TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO LCP

Klgo. Alejandro KockKlga. Interna Francisca

Ahumada

RODILLA

- La fuerza y estabilidad depende : LIGAMENTOS Y MÚSCULOS.

- Articulación susceptible a lesiones traumáticas

Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994

COMPLEJO ARTICULAR

Tibio femoral

Patelofemoral

Tibiofibular

COMPLEJO MUSCULAR

Isquiotibiales

Cuádriceps

-Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994-Van Dommelen BA. Fowler PJ. Anatomy of the posterior cruciate ligamento: Am. J Sports Medicine 1989;17: 24-29.

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

- Intraarticular pero extra sinovial.- Long 38mm grosor 13mm- Dos bandas antero lateral (+ fuerte y 85% área) y postero medial.-Arteria genicular media (cicatrización)-Nervio Crural, Tibial y Ciático

RESTRICTOR PRIMARIO :traslación posterior en flexión de rodilla

Dr. Aleandro Ranalletta, Dr. Maximiliano Ranalletta, Dr. Walter Rossi, Ricardo D. Vieta, Dr. Rubén E. Paoletta, Dr. Pablo García Hamilton. Ligamento cruzado posterior. Medicina del Deporte S.A.

- Incidencia 2 – 40%, en 222 hemartrosis agudas

INCIDENCIA LESIONES

LCP/post-latLCA/LCPLCP

MECANISMO DE LESIÓN

Trauma directo en flexión

Caída en flexión deportivo

Hiperflexión - Hiperextensión

Fanelli GC. Posterior cruciate ligament: A practical guide to management. New York: Springer- Verlag. 2001

DiagnósticoEDEMA y DOLOR

DISMINUCIÓN ROM

CONTUSIÓN O ABRASIÓN TIBIAL

PROXIMAL

IMPOTENCIA FUNCIONAL

Miller MD. Harner Cd.. The anatomic and surgical considerations for posterior cruciate ligament reconstruction. Instr Course Lect 1995;44: 431-440.

Pruebas específicas• Lachman• Cajón posterior• Test Godfrey• Test LCM- LCL

TTO conservador:Inmovilizar con Brace 4-6 semanas extensión + MTB

Miller MD. Harner Cd.. The anatomic and surgical considerations for posterior cruciate ligament reconstruction. Instr Course Lect 1995;44: 431-440.

Imagenología

Indicaciones TTO. Quirúrgico

LESIONES COMBINADAS LCP Y

MULTILIGAMENTOSA

LESIONES CRÓNICAS LCP

AVULSIONES OSEAS LCP

Selección del INJERTO

Tendón patelar

auto aloinjer

to

Semitendinoso- Gracilis auto

aloinjerto

Tendón cuádriceps auto

aloinjerto Tendón Aquiles aloinjer

to

INJERTO

• Se realiza un portal postmedial, para la inserción Tibial del LCP.

• Se usa aloinjerto tendón Aquiles entrando de distal a proximal, fijando los tornillos de afuera adentro en tibia y fémur

• No reconstituye total LCP, pero resultado satisfactorios en relación a la función y estabilidad.

Reconstrucción transtibial una banda

Técnica doble banda femoral• Se realiza banda PM por

disminuir laxitud posterior 3.5mm

• Reconstrucción ambas bandas del LCP (AL y PM)

• Se realiza perforación tibial y en femoral 2 tuneles: PM 8mm cartilago femoral y AL a 13 mm superior al cartilago

• El injerto mas usado Tendon aquiles o cuadriceps.

• Banda AL 90° flexion• Banda PM30° flexion y mas

tension

Estudio Comparativo SB y DB con lesión aislada de LCP.

Optan por Qx porque conservador surge alto % discapacidad largo plazoSB reconstituye solo banda anterolateralHay tendencia a cirugias DB y tibial inlay porque restablecen una biomecánica más normal sin tanta laxitud residual

Resultados:DB menor sensación laxitud por el examinadorDB leve disminución a flexión máxima, pero fue superior la estabilidad frente a las pruebas especiales.No hubo diferencia significativa estabilidad y disminución del dolor.

Relevancia clínica: En pacientes con baja demanda deportiva con lesiones aisladas de LCP, las técnicas de banda simple son suficientes para restablecer una biomecánica normal, pero realizamos reconstrucciones con doble túnel femoral (Fig. 10) en aquellos deportistas de elite o con alta exigencia.

Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo Maestu “Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB Proximal, ambas Técnicas con SB a Distal” Asociación Argentina de Artroscopía. 2009

Tibial Inlay

• Es una técnica bastante criticada por la abrasión en el paso del injerto por el margen posterior.

• Se realiza un abordaje posterior hasta la inserción del LCP, insertándose el bloqueo óseo del injerto, fijándose con un tornillo.

Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo Maestu “Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB Proximal, ambas Técnicas con SB a Distal” Asociación Argentina de Artroscopía. 2009

¿Esta intervención quirúrgica

presenta algún o algunas

complicaciones?

NO RECONOCER LESIONES

LIGAMENTOSAS ASOCIADAS

PERSISTENCIA DESPLAZAMIENTO

POSTERIOR

COMPLICACIONES NEOVASCULARES

OSTEONECROSIS

RIGIDEZ ARTICULAR

DOLOR CARA ANTERIOR DE

RODILLA

Complicaciones

¿Cuál debe ser mi conducta terapéutica

frente a la lesión aislada de LCP?

Lesiones Aisladas de LCP

• Avulsión ósea- Quirúrgico• Intersticial- ConservadorAGUDA

• Asintomático- Conservador• Sintomático-QuirúrgicoCRÓNICA

Lesiones Combinadas LCP• LCA/LCP- QUIRÚRGICO• LCP/POST-QUIRÚRGICO• LCP/LCM ¿CONSERVADOR?AGUDA

• LCP/POST- QUIRÚRGICOCRÓNICA

CONCLUSIÓN

- El LCP es una estructura compleja responsable de oponerse a la traslación posterior de la tibia.

- Su inserción femoral, trayecto intraarticular y su inserción tibial presentan características distintivas que transforman a su reconstrucción en un desafío terapéutico. 

Tratamiento artroscópico Tendinosis Rotuliana

Klgo. Alejandro Kock

Klga. Interna Francisca Ahumada

JUMPER´S KNEE

Problema Crónico

Micro rupturas. Cambios inflamatorios y degenerativos

Tendón cuádriceps inserción distal, Tendón rotuliano inserción proximal y distal. (Polo Inferior Patela)

Los hallazgos histológicos confirman que el tejido anormal es en unión HUESO- TENDÖN.

¿Cuál es la

etiología del

Jumper´s Knee?

MECANISMO DE LESIÓN

INTENSAS Y REPETIDAS

ACTIVIDADES ALTO IMPACTO

RÁPIDAS ACELERACIÓN,

DESACELERACIÓN

CONCENTRA GRAN FUERZA

SOBRE EL MECANISMO EXTENSOR

GENERA UN PINZAMIENTO O

COMPRESIÓN DEL TENDÓNFIBRAS

TENDINOSAS EN LA CARA

POSTERIOR DEL POLO INFERIOR

PATELA

FLEXIÓN DE RODILLA

¿Cuáles son las

herramientas que nos

permiten diagnosticar

el

Jumper´s Knee?

Diagnóstico es clínico

ANAMNESIS

• Antecedentes deportivos

• Detalles entrenamiento (preparación, intensidad y método)

CUADRO CLÍNICO

• Dolor puntual y categórico en polo inferior de patela.

CLASIFICACIÓN BLAZINA

• G1: dolor después actividad

• G2: dolor inicio y fin actividad.

• G3: dolor reposo

• G4: rotura tendón

¿Cómo podemos

diferenciar el

Jumper´s Knee de otras patologías?

Diagnóstico Diferencial

SÍNDROME SINDING- LARSEN JOHANSEN EN NIÑOS.

BURSITIS ROTULIANA INFERIOR

HOFFITIS

LESIONES MENISCALES

ENFERMEDAD OSGOOD-SCHLATTER

DISFUNCIÓN PATELOFEMORAL, CONDROMALAICA ROTULIANA Y ARTROSIS PATELOFEMORAL.

Estudio Imágenes

RADIOGRAFÍA

• Calcificaciones • Espolones

óseos polo inferior patela

ECOGRAFÍA

• Excelente Dg.• Engrosamiento

del tercio proximal del tendón y zonas de diferente ecogenicidad.

• Clasificación según el grosor:

• G1: <10mm• G2: 10-20mm• G3: > 20mm

RESONANCIA MAGNETICA

• Engrosamiento cara posterior del tercio proximal, central y posterior

• Útil Dg. Diferencial

• Clasificación según % compromiso tendón lesionado.

Tratamiento conservador • General: PRICE• Específico: Autores como Mula (2000), plantea sugerencias de tratamiento, que son:

Juan José Eiroa Bermúdez, Matilde González García, Rubén Navarro Patón. La tendinitis rotuliana, una de las lesiones más frecuentes en el ciclismo. Pautas para su tratamiento y recuperación. Facultad de Ciencias de la Educación y del Deporte Universidad de Vigo, España. 2010.

FISIOTERAPIA: CRIOTERAPIA, US, OC, TENS, CHC, LASER(BAJA FRECUENCIA), IONTOFORESIS CON DEXAMETASONA

LIBERACIÓN MIOFASCIAL CUÁDRICEPS, CYRIAX EN TENDÓN ROTULIANO. ELONGACIÓN MIEMBRO INFERIOR.

EJERCICIOS ISOMÉTRICOS CUÁDRICEPS, POSTERIOR EXCÉNTRICOS CCC Y PROGRESARLOS A PLANOS INCLINADOS 25º PLANTIFLEXIÓN

UTILIZAR CHC 20MIN. AL INICIAR ENTRENAMIENTOS, COLOCAR CINTA ROTULIANA (MULLER), POSTERIOR A LA ACTIVIDAD APLICAR HIELO 10MIN.

CORREGIR GESTO DEPORTIVO E HIDRATACIÓN. UTILIZAR CINCHA QUE COMPRIME LA MITAD RODILLA.

Patellar Tendonitis (Jumper's Knee) Rehabilitation Exercises. Written by Tammy White, MS, PT, and Phyllis Clapis, PT, DHSc, OCS, for RelayHealth. Published by RelayHealth. © 2009

Tratamiento quirúrgico • Se realiza una incisión vertical desde

el polo distal de la patela hasta la tuberosidad de la tibia.

• Luego se libera el paratendón y se hace una resección del tejido degenerado o fibroso y posterior una tenolisis en todo el trayecto del tendón.

• Se indica férula de extensión inmovilizadora larga de rodilla en postoperatorio.

• Se le indican ejercicios isométricos según tolerancia y sin carga de peso.

• Una vez retirados los puntos ejercicios flexo extensión, fortalecer cuádriceps e isquiotibial, agregando una carga parcial con bastón

Dr. Alberto R. Salem, Dr. Alejandro A. Salem, Dr. Federico A. Salem. Surgical treatment of patellar tendonitis in high performance athletes. Centro Traumatológico Uruguay. 2007

Posibles teorías a la patogenia

• Woodley et al (2007), en las lesiones tendinosas “existe una alta densidad de vasos alrededor de las zonas afectadas en sujetos con esta patología”. Este crecimiento vasculoendotelial (VEFG) es muy elevado en tendones con tendinosis, y no en individuos sanos. (Hernández et al. 2009).

• “VEFG es un factor de crecimiento que puede estimular la proliferación de células endoteliales y vasos sanguíneos, para invadir las zonas hipovascularizadas del tendón, que se han producido por el sobreuso mecánico y las microrroturas producidas en la práctica deportiva de competición y así mejorar su recuperación.

• Por lo tanto, según los estudios realizados por diferentes investigadores, utilizando protocolos de tratamiento con cargas excéntricas que proporcionan un beneficio terapéutico mayor que las terapias concéntricas, ya que la frecuencia de los ciclos de carga es más importante que la magnitud absoluta de la fuerza empleada” (Rees et al. 2008).

Propuestas de tratamiento

• Y algunos tratamientos como el propuesto por Pedrelli et al., 2009 basan sus evidencias en que:

“el problema de dolor en el tendón rotuliano es debido a la

contracción descoordinada del cuádriceps causado por la tensión fascial anómala en el muslo.

Por tanto los resultados mostraron una disminución sustancial de dolor inmediatamente después del tratamiento fascial”.

Evidencia en tratamiento

• Una progresión al Drop Squat y ejercicios Curl han podido reducir el dolor de saltadores en un periodos de 12 semanas, permitiendo en alto porcentaje el retorno a su deporte. sin embargo no todos los pacientes

retornan al deporte en ese periodo.

Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: pilot study Source. British Journal of

Sports Medicine 2001