Fundamentos de los trastornos motores en PC

Klga. Carla Beatriz Del Despósito

Corporación La Rueda

Parálisis cerebral

Se define como un trastorno motor provocado por una lesión en un sistema nervioso central inmaduro, en desarrollo.

La lesión nerviosa es NO progresiva y causa un deterioro variable de la coordinación de la acción muscular, con la resultante incapacidad del niño para mantener posturas y realizar movimientos normales.

Se asocia frecuentemente con afectación del lenguaje, visión, audición, con diferentes tipos de alteraciones de la percepción, cierto grado de retardo mental y/o epilepsia.

Mecanismo normal del reflejo postural

La función del SNC, con respecto a nuestra conducta motora, es darnos la capacidad de movernos y realizar actividades altamente hábiles, manteniendo al mismo tiempo la postura y el equilibrio.

Cada movimiento y cada cambio postural produce una variación de la relación del centro de gravedad del cuerpo con respecto a la base de sustentación

Por eso, para no caernos, debe producirse un cambio y fluctuación del tono en toda la musculatura corporal con el objeto de mantener nuestro equilibrio al movernos o realizar un destreza

Estas adaptaciones del tono que involucran la totalidad de la musculatura del cuerpo están en constante cambio

Los músculos individuales pierden identidad

Con el fin de moverse en muchas y variadas formas y realizar actividades hábiles se desarrolló un mecanismo automático altamente complejo, denominado MECANISMO DEL REFLEJO POSTURAL NORMAL que es responsable de la evolución de 3 factores:

Tono postural normal: Con el objeto de controlar la postura y el movimiento los músculos son activados en patrones donde el músculo individual pierde identidad

La gran variedad de interacción de fuerzas musculares opuestas mediante inervación recíproca: Esto resulta en la contracción simultanea de grupos musculares opuestos, en especial alrededor de las partes proximales (caderas, hombros) denominándose cocontracción Esto mediante la fijación proximal nos permite realizar actividad distal selectiva y de destreza. También la correcta integración de la acción de agonistas, antagonistas y sinergistas, que dan fuerza e intensidad al movimiento

La gran variedad de patrones de postura y movimiento

Estos 3 factores se consideraran siempre en conjunto y se van desarrollando en una secuencia al paso de la maduración del SNC.

Este mecanismo reflejo postural normal esta constituido por 2 grupos de reacciones automáticas: Las reacciones de enderezamiento y las de equilibrio

Reacciones de enderezamiento

Son reacciones automáticas que mantienen la posición de la cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal) y la alineación normal de la cabeza y el cuello con el tronco, y del tronco con las extremidades

Este reestablecimiento de la alineación corporal da al hombre una importante característica que es la rotación en el eje corporal entre los hombros y la pelvis

El control de la cabeza es una de las más importantes características que inician cualquier actividad contra la gravedad desde el supino y el prono.

Reacciones de enderezamiento

Reacción de enderezamiento del cuello: Se coloca el niño en decúbito supino y se vuelve la cabeza hacia la Izquierda o hacia la Derecha. Sigue a esto una rotación refleja de la columna hacia la misma dirección que la rotación de la cabeza

Reacción de enderezamiento laberíntico sobre la cabeza: La respuesta, es enderezar la cabeza en posición normal, con cara vertical.

Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza: Se estimula al contacto de cualquier parte del cuerpo sobre la superficie, por ejemplo cuando el bebe comienza a parase. La cabeza sigue al cuerpo

Reacciones de enderezamiento

Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo: Del decúbito supino el niño primero rota la cabeza, después la cintura escapular, y por último la cintura pélvica, en torno al eje del cuerpo, por lo tanto el cuerpo ya no sigue al movimiento de la cabeza como un todo, sino que hay rotación entre la cintura escapular y la cintura pélvica así como una rotación adicional en torno del eje del cuerpo, que permite volverse hacia el decúbito prono Permite la disociación de cintura escapular y pélvica (por rotación del tronco)

Reacción de enderezamiento óptico: El empleo de los ojos para la orientación postural es un factor preponderante en nuestras reacciones motoras. Enderezar la cabeza en posición normal con cara vertical

Reacciones de equilibrio

Son reacciones automáticas que permiten mantener y restablecer el equilibrio durante toda la actividad motora

Movimientos automáticos y altamente complejos que sirven para mantener y recuperar el equilibrio antes, durante y después del desplazamiento del centro de gravedad

Las reacciones de equilibrio involucran a las reacciones de enderezamientos.

Estas reacciones mantiene la cabeza y el cuerpo debidamente orientados en el espacio, haciendo que la cabeza se enderece y que el cuerpo este alineado con ella.

Reacciones de equilibrio

1.-Prono y supino: Debe presentar esta respuesta desde los 6 meses. 2.- Sedente: El niño presenta esta respuesta a los 8 meses. 3.- Cuadrúpeda : El niño debe tener esta reacción a los 12 meses 4.- Rodillas : Se presenta a los 15 meses 5.- Bípeda : Se presenta a los 18 meses

Todas perduran

Reacciones en PC

Los niños con PC y con problemas visuales añadidos a menudo tienen un retraso en el desarrollo de las reacciones de enderezamiento y de equilibrio.

Aunque muchos niños con PC pueden mantener una posición normal de la cabeza y el cuerpo con respecto en el espacio y puedan mantener una postura en contra de la gravedad, se observa poca habilidad para ambas reacciones, debido a que se requiere una apta velocidad, fuerza y adecuada duración de los impulsos sensoriales.

Además tienen una limitación funcional para usar las respuestas de protección debido a la dificultad de interacción entre la secuencia temporal de los miembros y músculos durante la fase de movimiento.

O una disminución de la capacidad para generar suficiente fuerza en los miembros que hagan el soporte o a la falta de habilidad para responder instantáneamente a los cambios posturales.

Una lesión en el SNC interfiere el trabajo de los mecanismos del reflejo postural normal, pudiendo interferir 3 factores:

En lugar de tono postural normal el niño puede presentar espasticidad

En lugar del grado y variedad normal de inervación reciproca puede presentar desviaciones anormales

En lugar de la gran variedad de patrones de postura y movimientos normales puede presentar patrones anormales de movimiento y postura

Tono postural anormal

Esto se evalúa moviendo pasivamente las extremidades, comprobando la resistencia de los músculos a la elongación pasiva.

La espasticidad es la liberación del control inhibidor superior. Se torna hiperexcitable y reacciona a la elongación normal de un modo máximo, dando como resultado una descarga total de las células que inervan la fibra muscular

La hipertonía y la hipotonía como fenómenos musculares son muy variables, modificándose con el estado general y excitabilidad del niño y con la intensidad y velocidad de la elongación

Tono postural anormal

Pueden observarse diferentes tipos de anormalidad del tono en el mismo niño en diferentes partes del cuerpo

El tipo de tono anormal en una parte afectada puede cambiar con el tiempo a medida que el cerebro madura.

La intensidad y la distribución de la hipertonía en alguna parte determinada del cuerpo cambia con la alteración de la posición de la cabeza en el espacio, o con la posición de la cabeza en relación con el tronco

Inervación e inhibición reciproca

Los antagonistas son inhibidos y relajados de un modo sutilmente graduado, en fase con los agonistas que se contraen

Los grupos musculares sinergistas se contraen estabilizando articulaciones vecinas, dando precisión a la parte en movimiento, y optimas condiciones mecánicas para la fuerza resultante de la acción de los grupos musculares en oposición

En algunas circunstancias tanto agonistas como antagonistas se encuentran en un estado de excitación y contracción simultanea cocontracción

En el niño con PC puede existir por un lado un exceso de cocontracción o debilidad (inhibición tónica) por antagonistas espásticos

Patrones anormales de coordinación muscular

Patrones anormales tanto en postura como en movimiento, y su interferencia en el control postural normal, con el equilibrio y con las destreza funcional

Aspectos neurofisiológicos del tratamiento Se basa en 2 principios:

Inhibición o supresión de los patrones de hipertonía

Facilitación de las reacciones normales de enderezamiento y equilibrio

El niño es evaluado como individuo único con necesidades únicas. El objetivo del tratamiento es un aumento en las habilidades funcionales

Terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender por que el niño con PC se mueve de la manera en que lo hace y por que no puede desarrollar otras habilidades

Debido a que estamos tratando un desorden del movimiento, el tratamiento es un proceso activo. Las habilidades del movimiento requieren la integración de muchos sistemas corporales.

Por lo tanto el tratamiento identifica los problemas que el niño tiene con el movimiento y como esos problemas afectan la función

Signos positivos

Signos positivos de lesión: Signos que no deberían estar. Signos de liberación de los niveles bajos de control motor. Movimiento anormal no observado en personas con SNC intacto

EspasticidadHipotoníaHipertonía Movimientos involuntarios

Signos negativos

Signos negativos: Perdida o déficit resultado de daños directos en áreas del control motor

El niño ha perdido algo que debería tener

Evaluación y tratamiento de los signos negativos

Daños

Como los daños son en más de un sistema, resulta en un daño que influencia el control del movimiento

Los daños primarios son aquellos que son directa e inmediatamente resultado de una lesión

Los daños secundarios se desarrollan en los sistemas u órganos en el tiempo debido a los efectos de uno o mas daños primarios.

Lo que a menudo empeoran son los daños secundarios que progresivamente influencian el movimiento

Daños

Por ejemplo: La mayoría de los niños no nacen con contracturas musculares. Estos se desarrollan debido a los daños en el sistema neuromuscular, pobre alineamiento, poco feedback sensorial, etc.

Los terapeutas tienen una influencia mas fuerte en el curso de los daños secundarios

Sistemas que se ven afectados típicamente son: Neuromuscular, sensorial y perceptivo, músculoesquelético y respiratorio

Sistema neuromuscular

Tono reflejo: Espasticidad, hipertonía, hipotonía

Actividad muscular: Esta habilidad depende de la información desde el SNC para llevar contracción muscular a través de impulsos excitatorios y parar la actividad muscular por información inhibitoria

Una lesión puede interrumpir la entrega de información al músculo y causar problemas en la iniciación de la actividad muscular, para mantener la actividad muscular o deteniéndola cuando sea deseado el termino del movimiento

Actividad graduada agonista/antagonista: Graduar entre la cocontracción y la inhibición reciproca

Sinergias musculares: Las sinergias son grupos de músculos trabajando juntos para producir un movimiento deseado. Mientras mas habilitados para una tarea lleguen a ser los movimientos, los músculos que trabajan juntos tendrán patrones de tiempo mas precisos. Además, así el movimiento es mas hábil, el niño usa solo aquellos músculos necesarios para la tarea, de este modo conserva energía.

Sistema sensorial/perceptivo

Visión para el control postural y movimiento:

Daños primarios Miopía y desinserción de retina que pueden resultar de retinopatía de prematurez.

Problemas motores oculares como estrabismo, el cual interfiere con la visión binocular

Problemas oculares tales como errores refractarios Daños en el procesamiento como una disfunción visual-

perceptiva.

Niños tienen dificultad con la fijación visual, con el seguimiento visual.

Daños secundarios Por la falta de control de cabeza debido a daños neuromusculares, para lo cual usa el patrón de extensión de los ojos, mirada hacia arriba. El niño usa los ojos para el control postural.

Sistema sensorial/perceptivo

El umbral para el feedback sensorial, el que esta implicado en corregir los errores posturales, puede ser anormal.

Puede haber un umbral anormalmente alto o bajo para la información sensorial

Puede existir un retraso en el feedback por lo que la normal corrección no es proporcionada

Sus sistemas no pueden percibir e integrar la información sensorial proporcionada lo suficientemente bien para corregir el movimiento para aprender nuevas estrategias motoras

Además también existe un daño secundario en los sistemas sensoriales debido a la falta de uso. Cuando un niño se mueve poco debido a los daños neuromusculares, los receptores sensoriales se adaptan a la poca o nada estimulación del medio.

Sistema músculoesquelético

Estructura ósea

Daños secundarios Impacto de la gravedad en un cuerpo pobremente alineado y que se mueve anormalmente

Impacto de las contracciones musculares en el crecimiento y cambio en los huesos

Falta de variedad de los movimiento, por lo tanto alteración en las trasferencias de peso

El control motor depende no solo del funcionamiento del sistema nervioso, si no también de la estructura sobre la cual el sistema nervioso actúa

Pueden existir también cambios estructurales óseos, deformidades esqueléticas

Sistema músculoesquelético

Acortamientos musculares

Áreas de laxitud ligamentosa e inestabilidad articular

Disminución de la fuerza La producción de la fuerza depende de la habilidad para iniciar, sostener y terminar el movimiento, todo lo cual es regulado por el sistema neuromuscular, por lo tanto la fuerza es un factor neuromuscular en el control de la postura y movimiento

Puede ser también por un daño primario en el músculo (daño metabólico)

La falta de alineación produce alterada relación longitud/tensión para producir adecuada fuerza

Sistema respiratorio

Los músculos del sistema respiratorio usualmente están comprometidos, para apoyar la postura y el movimiento

Los niños respiran principalmente con el diafragma, lo que sienta la caja torácica en una posición alta. Con cada respiración el diafragma se contrae y empuja el contenido abdominal. En el niño los abdominales no están activos para oponerse a esa fuerza del diafragma y el abdomen se expande.

Durante el desarrollo normal, el bebe cambia la forma y la estructura de la parrilla costal por la actividad muscular que el niño es capaz de reclutar, las posturas que es capaz de asumir, los efectos de la gravedad.

Sistema respiratorio

El desarrollo de la extensión de columna y alargamiento y uso de los músculos intercostales y abdominales son críticos para cambiar la forma de la parrilla costal

En niños con PC la parrilla costal a menudo permanece elevada y la columna flexionada, por lo que permanece menos móvil y no se expande con control.

Puede existir también alguna enfermedad pulmonar crónica

Otros sistemas

Atención/excitación: La atención es el enfoque de la conciencia. Ambas son clasificadas como influencias cognitivas en el control de la postura y movimiento.

Alerta/atención: Favorecidas por sistema táctil y visual respectivamente. El tocar nos alerta y ayuda a la visión a seleccionar a que le pondremos atención.

Motivación: Es una variable cognitiva que apunta a disparar una actividad y movimientos

Resistencia cardiorrespiratoria: Pobre eficiencia de los sistemas cardiovascular y respiratorio, dificultad para realizar actividades

Otros sistemas

Digestión y eliminación Problemas como RGE y constipación. Se puede influir en la función del sistema

digestivo cuando se lleva a posiciones mas erectas y con aumento de la actividad postural muscular en el tronco

Nutrición y crecimiento Pobre habilidad motora oral Disfunción en el tracto digestivo Requerimientos energéticos alterados

para el movimiento. El crecimiento anormal puede deberse a

una pobre nutrición pero también al desuso, niveles de hormona de crecimiento alterados y contracción muscular anormal

Condición de la piel: Flujo sanguíneo disminuido produce quiebre de la piel y dolor. Tejido cicatricial minimizan los rangos de movimiento, además de generar adherencias