LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS

SODIO

Gyancarlos Quintero

OBJETIVOS

Juntos adquirir un conocimiento y análisis crítico en el manejo de los Px´s con trastornos del sodio.

Juntos discernir cual o cuales son las metodos terapéuticos necesarios para el manejo de los Px´s con trastornos del sodio.

Comprender cual es la importancia de las complicaciones asociadas a estos trastornos o a sus correcciones.

Sodio-Adulto normal: 80-100 gramos de Na en el cuerpo

-Responsable de la Osmolaridad del LEC

-Ingesta máxima recomendada: 2.4 g de Na1 gramo de sal = 0.39 gramos Na1 gramo de Na = 43.6 mEq de Na

- 1 gramo de Na retiene: 310cc de agua

- Osm= 2(Na) + Glc/18 + BUN/2.8- Sodio corporal está regulado por:

-Riñón-Aldosterona-Péptido Atrial Natriurético-Renina – Angiotensina

Requerimientos diarios

-Sodio………………… 100 – 150 (1-2 mEq/Kg)-Potasio …………….. 60 – 120 (1-2 mEq/Kg)-Cloro ……………….. 60 - 150-Calcio ……………….. 8 - 16-Fósforo …………….. 30 - 60-Magnesio …………. 15 – 30-Zinc …………………. 2.5 – 4.0 mg-Cobre ……………….. 1.5 – 2.5 mg-Cromo ………………. 10 – 15 ug-Manganeso. …….. 0.15 - 0.8 ug

TONICIDAD

Capacidad de mover agua a través de las membranas, ejercida por sustancias osmóticamente activas

No todos los osmoles tienen tonicidad equivalente: Na/glucosa (alta), urea (baja)

Solución hipotónicas pierden agua

Solución hipertónicas ganan agua

El Na es principal catión EC y responsable de tonicidad:

Exceso de Na atrae agua al LEC, aumenta volumen sin aumentar concentración de Na EC.

HIPONATREMIANa < 135 mEq/L

Osmolaridad sérica?

NORMAL280-295

PSEUDOHIPONATREMIAPOST-RTUP

ALTA>295

HiperglucemiaManitolGLICINA

BAJA< 280

Evaluar el LEC

ALTO

UNA < 10 UNA>20

ICC IR

CH

Sd. N

NORMAL

SIADH

HIPOTIROIDISMOS

ALTERACIÓN OSM Recp.

BajoUNA<10 UNA>20

V. AISLADOS DIURÉTICODIURESIS M. H2CO2URIAP. EXTR CETONURIA NEUROPATíAS --------------POR PÉRDIDAS--------------- DE NA+

HIPONATREMIA

-Debilidad muscular-Aumento de PIC-Pérdida de reflejos-Convulsiones-Coma-Oliguria -Cambios en la FC y PA secundarios al aumento de PIC

Exceso de Volumen: Hipervolemia

• Iatrogénico • Secundario a Falla Renal• Plasma y el Líquido intersticial estánaumentados

Ejm:-D/A 5% 100cc/h 2400 cc/24h-SSN 125cc/h 3000 cc/24h-Omeprazole 30cc/h 720 cc/24h-Fentanyl 20cc/h 480 cc/24h

Balance Hídrico: (medición cada 24 Hrs)

Líquidos que ingresan – Líquidos que egresan

Balance Positivo : Ingresos > EgresosBalance Negativo: Ingresos < EgresosBalance Neutro: Ingresos = Egresos

Medir: I = venoclisis + infusiones + medicamentos I.V. + nutrición ..etc E = diuresis + drenajes + fístulas + diarrea + SNG…etc

“Tercer Espacio”

-Acúmulo o secuestro de líquidos en un sitio donde normalmente no hay tal cantidad-Es en un subcompartimiento virtual que ahora es real y extracelular en el tejido lesionado por:-trauma -cirugía -quemaduras

-inflamación -infección-Puede secuestrar varios litros de líquido y llevar al paciente a hipovolemia severa.-Ejemplos:

1-Fracturas de fémur, pelvis2-Quemaduras3-Obstrucción Intestinal4-Pancreatitis5-Peritonitis

Tx.1-Corregir la causa2-Hipovolémica: SSN3-Hipervolémica/Isovolémica: restringir H2O libre4-Solestrol (NaCl 23.4 %) Ejm 1000cc SSN + 5 cc Solestrol = 100 cc/h

(22 mEq Na)

Def. Na: (140 - Na actual) 0.6Peso (Kg)

Riesgo de Mielinólisis Pontina: corrección > 12 meq/24hrs

(Administrar la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas)

MIELINÓLISIS PONTINA• Cuadriparesia • Disartria/Mutismo• Anomalías Pupilares • Depresión• Edema Cerebral• Ataxia • Distonía• Estupor• Coma• MUERTE

HIPERNATREMIA

-Na > 145-La principal causa es deshidratación por pérdida de líquido hipotónico sin reemplazo adecuado Ejm: Sudor, fiebre, hiperventilación, diarrea,

exposición a calor seco, administración de oxígeno seco.

- Otras: -Alta ingesta de Na, -Diabetes Insípida: Deficiencia de ADH: poliuria > 300cc/hTCE, cirugías de hipófisis o hipotálamo

HIPERNATREMIA

Letargia, confusión

Reflejos↑

Espasticidad

Convulsiones, coma

SODIO ALTO

Volumen disminuido

Pérdidas renales

U Na alto

Diuréticos Enf túbulointersticial

Pérdidas extrarenales

U Na bajo

Pérdidas GIntestinales

Vol variable

DIABETES INSÍPIDA

Volumen alto

Retención renal

Hiperaldosteronismo 1°

Exceso de Na

CAUSAS INFRECUENTES

H. Na+ POR AUMENTO DE SODIO: CAD , diuresis osmótica tx con SSN

Iatrogénico: con sol. Hipertónicas

Neonatales: remplazo de azúcar por sal en la fórmula para los lactantes

Desplazamiento de H2O del LEC al LIC: convulsiones rabdomiólisis.

Otras……..!!

-Déf.H2O: % ACT x Peso(Kg)(Na medido/140 – 1)

-Clínica: Sed, debilidad, letargo, obnubilación, irritabilidad, convulsiones, falla respiratoria, déficit focal, taquicardia, hipotensión, shock, poliuria, oliguria.

-Tx: -Hipernatremia Hipovolémica: Soluciones isotónicas o coloides, luego corregir el déficit de H2O con soluciones hipotónica

-Hipernatremia Hipervolémica: Diuréticos + Soluciones hipotónicas

-Hipernatremia Euvolémica: Líquidos hipotónicos, H2O libre 200cc c/4-6 hr

HIPERNATREMIA

EDEMA CEREBRAL

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Convulsiones

Depresión respiratoria

Coma

Muerte

FX DE RIESGO

Niños

Hipoxemia

Ancianas en tx con tiazídicos

Postoperatorio de mujeres jóvenes

CORRELACIÓN DE OBJETIVOS

CASO CLÍNICO

Px de 44 años que es evaluado en Urgencias por desorientación y alucinaciones . Fue admitido en el hosp. 4 días atrás por una hemorragia subaracnoidea acompañada de vómitos frecuentes; que fue reparada con cirugía. El resto de su historia médica es irrelevante hasta el día de la admisión.

En el examen físico vemos a un Px confundido desorientado y alucinando. Temperatura normal, PA: 120/70 mm Hg, pulso: 90/min, FR: 16/min. Su presión arterial de pies fue de: 100/50 mm Hg y el pulso 110/min. El resto de la exploración física es normal.

LABORATORIOS

Sodio 118 meq/L (118 mmol/L)

Potasio 4.1 meq/L (4.1 mmol/L)

Cloro 85 meq/L (85 mmol/L)

Bicarbonato 23 meq/L (23 mmol/L)

Osmolalridad Sérica 248 mosm/kg H2O (248 mmol/kg H2O)

Acido Úrico Sérico 6.8 mg/dL (0.4 mmol/L)

Sodio Urinario 105 meq/L (105 mmol/L)

Potasio Urinario 20 meq/L (20 mmol/L)

Cloro Urinario 90 meq/L (90 mmol/L)

Osmolaridad Urinaria 633 mosm/kg H2O (633 mmol/kg H2O)

¿CUÁL DE LAS SIG. CAUSAS ES LA MÁS PROBABLE DE LA

HIPONATREMIA DEL PX?

A) Insuficiencia Adrenal

B) Sd. Perdedor de sal cerebral post-cirugía.

C) Hipotiroidismo

D) SIADH

GRACIAS

Manual de terapéutica de la ACP.

Manual de terapéutica clínica WASHINGTON.

Manual de terapéutica clínica 2012-2011.

Harrison´s, Nephrology and Acid Base Disorders 2012.

Medicina Interna Harrison 17 ava Edición.

Medicina Interna ¨Secretos¨

Referencias y fuentes bibliográficas