Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción del Hospital Universitario Quirón Dexeus

TRANSTORNS TIROÏDALS i COMPLICACIONS OBSTÈTRIQUES

Marta Ricart.

INTRODUCCIÓ

• Les alteracions tiroïdals constitueixen la endocrinopatia més freqüent en dones amb edat reproductiva.

• La prevalença de trastorns tiroïdals relacionats amb la gestació és del 10-15 % (Galofé i Davies 2009).

• La gestació influeix de manera important en la funcionalitat de la glàndula tiroidea; el seu bon funcionament és essencial per la salut materno-fetal.

FISIOLOGIA • Canvis fisiològics de la tiroides durant la gestació.

BHCG

Subunitat similar TSH. éT4 êTSH.

(Auto limitat 1er T)

é REQUERIMENTS IODE

- Major producció tiroxina materna.

- Eliminació de iodeper orina.

é RITME FUNCIONAL

Augment de volum tiroides 10%

éTGB

Produeix una êT4L i això fa que s’activi el l’eix H-h-T

TRANSTORNS TIROÏDALS

• HIPOTIROÏDISME CLÍNIC: Prevalença 0.3 – 1%– Causa més freqüent TIROIDITIS DE HASHIMITO.

• HIPOTIROÏDISME SUBCLÍNIC: Prevalença 2-3%

• HIPERTIROÏDISME CLÍNIC: Prevalença del 0.1- 0.5% - Malaltia de Graves

• HIPERTIROÏDISME SUBCLÍNIC: Prevalença 1.5%

• PRESÈNCIA AC + TIROÏDALS amb FUNCIÓ CONSERVADA. Prevalença 5-15%

• TIROIDITIS POSTPART: Alteració de la funció tiroïdal que es presenta per primer cop en el primer any postpart. Prevalença 5%.

• GOLL /NODULS de TIROIDES/ CA TIROIDES.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES u HIPOTIROÏDISME

Astenia Intolerància al fred

Depressió Bradicàrdia

Augment de pes Alopècia

Sdre de Túnel Carpià ê Reflex rutilà

Estrenyiment Goll

Edemes

Pell Seca

Es poden solapar amb els SÍNTOMES del propi EMBARÀS.

-1/3 SÍMPTOMES CLÀSSICS. -1/3 CLÍNICA MODERADA -1/3 ASSIMPTOMÀTIQUES

u HIPOTIROÏDISME SUBCLÍNIC / AC TIROÏUDEUS +: - Ausència de clínica

materna

u HIPERTIROÏDISME.

Nerviosisme Perdua de pes.

Intolerància a la calor Goll

Sudoració Exoftalmus (Graves)

Palpitacions Dermatopatia (Graves)

Taquicàrdia Disnea

Insomni CRISIS TIROTOXICA !!

Labilitat emocional

Es poden solapar amb els SINTOMES del propi EMBARÀS.

SOSPITA : Perdua o no guany de pes + taquicardia >100bmp u HIPERTIROÏDISMESUBCLÍNIC: - Absència clínica

(depressió 3T?)

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES

COMPLICACIONS OBSTÈTRIQUES

Estudi COHORTS observacional realitzat en US sobre 223.517 gestacions úniques part a terme.

- Estudien resultats perinatals en pacients EUTIROIDEAS/HIPOTIROIDEAS/HIPERTIROIDEAS/ALT TIROÏDALS (dx per clínica o antecedents)

- Diagnòstic clinic ? Es desconeix tractament.

COMPLICACIONS OBSTÈTRIQUES

• Estudi Cohorts N= 5153. Diagnòstic malaltia tiroideas per analítica en 1T: TSH, T4 y Ac +.

• No s’especifiquen analítiques posteriors ni tractament.

J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4382– 4390

- Estudio Cohorts Població Danesa 1997-2008.

- Valora Avortaments < 22s / >22s.

- Classifica: EUTIROÏDEAS, HIPERTIROÏDEAS durant la gestació (tractament) i HIPERTÏROIDEAS dx els 2 anys següents a la gestació.

- Estudi casos i controls (1:2). Gestants amb Hipertiroïdisme en tractament (97%)Casos: 180 / Controls 360

HIPOTIROÏDISME - Avortaments de 1T (infertilitat). - Prematuritat. - Preeclàmpsia- DPPNI.- Diabetes gestacional. - Alteracions creixement fetal (baix pes)- Augment T. cesàries.- Augment morbilitat perinatal. - Alteracions cognitives a l’infancia.

HIPERTIROÏDISME- Avortaments- Pèrdua fetal - Preeclàmpsia - Prematuritat - Baix pes /RCIU - Augment de la morbilitat perinatal- Hipertiroïdisme fetal.

HIPERTIROÏDISME SUBCLÍNIC

COMPLICACIONS OBSTÈTRIQUES

HIPOTIROÏDISME SUBCLÍNIC

- Estudi prospectiu 17298 gestacions amb determinació de TSH abans de la setmana 20. SI TSH é determinació de T4L i si > 0.68 DX DE HIPOTIROÏDISME SUBCLÍNIC

Chen L et al. PLoS One. 2014; 9(10): e109364.

- Estudi Prospectiu 8012 gestantes (371 dx HIPOTIROIDISMO subclínic)

BMJ. 2011 May 9;342:d2616. Thangaratinam S, Tan A, Knox E, Kilby MD, Franklyn J. Coomarasamy A

ü 31 E Pèrdua gestacional

ü 5 E Prematuridad

•HIPOTIROÏDISME SUBCLINIC, encara que en menor grau que l'hipotiroïdisme clínic s’associa a resultats perinatals adversos.

– Avortaments de 1er T.– Hipertensió Gestacional. – Part prematur.– Desprendiment de placenta. – Baix pes /RCIU al naixement.– Ruptura de membranes avantpart.

•La presència de AC Antitiroïdeus +( Anti-TPO) s’associa també per sí mateix a un pitjor RTD perinatal

– Avortaments 1T. – Prematuritat.

• HIPERTIROÏDISME SUBCLÍNIC: No s’associa a RPA. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Casey B, Dashe J, Wells C, McIntirede D, Leveno KJ et al. Obstet Gynecol. 2006 Feb;107(2 Pt 1):337-41.

Pacients TPO + tenen més risc d'Hipotiroïdisme subclínic, s’aconsella monitoritzar nivells de TSH durant la gestació i algunes societats realitzar tractament.

COMPLICACIONS OBSTÈTRIQUES

COMPLICACIONS OBSTÈTRIQUES

u HIPOTIROÏDISME - ALTERACIONS NEUROPSICOLOGIQUES DEL INFANT.

• S’ha descrit una associació entre la disminució dels nivells de tiroxina, l’elevació de la TSH, la presència AC + i els trastorns cognitius en els infants fills de mares amb hipotiroïdisme.

• Alguns estudis demostren una deteriorament en les escales de comportament neonatal, de la funció psicomotora, disminució del QI o augment de dèficit d’atenció.

• Molts estudis no diferencien entre l'Hipotiroïdisme clínic i subclínic.

• No existeix evidencia de que el tractament durant la gestació en pacients amb hipotiroïdisme subclínic millori el desenvolupament neurocognitiu del futur infant.

• Es pot desenvolupar durant 1 any després del part per inflamació de la glàndula tiroides.

• Afecta a un 5% pacients sense antecedents de disfunció tiroïdal.

• La presencia de AC antiTPO en 1T és factor predictiu , augmentant el risc fins a un 40%.

40% HIPOTIROÏDISME (depressió postpart) • CLINICA 30% HIPERTIROÏDISME (clínica subtil)

30% FORMA BIFÀSICA: Hipertiroïdisme + Hipotiroïdisme

• TRACTAMENT: La fase Hipertiroïdea no sol requerir tractament; en la fase hipotiroïdea s’ha d’iniciar levotiroxina.

TIROIDITIS POSTPART

CONCLUSIONS

• És important conèixer la fisiologia de la glàndula tiroides durant la gestació.

• Les manifestacions clíniques de les alteracions tiroïdals poden passar desapercebudes durant l’embaràs.

• Les gestants amb HIPOTIROIDISME , HIPERTIROIDISME , HIPOTIROIDISME SUBCLINIC o PRESENCIA AC + tenen mes risc de RPA.

• Un correcte tractament pot disminuir el número de complicacions associades.

• La tiroïditis postpart es presenta en un 5% de pacients sense alteracions tiroïdals conegudes i fins a un 40% de les pacients que durant la gestació han tingut AC tiroideus +.

• Les gestants amb disfunció tiroidea han de seguir l’embaràs a una unitat especialitzada d’alt risc obstètric juntament amb un control endocrí estricte.

Moltes gràcies!!!!!marric@dexeus.com

Agraïment Dra C. Blancafort