TIEMPOS QUIRÚRGICOSDISECCIÓN

Consiste en la identificación y separación o disociación de los elementos anatómicos de una región.

Los actos técnicos que comprende son:          Diéresis o secciones operatorias à hace cortes. Siempre se acompaña de –

tomía. Soluciones de continuidad.          Exéresis o retirada de una parte del organismo. Combina la diéresis + la

hemostasia curativa de los pedículos vasculares (sutura para evitar que sangre). Siempre se acompaña de –ectomía.

o o       Excisión à parte pequeña que se retira. Ej: nódulo subcutáneo, amígdalas, tumor pequeño...

o o       Resección à parte del órgano. Ej: trozo de bazo.o o       Amputación à quita un apéndice o un miembro.o o       Extirpación à saca un órgano entero.o o       Todas son ablaciones = sinónimo de exéresis.

Todos los tejidos presentan resistencia a la disección:        Planos continuos à resistencia superior al hecho de ser cortado. Ej: músculo,

piel, adherencias...        Planos dilacerables à más fácil de abordar. Son grandes láminas de tejido

conjuntivo. Pueden abrirse separando con los dedos o abriendo las tijeras.        Planos de abordaje à planos continuos.        Planos de moldeado, labrado à planos dilacerables.        Pedículo vascular.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE DISECCIÓN       Disminuir al máximo la agresión quirúrgica. Se debe hacer de más fácil a más

difícil.       Seguir los planos de moldeado natural.       Conocer la anatomía de la zona (principio de Orconi) y los riesgos quirúrgicos à

hace falta saber conocer todos los elementos anatómicos o como mínimo, todos los que no hay.

      Manipular los tejidos con cuidado. Ej: intestino que no se use en la cavidad abdominal o envuelto en gasas húmedas.

      Reducir al máximo la hemorragia à para evitar pérdidas de sangre del individuo y para evitar ensuciar el campo quirúrgico y disminuir el riesgo.

      Usar el instrumental adecuado à afilado, limpio, estéril...TÉCNICAS DE DIÉRESIS EN TEJIDOS BLANDOS

-Sección à sobre planos continuos (músculo, aponeurosis, piel, adherencias...). Se hace con bisturí (mango más hoja), bisturí eléctrico o tijeras.

-Dilaceración à sobre los planos de moldeado. Con tijeras, disectores (parecidos a tijeras pero que no cortan y se usan donde hay muchos pedículos vasculares = vasos sanguíneos (arterias + venas)) o separadores o dedos. No se debe limitar excesivamente el tamaño de la incisión.

CONDUCTA A SEGUIR EN LA ABLACIÓNIndividualizar el órgano.

Aprehensión.Hemostasia curativa à ligadura.Separación del elemento.

CONDUCTA A SEGUIR EN LA DIÉRESISSiempre de lo más fácil a lo más difícil.Saber siempre la situación en la que nos encontramos.Controlar al máximo la hemorragia durante la intervención.Mantener en todo momento una buena visibilidad del campo à es muy importante la

acción del ayudante.Dosificar esfuerzos mecánicos (disminución de atricción, disminución del cansancio...).

NOMENCLATURA-pexia à fijación. Ej: gastropexia (fijación del estómago aparte después de la torsión del

estómago.-rafia à sutura o cierre. Ej: Blefarorrafia (cierre de los párpados para solucionar

problemas del polo anterior).-centesis à punción. Ej: cistocentesis (punción de la vejiga de la orina para sacar una

muestra).-síntesis à unión. Ej: procesos de osteosíntesis.

INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN         BISTURÍ à Hoja intercambiable en todos. Pueden ser rectos (corte puntual y

pequeño) o convexos (usa toda la longitud). Hay diferentes tamaños. Siempre son de un único uso. Deben ser estériles. Se puede coger de diferentes formas:

o o       Arco de violín à 4 dedos por un lado y el gordo por el otro lado. Tiene más control de presión.

o o       Cuchillo de mesa à el índice sobre el dorso del bisturí. Hace más presión. Con un ángulo de 30-40 º.

o o       Lápiz à para incisiones muy pequeñas.o o       Puñal à para punciones en grandes animales por la piel muy profunda.

        BISTURÍ ELÉCTRICO à Vaporización del agua orgánica. Talla por corriente, no por calor. Tiene un electrodo indiferente (puede ser de placa y se mete en el recto para que pase electricidad) y electrodo activo (en placa (bipolar) o en hilo o bola (monopolar)). Corta y coagula al mismo tiempo. Inflama más a los tejidos y las cicatrices son más grandes.

        TIJERAS à para hacer secciones o dilaceraciones. Sobretodo las de Mayo o las de Metzembaum. Si se cogen correctamente tienen un mayor control de movimientos.

o o       Las de Mayo son más grandes y las hojas son más grandes. Se usan para cortar grandes tejidos. Las suturas también se cortan.

o o       Las de Metzembaum sirven para disecciones más finas o para aislar vasos o conductos

o o       También existen de uso especializado como las de Iris o las de Wiscott.Para hacer una disección en llano o hacia arriba, en los aros de las tijeras se mete el dedo gordo y el anular. El dedo índice en las barras y el dedo corazón por delante del aro.Para hacer una disección vertical hacia abajo, se mete en los aros el dedo gordo y el corazón. El dedo índice se pone en las ramas.

        DISECTORES à en ángulo recto o angulados.

        SEPARADORES à pueden ser manuales, como el de Farabeuf o autoestáticos, con dos o 3 válvulas como el Finodietto.

        PINZAS à hay diferentes tipos con o sin dientes:o o       De mano à para hacer disección general. Son bastante grandes.o o       De Adson à son más finas y sirven para tejidos pequeños o vasos o

pequeños animales (roedores o pájaros).         SONDA ACANALADA à sirve para apoyarse y cortar sin romper por debajo lo

que no se quiere cortar.

HEMOSTASIAMedios o técnicas para evitar al máximo la extravasación de la sangre. Es para evitar

perder sangre y mantener más limpio el campo.Puede ser:-Espontánea à en un individuo sano cualquiera con buena capacidad de coagulación.

Consta de vasoconstricción de los vasos sanguíneos (reflejo), tapón plaquetario y coagulación sanguínea (15-20 segundos). Entre 3 y 5 minutos en total. Forma el coágulo que es invadido por los fibroblastos que lo destruyen en 7-10 días. La microcirculación son vasos sanguíneos que no sabemos que estén porque no se ven y se observa que sangra la hemorragia en sábana o capa. La macrocirculación son los vasos grandes.

-Preventiva à son técnicas que evitan el paso de sangre por una zona determinada durante un tiempo determinado. Son:

        Técnicas sobre miembros:o o       Torniquetes à constricción circular en la base de un miembro o

apéndice para intervenirlo y que no de hemorragia mediante tubos redondos de plástico, cintas planas... o cuadradas. No se pueden usar medios rígidos ni cortantes. Sirve para hemorragias arteriales, pero no para venosas. Hasta que se vacía de sangre las venas, continúa sangrando. Tiene como problema, que causa hipoxia de la zona que, si se mantiene, puede dar problemas posteriores por hipercalemia, producción de metabolitos, shock y muerte. El tiempo máximo es de 2 horas y se debe aflojar cada 20-30 minutos durante 2 minutos. También causa necrosis de los tejidos por falta de oxígeno.

o o       Banda Esmarch à es más ancha y larga y sirve para vaciar las extremidades de sangre venosa arterial y linfa. Se comienza el torniquete en la parte más distal y se va subiendo hacia la zona proximal. Se ata arriba y se saca de abajo y se va desliando.

        Técnicas sobre vísceras:o o       Pinzamiento à es una hemostasia preventiva. Se hace mediante

clamps de presión débil o quijada flexible (se puede fijar la presión que se desea). Debe controlarse la posible lesión vascular.

         Clamps arteriales (de Bulldog) à se meten en el vaso sanguíneo para eliminar coágulos, bypass...

         Pinzas de Satinsky à igual que un disector pero sin lesionar.

         Clamps intestinales à evita el paso de tránsito intestinal y hemorragias.

         Plantillas de corte de las orejas à evitan mucha sangre.

o o       Ligadura provisional.Se debe controlar que la hemostasia ha sido la adecuada antes de cerrar. Puede ser que se

hayan lesionado los vasos.-Curativaà obstrucción definitiva de la luz de los vasos.

        Compresión à medio definitivo o provisional según los vasos sanguíneos que sean. Si son pequeños, comprimiendo con el dedo o con una gasa evita que sangre. Puede ser inmediato (reflejo del inmediato en el mismo sitio) o mediata (se comprime otro sitio para que coagule) o con gasas (en cavidades (24-48 h) porque cuando se equipara la presión de las gasas a la del organismo, coagula la hemorragia, o con el dedo o con una torunda...

        Angiotripsia à se produce lesión de los vasos sanguíneos para producir coagulación fisiológica. Mediante torsión (castración de los lechones), aplastamiento de las estructuras tisulares (machacamiento tisular à hemasculadores en castración de terneros o potros). Existen hemasculadores que sólo chafan y otros que chafan y cortan.

        Pinzamiento à clamps de quijada rígida. Con pinzas hemostáticas que sí que lesionan los vasos. Son las Kocher o Halsted o mosquitos.

        Ligaduras à son definitivas. Deben permitir un nudo estable y con mucha fuerza y reabsorbible y multifilamento. Antiguamente se usaba seda pero ahora se rechaza. Se deja un nudo permanente mediante Vycril, Dexon o Safil hechos por ácido poliglicólico o ácido láctico o catgut. Las ligaduras definitivas son:

o o       Ligadura simple ào o       Ligadura de continuidad à tiene una sección en medio.o o       Ligadura apoyada à para evitar que caiga el hilo. Se engancha la

ligadura al tejido perivascular para evitar que se desplace.o o       Ligadura transfixiante à atraviesa con la aguja el vaso sanguíneo

después de hacer el nudo y se hace otro nudo.o o       Anillos elásticos à para castrar cerdos y terneros y al mes o mes y

medio le caen.         Termocoagulación mediante calor à con suero fisiológico a 45 ºC que

incrementa diez veces la velocidad de coagulación. También mediante termocauterios (se mete una bola de hierro y coagula por quemadura).

        Electrocoagulación à mediante electrodo de coagulación (bola à monopolar o pinzas à bipolares) del bisturí eléctrico.

HEMOSTÁTICOSSon auxiliares de la hemostasia quirúrgica.-Locales:         Por acción bioquímica à Trombina, Soluciones de cloruro férrico...         Por acción mecánica à esponjas de oxicelulosa, esponjas de gelatina...-Mixtos:         Vasoconstrictores à Adrenalina al 1% (local-general) à después da una fase de

vasorelajación y no es muy recomendable. -Generales:         Transfusión.         Etamsilato à produce hemo 141, que no se sabe porqué pero favorece la

coagulación de la sangre.

        Calcio.         Vitamina K.         Sulfato de protamina.

TÉCNICAS AUXILIARES DE HEMOSTASIA        Absorción à con gasas estériles (no hay que frotar porque se quitarían los

coágulos).        Aspiración.        Lavado con suero fisiológico.

DRENAJEEl drenaje es la evacuación de los líquidos patológicos captados en cavidades naturales o

patológicas.Sirve para:-Disminuir el riesgo de intoxicación à nefritis o hepatitis.-Disminuir la hipertermia.-Disminuir el riesgo de infecciones de proliferación de microorganismos, líquidos

patológicos...Se colocan al final de los tiempos quirúrgicos e interfieren en la cicatrización. Es

positivo y negativo porque favorece la eliminación y tarda más en cicatrizar.Se puede hacer mediante:-Tubos de plástico o caucho à se colocan en las zonas declives, sin doblar y con

suficiente diámetro y trayecto corto. Pueden conectarse a un sistema de aspiración.-Drenaje de Penrose à de goma flexible, material poroso. Es de entrada y salida

generalmente. Se colocan mediante una contraapertura. Se hace una incisión para entrarlo y otra para sacarlo. Cierran en 3-5 días.

-Drenaje por aspiración à conectado a un aspirador, conectado a una botella que hace el vacío (Redon).

Los drenajes deben dejarse 3-5 días. Cierran por segunda intención.Hace falta poner un apósito absorbente alrededor de la salida del drenaje.Se deben hacer lavados a través del drenaje. Hay que evitar que salga por la herida

quirúrgica, preferiblemente en una contraapertura.Ampliando el vacío, se favorece la cicatrización.La botella de Redon mantiene el vacío 48 h en la posición en la que esté.

SUTURASIndicaciones:-Reparación de heridas:

       Asépticas.        Pérdida de sustancia à traumáticas.        Antiguas à limpieza de heridas para cicatrizar correctamente.

-Restauración de tendones, vasos, nervios...-Hemostasia, sujetar curas (sobretodo animales con pelo)...

NORMAS DE REALIZACIÓN         Unir tejidos de la misma naturaleza à músculo-músculo, subcutáneo-

subcutáneo, piel-piel... en el mismo plano quirúrgico.         No dejar espacios muertos à huecos por donde se pueda acumular coágulos,

líquidos, seromas... que den mayor inflamación, infección secundaria... retrasa o

impedimento de la cicatrización. Siempre hay que cerrar todos los planos quirúrgicos. Es más rápido y menos complicado.

        Utilizar el material y la técnica apropiada. Todos tienen ventajas e inconvenientes. Puede haber variaciones correctas.

        Limpieza de la herida previa a la sutura à limpieza y esterilidad. Debe estar limpia de coágulos y restos.

INCONVENIENTESo o       Laceración de tejidos sanos à se atraviesa tejido sano con la aguja, hilo y material

extraño al organismo que lesiona. Se intenta usar siempre el material y la técnica quirúrgica que lesiona lo mínimo.

o o       Isquemia local à según el tipo de sutura y la fuerza, que puede dar necrosis.o o       Reacciones inflamatorias à por poner material extraño en el organismo.

INSTRUMENTAL DE SUTURAAGUJAS: Hay diferentes tipos:

-Ojo:o o       Con ojo: Hace años y casi no se usan porque son más traumáticas.

Tienen un orificio donde entra el hilo con la sutura. Son difíciles de manipular.

o o       Hendido à se puede reesterilizar y hay carretes de hilo estéril. El extremo de la aguja debe ser gordo y pasa doble el hilo.

o o       Sin ojo (montadas) à el hilo está adherido en el extremo. Es una aguja de un único uso. Se usan siempre.

-Forma.o o       Rectas à sobretodo en piel y tendones. Se manipula con la mano.o o       Semicurvas à se manipula con la mano. En grandes animales.o o       Curvas à se usan con portaagujas. De diferente tamaño. A más

circular, permite trabajar a más profundidad en menos espacio.o o       3/8 de círculo.o o       ½ de círculo.o o       5/8 de círculo.

-Sección à según el tipo de tejido.o o       Cilíndrico à no tiene ningún borde cortante. Sólo pincha el extremo

que permite penetrar. Sólo puede usarse en tejido blando. Muy atraumática. No atraviesa piel, músculo, tendón....

o o       Espatulada à hexagonal pero aplanada con dos bandas cortantes. Penetra en tejidos resistentes, se usa sobretodo para piel, aponeurosis y sutura corneal porque permite separar 2 capas diferentes de tejido sin lesionar.

o o       Triangular à es la que más se usa para tejidos duros. Tiene 3 bandas cortantes (dos bordes cortantes a los lados) y...

o o       Cortante convencional à ... en la curvatura menor de la aguja tiene el tercer borde cortante.

o o       Cortante invertida à ... en la curvatura mayor de la aguja tiene el tercer borde cortante.

o o       Tapercut à extremo de aguja con sección triangula y el resto de la aguja tiene sección cilíndrica. Permite traumatizar menos los tejidos duros que las agujas triangulares.

-Longitud.PORTAAGUJAS: se usa para manipular las agujas circulares. Pueden ser:-Cremalleras à diferentes diseños.

o o       Mayo à prácticos económicos y duran mucho.o o       Hegar-Mayo.

-Automáticos.o o       Mathieu à más caros, más traumáticos y de poca duración.

-Combinados con tijeras.o o       Gillies.

AGUJAS CON MANGO: se usan sobretodo en grandes animales. Se usa como pasalazos. Hay que anudar después de cada punto.

o o       Ojo fijo à son muy traumáticas y no se usan. Pueden ser abierto o cerrado.o o       Ojo móvil à son las que más se usan.

INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS:o o       Pinzas à muy importantes en las suturas. Manipula el tejido y hace

contrapresión para facilitar el paso de la aguja por el tejido.o o       Tijeras à sobretodo corta hilos. Hay que usar tijeras especiales para cortar

los hilos. No se deben usar las de disección.o o       Pinzas grapadoras à permiten suturas muy buenas en poco tiempo.o o       Quitagrapas.

MATERIALES DE SUTURALas cualidades del material de sutura hacen imposible conseguir un material de sutura

ideal. Algunas cualidades se contradicen y hay que decidir la propiedad adecuada según:o o       Fabricante à propiedades que dan y se preocupan de que las reúna.

         Esterilidad à para entrar en el organismo.          Calibre constante.          Características viscoelásticas à cuando se coloca en un tejido para

aproximarlo, si es elástico, no se puede controlar la tensión y puede producirse necrosis. Si se deforman, no se aproxima de forma conveniente y no da la correcta cicatrización. Debe deformarse y volver a su situación de forma lenta para que facilite la cicatrización.

         Nombre del material.          Sección.          Diámetro de la aguja.

o o       Variables según el material à hay que considerarlas para elegirlo.          Resistencia a la tracción (tensión) à se pretende aproximar los

extremos de un tejido y se mantiene para que cicatrice. Da una resistencia según donde se dé la sutura. Debe resistir las fuerzas de la zona de sutura. Depende del material, grosor del hilo (a más grosor, más resistencia). También depende del grosor homogéneo porque si no, hay más resistencia en una zona que otra. También depende de si es monofilamento o multifilamento (resisten más la tensión).

         Flexibilidad à un material rígido es difícil de manipular y aguanta difícilmente el nudo. Debe permitir anudar correctamente. Depende del tipo de material y los multifilamento son más flexibles que los monofilamentos..

         Superficie regular y lisa à si no es así, se incide y lesiona sobre el tejido. Es más atraumático como más regular y lisa es la superficie de ese hilo.

         Seguridad en la fijación del nudo à el nudo no se debe soltar cuando se fija. Depende de la flexibilidad. A más flexible es un hilo de sutura, mejor anudará (multifilamento > monofilamento). Se fija mejor un nudo con superficie rugosa que con superficie lisa.

         Los hilos de sutura no deben ser capilares à si tiene diferentes hebras, puede absorber líquido y hacer pasar sustancias del exterior al interior, retener sustancias, favorecer la instauración de infecciones. Los hilos capilares son los multifilamento.

         Compatibilidad histológica à como permanecerán en el organismo durante más o menos tiempo, no deben dar respuesta inflamatoria que no se desea. Depende de la naturaleza del hilo, grosor y cantidad de material que se pone en el organismo, de si son monofilamento o multifilamento. Los multifilamento dan más reacción que los monofilamento. Los de origen natural son más reactivos que los sintéticos.

         Precio. 

CLASIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LOS MATERIALES DE SUTURAEl material de sutura debe permanecer hasta que el tejido cicatrice.-Reabsorbibles à si se reabsorbe es porque se va deshaciendo y pierde sus

características y resiste la tensión. No sólo es importante cuándo desaparece, sino también cuándo dejará de ser resistente a la tensión.

         Naturales.o o       Catgut à material de sutura formado en un 98% por colágeno que

procede de la submucosa del intestino de ovejas o serosa de intestino de vacas. Está formado por hilos. Es un material proteico. Diferentes hilos de sutura entre sí se retuercen y después se pulen para darle un grosor. Es multifilamento. Resiste la tensión, es flexible cuando se moja y se vuelve rígido si se seca. Produce reacción tisular moderada, moderada-alta. Se reabsorbe por fenómenos de proteólisis e intervienen fenómenos enzimáticos. No puede colocarse tal cual, sino que se tratan con cromo o aldehído, según el número de cromado.

         Catgut simple à aproximadamente 10 días en reabsorberse.          Catgut crómico à aproximadamente 15 días en reabsorberse.          Catgut crómico fuerte à aproximadamente 20 días.El tiempo de reabsorción es variable según diferentes factores del organismo, depende de la cantidad de enzimas proteolíticos (infección-inflamación). Se deshace más rápido, irrigación, vascularización, nutrición, edad... Hay que vigilar en inflamación e

infección. Como orientación, se considera que se reabsorbe en 10, 15 y 20 días.

o o       Colágeno à 100 % colágeno.          Sintéticos à son relativamente nuevos. Desde 1972. proceden de la

investigación y desarrollo de las empresas y tienen copyright y sólo se comercializan por una empresa durante 25 años. Se reabsorben por mecanismos de hidrólisis (mecanismos no enzimáticos) y la velocidad de reabsorción no depende del individuo, sino que es constante. Además, pierden el poder de tracción conforme se va reabsorbiendo. En el tercio final de la reabsorción mantiene 1/3 de la resistencia a la tensión. Todo el grupo presenta una reacción tisular mínima y son muy bien tolerados por el organismo.

o o       Ácido poliglicólico (DEXON). También se puede encontrar con otros nombres. Multifilamento (puede tener capilaridad). Muy resistente a la tensión. Flexible y anuda bien. Se reabsorbe a los 60 días.

o o       Poliglactin 910 (VYCRIL). Multifilamento (puede tener capilaridad). Es más resistente a la tensión que el DEXON y, además, es menos reactivo. Flexible y anuda bien. Se reabsorbe a los 60 días.

o o       Polidiosanona (PDS). Monofilamento. Tarda en reabsorberse 90 días. No tiene capilaridad. Es moderadamente flexible. Tiene buena resistencia a la tensión y presenta muy poca reacción tisular.

o o       Poliglyconato (MAXON). Monofilamento. Es el más nuevo. Es resistente a la tensión aunque sea monofilamento. Tarda 180 días en reabsorberse. Tiene muy poca reacción tisular y una flexibilidad moderada.

El Catgut es muy barato (300 ptas). El MAXON , PDS y el VYCRIL cuestan como mínimo 4 ó 5 veces más (2000) que el catgut. El DEXON es un poco más caro que el catgut (500)

-No reabsorbibles.          Naturales. Hay básicamente un material de sutura que se usa. Es

multifilamento.o o       Lino à casi no se usa. Su origen es vegetal. Es muy resistente a la

tensión, sobretodo mojado. Anuda muy bien por la superficie rugosa. Es un material de sutura traumático porque roza los tejidos. Produce una reacción tisular moderada y particularmente formada por celulosa. La celulosa es parcialmente reabsorbible. Tarda muchos años en desaparecer.

o o       Seda à sutura natural que procede del capullo de gusano de seda. Forma microfibras que se unen para fibrar y da un material. Tiene capilaridad y para evitarla se hace:

         Trenzadoà disminuye el espacio entre fibras y disminuye la capilaridad.

         Recubrir el material mediante sustancias que rellenan los huecos y disminuyen la capilaridad. Se usa cera, parafina, silicona u otras. La seda presenta una reacción tisular moderada. Cuando se recubre, esa sustancia puede dar reacción por ella misma. Las ceras y parafinas presentan más reacción tisular que la silicona porque son naturales. La seda siempre se prefiere usarla trenzada,

antes que recubierta. Esa preferencia depende del cirujano. La seda anuda muy bien y es muy resistente a la tensión. Tiene mucha flexibilidad. La reacción tisular de la seda dentro del organismo animal es muy elevada y da muchas complicaciones. Nunca se debe usar para ningún tejido interno. Sólo se puede usar para el exterior, sobretodo para piel y algunas veces para suturar tendones (aunque también puede dar problemas).

         Sintéticos.o o       Monofilamentos.

         Poliésteres à materiales que derivan de materiales sintéticos de la industria textil. Son poco reactivos según su composición y los monómeros residuales tienen más o menos reacción. Son más flexibles y anudan mejor pero tienen más reacción tisular.

        Supolene.         Terylene.         Mersilene.

         Poliamidas à derivados de la industria del plástico. Son poco reactivos. Dan algo menos de reacción tisular que los poliésteres. Son muy resistentes a la tensión y son menos flexibles y anudan peor, pero menos reacción tisular.

        Nylon à se reabsorbe en más de 10 años.         Perlon.         Polipropilene à Prolene.

o o       Multifilamentos recubiertos.          Supramida à tiene un núcleo de material multifilamento de

muchas fibras de poliamida recubiertas de una capa de poliamida (parecido a un cable). Presenta menos capilaridad pero no es un material de sutura ideal. Tiene las mismas características que las poliamidas multifilamento.

         Metálicas. Son no reabsorbibles. En forma de hilo o grapas. Tienen una reacción tisular mínima. Son muy resistentes a ka tensión y permiten usar diámetros menores (calibre). No son flexibles y no se pueden anudar fácilmente. No presentan capilaridad. Básicamente se usan para hacer cerclajes en hueso, línea alba (multifilamento)...

o o       Monofilamento.          Acero inoxidable.          Titanio.

o o       Multifilamento.          Acero inoxidable.          Titanio.

         Mecánicas.o o       Grapas de acero inoxidable.o o       Grapas de titanio.

NOMENCLATURA DEL MATERIAL DE SUTURA POR EL GROSORHay 2 clasificaciones:

-USP à Farmacopea USA. Define el grosor por ceros. El límite está en 0. cuando está el número / 0. A más alto es el número, más delgado es el hilo. Del cero hacia arriba hay números enteros y, a más número, más gruesa es la sutura. [6/0 – 6].

-EP à Farmacopea Europea. Usa el número que equivale al diámetro del hilo. Diámetro de 0’1 = 1, diámetro de 0’15 = 1’5...

Sobretodo se usa la USP porque es más fácil.Entre 5/0 y 6/0 hay que usar hilos con aumento. De 7/0 a 11/0 hay que hacer

microcirugía.En pequeños animales sobretodo se usa 2 ßà3/0Las suturas mayores de 3 son muy gruesas y se usan muy poco.El diámetro del hilo es importante para la resistencia a la tensión. Los más resistentes,

con un diámetro más pequeño consiguen lo mismo que otro más gordo.TÉCNICAS DE SUTURA

Consideraremos:-El material más adecuado según donde estemos.-Nudo à para que esté donde queremos y no se deshaga. Debe aguantar la tensión.-Técnica de sutura que permita que los bordes contacten para que cicatricen.

NUDOSSe definen según 3 parámetros:

o o       Vueltas à número de veces que los cabos de sutura se entrelazan entre sí.       Números árabes 1,2 o 3.

o o       Lazadas à vueltas apretadas.o o       Entrelazado.

      Cruzados (X) à una vez uno por encima y después por debajo.       Paralelos (=) à siempre el mismo va por encima.

Un nudo son como mínimo 2 lazadas.La segunda lazada siempre está más arriba.   1 = 2 1 X 2 Según como sea, el mínimo para que no se deshaga según el material es:Catgut à 1 = 1 ó 2 x 2.Dexon (reabsorbible sintético) à 1 = 1 = 1.Hilo de acero à 1 = 1.Seda y poliéster trenzado à 1 = 1 = 1.Poliéster recubierto à 2 x 2.Sintéticos monofilamentos à 2 x 2 ó 1 = 2.El nudo 2 = 1 es el nudo de cirujano.El nudo 1 = 2 es el nudo de cirujano invertido.

TÉCNICAS DE ANUDADOSe puede hacer:-Con la mano:

*Usando 1 mano.*Usando 2 manos.

-Con el portaagujas à se deja quieto y se mueve el hilo.

Es imprescindible saber anudar de las dos formas.Normas:

       Manejo cuidadoso.        Instrumental adecuado y su uso concreto.        No estrangular nunca.        No ligaduras en masa porque comprimen.        No espacios muertos.        Buen afrontamiento de los bordes de la herida.

Clasificación:-Continuas.-Discontinuas (en punto).-Aproximación à contacto de los bordes.-Eversión à reborde.-Distensión à elimina tensión.-Inversión à Reinvierte los bordes para favorecer la cicatrización.

El punto más débil de un punto es el nudo. En las suturas continuas, se pone uno al principio y otro al final y si se rompe uno o se afloja, se distenderá.

En los puntos discontinuos si se suelta uno, no pasa nada porque sólo abre un punto.Hay que vigilar sobretodo en las suturas externas porque se puede rascar y romperlos. En

principio las suturas continuas no están indicadas en suturas externas. En suturas continuas hay que asegurarse que el material es resistente y no se separará.Hay que plantearse el riesgo y la seguridad del material. Cada cirujano elige lo que es

más adecuado por su experiencia. La ventaja de la sutura continua es que es más rápida.

SUTURAS DE APROXIMACIÓN Y EVERSIÓN          Punto simple à sutura que permite aproximación de los bordes y deja una

cicatriz estética. Los nudos siempre deben estar a un lado u otro de la herida porque si se queda encima, da una irritación crónica y no cicatriza bien. No soporta bien las tensiones locales.

         Punto en U horizontal o recurrente horizontal à sutura de eversión que, además, al pasar paralelamente a los bordes de la herida, si están muchos puntos juntos, la compresión del hilo produce isquemia. Hay que separar los puntos. Son más rápidos que los puntos simples y soporta bien las tensiones. No es una sutura bonita porque deja cicatriz.

         Punto en U vertical o recurrente vertical à sutura de versión que tiene cicatriz. La ventaja que presenta es que soporta bien las tensiones locales. El hilo no produce tanta isquemia porque el hilo no está tan cercano. Se tarda mucho más porque necesita más puntos para cerrar la herida.

         Punto recurrente según Donati à es un punto recurrente vertical pero en vez de pasar por la piel, un punto pasa por el subcutáneo. No provoca tanta agresión. Entra por el lado cutáneo, sale y en el opuesto sólo entra por subcutáneo y sale y deja menos eversión.

         Punto en X o cruz à sutura de aproximación que es muy rápida de hacer y resiste muy bien las tensiones locales. Es de elección en zonas de tensión o donde falte mucho tejido. El nudo siempre se pone a un lado, nunca en el centro.

         Sutura continua simple à es muy rápida. Tiene un nudo al principio y otro al final. Hace pasadas perpendiculares al borde de la herida y el hilo queda oblicuo. Es

una sutura muy rápida que no soporta tensiones locales. Se elige al cerrar subcutáneo de heridas sin tensión.

         Sutura recurrente horizontal continua o de colchonero à se empieza con un punto simple o punto recurrente horizontal (preferiblemente en una zona de tensión). Es de eversión y deja un reborde.

         Sutura de zapatero o recurrente horizontal continua dobleà es una sutura de colchonero doble ( una de ida y otra de vuelta). Sólo tiene un nudo. Se hace toda la sutura recurrente horizontal y cuando se llega al final se vuelve. Sólo se aplica para cerrar sacos herniarios (zona que recubre la hernia). También se hace con una sutura de 2 agujas. Hace un punto al lado de otro y da necrosis en la zona por la isquemia si se hace en la piel.

PUNTOS DE DISTENSIÓN          Son los puntos que sedan entre los puntos de una herida para disminuir la

tensión y que no hay una resistencia. Son puntos anchos y puntos recurrentes horizontales anchos. Entre los puntos se colocan puntos separados para eliminar la tensión de la herida. Se puede hacer en cualquier sutura que tiene mucha tensión. Son puntos simples o puntos recurrentes horizontales. Tienen como problema que hay un trozo de hilo que roza y pueden cortar. Se puede evitar las lesiones secundarias con la ayuda de un tubito de goma para que no dañe. Se usan trozos de goma de tubo de goteo o palomitas de inyección intravenosa. Hay que hacer el punto atravesando el tubo. Si se pasa por dentro, se dobla y se clava haciendo úlceras por la tensión.

SUTURAS DE REINVERSIÓNSe reinvierten los puntos de la herida y permiten el contacto de serosas para cicatrizar

mejor. En algunos es fundamental que no se atraviese la mucosa.          Sutura de Lembert à es una recurrente vertical invertida. Debe quedarse en la

submucosa. Se hace cerca-lejos.          Sutura de Halsted à es una sutura recurrente horizontal invertida. Tiene como

ventajas que es más rápida y produce menos reinversión de los bordes que la sutura de Lembert.

         Sutura de Lembert continua à sólo tiene 2 nudos y es más rápido. Deben ser nudos seguros porque si se sueltan, se abre. Produce una reinversión importante de los bordes de la herida.

         Sutura de Cushing à sutura recurrente vertical invertida. No atraviesa la mucosa.

         Sutura de Connell à se hace igual pero se atraviesa la mucosa. Produce menos reinversión de los bordes de la herida que la sutura de Lembert.

         Sutura de Schmieden à es una reinversión porque atraviesa todas las capas y siempre se hace desde la mucosa o serosa. La reinversión es moderada o baja. No es completamente estanca.

COMPLICACIONES EN LAS SUTURASo o       Dehiscencia à porque se suelta el nudo de la herida y se abre, porque el hilo no

soporta suficiente resistencia porque se usa un material de sutura que no aguanta la tensión o un hilo delgado. Es por una técnica mal usada o que se rompa. También puede deberse a un material muy reactivo y que la inflamación local dé desgarro del tejido.

o o       Infección à no se trata la herida asépticamente, no se lava, no se elimina la necrosis o mal material de sutura (uso de materiales multifilamentos).

o o       Granuloma por sutura à el material de sutura forma tejido de granulación por el tipo de material o se pone el nudo encima de la herida, que favorece la formación del granuloma. La reacción es igual que la de un cuerpo extraño cuando se echa. El granuloma migratorio consiste en que expulsa la sutura hacia fuera.

o o       Adherencias à tiene mucha reacción local o afecta a la zona de la periferia. Sobretodo afecta a los órganos internos de la cavidad abdominal. Antes de cerrar el abdomen hay que lavar bien para rehidratar y evitar que se forme fibrina y no haya adherencias. Se favorece la adherencia con otra superficie serosa.

o o       Las suturas mecánicas son muy precisas, de gran seguridad y producen poco traumatismo. Son muy caras para veterinaria. Normalmente son de acero inoxidable o titanio, pero también las hacen con material reabsorbible.

Cuando se cierra el abdomen, puede ser más importante la técnica que el tipo de material de sutura empleado.Peritoneo – El peritoneo, la cubierta delgada membranosa de la cavidad abdominal se encuentra por abajo de la fascia posterior. Cicatriza rápidamente. Algunos piensan que el peritoneo no requiere de sutura, mientras que otros no están de acuerdo. Si se cierra firmemente la fascia posterior, la sutura del peritoneo puede o no ayudar a evitar una hernia incisional. Los cirujanos que cierran el peritoneo,generalmente prefieren una línea continua de sutura con material absorbible. También pueden usarse puntos separados.Fascia – Esta capa de tejido conjuntivo firme y fuerte que cubre los músculos es la principal estructura de soporte del organismo. Al cerrar la incisión abdominal, las suturas de la fascia mantienen la herida cerrada y ayudan a resistir los cambios de presión intraabdominal. Ocasionalmente se puede utilizar material sintético de injerto cuando la fascia está ausente o es débil. Se puede utilizar una malla de polipropileno PROLENE* para reemplazar la pared abdominal y reparar las hernias, siempre que exista una gran tensión en la línea de sutura durante la cicatrización. Pueden usarse suturas no absorbibles como las sutura PROLENE* para suturar el injerto al tejido.La fascia recupera aproximadamente 40% de su fuerza original en dos meses. Puede requerir hasta un año o más para recuperar su máxima fuerza. La fuerza original completa nunca se recupera.La localización anatómica y el tipo de incisión abdominal influyen en las capas de fascia que deben suturarse. La capa posterior de la fascia siempre se cierra. La capa anterior puede

cortarse y requerir sutura. Las técnicas de cierre con suturas de espesor total se están volviendo más populares.La mayoría de materiales de sutura tienen cierto grado de elasticidad inherente. Si no se anuda fuertemente, la sutura “cede” para acomodar el edema posoperatorio. Las suturas de acero inoxidable, si se anudan demasiado apretadas, cortan como cuchillo al edematizarse el tejido o al aumentar la tensión en la línea de sutura. En vista de la lentitud de la cicatrización y que la sutura de la fascia debe soportar el máximo de tensión de la herida, se puede utilizar una sutura no absorbible de calibre moderado. También puede proporcionar un soporte adecuado una sutura absorbible con mayor duración de fuerza de tensión, como las suturas PDS* II. Las suturas PDS* II son especialmente adecuadas para pacientes jóvenes y sanos.Muchos cirujanos usan una técnica interrumpida para cerrar la fascia. En ausencia de infección o contaminación obvia, el cirujano puede elegir suturas de monofilamento o multifilamento. En presencia de infección puede utilizarse un material absorbible de monofilamento como las suturas PDS* II, o las suturas no absorbibles inertes como el acero inoxidable, o las suturas PROLENE*.Músculo – El músculo no tolera bien la sutura. Sin embargo, hay varias opciones en esta área.Los músculos abdominales pueden ser cortados, apartados (separados), o retraídos, dependiendo de la localización y del tipo de incisión escogida. Siempre que se puede, el cirujano prefiere evitar interferir con el aporte sanguíneo y la inervación haciendo una incisión que separe el músculo, o retrayendo todo el músculo hacia su inervación. Durante el cierre, los músculos que se manejan en esta forma no necesitan ser suturados. Se sutura la fascia más que el músculo.La técnica de Smead -Jones lejos -y-cerca para el cierre abdominal es fuerte y rápida, proporciona buen soporte durante la cicatrización temprana con baja incidencia de separación de la herida, y tiene poca frecuencia de problemas incisionales tardíos. Es un cierre en un plano a través de ambas capas de la fascia de la pared abdominal, músculos abdominales, peritoneo, y la capa anterior de la fascia. Lassuturas interrumpidas tienen forma de 8 cuando son colocadas. Generalmente se utilizan suturas absorbibles PDS* II o VICRYL*.CortarRetraerTambién pueden emplearse suturas de acero inoxidable. Las suturas de monofilamento PROLENE* proporcionan también todas las ventajas de las suturas de acero: fuerza, reacción tisular mínima, y resistencia a la contaminación bacteriana. Son m’as toleradas por los pacientes que las suturas de acero en los meses tardíos de la operación y son más fáciles de manejar y anudar por el cirujano. Sin embargo, tanto las suturas de acero inoxidable como el PROLENE* pueden detectarse bajo la piel en pacientes delgados. Para evitar este problema, los nudos deben enterrarse en la fascia y no en el espacio subcutáneo.Grasa subcutánea – Ni la grasa ni el músculo toleran bien la sutura. Algunos cirujanos cuestionan la conveniencia de colocar suturas en el tejido graso porque tiene poca fuerza de tensión debido a su composición, que es principalmente agua. Sin embargo, otros piensan que es necesario colocar por lo menos unas cuantas suturas en una capa gruesa de tejido subcutáneo para evitar espacios muertos, especialmente en pacientes obesos. Los espacios muertos tienen mayor probabilidad de ocurrir en este tipo de tejido, por lo que los bordes de la herida deben aproximarse cuidadosamente. Pueden acumularse líquidos tisulares en estos

espacios, lo que retrasa la cicatrización y predispone a la infección. Generalmente se seleccionan suturas absorbibles para el plano subcutáneo. La sutura VICRYL* es especialmente adecuada para uso en el tejido graso, avascular, puesto que se absorbe por hidrólisis. El cirujano puede usar el mismo tipo y calibre de material que usó antes para ligar los vasos en este plano.Tejido subcuticular – Para minimizar la cicatriz, la sutura del plano subcuticular de tejido conjuntivo mantiene los bordes de la herida en estrecha aproximación. En un cierre de un solo plano subcuticular se puede observar una cicatriz de menor tamaño después de un periodo de 6 a 9 meses que cuando se realiza un cierre simple de la piel. El cirujano coloca puntos continuos cortos laterales debajo del plano epitelial de la piel. Se pueden utilizar suturas absorbibles o no absorbibles. Si se escoge material no absorbible, el hilo de sutura protruye en cada extremo de la incisión, y el cirujano puede anudarlos juntos para formar un asa o anudar los extremos fuera de la incisión.Para que quede sólo una línea de cicatriz como un cabello (en la cara, por ejemplo), puede mantenerse la piel en aproximación muy estrecha con cintas de cierre de la piel además de la sutura subcuticular. Dependiendo de su localización las cintas pueden dejarse en la herida un periodo prolongado.Cuando no hay una gran tensión en la herida, como en la cirugía facial o en el cuello, se pueden utilizar calibres muy finos en las suturas subcuticulares. Las heridas abdominales que deben soportar mayor tensión requieren suturas de mayor calibre.Algunos cirujanos prefieren cerrar tanto el plano subcuticular como la piel para tener una mínima cicatriz. Las suturas de catgut quirúrgico crómico y de materiales poliméricos como las suturas MONOCRYL* son aceptables en la dermis. Son capaces de mantener suficiente fuerza de tensión en la fase de síntesis de colágena, que dura aproximadamente seis semanas. No deben colocarse las suturas demasiado cerca de la superficie epidérmica para reducir la extrusión. Si la piel es fina y no pigmentada, una sutura clara o blanca de monofilamento como la sutura MONOCRYL* será invisible. Después de cerrar este plano, pueden aproximarse los bordes de la piel.Piel – La piel se compone del epitelio y la dermis subyacente. Es tan fuerte que se requiere una aguja afilada en cada punto para minimizar el trauma tisular. (Ver la sección sobre la Selección de las Agujas).Las heridas de la piel recuperan lentamente la fuerza de tensión. Sin embargo, los cirujanos generalmente retiran las suturas entre 3 y 10 días después de la operación, cuando la herida ha recuperado aproximadamente 5% a 10% de su fuerza. Esto es posible debido a que la fascia absorbe la mayor tensión sobre la herida, y el cirujano confía en ella para mantener la herida cerrada. Las suturas de la piel o subcuticulares necesitan soportar solamente la tensión natural de la piel y mantener los bordes en aposición.La técnica de sutura para cerrar la piel puede ser continua o interrumpida, con material de sutura no absorbible. Los bordes de la piel deben evertirse. De preferencia, cada hilo de sutura se pasa a través de la piel una vez, lo que reduce la probabilidad de contaminación a lo largo de la línea de sutura. Generalmente se prefiere la técnica interrumpida.Las suturas de la piel están expuestas al ambiente externo, con lo que se convierten en una seria amenaza de contaminación y abscesos. Los intersticios de las suturas de multifilamentos pueden proporcionar un albergue para los microorganismos. Por lo tanto, para cerrar la piel generalmente se prefieren suturas no absorbibles de monofilamento. Las suturas de monofilamento también inducen menos reacción tisular que las suturas de multifilamento. Por razones cosméticas pueden preferirse suturas de nylon o

monofilamento de polipropileno. Muchas heridas de la piel cierran bien con seda y multifilamento de poliéster. La reacción tisular a las suturas no absorbibles disminuye y permanece relativamente acelular al madurar el tejido fibroso y formar una densa cápsula alrededor de la sutura. (Se sabe que el catgut quirúrgico produce una reacción tisular intensa. Sin embargo, el catgut quirúrgico que se absorbe rápidamente tiende a ser menos reactivo debido a su perfil de absorción acelerada). La clave del éxito es retirar tempranamente la sutura antes que ocurra la epitelización de la sutura y antes que la contaminación se convierta en infección.Una palabra acerca de la cicatriz (epitelización) – Cuando una herida se mantiene en la piel – sea accidentalmente o durante un procedimiento quirúrgico – las células epiteliales de la capa basal de los márgenes de la herida se aplanan y se desplazan hacia el área de laherida. Migran hacia abajo del borde hasta que encuentran tejido vivo no dañado en la base de la herida. Luego se mueven a lo largo del lecho de la herida para establecer contacto con las células semejantes que están migrando del lado opuesto. Se desplazan hacia abajo de la sutura después que ha sido embebida en la piel. Cuando se retira la sutura, queda el camino de células epiteliales. Eventualmente puede desaparecer, pero puede quedar un poco yformar queratina. Generalmente se ve una cicatriz punteada en la piel y puede dar lugar a una apariencia de “vía de ferrocarril” o “cuadriculada” de la herida. Esto es relativamente raro si las suturas de la piel no se colocan con excesiva tensión y son retiradas hacia el séptimo día después de la operación.Las fuerzas que crean la distancia entre los bordes de la herida permanecen tiempo después de haber retirado las suturas. Existe síntesis significativa de colágena entre 5 y 42 días de la cirugía. Después de este tiempo, cualquier ganancia adicional en fuerza de tensión se debe a remodelación o entrecruzamiento de las fibras colágenas más que a síntesis. Los incrementos de fuerza de tensión continúan hasta los dos años, pero el tejido nunca recupera su fuerza original.Cierre del abdomen pagina 3 de 3Cierre con suturas de retención – Hemos discutido ya las técnicas para colocar las suturas de retención, y utilizarlas en una sutura secundaria. (Ver la sección Técnicas de Sutura.) Generalmente se utilizan calibres grandes (0 a 5) de materiales no absorbibles, no por la fuerza, sino porque los calibres mayores tienen menos probabilidad de cortar el tejido cuando se presenta un aumento repentino de presión intraabdominal como al toser, vomitar, pujar, o con la distensión. Para evitar que el material de sutura corte la piel a tensión se puede pasar un extremo de la sutura de retención a través de un tubo plástico o caucho de pequeña longitud como soporte o protección antes de anudarse. También puede utilizarse un puente plástico ajustable para proteger la piel y la línea de sutura primaria y permitir un cómodo manejo posoperatorio de la herida para el paciente.Las suturas de retención colocadas adecuadamente proporcionan un fuerte refuerzo de las heridas abdominales, pero también provocan mayor dolor al paciente que el cierre de planos. La mejor técnica es utilizar un material de sutura con agujas ensambladas en cada extremo (doble armado). Se deben colocar desde dentro hacia fuera de la piel para evitar pasar células epiteliales potencialmente contaminadas a través de la pared abdominal.La línea de sutura de retención ETHICON* incluye las suturas ETHILON*, MERSILENE*, ETHIBOND* Extra, PROLENE*, y PERMA-HAND*. También pueden utilizarse suturas quirúrgicas de acero. Las suturas de retención pueden dejarse 14 a 21 días después de la operación. El promedio es de tres semanas. El factor para decidir cuándo retirar las suturas de retención es la evaluación del estado del paciente.

Suturas para drenajes – Si se coloca un tubo de drenaje en un órgano profundo o se inserta un drenaje vesical, puede asegurarse en la pared del órgano con suturas absorbibles. El cirujano puede preferir minimizar la distancia entre el órgano y la pared abdominal usando suturas para unir el órgano que se drena al peritoneo y fascia.Se pueden colocar suturas alrededor de la circunferencia del drenaje, bien sea dos suturas a las 12 y 6 del reloj, o cuatro suturas a las 12, 3, 6, y 9 del reloj y asegurarlas a la piel con asas temporales. Cuando el drenaje ya no es necesario, las suturas de la piel pueden retirarse fácilmente para extraerlo. Se puede dejar la abertura para permitir el drenaje adicional hasta que cierre naturalmente.Un tubo de drenaje insertado en la cavidad peritoneal a través de una punción en la pared abdominal generalmente se ancla en la piel con una o dos suturas no absorbibles. Esto evita que el drenaje se deslice hacia dentro o fuera de la herida.La importancia de reparar el mesenterio – Al cerrar, el cirujano debe saber lo importante que es reparar cualquier defecto creado en el mesenterio durante el procedimiento quirúrgico para evitar una posible hernia. El mesenterio es un pliegue membranoso que une los diferentes órganos a la pared abdominal. Se puede utilizar una técnica continua o interrumpida, con suturas VICRYL* o catgut quirúrgico

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