TUBERKULOSISMulyadi

TUBERKULOSIS PARU Infeksi paru oleh : Mikobakterium Tuberkulosa (MTb) kadang oleh(M. bovis, dan africanum). Airborne spreading Menginfeksi 1/3 penduduk dunia. setiap tahun : 4 juta kasus baru menular + 4 juta kasus baru tidak menular 3 juta meninggal Sebab kematian pertama ok. infeksi (SKRT 2001) Tb Paru primer : keradangan sblm tubuh memiliki kekebalan spesifik thd MTb (terutama 1 3 tahun) Tb Paru post primer : reinfeksi

TUBERKULOSIS PARU Patogenesis Tb primer Inhalasi Infeksi primer MTb Fokus Gohn

Respon imun seluler / hipersensitiv tipe lambat terjadi setelah 4-6 mgg infeksi primer

Primer komplek : (fokus Gohn + limfadenopati hilus)

Sembuh tanpa cacat

Sembuh dgn bekas : fibrotik, dsb

Menyebar a. Perkontinuitatum : pemb limfa b. Bronkhogen + tertelan ke usus c. Hematogen : meningitis, milier,dsb

TB PARU PRIMER Pembagian Tb paru primer Tb primer yang potensial (Potential primary Tb)Kontak +, uji tuberkulin -

Tb primer laten ( latent primary Tb)Tanda infeksi +, tapi luas & aktivitas penyakit blm diketahui Uji tuberkulin -, Radiologis tidak tampak kelainan.

Tb primer yg manifest (manifest primary Tb.Uji kulit tuberkulin positif, terlihat kelainan radiologis 1. Tb primer dengan perkapuran (Ro) 2. Tb primer dgn pembesaran klj limfa mediast, hilus, paratrach 3. Tb primer dgn komplikasi = epituberkulosis 4. Tb primer progresif dgn penyebaran bronkhogen.

TUBERKULOSIS PARU

Tb Post PrimerSetelah periode laten (bulantahun) setelah infeksi primer Karena reaktivasi / reinfeksi kuman dorman Umumnya dewasa Dapat mengenai paru, dan diluar paru. Karakteristik pada paru : - Kerusakan paru hemithorak atas kavitas - BTA+ - Mulai dari SARANG DINI : segmen apical lobus sup/inf Nasib SARANG DINI menjadi : 1. diresorbsi & sembuh tanpa cacat, 2. sembuh dgn fibrotik & perkejuan, bila batuk timbul kavitas 3. Sarang pneumonik meluas tjd kavitas. Kavitas mengalami : a. meluas membentuk sarang pneumonik baru b. tuberkuloma c. menyembuh: open healed cavity, menciut (stellate shape)

TUBERKULOSIS PARU Diagnosis berdasarkan :Gejala : respiratorik sistemik Fisik LAB : rutin penunjang Ro Toraks

Great imitataor disease

TERGANTUNG TINGKAT KEPARAHAN & KOMPLIKASI

TUBERKULOSIS PARU

Diagnosis Laboratorium :A. Pemeriksaan bakteriologik - Bahan : dahak (bukan ludah), bilasan bronkhus, jaringan paru, cairan pleura, dsb - Pengambilan sputum 3x, yaitu setiap pagi 3 hari berturutan - Program P2TB DEPKES : 3 - SPS (sewaktu pagi sewaktu) 1. BTA : mikroskopis biasa : Ziehl Nielsen / Kinyoun Gabbet mikroskopis fluoresens : Akuramin rhodamin. Kepositifan berdasar skala GAFFKY atau BRONCHORST Bila 2 x positif : disebut MIKROSKOPIK + Bila 1 x pos, 2 x neg ulang 3x, Bila 1x pos : Mikroskopis + Bila 3x neg : Mikroskopis -

Pembacaan hapusan sediaan MTb menurut Skala Gaffky Gaffky I : didapatkan 1-4 basil MTb pada seluruh lap pandang. Gaffky II : didapatkan 1 basil MTb pada beberapa lap pandang. Gaffky III : didapatkan 1 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky IV : didapatkan 2-3 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky V : didapatkan 4-6 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky VI : didapatkan 7-12 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky VII : didapatkan 13-25 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky VIII : didapatkan 26-50 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky IX : didapatkan 51-100basil MTb pada setiap lap pandang Gaffky X : basil MTb tak terhitung pada satu lap pandang.

TUBERKULOSIS PARU

Diagnosis Laboratorium :A. Pemeriksaan bakteriologik 2. Biakan kuman - Untuk konfirmasi serta uji kepekaan untuk masing obat. - Metode konvensional : Egg base media (Loweinstein Jensen, Ogawa, Kudoh) Agar base media : Middle Brook - Metode radiometrik (BACTEC). 3. Pemeriksaan lain Serologis : ELISA, Mycodot, PAP, DOT-EIA TB DNA : PCR

TUBERKULOSIS PARU Diagnosis Laboratorium :B. Pemeriksaan darah C. Pemeriksaan histopatologi jaringan D. Uji Tuberkulin

KLASIFIKASI TB PARUTb paru BTA positif apabila : - Dengan atau tanpa gejala - BTA positif : Mikroskopik ++ Mikroskopik + Biakan + Mikroskopik + Radiologik + Tb paru BTA negatif apabila : - Klinis dan Radiologis sesuai dengan TB paru aktif - BTA sputum belum diperiksa - Mikroskopik -, biakan -, klinik & radiologik + - Mikroskopik -, biakan +, klinik & radiologik + Bekas Tb paru apabila : - Bakteriologik (hapusan dan biakan) negatif - Gejala klinik tidak ada, gejala yg ada hanya gejala sisa - Radiologik serial tanda inaktif - Riwayat pengobatan yang teratur

TUBERKULOSIS PARUDefenisi kasus berdasarkan riwayat pengobatan : Kasus baru (new case) : belum pernah diobati dengan obat anti Tb (OAT), atau pernah menelan OAT 5 bulan BTA masih +, ATAU BTA - menjadi BTA + pada akhir bln ke 2

TUBERKULOSIS PARU Defenisi kasus berdasarkan riwayat pengobatan :Ttreatment after default (pengobatan stlh default / drop out) :Penderita BTA + yg kembali berobat stlh berhenti OAT>2bln

Transfer in (pindahan) :Penderita yg sedang mendapat pengobatan di satu kabupaten pindah ke kabupten lain, (hrs bawa rujukan pindah form TB 09).

Kasus kronik :Penderita dengan hasil BTA tetap + stlh selesai pengobatan ulang dengan kategori 2.

PENGOBATAN TUBERKULOSIS PARU Tujuan :- Menyembuhkan - Mencegah kematian - Mencegah relaps - Menurunkan angka penularan - Mencegah terjadinya resistensi

Mekanisme kerja OAT :1. Aktivitas bakterisidal (thdp basil yg membelah cepat). - Ekstra selluler : Rif, Strept - Intra selluler : INH 2. Aktivitas sterilisasi (thdp the persisters = semi dormant). - Ekstra selluler : Rif, INH - Intra selluler : Slowly growing bacilli: Rif, INH Very slowly growing bacilli:PZA 3. Aktivitas bakteriostatis. - Ekstra selluler: EMB,PAS - Intra selluler : INH

4 populasi MTb :1. Metabolically active 2. Bacilli inside cell 3. Semi dorman bacilli 4. Dorman bacilli

Obat anti TbAnti Tb drug Action Potency Dose mg / kg Daily Bakterisidal Isoniazid (H) Bakterisidal Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) Bakterisidal Streptomisin(S) Bakterisidal Ethambutol (E) Bakteriostatik high high low low low 5 10 25 15 15 Intermitten 3 x / wk 10 10 35 15 30 2x/wk 15 10 50 15 45

Recommended treatment regiment for each diagnostic categoryTB TREATMENT REGIMENTSTB DIAGNOSTIC CATEGORY

TB PATIENTS

Initial phase daily or 3x/week

Continution phase daily or 3x/weekly

I II III IV

New smear + New smear , PTB with ext parench involv Severe conc HIV, or severe form EPTB Previosly treated sputum smear + PTB : - Relapse - Treatment after interruption - Treatment failure New smear PTB, (other than in categ I) Less severe form of EPTB Chronic and MDR-TB cases (still sputum + after supervised re treatment)

2 HRZE b

2 HR or 6 HE daylyc

2 HRZES/ 1 HRZE 2 HRZE c

5 HRE

4 HR or 4 HE daily c

Specially designed standarized or Individualized regimens are suggested for this category

Recommended treatment regiment for each diagnostic categorya. Direct observation of drug intake is required during the initial phase of treatment in smear positive cases, and always in treatmen that includes rifampisin. Strept dapat digunakan sebagai pengganti Ethambutol Pada meningitis Tb, Ethamb harus diganti Strept Regimen HE berkaitan dgn kegagalan & kekambuhan, dibanding dg regimen yg memakai Rif pd fase lanjutan.

b. c.

Recommended treatment regiment for each diagnostic category d. Pada kasus gagal pengobatan, sebelum diberikan obat kategori II, - dianjurkan test kepekaan OAT. Bila MDR-TB : rekomendasi kategori IV e. Boleh tidak menggunakan Eth pada fase awal : Px tanpa kavitas, BTA -, HIV-, Tb primer usia muda. f. Pembiakan & tes kepekaan bila kontak + dg MDR-TB

PENGOBATAN Tb. PD KEADAAN KHUSUS Kehamilan dan menyusui - Pd kehamilan : hindari Streptomisin - Pd menyusui :semua OAT dapat diberikan bila bayi mendpat OAT ASI dari ibu yg tx OAT dihentikan.

Kontrasepsi oral :- Rifampisin berinteraksi dgn kontrasepsi hormonal. Gagal ginjal - RHZ dapat digunakan - Hindari Strept, Kanamisin, Kapreomisin - Bila terpaksa Ethambutol, dgn penyesuaian dosis dan RFT

PENGOBATAN Tb. PD KEADAAN KHUSUS TB milier - 2 RHZE/ 7 RH - Kortikosteroid : dengan indikasi khusus Penyakit hati kronik - 2 SHRE / 6 HR - 9 RE - 2 SHE / 10 HE - Pemantuan klinis + LFT ketat Hepatitis akut - Sebaiknya ditunda sampai hepatitis sembuh - Bila terpaksa : 3 SE / 6 HR atau 12 SE - Pemantuan klinis + LFT ketat

PENGOBATAN Tb. PD KEADAAN KHUSUS

Hepatitis imbas obatAdalah kelainan hati akibat penggunaan hepatotoksik (drug induced hepatitis). Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) : OAT STOP ! Bila klinis -, Laboratorium terdapat kelainan :Bilirubin > 2 : OAT STOP SGOT, SGPT 5X : OAT STOP SGOT, SGPT 3X gejala+ : OAT STOP SGOT, SGPT 3X gejala - : pengobatan terus (observasi ketat)

obat

Side effects of Anti TB drugsDRUGISONIAZID

COMMON SIDE EFFECTS-Peripheral neuropathy -Hepatitis - GI : anorexia, nausea, vomiting, abdominal pain - Hepatitis, - Reduced effective oral contraceptive pill -Joint pains -Hepatitis Auditory and vestibular nerve damage (also to foetus) Renal damage Optic neuritis

RARE SIDE EFFECTSConvulsion, pellagra, joint pains, agranulocytosis, lupoid reactions, skin rash Acute renal failure, shock, Thrombocytopenia, skin rash, Flu syndrome, Pseudomembranous colitis, Pseudorenal crisis Gastrointestinal symptoms, skin rash, sideroblasticanemia

RIFAMPISIN

PIRAZINAMIDE

STREPTOMYCIN

Skin rash Skin rash, join pains, Peripheralneuropathy

ETHAMBUTOL

Symptom-based approach to management of drug side effectsSIDE EFFECTS MANAGEMENT DRUG(S) PROBABLY RESPONSIBLEContinue anti Tb drugs

Minor

- Anorexia, nausea, abdo