Ruptura prematura de membranas, amenaza de parto y parto prematuro
Trabajo De Parto Normal (De Acuerdo A Las Guías De Práctica Clínica de México)
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TRABAJO DE
PARTO
NORMAL
Edwin Daniel Maldonado Domínguez
DEFINICIÓN DE PARTO
Conjunto de fenómenos activos y pasivos que
permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22
semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos
Se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el
comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño
nace en forma espontanea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41
semanas completas de edad gestacional. Luego tanto la madre
como el niño están en buenas condiciones.
PARTO NORMAL:
DIAGNÓSTICO
Contracciones uterinas regulares (3-5 en 10 minutos)
Borramiento y dilatación progresivos del cuello uterino
Expulsión de tapón mucoso
FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Durante la gestación el
útero se mantiene en reposo por:
Progesterona
Prostaciclina
Relaxina
Óxido Nítrico
Adrenomedulina
VIP
Los estrógenos, prostaglandinas PGE2
y PF2 alfa
Activan la actividad uterina
Además la distención uterina por el feto
provoca
Liberación de Fosfolipasa A2 y la
formación de prostaglandinas
Disminuye el líquido amniótico y el cuerpo
del feto entra en contacto con el útero
Esto provoca estimulación de fibras
nerviosas lo que ocasiona
Estimulación hipotalámica lo que
libera Oxitocina (reflejo de Ferguson)
RECUERDA
Las contracciones de BRAXTON-HICKS son contracciones irregulares, no dolorosas y
esporádicas que ocurren en el tercer trimestre y son normales. No general
borramiento ni dilatación cervical
Tenemos que descartar un parto pretérmino, descartar infección vaginal o genitourinaria, realizar exploración física, laboratorios pertinentes, monitorear
frecuencia cardiaca fetal. Si todo es normal podemos mandar a casa a la paciente
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Consiste en la coordinación de las contracciones uterinas con los movimientos cardinales de la presentación fetal y el resto del cuerpo para
pasar a través de la pelvis materna.Para que las contracciones sean adecuadas se
necesita que sean:
3 A 5 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS
INTENSIDAD ENTRE 30 Y 90 MM HG
TENEMOS QUE CONOCER LOS SIGUIENTES CONCEPTOS…
Situación Presentación Actitud
PosiciónVariedad de
Posición
Relación entre el eje mayor del feto y el eje mayor de la madre
Parte del feto que se avoca o tiende a abocarse al estrecho superior de la pelvis, que es capaz de
llenarlo en su totalidad y de seguir y mecanismo de parto
Cefálica Pélvica
Relación que guardan las partes fetales entre si (cabeza flexionada
hasta que la barbilla toca el esternón, brazos flexionados sobre el tórax,
muslos flexionados sobre el abdomen y piernas sobre muslos, esta es la actitud más frecuente
llamada “De Flexión”)
Relación que guarda el dorso fetal con el lado derecho o izquierdo de la madre
Derecha Izquierda
Relación entre el punto toconómico de la presentación con la mitad anterior o posterior de
la pelvis materna
TAMBIÉN TENEMOS QUE CONOCER LOS SIGUIENTES DIÁMETROS CRANEALES…
Suboccipitobregmáticode 9.5 cm
Biparietal de 9 cm
Occipitofrontal de 11.5 cm
Occipitomentonianode 12.5 cm
La pelvis cuenta con 3 estrechos, superior, medio e inferior
Es importante conocer los siguientes
diámetros de la pelvis:
Diámetro antero posterior mide
10.5 cm
Diámetro transverso mide
12.5 cm
Diámetro transverso mide
12.5 cm
CONJUGADO DIAGONAL: Línea entre el promontorio al borde inferior de la
sínfisis del pubis, mide 12.5 cm
CONJUGADO VERDADERO: Distancia desde el promontorio al borde superior de
la sínfisis del pubis.
CONJUGADO OBSTÉTRICO: Distancia desde el promontorio al borde medio de la
sínfisis del pubis, su medición se realiza restando de 1.5 a 2 cm de la distancia del conjugado diagonal. Mide 10 a 11 cm
Anterioposterioro pubo coccígeo
de 9.5 cm
Este diámetro puede
aumentar hasta 10.5 cm porque la cabeza fetal
empuja al sacro
Bituberoso o transverso de 10
cm
Formado por las espinas ciáticas,
diámetro transverso o
biespinoso mide 9.5 cm
TIPOS DE PELVIS
GINECOIDE: La más frecuente con un estrecho superior en forma oval, paredes
divergentes, pelvis media y espinas isquiáticas separadas
ANTROPOIDE: Posee una forma oval exagerada en el estrecho superior, siendo el
diámetro mayor el anteroposterior
ANDROIDE: Es de tipo masculino con estrecho superior en forma de corazón,
promontorio y espinas isquiáticas prominentes, con concavidad sacra poco profunda y paredes convergentes en la pelvis media
PLATIPELOIDE: Es ancha y plana, forma oval, pero con diámetro mayor en el
transverso
MOVIMIENTOS CARDINALES
Son los movimientos que actúan de manerasimultánea con pequeños o mayores márgenes dediferencia, que en sincronía con la actividaduterina y dilatación cervical realiza el feto para serexpulsado a través de la pelvis materna
Encajamiento Descenso FlexiónRotación Interna
ExtensiónRotación Externa /
RestituciónExpulsión
Encajamiento: paso del diámetro mayor de la presentación un nivel situado por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis
Descenso: proceso mediante el cual el feto atraviesa la pelvis, es continuo y sincrónico con el resto
Flexión: generada por el descenso del feto, por la forma ósea y la resistencia de cabeza fetal
Rotación interna: es el movimiento donde se realiza rotación de la presentación generalmente transversa a la posición anteroposterior
Extensión: una vez que el feto ha descendido hasta el introito vaginal, es generado por el contacto del occipucio fetal con el borde inferior de la sínfisis del pubis y se genera una curvatura hacia arriba
Rotación externa / restitución: retorno de la cabeza fetal a la posición anatómicamente correcta en relación con el tronco fetal
Expulsión o nacimiento: posterior al nacimiento del polo cefálico se libera el hombro anterior a nivel de la sínfisis del pubis y después el resto del cuerpo
ESTADIOS DEL PARTO
PRIMER ESTADIO
Entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación cervical
completa
SEGUNDO ESTADIO
Entre la dilatación cervical completa y el nacimiento del
neonato
TERCER ESTADIO
Entre la expulsión del recién nacido y la expulsión de la placenta (alumbramiento)
CUARTO ESTADIO
Entre el alumbramiento y la primer hora del puerperio
El trabajo de parto se divide en 4 estadios
Entre el inicio del trabajo de pato y dilatación cervical completa
Dura 10-24 horas en nulíparas Dura 8-18 horas en
multíparas
4 CMFASE
LATENTE Entre el inicio del trabajo de parto
y los 4 cm
FASE ACTIVA Desde los 4 cm hasta la
dilatación completa que a su vez se divide en:
FASE DE ACELERACIÓNFASE DE PENDIENTE
MÁXIMA
FASE DE DESACELERACIÓN
Avanza 1.2 cm/h en nulíparas y 1.5 cm/h
en multíparas
Y se divide en…
Dura 6-20 horas en nulíparas y 4-14 horas
en multíparas
Recomendable que las mujeres sean hospitalizadas hasta que estén en fase activa del trabajo de parto para evitar uso de oxitocina, distocias de contracción o múltiples tactos
Mandar a la paciente a su casa e informar datos de alarma como sangrado transvaginal, dolor, contracciones uterinas, cefaleas, acúfenos, fosfenos, edema de cara y manos, secreción de líquido transvaginal y disminución demovimientos fetales
BORRAMIENTO MAYOR DEL 50%
DILATACIÓN CERVICAL DE 3-4 CM
CONTRACCIONES UTERINAS REGULARES (3-5 EN 10 MINUTOS)
La curva de FRIEDMAN es una gráfica del trabajo de parto sobre dilatación y descenso fetal que facilita el estudio de los
estadios de parto
o Ayuno, evacuación de ámpula rectal, rasurado (no obligatorio)
o Lavado y antisepsia de regiones genitales
o Posición en decúbito lateral izquierdo y SemiFowler
o Vigilar regularidad de contracciones, frecuencia cardiaca fetal
o Se vigila en fase latente cada hora y en activa cada 30 minutos
o Se valoran las condiciones cervicales cada hora
o Amniorrexis cuando la dilatación es mayor de 4 cm
Comprende entre la dilatación cervical completa y el nacimiento del neonato
o Monitoreo continuo de signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal
o Colocación del paciente en litotomía
o Asepsia de la zona, colocación de sonda Foley
o Episiotomía si es necesaria
o Controlar el desprendimiento de cabeza fetal para permitir deflexión progresiva con
maniobra de Ritgen y una vez expulsada cabeza fetal aspirar
o Se realiza nacimiento de hombros, se coloca al recién nacido por debajo de la madre y
se pinza el cordón umbilical
Comprende a partir de la expulsión del recién nacido y el alumbramiento completo (expulsión de la placenta). Tiene una
duración máxima de 30 minutos tanto en nulíparas como multíparas
o El cordón se sostiene con una tracción suave y constante deteniendo el cuerpo uterino
(maniobra de Brandt-Andrews)
o Una vez realizado el alumbramiento (Schultze o Duncan) se deberá valorar la integridad
de la placenta
o Se realiza revisión de cérvix, canal vaginal y periné y en caso de desgarros se reparan
o Por último comprobar tono uterino, hemorragia transvaginal anormal y estado
hemodinámico de la paciente
Comprende posterior al alumbramiento, revisión instrumentada vaginal para descartar desgarros y la primer hora del puerperio
inmediato
ATENCIÓN DEL PARTO
Se realiza una revisión de la historia clínica prenatal, dirigida a duración de actividad uterina, pérdidas transvaginales, movimientos fetales, sintomatología genitourinaria, etc.
EXPLORACIÓN FÍSICA: se deben valorar los signos vitales, altura de fondo uterino (calcular índice de Johnson)
MANIOBRAS DE LEOPOLD
PRIMERA MANIOBRA: Polo fetal palpando fondo uterino
SEGUNDA MANIOBRA: Con las manos a los costados del abdomen materno se identifica localización de dorso fetal y situación
TERCERA MANIOBRA: Se identificará la parte del feto que se ubica ocupando la parte inferior del abdomen, la cabeza “peloteará” y se estima presentación
CUARTA MANIOBRA: Se deslizan manos al costado hacia el pubis para ver si presentación está encajada
ÍNDICE DE BISHOPTenemos que hacer tacto vaginal para estimar el índice de Bishop el cual valora el cuello uterino y ayuda a predecir si será requerida inducción de parto
Una puntación de 6 o menos sugiere que el trabajo es poco probable sin inducción
Una puntuación de 9 o más indica que el trabajo de parto iniciará de manera espontánea
Si tenemos una puntación menor de 6 tenemos que inducir el parto (prostaglandinas), si es mayor de 6 podemos conducir el parto (oxitocina)
INDICACIONES PARA CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
o Cuando hay falta de progresión de modificaciones
cervicales por 2 horas (llamado trabajo de partoestacionario)
o La oxitocina está indicada en el trabajo de parto estacionario a dosisde 2 a 5 miliunidadespor minuto
PLANOS DE HODGE
Actualmente están en desuso
ESTACIONES DE LEE
Se valora la presentación con relación a las espinas isquiáticas, cada número representa los centímetros por arriba o por debajo
de las espinas
El plano +5 es cuando se encuentra en el introito vaginal
BIBLIOGRAFÍAGPC: Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_GRR.pdf
GPC: Vigilancia y manejo del parto. Disponible en: evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/IMSS-052-08.pdf
Manual Del Médico Interno De Pregrado