SPONDILITIS TUBERKULOSISPOTT's DISEASE

NUR AFIQAH BINTI JASMI10-2013-031

• Pott's disease is named after Percival Pott (1714-1788) who was a surgeon in London.

• In 1782, Sir Percival Pott described spinal TB and surgical treatment of paravertebral abscess. Hence, spinal TB was called 'Pott's Disease'.

Percival Pott. British surgeon, born January 6, 1714,

Threadneedle Street, London; died December 22, 1788.

ANATOMIVERTEBRAE

ANATOMI

Tulang belakang terdiri atas :

• 7 tulang vertebra cervicalis

• 12 tulang vertebra thoracalis

• 5 tulang vertebra lumbalis• 5 tulang vertebra sacrum• 4 tulang vertebra

coccygeus

VERTEBRA CERVICALIS

• Terbentuk dari 7 ruang tulang vertebra

• Vertebra cervicalis 1 & 2 dimodifikasikan untuk menyangga dan menggerakan kepala

VERTEBRA THORACALIS

• Terdiri dari 12 ruas tulang vertebra

• Merupakan regio columna vertebralis yang paling stabil

VERTEBRA LUMBALIS

• Terdiri dari 5 ruas tulang vertebra

• Merupakan bagian columna vertebralis yang terpanjang dan terkuat

VERTEBRA SACRALIS

• Berbentuk triangular• Kelima ruas tulang

bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebra satu sama lainnya

FUNGSI VERTEBRA

• ☻Segmen anterior ( corpus vertebrae)

• Sebagai penahan dan peredam gerakan

• Terdiri dari corpus vertebra yang dihubungkan satu sama lain oleh discus

intervertebralis

• ☻ Segmen posterior (arcus vertebrae)

• Berfungsi sebagai pelindung organ dan penentu arah

• Arcus vertebrae dibentuk oleh dua “kaki” atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus.

Spondilitis tuberkulosa adalah peradangan granulomatosa di

tulang vertebrae yg bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium

tuberculosis.

Spondylitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk :

Bentuk sentral• Dekstruksi awal terletak di sentral

korpus vertebra

Bentuk paradikus• Terletak di bagian korpus vertebra

yang bersebelahan dengan diskus intervertebral

Bentuk anterior• Dengan lokus awal di korpus

vertebra bagian anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum dari vertebra di atasnya.

STADIUM SPONDILITIS TUBERKULOSA

1. Stadium Implantasi

• Daya tahan tubuh ↓ → Duplikasi kuman 6- 8 minggu

• Biasanya terjadi pada daerah paradiskus

• Pada anak terjadi pada daerah sentral vertebra

2. Stadium Destruksi Awal

►Berlangsung 3 – 6 minggu

► Terjadi destruksi pada corpus vertebra dan penyempitan pada diskus

3. Stadium Destruksi Lanjut► Destruksi masif - Kolaps vertebra► Masa kaseosa dan cold abses

yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal

►sekuestrum + kerusakan diskus vertebralis

►Wedging anterior → kifosis / gibbus

4. Stadium Gangguan Neurologis

Tekanan abses kekanalis spinalis.

Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil

Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu :

• Penekanan oleh cold absces• Iskemia akibat penekanan pada arteri

spinalis• Endarteritis tuberkulosa setinggi blokade

spinalnya• Penyempitan kanalis spinalis akibat

angulasi korpus vertebra yang rusak

• Derajat I:Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.

• Derajat II:Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.

• Derajat III: Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita serta terdapat hipestesia sampai anastesia

• Derajat IV :Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi.

ASIA IMPAIRMENT SCALE

5. Stadium Deformitas ResidualStadium ini terjadi lebih kurang 3-5 tahun setelah

terjadi stadium implantasi.

Kifosis atau gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang masif disebelah depan.

EPIDEMIOLOGI

• 1 hingga 5 % penderita TB mengalami TB osteoartikular.• Separuh dari TB osteoartikular adalah spondilitis TB.• Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60%

kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun • Pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia

yang lebih tua dekade kelima -keenam

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis

• bakteri tahan asam• tempat yg lembab,

gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidup selama beberapa jam.

• Dalam tubuh, dapat dorman selama beberapa tahun.

PATOFISIOLOGI

exposure to m. tuberculosis

Pulmonary tuberculosis

Accumulation of the bacteria in the vertebrae

Proliferation of the bacteria in the vertebrae (gravitation-> anterior)

Infection

Pott's Disease

Hematogenous Spread plexus venosus batson

Pott's Disease

Progressive Bone Destruction Back Pain

CaseationInfected Anterior Intervebral Disc Collapse

Kyphosis Gibbus deformity

Spinal canal narrowed by abscesses, granulation, tissue or direct dural invasion

Spinal cord compression

neurological effects & lower motor deficits

Numbness & weakness of both lower extremities

Pott's paraplegia

GEJALA KLINIK

Penyakit ini berkembang lambat, tanda dan gejalanya dapat berupa :

• Nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi.

• Bengkak pada daerah paravertebral• Tanda dan gejala sistemik dari TB• Cold abscess• Gibus• Tanda defisit neurologis: gangguan motoris, sensoris

maupun autonom sesuai dengan beratnya destruksi tulang belakang, kifosis dan abses yang terbentuk.

Defisit neurologis terjadi pada 12 – 50 persen penderita.Defisit yang mungkin antara lain: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan/ atau sindrom kauda equina

Kifosis: patogenesis TB sudah berjalan selama kurang lebih tiga sampai empat bulan.

.

Spondilitis TB servikal: gejala awal - kaku leher atau nyeri leher tidak spesifik

• n. laringeus: disfagia dan stridor, tortikollis, suara serak

• n. frenikus: Pernapasan terganggu dan timbul sesak napas (disebut juga Millar asthma). Umumnya gejala awal spondilitis servikal adalah kaku leher atau nyeri leher yang tidak spesifik

Insiden paraplegia pada spondilitis TB (Pott’s paraplegia), sebagai komplikasi yang paling berbahaya, hanya terjadi pada 4 – 38 persen penderita.

Pott’s paraplegia dibagi menjadi dua jenis: • Paraplegia onset cepat -> akut -dua tahun pertama (kompresi

medula spinalis oleh abses atau proses infeksi)• Paraplegia onset lambat -> saat penyakit sedang tenang, tanpa

adanya tanda-tanda reaktifasi spondilitis (tekanan jaringan fibrosa/parut atau tonjolan-tonjolan tulang akibat destruksi tulang sebelumnya)

Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk spondilitis TB.

Klasifikasi klinikoradiologis

PENEGAKKAN DIAGNOSA

ANAMNESA• Keluhan paling awal: Nyeri punggung

• Riwayat TB paru

• Adanya gejala sistemik seperti demam, nafsu makan turun, keringat malam

• Riwayat batuk lama >3 minggu

• Adanya paraparesis/kekakuan otot sampai nyeri yang tergantung pada lokasi infeksi

• Adanya perubahan pola jalan

• Kebas, baal, gangguan defekasi & miksi

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi • tuberkulosa kelihatan lemah, pucat, dan pada tulang

belakang terlihat bentuk kiposis.• Alignment tulangPalpasi• Gibbus pada area tulangyang mengalami infeksi.• Abses paravertebra• Abses terbentuk di anterior rongga dada atau abdomenPerkusi• Nyeri ketok pada tempat infeksiAuskultasi• Pada Infi ltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi

dengan predileksi di apeks paru.

• paravertebral, extradural or other soft tissue cold abscess.

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom.

Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN) : paralisis flaksid -> spastisitas dan refleks patologis yang positif.

Kelumpuhan lower motor neuron (LMN) mononeuropati jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi.

Kelumpuhan sudah lama -> atrofi otot.

Sensibilitas • Protopatis (raba, nyeri, suhu)• Proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik).

Evaluasi sekresi keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis• Uji Mantoux positif• Kultur/Pewarnaan: ditemukan Micobacterium TB• Pungsi lumbal: Akan didapati tekanan cairan

serebrospinalis rendah, test Queckenstedt menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi sehingga likuor dapat secara spontan membeku.

PENCITRAAN

Rontgen• Foto toraks -> tuberkulosis paru• Foto polos vertebra-> osteoporosis, osteolitik dan

destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut, massa abses paravertebral.

• Pada foto AP -> abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird’s net), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform.

• Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis.

PENCITRAAN

Pemeriksaan CT scan :• CT scan dapat memberi gambaran tulang

secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.

Pemeriksaan MRI :• Mengevaluasi infeksi diskus intervertebra

dan osteomielitis tulang belakang.• Menunjukkan adanya penekanan saraf.

GIBBUS DAN ANGULASI

DESTRUKSI T12-L1

A 68-year-old man with tuberculous infection. A, T1-weighted image shows T12-L2 hypointensity, mild anterior longitudinal ligament spread, and epidural extension. B, T2-weighted image shows T12-L2 inhomogeneous hyperintensity, relative disc preservation (arrow), and Grade 4 L1 destruction (asterisk). C, Focal inhomogeneous L1 and intraosseous rim enhancement (arrow), which is read on sagittal view.

complete destruction of a number of vertebrae has resulted in severe kyphosis ("hunchback") as well as scoliosis and loss of height.

PENATALAKSANAAN

TERAPI KONSERVATIF

Terapi konservatif a. Medikamentosa : b. Imobilisasi - 2-3 bulan c. Pencegahan komplikasi imobilisasi lama• turning tiap 2 jam untuk menghindari ulkus dekubitus• latihan luas gerak sendi untuk mencegah kontraktur• latihan pernapasan untuk memperkuat otot-otot pernapasan dan

mencegah terjadinya orthostatik pneumonia• latihan penguatan otot• bladder training dan bowel training bila ada gangguan mobilisasi

bertahap sesuai dengan perkembangan penyakit d. Program aktivitas hidup sehari-hari sesuai perkembangan

penyakit

TERAPI OPERASI

Indikasi operasi :1) defisit neurologis akut, paraparesis, atau paraplegia.2) deformitas tulang belakang yang tidak stabil atau disertai nyeri,

dalam hal ini kifosis progresif (30º untuk dewasa, 15º untuk anak anak).

3) tidak responsif kemoterapi selama 4 minggu. 4) abses luas. 5) biopsi perkutan gagal untuk memberikan diagnosis.6) nyeri berat karena kompresi abses.

Kontra-indikasi operasi :Kegagalan pernapasan dengan kelainan jantung yang membahayakan

operasi

Tindakan bedah yang dapat dilakukan

1. drainase abses

2. debridemen radikal

3. penyisipan tandur tulang

4. artrodesis/fusi

5. osteotomi.

Pilihan tandur tulangTandur tulang yang dapat digunakan pada penatalaksanaan bedah spondilitis TB adalah tandur krista iliaka, tandur iga, tandur tibia,tandur fi bula, hingga tandur humerus

• a) Atlanto-axial dislocation-Extensor view (MRI Scan),

• b and c) Posterior fusion done by titanium wiring (Skiagram),

• d) Posterior fusion done by multiple titanium wiring (Intraoperative)

• a) Oral cavity exposed after application of boyle's retractor,

• b) Midline pharyngeal incision,

• c) Exposed odontoid after the removal of C1 arch,

• d) Drilling of odontoid along with lateral pillar ensuring a good size gutter

• a lumbar laminectomy back surgery procedure.

Anterior Cervical Discectomy and Fusion

KOMPLIKASI

1. Cedera corda spinalis (spinal cord injury).

2. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura.

DIAGNOSA BANDING

1. Osteititis pyogenik

2. Kifosis senilis

3. Skoliosis idiopatik

4. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid).

5. Tumor/penyakit keganasan .

6. Scheuermann’s disease

PROGNOSA

Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi• 1) usia• 2) deformitas kifotik• 3) letak lesi• 4) defisit neurologis, • 5) diagnosis dini,• 6) kemoterapi• 7) fusi spinal• 8) komorbid, • 9) tingkat edukasi dan sosioekonomi.