Toxicité cardiaque des antipsychotique et des ...

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Toxicité cardiaque des antipsychotiques et des antidépresseurs: Tous pareils? Astrid Chevance (tuteur: Pr. C. Funck-Brentano)

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Toxicité cardiaque des antipsychotique et des antidépresseurs Tous pareils?Tous pareils?
Toxicité des psychotropes: problématiques
• Mode de vie (tabagisme, syndrome métabolique, manque d’activité physique) • Physiopathologie du trouble • Psychotropes • Accès aux soins
Ringen 2014, Emul 2015, Foguet-Boreu et al. 2016
• Une ou des toxicité (s) ? • bloc Na+, K+, Ca²+ • Inhibition (sélective?) des catécholamines
• Effet classe ou effet molécule? • Tous pareils?
Plan
I. Canaux potassiques, QTc allongé, torsade de pointe, mortalité
II. Bloc sodique: une nouvelle piste pour la cardiotoxicité des psychotropes?
III. Autres toxicités cardiovasculaires
Antipsychotiques: •Allongement du QT •Modification de l’onde T
•Arythmie - tachycardie •Mort subite •Syndrome métabolique
Antidépresseurs: • Allongement du PR, QRS et QT
•Arythmie - tachycardie •Syncope •Bloc complet •Choc cardiogénique •Hypotension orthostatique
Rappel d’électrophysiologie cardiaque
• QRS: dépolarisation ventriculaire par influx rapide d’ions sodium.
Bloc sodique => allongement du QRS.
• Onde T: repolarisation ventriculaire par efflux potassique.
Bloc potassique => allongement onde T
Rappel d’électrophysiologie cardiaque
I t0 Potassique Transitoire Sortant
Voltage + Ca
I Ca entrant Voltage Plateau du PA
I K sortant = I Kr (rapide) I Ks (lent) I Kur (rapide)
Voltage Plateau
Bloc potassique:
• Hypothèse • IKr bloqué par le canal ionique hERG • Augmentation de la durée du PA par inhibition d’Ikr • Les psychotropes allongeant le QT inhibent IKr • Morbi-mortalité par arythmie (Torsade de pointe)
MAIS: Le QT est une mesure approximative du risque de TdP et de mort subite pour les psychotropes. La corrélation est entre les deux est fragile et dépend des études. Semble surtout impacter certaines catégories de patients à haut risque.
Haddad 2002, Pacher et al. 2004, Fanoe et al. 2014
Allongement du QT- arythmie: tous pareils?
Søren Fanoe et al. Eur Heart J 2014;35:1306-1315
Recommandations pour la pratique clinique:
• Recherche des facteurs de risque:
• Cardiaques: • QT long congénital • Bradycardie • Cardiopathie ischémique • Myocardite • IDM • Hypertrophie ventriculaire gauche
• Métaboliques: • Hypokaliémie • Hypomagnésémie • Hypocalcémie
• Socio-démo: • Âge extrêmes • Sexe féminin
An algorithm for lowering the risk of cardiac arrhythmia during treatment with psychotropic medications.
Søren Fanoe et al. Eur Heart J 2014;35:1306-1315
Aripiprazole
Olanzapine
Fluoxétine
Paroxetine
Sertraline
Duloxetine
Reboxetine
Mianserine
Mirtazapine
Agomelatine
Burpropion
Haloperidole
Lithium
Methadone
Bloc sodique: une nouvelle piste pour la cardiotoxicité des psychotropes?
• Mis en évidence pour les antidépresseurs TCA:
ralentissement conduction (ventriculaire)
effet proarythmique ventriculaire de type réentrée/TV
• Inhibition du canal sodique cardiaque hNav1.5 allonge le QRS et est associé à une augmentation de la mortalité chez les patients ayant une pathologie cardiaque sous-jacente. • Antiarythmique de classe I bloquent ces canaux (seront intensité et durée du
bloc)
• Imipramine: bloque I Na mais aussi It0: donne le plus d’effet secondaire
• Contrairement aux TCA plutôt pourvoyeur de tachycardie et arythmie, les SSRI sont plutôt bradycardisant
• SSRI le plus étudié: fluoxétine inhibe le courant sodique et calcique in vitro • Effet sur canal calcique (citalopram): diminue la contractilité, la fréquence cardiaque
et la conduction atrio-ventriculaire => augmentation du PR, bloc AV, hypotension
• Effet sur hERG (Ikr) allongement du QT
Bloc sodique et atnidépresseurs: tous pareils?
Harmer et al. 2011
Pas assez d’évidence pour le lien Blocage I Na par les molécules => allongement du QRS => effets pro- arythmogènes. (Gintant et al. 2011)
Quelle signification clinique d’un allongement du QRS pour cœur sain et pathologique?
Faut il proposer une marge de sécurité pour les molécules allongeant le QRS?
Fréquence cardiaque Pression artérielle Allongement du QTc Arythmie Trouble de la conduction
IMAO - +++ (crise HTA)
Ralentissement++
Duloxetine + +++ rare rare rare
Mirtazapine non non non non non
Paroxetine - non non non non
Setraline non non non non Non
Molécule de choix post IDM
Venlafaxine + ++ dose dépendant
HTO
Rare, si surdosage Rare, si surdosage mais à éviter encas de cardiopathie ischémique
Rare
Et dans la pratique?
• Rechercher les facteurs de risque cardiovasculaire • Rechercher une polymédication • Attention aux femmes et âges extrêmes. • SSRI en première intention (sertraline ou escitalopram selon STAR*D)
• Possible hyponatrémie associée au SSRI (par SIADH) à monitorer. • Facteurs de risque:
• Age>80 ans • Femme • Antécédent d’hyponatrémie ou baseline basse • Co-médication (AINS, diuretic, antagoniste calcique, IEC…) • DFG<50 • Comorbidités (BPCO, hypothyroïdie, diabète, IC TC, HTA, AVC, cancer)
Autres toxicités centrales et périphériques
• Fluoxétine : action sur les centres vasomoteurs; réduction de la PA • Action sur l’entrée de Ca+ vasculaire et muscle lisses intestinaux
(vasodilatation)
• Action antiplaquettaire des SSRI (sauf mirtazapine) • Interfère avec accumulation intraplaquettaire de sérotonine
• Pourrait réduire le risque d’évènement ischémique ce qui pourrait expliquer l’effet bénéfique dans l’infarctus.
• Syndrome métabolique dû aux antipsychotiques: un problème de santé publique (Rojo, 2015)
Take Home Message
• Lien entre QT long (bloc potassique) et arythmie chez des patients avec facteurs de risque
• Lien entre bloc sodique, QRS allongé et pathogénie cardiaque