Trastornos Perioperatorios del Sodio

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3

Anestesiología & ReanimaciónUdeC

Hiponatremia

La hiponatremia es el desorden electrolítico mas común en

medicina

Definición

• Sodio sérico <136 mmol/Lt y siempre implica que hay un exceso de agua con respecto al sodio

•SIEMPRE significa que la liberación de

vasopresina NO es desencadenada por elevaciones de la osmolaridad (liberación no osmótica).

•SIEMPRE requiere el consumo de agua

Mecanismos de liberación no-osmótica de la vasopresina

1. Liberación NO-osmótica• Bajo volumen circulante efectivo• Ansiedad• Estrés• Nausea• Dolor• Algunas enfermedades y drogas

2. Producción ectópica de vasopresina• Cáncer pulmonar de células

pequeñas

3. Potenciación de los efectos renales • Ciclofosfamida

4. Mutación del V2R IL-6

Escape de la antidiuresis por vasopresina

Internalización de V2R

Downregulation AQP2,

ENaC, UT-A3

Síntomas

Comorbilidades

Tres errores en el abordaje de la hiponatremia

1. No reconocimiento de la hiponatremia aguda

2. Precipitud en el diagnostico de SSIHA

3. Demasiado énfasis en la valoración del líquido extracelular

Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron

Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008 Mar 5. Review.

Primera pregunta…

¿Es agudo?

Hiponatremia sintomática de 125 mmol/L ó menos dentro de

48 hrs

Algoritmo

TERAPEUTICO

Segunda pregunta

Por qué se produce la liberación NO-osmótica

de la vasopresina?

ALGORITMO

DIAGNOSTICO

SSIHD

4 categorías diagnosticas

1. Desordenes pulmonares2. Enfermedades malignas3. Desordenes del sistema

nervioso central4. Inducido por

medicamentos

4 patrones

1. Secreción NO regulada de vasopresina

2. Secreción basal elevada

3. Reajuste del umbral de secreción

4. Niveles indetectables

Tratamiento

“como navegar entre Scylla y Charibdis”

• Hiponatremia aguda: elevar 1-2 mmol/L/h hasta resolución de los síntomas sin exceder 10 mmol/L en las 1ras 24 hrs ó 25 en las 1ras 48

Hiponatremia crónica

‘Is asymptomatic hyponatremia really

asymptomatic?’

Decaux

Factores de riesgo para hacer mielinolisis

• Hipokalemia• Malnutrición• Alcoholismo• Quemaduras

El armamentarium

1. Salina isotónica2. Salina hipertónica3. Restricción hídrica4. Demeclociclina5. Urea6. Antagonistas del receptor de

vasopresina

Salina hipertónica

Edema cerebral

Salina isotónica

Hiponatremia por depleción

Antagonistas del receptor de vasopresina

• Satavaptan• Lixivaptan• Tolvaptan(*EVEREST)

• Conivaptan

•V2R

•V2R & V1a

Adrogue-Madias

Hipernatremia

Definición

• Sodio sérico >145 mmol/L

• 1% de los pacientes ancianos hospitalizados; 9% de los pacientes UCI

Factores de riesgo

• Ancianidad• Lesión cerebral previa• Diabetes mellitus• Terapia diurética• Status mental alterado

CAUSAS

Seamos didácticos

Las causas se pueden clasificar en cuatro grupos:

1. Hipodipsia primaria2. Diabetes Insipidus3. Ganancia de solución salina

hipertónica4. Consumo insuficiente de agua ante

pérdidas crecientes de agua libre

DI

CENTRAL

DI NEFROGENICA

Síntomas

Anorexia, irritabilidad,

letargia, debilidad muscular, nauseas

Hiperreflexia, convulsiones, coma

Algoritmo

Hipernatremia

Osmolaridad urinaria > 700

mmol/kg

Pérdidas extrarrenales de agua libre

Osmolaridad urinaria <700

mmol/kg

Osmolaridad >150 <700 mmol/kg

Pérdidas renales de agua libre

Osmolaridad urinaria <150

mmol/kg

Diabetes Insipidus

Manejo

Tres preguntas:1. Hay una causa subyacente?2. Cuál es la velocidad de corrección

considerada segura?3. Cuál es el volumen de agua libre

necesaria para corregir el déficit?

DI

Central• Desmopresina intranasal

5-20 μgr 1-2 veces/día, PO 0,05-0,8mg/día, SC 1μg/12 hrs

• Aumentan la liberación: clofibrato 500 mg c/6hrs

• Aumentan respuesta renal: clorpropamida 125mg 1-2 veces/día, carbamazepina 100-300 c/12hrs

• Reducen diuresis: HCTZ 25-50mg 1-2 veces/día

Nefrogénica

• Dieta baja en proteínas y sodio• Diuréticos

tiazidicos• AINEs

¿Cómo calculo el déficit de agua libre total?

Déficit ACT = ACT x [([Na⁺ sérico] /140) – 1]

ACT= agua corporal total

¿Cómo lo repongo?

Corregir natremia a las siguientes velocidades:

Hipernatremia de rápida instauración

1 mmol/Lt/hora

Hipernatremia de lenta instauración (1-

2 días)

≤0,5 mmol/Lt/hora (12 mmol/Lt en 24

hrs)

El blanco

[Na⁺] 145 mmol/Lt

“The surest way to corrupt a youth is to instruct him to

hold in higher esteem those who think alike than those

who think differently” Nietzsche, German Philosopher,

1844-1900

Gracias