli yang kasar. 9

Gambar 17. Gambaran CT scan Adenokarsinoma Primer

yang menunjukkan tumor

27

ireguler yang melibatkan sakkus lakrimalis sinistra, palpebra, orbita, dan traktus sinonasal sehingga mata terdesak keluar. 13

C. Adenokarsinoma Pleomorfik (malignant mixed tumor)

Insidensi nya berkisar antara 4-15% dari tumor epitel glandula lakrimal.

Malignant mixed tumor mewakili pleomorfic adenoma yang berdegenerasi

menjadi maligna. Pasien dengan malignant mixed tumor biasanya lebih tua

ibandingkan pleomorfik adenoma. 1, 3, 9

Manifestasi klinis. Malignant mixed tumor biasanya muncul dalam tiga

gejala khas. Pertama, pasien pernah dioperasi namun tidak dieksisi secara komplit

dan tumor muncul kembali beberapa tahun kemudian. Kedua, pasien yang

awalnya pembesaran tumornya lambat, lalu tumor membesar tiba-tiba bersamaan

dengan nyeri dan bengkak pada kelopak mata atas. Ketiga, pasien mengalami

gejala nyeri dan destruksi tulang dan tumor didagnosis ganas hanya dengan sekali

lihat.

Gambar 18. A. Laki-laki 29 tahun datang dengan riwayat proptosis 12 tahun terakhir dan adanya pergeseran bola mata ke bawah. Terdapat riwayat rekurensi multiple pelomporfic adenoma dalam 10 tahunt erakhir. Bola mata proptosis 11mm dan tidak dapat digerakkan selama 6 bulan terakhir.

28

B. MRI menggambarkan massa jaringan lunak berlobul sepanjang didnding lateral orbita kanan. C. CT-scan corononal dengan Th1 mengambarkan homogenitasa massa berlobul. Perhatian erosi di dinding orbita superolateral. D. Gambaran histoptologis terdapat batas antara sel benign mixed tumor di bagian kiri dengan tubulus epithelial solid di bagian kanan yang mengindikasikan adanya keganasan. 1

Gambaran Radiologis. Pada CT-scan, fossa lakrimal yang membesar

dikelilingi oleh tulang yang telah detruksi, mengindikasikan adanya suatu

keganasan. Perbedaan kontras membantu untuk melihat apakah terdapat ekstensi

dura atau intracranial. 1,3,9

29

Penatalaksanaan dan prognosis. Saat evaluasi preoperative

mengindikasikan adanya tumor maligna, terapi yang dianjurkan adalah biopsy

transeptal yang diikuti pengangkatan totaltumor, termasuk basis periorbita dan

tulang sekitarnya. Orbitectomi radical dengan kelenjar life regional dan servikal

dianjurkan karena adenocarcinoma yang berkembang menjadi benign mixed

tumor diduga awalnya berasala dari system lifarik. Radioterapi pasca operasi juga

dianjurkan. Bahkan dengan pembedahan total, mortalitas pasien tetap tinggi, yaitu

sebbesar 30% pasien meninggal dalam waktu 5 tahun, 45% dalam 11 tahun, dan

50% dalam 12 tahun. Sebanyak 8 dari 9 pasien yyang meninggal selama follow

up terapi dapat bertahan hingga 14 tahun. Penyebab kematian adalah ekstensi

tumor ke intracranial dan metastasis jauh ke paru, dinding dada dan tulang. 1, 3, 9

D. Squamous Cell Carcinoma

Karsinoma sel skuamosa termasuk kasus yang jarang terjadi. Wright dkk

mendeskripsikan bahhwa dalam 50 neoplasma ganas pada tumor glandula

lakrimal yang terjadi selama 28 tahun, hanya terdapat satu angka kejadian

karsinoma sel skuamosa. Font dan Gamel melaporkan dari 265 kasus tumor epitel

glandula lakrimal selama 17 tahun, hanya satu saja kasus yangmunculd an terjadi

pada seorang wanita berumur 63 tahun. Akan tetapi, tiap kasus ini memiliki uuran

tumor yang berbeda, dan mereka berpendapat bahwa tumor ini terjadi karena

adanya komponen benign mixed tumor sebelumnya. Penyebab pastinya masih

dalam penelitian. 1, 3, 9

30

Gambar 19. Sel skuamosa ditandai dengan adanya sitoplasma eusiniofilik dan nucleus yang besar. Biasanya terdapat keratinisasi dan infiltrate limfosit sekitar tumor. 9

Gambar 20. Daerahyang paling sering terkena adalah palpebra inferior. Gambaran SCC seperti eczema-like lesion. Tumor berasal dari keratosi actinic yang lebih tebal, besar, dengam keratinisasi yangbertumpuk-tumpuk. Lesi menjadi ulkus yang mudah berdarah dan gampang nekrosis. Biasanya disertai pembesaran kelenjar periaurikuler. 9

E. Karsinoma Sel Sebasea (Sebaceous Cell Carcinoma)

Karsinoma ini kemungkinan berkembang dari jaringan sebasea

heterotropik, yang sangat jaarang ditemukan. Tumor ini sangat ganas dan harus

dibedakan dengan invasi sekunder dari tumor ganas lain. Eksenterasi bola mata,

diseksi regional kelenjar limfe, dan radioterapi post operatif harus dilakukan

dalam menangani tumor ini. 1, 9

Gambar 21. Sebanyak 2/3 kasus mengenai kelopak mata atas, mungkin karena terdapat lebih banyak gld.Meibomm. Seringnya muncul sebagai nodul kuning yang lunak seperti kalazion.Terkadang juga muncul dengan lesi pada tarsus dengan destruksi gl.Meibom dan invasi tumor ke folikel bulu mata. Tumor dapat menyebar ke konjungtiva, epitel kornea, ke palpebra sebelahnya dank e canalikulus lakrimalis. 9

31

Gambar 22. Karsinoma sebasea bervariasi dari yang berdiferensiasi baik hingga buruk bergantung pada jumlah sel yang berdiferensiasi. Sel yang bediferensia menjaadi sel sebasea ditandai dengan adanya sitoplasma bervakuola sehingga menimbulkan gambaran berbusa. Sel noplasma yang lain mempunyai inti sel hiperkromatik, nucleoli prominen, dan sitoplasma basofilik. 9

Mengklasifikasi keberaaan kanker dalam tubuh dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem TNM. TNM (Tumour Nodes Metastasis) mendeskripsikan:14

- Ukuran tumor primer

- Jumlah dan lokasi kelenjar limfe regional yang terdapat jaringan kanker di

dalamnya

- Ada tidaknya sebaran kanker atau metastasis ke tubuh bagian lain

T (Tumor Primer)

T

X

Tumor primer tidak dapat diketahui

T0 Tidak ada tumor

T1 Tumor berukuran minimal 2 cm dan terbatas pada glandula lakrimal

T2 Tumor berukuran lebih dari 2 cm namun kurang dari 4 cm dan terbatas pada

glandula lakrimal

T3 Tumor berukuran lebih dari 4 cm atau tumor menyebar dari glandula lakrimal ke

jaringan lunak orbita termasuk nervus optikus ataupun bola mata

T4 Tumor menyebar ke periosteum, tulang-tulang orbita, atau struktur terdektanya.

T4a – Tumor menyebar ke periosteum

T4b – Tumour menyebar ke tulang orbita

T4c – Tumour menyebar ke struktur terdekat, termasuk otak, sinus, fossa pterygoid,

atau fossa temporalis.

32

N (Nodes = Kelenjar limfe regional)

NX Kelenjar limfe regional tidak dapat ditemukan

N0 Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional

N1 Metastasi ke kelenjar limfe regional.

* Limfonodus regional termasuk kelenjar limfe preaurikular, submandibular, dan

servikal.

M (Metastasis Jauh)

M0 Tidak Terdapat Metastasis Jauh

M1 Metastasis jauh

5. Diagnosis Banding

A. Congenital Dermoid Cysts

Kista dermoid pada dasarnya bukan merupakan tumor glandula lacrimalis

akan tetapi berasal dari epitel mata kuadran superolateral. Kista dermoid pada

fossa lakrimal sangat sering muncul dengan gejala proptosi tanpa nyeri yang

muncul di usia muda. Umumnya terdapat perubahan struktur tulang superolateral.

Saat tumor melebar melewati sutura, terlihat sepertimuncul pada kedua tulang

(dumbbell dermoid) . Pasien jarang dating dengan reaksi inflamasi saaat kista

rupur. Kista dermoid dapat didiagnosis dengan mudah dengan temuan CT-scan

yang khas, lesi dengan densitas lemak, dan perubahan struktur tulang yang halus.9

Gambar 23. Lesi superficial berbentuk bulat, membesar dengan lambat, tidak nyeri, mobile, biasanya di superolateral palpebra. 9

33

Gambar 24. Kista ini dibatasi oleh epitel skuamous bertingkat berkeratinisasi, mirip dengan epidermis, dengan struktur adneksa termasuk glandula sebasea dan ekrin dan folikel rambut. Kavitas kista mengandung keratin, dan sekresi sebasea. Jika kista rupture, ini menginduksi respon intensif inflamasi granulomatosa. 9

Lesi ini termasuk jinak dan jika ukurannya kecil, bisa cukup dilakukan

obesrvasi saja. Penatalaksanaan untuk kista dermoid adalah eksisi total yang bisa

dilakukn dengan membuat insisi pada kelopak mata atas. Indikasi melakukan

pencitraan preoperative adalah jika kista tidak dapat dipalpasi atau jika kista

terfiksir pada periosteum dan dicurigai adanya keterlibatan orbita. 9

B. Dacryops

Dacryop disebabkan oleh duktus lakrimalis yang tersumbat yang

menimbulkan massa kistik. Lobus palpebralis lebih sering terkena daripada lobus

orbitalis. Temuan khas untuk dacryop adalah pembengkakan kistik dengan

transiluminasi kebiruan sepanjang konjunctiva. Pada temuan radiologis ditemukan

kistik tanpa adanya perubahan struktur tulang. Pada pemeriksaan histopatologik

ditemukan lesi tediri dari dua lapisan, lapisan kubus atau kolumnar dan lapsan

mioepitelial yang menipis. Penatalaksanaannya adalah eksisi komplit kista. 1, 14

Gambar 25. Kista Duktus Lakrimalis. 15

34

6. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi sangat bergantung pada teknik pembedahan,

termasuk: 16 :

- Infeksi

- Perdarahan

- diplopia atau strabismus

- Gangguan visus

- Malposisi palpebra

- Hipoestesia sensoris

- Dry eye syndrome

- Parese pupil

- Kebocoran cairan serebrospinal

- Sindrom kompartemen pada mata.

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Yoon Duck Kim. Lacrimal Gland Tumor. In : Zeynel A. Karcioglu. Orbital

Tumors: Diagnosis And Treatment. USA : Baker and Taylor; 2004 : 205-222.

2. Dan D DeAngelis, MD. Lacrimal Gland Tumors. Available from URL

http://reference.medscape.com/article/1210619-overview

3. Kostick, D.A., Linberg, J.V. Lacrimal Gland Tumors. In: Tasman W, Jaeger

EA. Duane’s Ophtalmology Vol. 2. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins; 2006 ch.40.

4. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Lids, Lacrimal Apparatus, and Tears. In :

Vaughan DG, Asbury T, Riodan-Eva P. General Ophthalmology. 14 th Ed.

New York : Mc.Graw Hill; 2004 : 92-98

5. Hansen JT, Lambert DR, Netter FH. Lacrimal System. In: Netter’s Clinical

Anatomy. USA : ICON Learning System. 2005

6. Khurana AK. Diseases of Lacrimal Apparatus. In: Comprehensive

Opthalmology. Fourth Edition. New Age International: New Delhi; 2006 pg.

363-376

7. Kasnki, JJ. Malignant Tumors. In: Clinical Ophthalmology : A Systemic

Approach. 4th Ed. UK : Butterworth – Heinemann; 2007; P.20-22

8. Sultan Qaboos University. 56 orbital tumors. Available from URL:

http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/Illustrated%20Tutorials

%20in%20Clinical%20Ophthalmology/tutorials/56Orbital%20tumours.ppt

9. Dutton JJ, Gayre GS, Proia AD. Atlas of Eyelid Malpositons and Lesion. In:

Atlas of Common Eyelid Diseases. USA – Informa Health Care; 2007: P.128,

144, 244, 248

10. Bolzoni A, Pianta L, Farina D, Nicolai P. Benign Myoepithelioma of the

Lacrimal Gland : Report of a Case. In : European Archives of Oto-Rhino-

Laryngology and Head&Neck.; 2005 March: Vol 262(3):p.186-188

11. Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, Mc.Kenna WG. Eye,

Orbit, and Adnexal Structures. In: Abeloff's Clinical Oncology. UK –

Churchill Livingstone. 2008 p: 1163. Available on URL :

http://www.elsevierimages.com/image/27698.htm

36

12. Shields JA et al. Adenoid Cystic Carcinoma of the Lacrimal Gland

Simulating a Dermoid Cyst in a 9 year old Boy. Arch

Ophthalmol. 1998;116(12) Available on URL :

http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=264401

13. Baek SO, Lee YJ, Moon SH, Kim YJ, Jun YJ. Primary Adenocarcinoma of

the Lacrimal Gland. In: Archives of Plastic Surgery. 2012 September, Vol

39(5) : p.578-580. Available on URL :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3474421/

14. Canadian Cancer Society. Grading Lacrimal Gland Tumor. In: Adenoid Cystic

Carcinoma of The Lacrimal Gland. Available on URL :

http://www.cancer.ca/en/cancer-information/cancer-type/eye/pathology-and-

staging/malignant-tumours/lacrimal-gland-tumours/adenoid-cystic-carcinoma-

of-the-lacrimal-gland/?region=on

15. Dacryops Images. Available on URL :

http://www.atlasophthalmology.com/atlas/photo.jsf

16. Sahlin S, Seregard S, Economoul MA. Oncocytoma of the Lacrimal Gland. In:

Acta Ophtalmologica Scandinavica. 200 June : Vol 85(5): p.576-577.

Available on URL : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-

0420.2006.00849.x/full

17. Cates CA, Manners RM, Rose GE. Pleomorphic Adenoma of the Lacrimal

Gland in a 10 y.o Girl. British Journal of Ophtalmology. 200: vol 86 p.249-

250. Available on URL : http://bjo.bmj.com/content/86/2/249.full

37