THESE - UPMC
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SORBONNE UNIVERSITÉ FACULTÉ DE MÉDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ ANNÉE 2018 THESE N° 2018SORUM00068 PRÉSENTÉE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MÉDECINE Diplôme d’État SPÉCIALITÉ : Médecine générale PAR Delphine SANCHEZ Née le 29 Août 1990 à Bordeaux PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11 Octobre 2018 ÉVOLUTION DE LA FONCTION RÉNALE CHEZ LES PATIENTS AYANT EU UNE SLEEVE GASTRECTOMIE POUR OBÉSITÉ MORBIDE : Rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des malades PRÉSIDENT DU JURY : Pr Philippe CORNET MEMBRES DU JURY : Pr Alain LORENZO, Dr Gilles LAZIMI, Dr Cosmin VOICAN, Pr Gabriel PERLEMUTER DIRECTEUR DE THESE : Dr Cosmin VOICAN
Transcript of THESE - UPMC
SORBONNE UNIVERSITÉ
FACULTÉ DE MÉDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ
ANNÉE 2018 THESE N° 2018SORUM00068
PRÉSENTÉE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Diplôme d’État
SPÉCIALITÉ : Médecine générale
PAR Delphine SANCHEZ
Née le 29 Août 1990 à Bordeaux
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11 Octobre 2018
ÉVOLUTION DE LA FONCTION RÉNALE CHEZ LES PATIENTS AYANT EU UNE SLEEVE GASTRECTOMIE POUR OBÉSITÉ MORBIDE : Rôle du médecin généraliste dans la prise en charge
des malades
PRÉSIDENT DU JURY : Pr Philippe CORNET
MEMBRES DU JURY : Pr Alain LORENZO, Dr Gilles LAZIMI,
Dr Cosmin VOICAN, Pr Gabriel PERLEMUTER
DIRECTEUR DE THESE : Dr Cosmin VOICAN
REMERCIEMENTS
Au Pr Philippe Cornet,
Parce que ses cours sur la nutrition ont orienté ma carrière, et son approche des sciences sociales
ma vision de la médecine. C’est un plaisir et un honneur de le voir présider ce jury.
Au Pr Gabriel Perlemuter,
Pour son accueil dans son service et la confiance qu’il a placée en moi, je n’en serai jamais assez
reconnaissante. Je suis toujours admirative de l’étendue de ses connaissances, de sa façon de les
transmettre au plus grand nombre, et de l’énergie qu’il dépense pour porter son équipe. Merci de
continuer à croire en moi en acceptant de juger ce travail.
Au Pr Alain Lorenzo,
Merci de nous enseigner la médecine générale avec autant de passion et de bonne humeur. Merci
de l’intérêt porté à ce travail en acceptant de le juger.
Au Dr Gilles Lazimi,
Parce qu’il m’a guidée et conseillée durant trois ans, et m’a amenée hors des sentiers battus de la
médecine générale. Je ne peux qu’être admirative des causes qu’il défend et pour lesquelles il se bat.
Merci d’accepter de juger ce travail.
Au Dr Cosmin Voican,
Pour sa bienveillance, sa bonne humeur et sa disponibilité, je n’aurais pu espérer meilleur directeur
de thèse. Ce travail n’aurait pas pu voir le jour sans son aide.
Merci au service d’Hépato-gastro-entérologie et Nutrition d’Antoine Béclère, à mes co-internes
exceptionnels de ce semestre, je me suis épanouie à vos côtés et j’espère que nous resterons
longtemps amis. Merci à Jean David, pour son aide précieuse et son implication dans ce travail.
A mes amies d’enfance qui resteront mes amies de toujours.
A mes copines bordelaises qui ont supporté toutes mes absences et ont toujours cru en moi.
A tous ceux qui m’ont suivi tout au long de ce cursus, merci à Hugo sans qui je n’aurais peut-être
pas passé cette première année, à Alexandra qui, sans le savoir, m’a donné un jour la capacité de
croire en moi et de continuer. A tous mes co-internes, des anciens aux plus récents. Merci à tous
d’avoir rendu ces années si belles.
A ces amis de la famille, que j’ai choisi comme étant aussi ma famille.
A Mélanie, qui m’a offert le plus beau des cadeaux et la plus difficile des missions, être marraine.
Merci pour ces vingt-cinq années d’amitié, le lien qui nous unit est indéfinissable.
A mon frère, que j’espère rendre fier. On n’aurait pu être aussi différents et pourtant ces neuf mois
particuliers sont là pour nous rappeler qu’au fond, nous sommes pareils.
A ma Mamie, à qui je raconterai tout ce qu’elle veut savoir sur cette thèse, tant que je peux continuer
à l’écouter chanter et me raconter ses histoires.
A mes parents, pour ce qu’ils sont séparément, et ce qu’ils représentent ensemble, merci pour ce
soutien indéfectible pendant dix ans. Ma réussite c’est avant tout la vôtre. Mention spéciale pour
ma mère qui devient par ce fait relectrice émérite de thèse et experte en statistiques.
A Maxime, merci pour ton soutien à chaque étape de l’écriture de cette thèse, et pour toutes ces
belles années. Merci de me faire rire surtout quand il ne faut pas, et de m’aider même si je ne l’ai
pas demandé, merci pour toutes ces preuves d’amour au quotidien. A tous nos non-projets.
Enfin, merci à Sting, Otis Redding, Chris Andrews, The Who … et à ma petite boule de poils
blanche pour m’avoir accompagnée pendant ces longues heures de travail.
« A toi, avec qui j’ai marché main dans la main, de mes premiers pas jusqu’à tes derniers
A toi, qui aura vu naitre cette thèse, mais n’en connaitra jamais la fin
A toi je voudrais dire, que si la médecine ne résout rien, l’amour et la bienveillance que tu as su
m’apporter continueront de raisonner en moi comme un Idéal … »
A toi, Papi, je dédie cette thèse.
LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS - UFR Médicale Pierre et Marie CURIE. Année universitaire 2017-2018
ACAR Christophe Chirurgie thoracique, Pitié
Salpetrière
AIT OUFELLA Hafid Réanimation médicale,
Saint-Antoine
ALAMOWITCH Sonia Neurologie, Saint-Antoine
AMOUR Julien Anesthésiologie, Pitié Salpetrière
AMOURA Zahir Médecine interne, Pitié Salpetrière
ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie,
Saint-Antoine
ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie, Pitié
Salpetrière
APARTIS Emmanuelle Physiologie, Saint-Antoine
AARNULF Isabelle Neurologie, Pitié Salpetrière
ARRIVE Lionel Radiologie, Saint-Antoine
ASTAGNEAU Pascal Épidémiologie, Pitié
Salpetrière
AUBRY Alexandra Bactériologie, Pitié Salpetrière
AUCOUTURIER Pierre Immunologie, Saint-
Antoine
BACHELOT Anne Endocrinologie, Pitié
Salpetrière
BACHET Jean-Baptiste Hépato Gastro
Entérologie, Pitié Salpetrière
BALLADUR Pierre Chirurgie générale, Saint-
Antoine
BARROU Benoit Urologie, Pitié Salpetrière
BAULAC Michel Anatomie/Neurologie, Pitié
Salpetrière
BAUMELOU Alain Néphrologie, Pitié Salpetrière
BEAUGERIE Laurent
Gastroentérologie/Nutrition, Saint-Antoine
BENVENISTE Olivier Médecine interne, Pitié
Salpetrière
BERENBAUM Francis Rhumatologie, Saint-
Antoine
BERTOLUS Chloé Stomatologie, Pitié Salpetrière
BITKER Marc Olivier Urologie, Pitié Salpetrière
BOCCARA Franck Cardiologie, Saint-Antoine
BODAGHI Bahram Ophtalmologie, Pitié
Salpetrière
BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie,
Pitié Salpetrière
BOELLE Pierre Yves Biostatistiques, Saint-Antoine
BRICE Alexis Génétique, Pitié Salpetrière
BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique,
Pitié Salpetrière
BRUCKERT Éric Endocrinologie, Pitié
Salpetrière
CACOUB Patrice Médecine interne, Pitié
Salpetrière
CALMUS Yvon Bio Cellulaire/Gastro Entérologie,
Pitié Salpetrière
CALVEZ Vincent Virologie, Pitié Salpetrière
CAPRON Frédérique Anatomie pathologique,
Pitié Salpetrière
CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie, Pitié
Salpetrière
CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale,
Saint-Antoine
CARRIE Alain Biochimie, Pitié Salpetrière
CATALA Martin Histologie et Cytologie, Pitié
Salpetrière
CAUMES Éric Maladies infectieuses/tropicales,
Pitié Salpetrière
CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire, Pitié
Salpetrière
CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie,
Pitié Salpetrière
CHASTRE Jean Réanimation chirurgicale, Pitié
Salpetrière
CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie, Saint-
Antoine
CHERIN Patrick Médecine interne, Pitié
Salpetrière
CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire, Pitié
Salpetrière
CHIRAS Jacques Radiologie/Imagerie médicale,
Pitié Salpetrière
CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie,
Saint-Antoine
CLARENCON Fréderic Radiologie et imagerie
médicale, Pitié Salpetrière
CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition, Pitié
Salpetrière
CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale,
Pitié Salpetrière
COHEN Aron Cardiologie, Saint-Antoine
COHEN David Pédopsychiatrie, Pitié Salpetrière
COHEN Laurent Neurologie, Pitié Salpetrière
COLLET Jean-Philippe Cardiologie, Pitié
Salpetrière
COMBES Alain Réanimation médicale, Pitié
Salpetrière
COPPO Paul Hématologie clinique, Saint-Antoine
CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation, Pitié
Salpetrière
CORNU Philippe Neuro chirurgie, Pitié
Salpetrière
CORVOL Jean-Christophe Neurologie, Pitié
Salpetrière
DAVI Fréderic Hématologie biologique, Pitié
Salpetrière
DEGOS Vincent Anesthésiologie Réanimation,
Pitié Salpetrière
DELATTRE Jean-Yves Neurologie, Pitié
Salpetrière
DELHOMMEAU François Hématologie
biologique, Saint-Antoine
DEMOULE Alexandre Pneumologie/réanimation,
Pitié Salpetrière
DERAY Gilbert Néphrologie, Pitié Salpetrière
DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique,
Pitié Salpetrière
DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale,
Pitié Salpetrière
DRAY Xavier Gastroentérologie, Saint-Antoine
DUBOIS Bruno Neurologie, Pitié Salpetrière
DUGUET Alexandre Pneumologie, Pitié
Salpetrière
DUPONT DUFRESNE Sophie
Anatomie/Neurologie, Pitié Salpetrière
DURR Alexandra Génétique, Pitié Salpetrière
DUSSAULE Jean-Claude Physiologie, Saint-
Antoine
DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie
pathologique, Pitié Salpetrière
EYMARD Bruno Neurologie, Pitié Salpetrière
FAIN Olivier Médecine interne, Saint-Antoine
FAUTREL Bruno Rhumatologie, Pitié Salpetrière
FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique, Saint-
Antoine
FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire,
Pitié Salpetrière
FEVE Bruno Endocrinologie, Saint-Antoine
FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique,
Saint-Antoine
FONTAINE Bertrand Neurologie, Pitié
Salpetrière
FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes, Pitié
Salpetrière
FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique,
Pitié Salpetrière
FOURNIER Emmanuel Physiologie, Pitié
Salpetrière
FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie,
Pitié Salpetrière
GALANAUD Damien Radiologie et imagerie
médicale, Pitié Salpetrière
GIRARD Pierre Marie Maladies
infectieuses/tropicales, Saint-Antoine
GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie,
Pitié Salpetrière
GONZALEZ Jésus Pneumologie, Pitié Salpetrière
GOROCHOV Guy Immunologie, Pitié Salpetrière
GOSSEC Laure Rhumatologie, Pitié Salpetrière
GOUDOT Patrick Stomatologie, Pitié Salpetrière
GRENIER Philippe Radiologie, Pitié Salpetrière
GUIDET Bertrand Réanimation médicale, Saint-
Antoine
HARTEMANN Agnès Endocrinologie, Pitié
Salpetrière
HAROCHE Julien Médecine interne, Pitié
Salpetrière
HATEM Stéphane Département de Cardiologie,
Pitié Salpetrière
HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine
d’urgence, Pitié Salpetrière
HELFT Gérard Cardiologie, Pitié Salpetrière
HENNEQUIN Christophe Parasitologie, Saint-
Antoine
HOANG XUAN Khe Neurologie, Pitié Salpetrière
HOUSSET Chantal Biologie cellulaire, Saint-
Antoine
HULOT Jean Sébastien Pharmacologie, Pitié
Salpetrière
ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie, Pitié
Salpetrière
ISNARD Richard Cardiologie, Pitié Salpetrière
JARLIER Vincent Bactériologie, Pitié Salpetrière
JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes, Pitié
Salpetrière
KALAMARIDES Michel Neurochirurgie, Pitié
Salpetrière
KAROUI Mehdi Chirurgie digestive, Pitié
Salpetrière
KAS Aurèlie Biophysique/Médecine nucléaire, Pitié
Salpetrière
KATLAMA Christine Maladies
infectieuses/tropicales, Pitié Salpetrière
KLATZMANN David Immunologie, Pitié
Salpetrière
KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire, Pitié
Salpetrière
LACOMBE Karine Maladies Infectieuses, Saint-
Antoine
LACORTE Jean-Marc Biologie cellulaire, Pitié
Salpetrière
LAMAS Georges ORL, Pitié Salpetrière
LANGERON Olivier Anesthésiologie, Pitié
Salpetrière
LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie
orthopédique, Pitié Salpetrière
LE FEUVRE Claude Cardiologie, Pitié Salpetrière
LE GUERN Éric Génétique, Pitié Salpetrière
LE HOANG Phuc Ophtalmologie, Pitié
Salpetrière
LEBLOND Véronique Hématologie clinique,
Pitié Salpetrière
LEENHARDT Laurence
Endocrinologie/Médecine Nucléaire, Pitié
Salpetrière
LEFEVRE Jérémie Chirurgie générale, Saint-
Antoine
LEGRAND Ollivier Hématologie clinique, Saint-
Antoine
LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie
médicale, Pitié Salpetrière
LEMOINE François Immunologie, Pitié
Salpetrière
LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique, Pitié
Salpetrière
LESCOT Thomas Anesthésiologie/réanimation,
Saint-Antoine
LEVY Richard Neurologie, Pitié Salpetrière
LUBETZKI Catherine Neurologie, Pitié
Salpetrière
LUCIDARME Olivier Radiologie, Pitié Salpetrière
LUYT Charles Réanimation médicale, Pitié
Salpetrière
MAINGON Philippe Radiothérapie, Pitié
Salpetrière
MARCELIN Anne Geneviève Bactériologie, Pitié
Salpetrière
MARTEAU Philippe Gastro-entérologie, Saint-
Antoine
MASQUELET Alain Charles Chirurgie
Orthopédique, Saint-Antoine
MAURY Éric Réanimation médicale, Saint-Antoine
MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie, Pitié
Salpetrière
MAZIER Dominique Parasitologie, Pitié
Salpetrière
MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale, Pitié
Salpetrière
MENU Yves Radiologie, Saint-Antoine
MEYOHAS Marie Caroline Maladies
infectieuses/tropicales, Saint-Antoine
MILLET Bruno Psychiatrie d’adultes, Pitié
Salpetrière
MOHTY Mohamad Hématologie clinique, Saint-
Antoine
MONTALESCOT Gilles Cardiologie, Pitié
Salpetrière
MORAND Laurence Bactériologie virologie, Saint-
Antoine
MOZER Pierre Urologie, Pitié Salpetrière
NACCACHE Lionel Physiologie, Pitié Salpetrière
NAVARRO Vincent Neurologie, Pitié Salpetrière
NGUYEN KHAC Florence Hématologie
biologique, Pitié Salpetrière
NGUYEN QUOC Stéphanie Hématologie
clinique, Pitié Salpetrière
NIZARD Jacky Gynécologie Obstétrique, Pitié
Salpetrière
OPPERT Jean-Michel Nutrition, Pitié Salpetrière
PARC Yann Chirurgie digestive, Saint-Antoine
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie
orthopédique, Pitié Salpetrière
PATERON Dominique Thérapeutique/accueil des
urgences, Saint-Antoine
PAYE Francois Chirurgie générale/digestive, Saint-
Antoine
PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes, Saint-
Antoine
PIARROUX Renaud Parasitologie, Pitié
Salpetrière
POITOU-BERNERT Christine Nutrition, Pitié
Salpetrière
POYNARD Thierry Hépato Gastro Entérologie,
Pitié Salpetrière
PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle, Pitié
Salpetrière
PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation,
Pitié Salpetrière
RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie, Pitié
Salpetrière
RAUX Mathieu Anesthésiologie/réanimation, Pitié
Salpetrière
REDHEUIL Alban Radiologie, Pitié Salpetrière
RIOU Bruno Urgences médico chirurgicales, Pitié
Salpetrière
ROBERT Jérôme Bactériologie, Pitié Salpetrière
ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie,
Saint-Antoine
ROUPRET Morgan Urologie, Pitié Salpetrière
ROZE Emmanuel Neurologie, Pitié Salpetrière
SAADOUN David Médecine interne, Pitié
Salpetrière
SAMSON Yves Neurologie, Pitié Salpetrière
SANSON Marc Histologie/Neurologie, Pitié
Salpetrière
SARI ALI El Hadi Chirurgie orthopédique, Pitié
Salpetrière
SAUTET Alain Chirurgie orthopédique, Saint-
Antoine
SCATTON Olivier Chirurgie Hépato biliaire, Pitié
Salpetrière
SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique,
Pitié Salpetrière
SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie, Saint-
Antoine
SELLAM Jérémie Rhumatologie, Saint-Antoine
SILVAIN Johanne Cardiologie, Pitié Salpetrière
SIMILOWSKI Thomas Pneumologie, Pitié
Salpetrière
SIMON Tabassome Pharmacologie clinique, Saint-
Antoine
SOKOL Harry Gastroentérologie, Saint-Antoine
SOUBRIER Florent Génétique, Pitié Salpetrière
SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale, Pitié
Salpetrière
STANKOFF Bruno Neurologie, Saint-Antoine
STERKERS Olivier ORL, P Pitié Salpetrière
STRAUS Christian Physiologie, Pitié Salpetrière
SVRCEK Magali Anatomie pathologique, Saint-
Antoine
TANKERE Fréderic ORL, Pitié Salpetrière
THABUT Dominique Hépato Gastro Entérologie,
Pitié Salpetrière
THOMAS Guy Médecine légale/Psy d’adultes,
Saint-Antoine
TIRET Emmanuel Chirurgie générale/digestive,
Saint-Antoine
TOURAINE Philippe Endocrinologie, Pitié
Salpetrière
TRESALLET Christophe Chirurgie générale, Pitié
Salpetrière
TRUGNAN Germain Biochimie, Saint-Antoine
TUBACH Florence Biostatistiques/inf médicale,
Pitié Salpetrière
UZAN Catherine Chirurgie générale/Gynécologie,
Pitié Salpetrière
VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale,
Pitié Salpetrière
VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie, Pitié
Salpetrière
VEZIRIS Nicolas Bactériologie, Saint-Antoine
VIDAILHET Marie Jose Neurologie, Pitié
Salpetrière
VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire, Saint-
Antoine
WENDUM Dominique Anatomie pathologique,
Saint-Antoine
Détachement et autres positions
BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation,
Saint-Antoine
BUZYN-LEVY Agnès Hématologie clinique, Saint-
Antoine
KHAYAT David Oncologie médicale, Pitié
Salpetrière
LISTE DES MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS - UFR Médicale Pierre et Marie CURIE
ALLENBACH Yves Médecine interne, Pitié
Salpetrière
ARONWISNEWSKY Judith Nutrition, Pitié
Salpetrière
AUBART COHEN Fleur Médecine interne, Pitié
Salpetrière
DECRE Dominique Bactériologie virologie, Saint-
Antoine
FEKKAR Arnaud Parasitologie, Pitié Salpetrière
FERRERI Florian Psychiatrie Adultes, Saint-
Antoine
FRERE Corinne Hématologie biologique, Pitié
Salpetrière
BARBU Véronique Biochimie, Saint-Antoine
BASSEZ Guillaume Histologie, Pitié Salpetrière
FREUND Yonathan Médecine d’Urgences, Pitié
Salpetrière
BAYEN Éléonore MPR, Pitié Salpetrière
BELLANNE-CHANTELOT Christine
Génétique, Pitié Salpetrière
BELLOCQ Agnès Physiologie/Explo
fonctionnelle, Pitié Salpetrière
BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie, Pitié
Salpetrière
BENSIMON Gilbert Pharmacologie, Pitié
Salpetrière
BERLIN Ivan Pharmacologie, Pitié Salpetrière
BERTRAND Anne Radiologie, Saint-Antoine
BIELLE Franck Anatomie pathologique, Pitié
Salpetrière
BILHOU-NABERA Chrystèle Génétique, Saint-
Antoine
BIOUR Michel Pharmacologie, Saint-Antoine
BOURRON Olivier Endocrinologie, Pitié
Salpetrière
BOUTOLLEAU David Virologie, Pitié Salpetrière
BRISSOT Eolia Hématologie clinique, Saint-
Antoine
BURREL Sonia Virologie, Pitié Salpetrière
CAMUS DUBOC Marine Gastroentérologie, Saint-
Antoine
CANLORBE Geoffroy Chirurgie/Gynécologie,
Pitié Salpetrière
CERVERA Pascale Anatomie pathologique, Saint-
Antoine
CHAPIRO Élise Hématologie biologique, Pitié
Salpetrière
CHARLOTTE Fréderic Anatomie pathologique,
Pitié Salpetrière
CONTI-MOLLO Filomena Biocellulaire Chirurgie
hépatique, Pitié Salpetrière
COTE Jean-François Anatomie pathologique, Pitié
Salpetrière
COULET Florence Génétique, Pitié Salpetrière
COUVERT Philippe Biochimie, Pitié Salpetrière
DANZIGER Nicolas Physiologie, Pitié Salpetrière
GANDJBAKHCH Estelle Cardiologie, Pitié
Salpetrière
GARDERET Laurent Hématologie, Saint-Antoine
GAY Frederick Parasitologie, Pitié Salpetrière
GAYMARD Bertrand Physiologie, Pitié Salpetrière
GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme,
Pitié Salpetrière
GIURGEA Irina Génétique, Pitié Salpetrière
GOZLAN Joël BactériologieVirologie, Saint-
Antoine
GUIHOT THEVENIN Amélie Immunologie,
Pitié Salpetrière
GUITARD Juliette Parasitologie, Saint-Antoine
HABERT Marie-Odile Biophysique/Med.
Nucléaire, Pitié Salpetrière
HUBERFELD Gilles Physiologie, Pitié Salpetrière
ID BAIH Ahmed Neurologie, Pitié Salpetrière
JERU Isabelle Génétique, Saint-Antoine
JOHANET Catherine Immunologie, Saint-Antoine
JOYE Nicole Génétique, Saint-Antoine
KARACHI Carine Neurochirurgie, Pitié Salpetrière
LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie, Pitié
Salpetrière
LAMAZIERE Antonin Biochimie, Saint-Antoine
LAMBERT-NICLOT Sidonie Bactériologie, Saint-
Antoine
LAPIDUS Nathanaël Biostatistiques/ informatique
médicale, Saint-Antoine
LASCOLS Olivier Biologie cellulaire, Saint-
Antoine
LAUNOIS-ROLLINAT Sandrine Physiologie,
Saint-Antoine
LAURENT Claudine Pédopsychiatrie, Pitié
Salpetrière
LAVENEZIANA Pierantonio Physiologie, Pitié
Salpetrière
LE BIHAN Johanne Biochimie, Pitié Salpetrière
LEBRETON Guillaume Chirurgie thoracique,
Pitié Salpetrière
LUSSEY-LEPOUTRE Charlotte
Biophysique/Méd. Nucléaire, Pitié Salpetrière
MAKSUD Philippe Biophysique/Med. Nucléaire,
Pitié Salpetrière
MANCEAU Gilles Chirurgie digestive, Pitié
Salpetrière
MEKINIAN Arsène Médecine interne, Saint-
Antoine
MIYARA Makoto Immunologie, Pitié Salpetrière
MOCHEL Fanny Génétique, Pitié Salpetrière
MONSEL Antoine Anesthésiologie, Pitié
Salpetrière
MORENO-SABATER Alicia Parasitologie, Saint-
Antoine
NAVA Caroline Génétique, Pitié Salpetrière
NGUYEN Yann ORL, Pitié Salpetrière
PEYRE Matthieu Neurochirurgie, Pitié Salpetrière
PLU Isabelle Médecine légale, Pitié Salpetrière
POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique,
Saint-Antoine
POURCHER Valérie Maladies
infectieuses/tropicales, Pitié Salpetrière
RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire, Saint-
Antoine
REDOLFI Stefania Pneumologie, Pitié Salpetrière
ROOS-WEIL Damien Hématologie clinique, Pitié
Salpetrière
ROSENBAUM David
Thérapeutique/Endocrinologie, Pitié Salpetrière
ROSENZWAJG Michelle Immunologie, Pitié
Salpetrière
ROSSO Charlotte Urgences cerebro vasculaires,
Pitié Salpetrière
ROTGE JeanYves Psychiatrie Adultes, Pitié
Salpetrière
ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale, Pitié
Salpetrière
SCHMIDT Mathieu Réanimation médicale, Pitié
Salpetrière
SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie, Pitié
Salpetrière
TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie, Saint-
Antoine
TEZENAS DU MONTCEL Sophie
Biostatistiques/ informatique médicale, Pitié
Salpetrière
THELLIER Marc Parasitologie, Pitié Salpetrière
TOUITOU Valérie Ophtalmologie, Pitié
Salpetrière
TOURRET Jérôme Néphrologie, Pitié Salpetrière
TISSIER-RIBLE Frédérique Anatomie
pathologique, Pitié Salpetrière
VATIER Camille Biologie cellulaire, Saint-Antoine
WAGNER Mathilde Radiologie et imagerie
médicale, Pitié Salpetrière
WEISS Nicolas Thérapeutique/Réa médicale, Pitié
Salpetrière
WORBE Youlia Physiologie, Saint-Antoine
DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE - UFR Médicale Pierre et Marie CURIE
Pr. MAGNIER Anne-Marie Professeur universitaire de médecine générale, coordonnatrice du département
Pr. CORNET Philippe Professeur universitaire de médecine générale, directeur du département
Pr LORENZO Alain Professeur associé de médecine générale, directeur du département
Pr. LAFORTUNE Jean Professeur associé de médecine générale, directeur adjoint du département
Dr. IBANEZ Gladys Maitre de conférences universitaire de médecine générale
Dr. CADWALLADER Jean-Sébastien Maitre de conférences universitaire de médecine générale
Dr. LAZIMI Gilles Maitre de conférences associé de médecine générale
Dr. SOARES André Maitre de conférences associé de médecine générale
Dr. CHASTANG Julie Maitre de conférences associée de médecine générale
Dr. MIRAMONT Vincent Maitre de conférences associé de médecine générale
Dr. ROBERT Sarah Chef de clinique de médecine générale
Dr. LAGADEC Nolwenn Chef de clinique de médecine générale
Dr. STEINECKER Magali Chef de clinique de médecine générale
Dr. BESACIER Charlotte Assistante universitaire de médecine générale
Dr. GAOUAOU Nadia Assistante universitaire de médecine générale
Dr. ZARRAD Emna Assistante universitaire de médecine générale
Dr. KAPASSI Amar Assistant universitaire de médecine générale
Dr. CHAVANNES Barbara Assistante Universitaire de Médecine Générale
Dr. DE OLIVIERA Annie Assistante Universitaire de Médecine Générale
SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
Table des matières
LISTE DES TABLES................................................................................................................. - 15 - LISTE DES FIGURES ............................................................................................................... - 15 - LISTE DES ABREVIATIONS .................................................................................................. - 16 - INTRODUCTION ...................................................................................................................... - 17 - PATIENTS ET METHODES .................................................................................................... - 21 -
DEFINITIONS ............................................................................................................................ - 21 - POPULATION ETUDIEE .............................................................................................................. - 26 - METHODOLOGIE DE RECHERCHE .............................................................................................. - 27 - ÉLABORATION ET DIFFUSION DU QUESTIONNAIRE .................................................................... - 28 - RECUEIL DE DONNEES .............................................................................................................. - 29 - ANALYSE STATISTIQUE ............................................................................................................ - 29 - CRITERES DE JUGEMENT ........................................................................................................... - 30 -
RESULTATS ............................................................................................................................. - 31 - CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE ..................................................................... - 31 - ANALYSE DES RESULTATS A UN AN DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE ........................................... - 35 - ÉVOLUTION DE LA FONCTION RENALE ...................................................................................... - 37 - RESULTATS SECONDAIRES........................................................................................................ - 41 - ENQUETE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES ..................................................................... - 46 -
La sleeve gastrectomie ......................................................................................................... - 46 - Fonction rénale et obésité .................................................................................................... - 48 - Suivi post-chirurgical .......................................................................................................... - 49 - Réponses libres .................................................................................................................... - 52 -
DISCUSSION ............................................................................................................................. - 54 - INTERPRETATION DES RESULTATS ............................................................................................ - 54 -
Interprétation des résultats de l’étude .................................................................................. - 54 - Interprétation des résultats du questionnaire........................................................................ - 61 -
FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE ............................................................................................... - 72 - Forces ................................................................................................................................. - 72 - Limites ................................................................................................................................. - 73 -
RETOMBEES POTENTIELLES ...................................................................................................... - 74 - CONCLUSION .......................................................................................................................... - 75 - BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................... - 77 - ANNEXES .................................................................................................................................. - 81 -
QUESTIONNAIRE POUR LES MEDECINS GENERALISTES .............................................................. - 81 - TABLEAUX STATISTIQUES ........................................................................................................ - 82 - PROPOSITION DE BROCHURE INFORMATIONNELLE A DESTINATION DES MEDECINS GENERALISTES ... - 83 -
RÉSUMÉ .................................................................................................................................... - 85 -
- 15 -
LISTE DES TABLES Table 1 : Caractéristiques de la population initiale…………………………………….…...... -27-
Table 2 : Caractéristiques à l’inclusion des patients suivis et des perdus de vue à un an de la sleeve
gastrectomie……………………………………………………………………………….... -29-
Table 3 : Comparaison des paramètres avant sleeve gastrectomie et un an après…………...... -31-
Table 4 : Évolution pondérale à un an de la sleeve gastrectomie……………………………. -32-
Table 5 : Évolution de la fonction rénale après sleeve gastrectomie ……………………….... -33-
Table 6 : Paramètres à l’inclusion entre fonction rénale altérée < 90 ml/min initialement ou
non ........................................................................................................................................................... -35-
Table 7 : Comparaison des paramètres initiaux en fonction de l’amélioration ou non de la fonction
rénale………………………………………………………………………………………. -37-
Table 8 : Évolution de la perte de poids en fonction d’une altération ou non de la fonction
rénale........................................................................................................................................................ -38-
Table 9 : Relation entre rein et obésité, réponses des médecins généralistes du panel…….... – 41-
Table 10 : Évolution de la fonction rénale en fonction du DFG initial ; analyse en sous-
groupe ……………………………………………………………………………………... -66-
Table 11 : Fonction rénale en fonction de la présence ou non d’une hypertension artérielle… -66-
Table 12 : Fonction rénale en fonction de la présence ou non d’un diabète de type 2……………….. -66-
LISTE DES FIGURES Figure 1 : Schéma descriptif de la sleeve gastrectomie .................................................................... - 24 -
Figure 2 : Évolution de l'IMC et de la fonction rénale après une sleeve gastrectomie ............... - 38 -
Figure 3 : Analyse en sous-groupe en fonction du débit de filtration glomérulaire initial ......... - 39 -
Figure 4 : Nombre de patients opérés d'une sleeve gastrectomie dans la patientèle du médecin
généraliste ............................................................................................................................................... - 47 -
Figure 5 : Surveillance de la fonction rénale par les médecins généralistes après une sleeve
gastrectomie ........................................................................................................................................... - 49 -
Figure 6 : Consultations en cabinet de médecine générale en post sleeve gastrectomie ............ - 51 -
- 16 -
LISTE DES ABREVIATIONS
- ALAT : Alanine Transaminase
- ASAT : Aspartate Transaminase
- CAP : Controlled Attenuation Parameter
- CKD-EPI : Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration
- CRP : Protéine C Réactive
- DFG : Débit de Filtration Glomérulaire
- DIU : Diplôme Inter Universitaire
- DU : Diplôme Universitaire
- DT2 : Diabète de Type 2
- GGT : Gamma Glutamyl Transférase
- GROS : Groupe de Réflexion sur l’Obésité et le Surpoids
- HAS : Haute Autorité de Santé
- HbA1c : Hémoglobine Glyquée
- HDL : High Density Lipoprotein
- HTA : Hypertension Artérielle
- IMC : Indice de Masse Corporelle
- ICAN : Institut of Cardiometabolism and Nutrition
- IPP : Inhibiteur de la Pompe à Proton
- LDL : Low Density Lipoprotein
- MDRD : Modification of Diet in Renal Disease
- NASH : Stéatose Hépatique Non Alcoolique
- OMS : Organisation Mondiale de la Santé
- PHRC : Programme Hospitalier de Recherche Clinique
- RCPO : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour l’Obésité
- SAHOS : Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil
- SEM : Standard Error of the Mean
- TCA : Troubles des Conduites Alimentaires
- SOS : Swedish Obeses Subject
- 17 -
INTRODUCTION
L’obésité, comme chaque personne obèse, a sa propre histoire. Et comme chez chacun
de nous, son histoire actuelle porte encore les stigmates de son évolution. En -400 avant Jésus
Christ, Hippocrate disait déjà que « la mort subite est plus fréquente chez ceux qui sont
naturellement gras que chez le maigre ». Au Moyen Âge bien que l’homme gros jouît d’un
certain prestige, l’obésité n’est pas valorisée par les chroniques. Ainsi on aurait dit que Guillaume
le Conquérant est « mort de graisses » et que l’embonpoint de Louis le Gros était tel que « ses
excès de table seraient la cause de sa mort ». A la Renaissance, bien que certains artistes mettent
en valeur les rondeurs érotiques, les médecins se basent sur la théorie des humeurs pour traiter
l'obésité par la saignée ou la purge. Le siècle des lumières voit s’intensifier la critique envers les
gros, et bien que le XIX° siècle accorde une certaine réussite sociale au « ventre bourgeois »,
l’excès d'embonpoint peut être associé à la vanité et peut être source d'une certaine souffrance
sociale. Le début du XX° siècle, toujours dans cette vision négative du corps gros, voit naitre
les régimes et cures amincissantes1.
Aujourd’hui encore, cette vision péjorative de l’obésité est toujours présente. Il suffit de
regarder les magazines et leurs couvertures ostentatoires mettant en scène bourrelets et titres
choquants, mises en garde et régimes miracles. On pourrait presque parler de phénomène de
mode devant le nombre de cas qui a presque triplé depuis 1975, si l’OMS n’avait pas posé le
statut d’obésité maladie en 19972. « Un corps obèse est-il vivant ? La seule preuve qu’il n’est pas
mort, c’est qu’il grossit encore. C’est ça, la logique de l’obésité » disait Amélie Nothomb. N’y a-
t-il pas plus péjoratif que cette relation constante de l’obésité avec la mort depuis tout temps et
à travers tout art et toute catégorie sociale ? Afin d’enrailler cette « logique de l’obésité » le XXI°
siècle a vu naitre la chirurgie bariatrique, initialement présentée comme thérapeutique miracle
par les médias.
- 18 -
Si aujourd’hui plus de 650 millions de personnes sont obèses, on connaît désormais la
plupart des facteurs de risque associés à l’obésité, et si l’on ne sait complètement les guérir, on
sait les prévenir2. De nombreuses études ont montré une relation entre diabète et obésité,
hypertension artérielle et obésité, ou encore avec les dyslipidémies, la stéatose hépatique,
l’insuffisance respiratoire, l’arthrose et les lombalgies. La perte de poids importante permettant
souvent d’obtenir une rémission sur ces pathologies, la chirurgie bariatrique s’est rapidement
imposée comme une thérapeutique de choix.
Parmi ces complications de l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle sont deux
pathologies néfastes pour le rein et sont responsables, à elles deux, de la moitié des insuffisances
rénales. Mais en dehors de ces deux maladies, il s’avère que l'obésité est un facteur de risque
indépendant d'altération de la fonction rénale3,4. En 2001, Kambham et coll.5 ont défini
morphologiquement la glomérulopathie liée à l'obésité dans une grande étude anatomo-clinique
basée sur une revue de 6818 biopsies rénales. Ils y décrivent une nouvelle forme de
glomérulosclérose segmentaire et focale associée à une glomérulomégalie. Chagnac et coll.6 qui ont
étudié l'hémodynamique glomérulaire chez des patients obèses montrent que la filtration
glomérulaire et le flux plasmatique rénal sont augmentés de 51% chez les patients obèses ce qui
pourrait être une des premières manifestations de cette atteinte rénale. La physiopathologie est
complexe ; la vasodilatation de l'artériole afférente, provoquée par l'insuline, et la vasoconstriction
de l’artériole efférente favorisée par la résistance à l’insuline, pourrait jouer un rôle dans
l'augmentation de la pression intraglomérulaire et de l'hyperfiltration glomérulaire. D’autres
facteurs, comme l’excrétion de Transforming Growth Factor induit par la leptine produite par le
tissu endocrine adipeux, seraient responsables de la fibrose rénale, manifestation plus tardive de
l’atteinte rénale. Enfin, l’hyperlipidémie participerait à la survenue de la glomérulosclérose par une
production accrue de cytokines profibrosantes7. Certaines données laissent à penser que
- 19 -
l’amélioration de la fonction rénale chez les patients obèses avec atteinte rénale passerait par une
perte de poids importante notamment via une chirurgie bariatrique8,9. Mais cette amélioration n’est
pas proportionnelle au poids perdu, ce qui suggère qu’un autre mécanisme que la perte de poids
intervient dans cette évolution10. Plusieurs études ont effectivement montré qu’un environnement
métabolique plus favorable permet une régression de l’inflammation de bas grade, et avec elle celle
des substances vasoactives et profibrosantes, entrainant une amélioration de l’albuminurie et de la
protéinurie responsables de la glomérulopathie liée à l’obésité11. Mais les facteurs entrant en jeu
dans cette physiopathologie complexe sont encore mal définis, et les études sur le sujet ne
concernent que des études rétrospectives ou observationnelles sur de faibles effectifs10. En
explorant mieux la fonction rénale comme comorbidité aggravée par l'obésité, celle-ci pourrait être
une nouvelle indication à la perte de poids et en particulier au recours à la chirurgie bariatrique.
D’autre part le médecin généraliste en tant qu’acteur de soins primaires a été de tout temps
le premier recours chez le patient en obésité. Il est celui qui prévient la prise de poids, celui qui
conseille lors de la phase dynamique de la prise pondérale, lorsque celle-ci est encore réversible, et
celui qui accompagne son patient vers les prises en charge spécifiques et spécialisées12. Son rôle va
se trouver encore renforcé sur les prochaines années dans la prise en charge post-opératoire des
patients ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique ; étant donné que l’hôpital comptabilise déjà
plus de 40% de perdus de vue à dix ans, les généralistes deviennent les plus à même d’assurer le
suivi bien qu’ils soient encore insuffisamment formés13. Un tel pourcentage revient à dire que plus
de la moitié des patients opérés sont exposés à un non dépistage de déséquilibres nutritionnels, de
carences parfois graves pouvant aller jusqu’à l’apparition d’une neuropathie ou de complications
post-opératoires allant du petit inconfort au risque vital. Le médecin généraliste se doit d’être cet
acteur de prévention des complications par une reprise du suivi en ville, un dépistage régulier des
carences nutritionnelles voire un suivi diététique et psychologique post-opératoire. La question est
de savoir si les médecins généralistes sont prêts pour accueillir cette patientèle retournant en ville
- 20 -
après une opération très spécialisée. Et si la place de la fonction rénale dans l’obésité est mal définie
dans la communauté spécialisée, elle reste probablement totalement méconnue des acteurs de soins
primaires.
L’objectif de notre étude est donc d’évaluer la fonction rénale un an après une chirurgie
bariatrique (la sleeve gastrectomie) chez les patients ayant une obésité sévère et de faire un état des
lieux des connaissances des médecins généralistes sur le sujet et de leurs pratiques concernant le
suivi en ville. On s’attachera également à identifier les facteurs associés à l'amélioration de la
fonction rénale et à évaluer l'effet de la présence d'une insuffisance rénale sur la perte de poids à
un an de la sleeve gastrectomie.
- 21 -
PATIENTS ET METHODES Définitions
L’obésité est d’abord une pathologie d’organe puis une maladie systémique avec des
complications somatiques, psychiques et sociales. La définir est donc complexe, et l’évaluer
toujours difficile. Lorsque les mutuelles se sont rendues compte que les personnes obèses
représentaient un surcout pour la société il est devenu urgent de poser des normes au-delà
desquelles se définissait la maladie. L’OMS a donc mis en place un outil de définition international
de l’obésité, l’Indice de Masse Corporelle, ou IMC. Cet IMC se calcule en rapportant le poids (en
kilos) du patient sur la taille (en mètres), au carré. On parle d’obésité de grade I pour un IMC égal
ou supérieur à 30 kg/m2. A partir de 35 kg/m2 d’IMC on parle d’obésité sévère ou de grade II, et
au-delà d’un IMC de 40 kg/m2 on parle d’obésité « morbide » ou de grade III.
En 2009, la Haute Autorité de Santé (HAS) a mis en place des règles strictes de recours à
la chirurgie bariatrique pour les personnes en obésité. Elle rappelle tout d’abord que « la prise en
charge des patients dans le cadre de la chirurgie bariatrique doit être réalisée au sein d’équipes
pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant »14. Ensuite, les règles d’éligibilité sont bien
définies et doivent respecter les critères suivants :
- « Avoir un IMC ≥ 40 kg/m2 ou bien un IMC ≥ 35 kg/m2 associé à au moins une
comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension
artérielle, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres
troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type
2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique).
- En deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et
psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois.
- 22 -
- En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids.
- Patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en
charge pré-opératoire pluridisciplinaire.
- Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme.
- Risque opératoire acceptable. »
La décision d’opérer se fait au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire de l’obésité
(RCPO), après réalisation de tout le bilan pré-opératoire, comprenant bilan et prise en charge des
comorbidités, évaluation du comportement alimentaire, bilan nutritionnel et vitaminique,
endoscopie œsogastroduodénale à la recherche d’Helicobacter Pylori et après suivi psychologique
et diététique. L’équipe pluridisciplinaire doit comporter au minimum un chirurgien, un médecin
spécialiste de l’obésité, un diététicien, un psychologue ou psychiatre, et un anesthésiste réanimateur.
Les conclusions de cette RCPO doivent être transmises au patient, à tous les membres de l’équipe
et au médecin traitant14.
La fonction rénale quant à elle est appréciée par l’évaluation du débit de filtration
glomérulaire (DFG). Celui-ci peut être mesuré ou estimé. Les méthodes de mesure du DFG sont
complexes et peu utilisables en pratique clinique. Ainsi l’HAS15 recommande une méthode
d’estimation du DFG qui passe par la mesure de la créatininémie, directement reliée à la masse
musculaire. En pratique courante, on utilise la formule de Cockcroft et Gault qui se base sur le taux
de créatinine, l’âge, le sexe et le poids du patient. Elle mesure la clairance de la créatinine et se
définit comme suit ;
- Chez la femme : DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l] x 0,85
- Chez l’homme : DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l],
- 23 -
Bien qu’elle soit utilisée en pratique, notamment pour l’adaptation des posologies, la HAS
recommande désormais l’utilisation d’autres techniques d’estimation de la fonction rénale. D’autre
part, l’utilisation du poids du patient pour le calcul de la fonction rénale rend cette technique
d’estimation imparfaite chez le sujet obèse. Pour s’affranchir de ce problème plusieurs formules
ont étés proposées. Ces formules sont moins utilisées en pratique courante et toujours non validées
pour les très grands obèses. On retrouve la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
qui mesure le débit de filtration glomérulaire et se définit comme suit ;
- Chez la femme : DFG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113) -1,154 x âge-
0,203 x 0,742
- Chez l'homme : DFG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113) -1,154 x âge-
0,203
Enfin, la dernière formule utilisée est celle de CKD EPI (Chronic Kidney Disease - Epidemiology
Collaboration) qui est plus précise encore que celle du MDRD et plus correcte pour les valeurs
dépassant les 60 ml/min/1,73m2. Le calcul tel qu’il a été proposé et validé est le suivant ;
- Chez la femme : ≤62 (≤0,7) DFG (ml/min/1,73 m2) = 144 x (créat/0,7) -0,329 x (0,993)âge
>62 (>0,7) DFG (ml/min/1,73 m2) = 144 x (créat/0,7) -1,209 x (0,993)âge
- Chez l’homme : ≤80 (≤0,9) DFG (ml/min/1,73 m2) = 141 x (créat/0,9)-0,411 x (0,993)âge
>80 (>0,9) DFG (ml/min/1,73 m2) = 141 x (créat/0,9)-1,209 x (0,993)âge
Du fait de la plus grande précision du calcul du DFG par la formule de CKD-EPI, notamment
dans la population obèse par l’affranchissement de la donnée pondérale, c’est celle-ci qui sera
utilisée pour les résultats de cette étude. L’utilisation de cette formule pour l’évaluation du DFG
est recommandée par la HAS depuis 2012.
- 24 -
Les valeurs normales du DFG sont comprises entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2. Quel que
soit le DFG, la persistance pendant plus de trois mois de marqueurs biologiques d’atteinte rénale
(protéinurie, hématurie ou micro albuminurie) et/ ou d’anomalies morphologiques témoigne d’une
maladie rénale. Lorsque le DFG est entre 60 et 90 ml/min/1,73 m2 en présence de ces marqueurs
on parle de maladie rénale avec DFG légèrement diminué. En revanche, lorsque le DFG est < 60
ml/min/1,73m2 de façon permanente, qu’il y ait ou non des marqueurs d’atteinte rénale associée,
on parle d’insuffisance rénale chronique. Celle-ci est dite modérée lorsque le DFG est situé entre
30 et 60 ml/min/1,73 m2, sévère lorsqu’elle se situe entre 15 et 30 ml/min/1,73 m2, et terminale
lorsqu’elle est inférieure à 15 ml/min/1,73 m2. Selon les valeurs normales du DFG, dans cette
étude, on définit les DFG inférieurs à 90 ml/min/1,73 m2 comme représentatifs d’une diminution
de la filtration glomérulaire et ceux supérieurs à 120 ml/min/1,73 m2 comme représentatifs d’une
hyperfiltration glomérulaire.
La sleeve gastrectomie est, avec l’anneau gastrique ajustable et le bypass gastrique (en Y ou
en Oméga) une des techniques de chirurgie bariatrique ou chirurgie de l’obésité16. Elle consiste en
une tubulisation de l’estomac avec extraction des 2/3 de celui-ci et correspond en cela à une
technique restrictive pure.
En effet, la diminution de
la poche gastrique impose
une diminution importante
du bol alimentaire et un
passage plus rapide des
aliments dans l’intestin.
Mais la partie de l’estomac
qui est retirée est aussi le
lieu de la production d’une Figure 1 : Schéma descriptif de la sleeve gastrectomie
- 25 -
hormone orexigène, la ghréline, entrainant une diminution de l’appétit. Cette technique offre
l’avantage de respecter le pylore, sphincter à la partie terminale de l’estomac, et de respecter le
circuit duodénal minorant le risque de dumping syndrome et de carences. C’est une intervention
non réversible, la technique est plus facile que celle du bypass (environ deux heures d’opération
pour une durée d’hospitalisation de trois à huit jours) avec une mortalité liée à l’intervention de
l’ordre de 0,2 %. La perte de poids attendue est de l’ordre de 25 à 35 kg, soit 45 à 65 % de perte de
l’excès de poids à deux ans de l’intervention16. Elle est actuellement la technique la plus réalisée en
France avec 15 000 interventions par an pratiquées par voie laparoscopique en première intention.
La principale complication précoce est la fistule gastrique, et se situe le plus souvent sur la
partie haute de l’agrafage gastrique (2-3 % des cas)17. Le délai de survenue peut être plus ou moins
court si la fistule est dite précoce ou tardive (plus de sept jours après la chirurgie). L’autre
complication la plus fréquente (2 à 4 % des cas) est l’hémorragie sur la rangée d’agrafes gastriques
et peut se révéler par des signes de déglobulisation aigue ou par une anémie. La sténose gastrique
peut être transitoire si elle est causée par un œdème ou un hématome, mais peut aussi être due à
une malfaçon technique. Elle se traduit par une dysphagie avec vomissements et survient dans 0,7
à 4 % des cas. Le traitement consiste en une dilatation endoscopique et nécessite une ré-
intervention avec conversion en bypass gastrique en cas d’échec17. Plus tardivement après
l’opération, la perte de poids rapide et massive peut conduire à des migrations lithiasiques
entrainant une cholécystite voire une angiocholite avec nécessité d’intervention chirurgicale. Les
occlusions digestives sur brides sont rares17. Parmi les complications fonctionnelles on trouve le
reflux gastro œsophagien qui est présent chez plus de 20 % des patients, si bien que sa présence en
pré-opératoire peut poser l’indication d’un autre type de chirurgie bariatrique. D’autre part, même
si ces symptômes répondent bien à l’utilisation d’un inhibiteur de la pompe à proton (ou IPP), des
études ont montré une recrudescence du risque d’endobrachyœsophage après la sleeve
gastrectomie18,19. Ces nouvelles données imposent un dépistage de celui-ci par endoscopie œso-
- 26 -
grastro-duodénale après la sleeve. Parmi les complications plus tardives on retrouve la dilatation
du tube gastrique qui concerne 60 % des patients, sans qu’elle soit forcément liée à une reprise
pondérale17. Les patients opérés de sleeve gastrectomie ne présentent pas de carences vitaminiques
systématiques. Cependant, bien que la supplémentation vitaminique ne soit pas obligatoire, il est
recommandé de dépister les carences possibles, notamment en présence de vomissements20.
Population étudiée
Cette étude a été construite sur la base d’une cohorte prospective de patients obèses pris
en charge à l’hôpital Antoine Béclère à Clamart dans le service d’hépato gastro entérologie et
nutrition entre 2013 et 2017 pour réalisation d’une chirurgie bariatrique. Les critères d’inclusion
de cette cohorte étaient une obésité sévère définie par un IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins une
comorbidité ou une obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m2) ne répondant pas à un traitement médical
bien conduit, l’absence de contre-indication médicale ou psychique à la chirurgie bariatrique,
l’absence de consommation excessive d’alcool définie par une consommation journalière de plus
de 20 g pour les femmes et de 30 g pour les hommes, l’absence de consommation de médicaments
hépatotoxiques, l’absence de maladie chronique du foie et la réalisation d’un fibroscan quinze jours
avant celle de la biopsie hépatique lors de la chirurgie. Tous les patients bénéficiaient en pré-
opératoire d’un hôpital de jour où étaient réalisés (i) un bilan biologique complet avec estimation
de la fonction rénale, dépistage des dyslipidémies et des perturbations du bilan hépatique, (ii) une
échographie hépatique et un fibroscan, (iii) une calorimétrie indirecte. Dans le cadre du bilan pré-
opératoire ces patients bénéficiaient également d’une fibroscopie œsogastroduodénale, d’un
dépistage du syndrome d’apnées du sommeil et de consultations avec psychologue et diététicien.
Tous ont été opérés d’une sleeve gastrectomie par voie laparoscopique.
- 27 -
Cette étude respectait la déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le comité d’éthique d’Ile-de-
France (Hôpital Robert Ballanger, 93602 Aulnay sous-bois). Tous les patients ont donné leur
consentement écrit.
Notre étude se base, quant à elle, sur cette cohorte prospective de patients, afin d’apprécier
l’évolution de la fonction rénale à un an de la sleeve gastrectomie et d’évaluer les différents facteurs
pouvant influencer cette évolution. Le nom du médecin généraliste de chaque patient a été relevé
à partir du dossier médical.
Méthodologie de recherche
Pour chaque patient inclus dans l’étude, les données médicales de l’hôpital de jour avant
chirurgie ainsi que les résultats de la prise de sang et des différents examens sus-cités, ont été inscrits
dans la base de données intranet de l’hôpital Antoine Béclère. Cette base de données était donc
alimentée au fil des années à la fois par les nouveaux bilans pré-opératoires et par les premiers
hôpitaux de jour à un an voire plus pour les premiers patients inclus.
L’alimentation de cette base de données a été faite pendant l’inclusion et à postériori par
deux opérateurs indépendants. Ces données comportaient le compte rendu de consultation
médicale, qui donnait les informations sur le poids perdu et la persistance ou non des comorbidités
(hypertension artérielle, diabète, dyslipidémies), les résultats de la prise de sang réalisée avec
l’évolution des données biologiques (fonction rénale, bilan hépatique, bilan lipidique, bilan
vitaminique…), et les résultats de l’échographie hépatique. Enfin les résultats du fibroscan et de la
calorimétrie indirecte réalisés à un an de la sleeve étaient récupérés sur les dossiers papiers
conservés au sein de l’hôpital.
- 28 -
L’enquête auprès des médecins généralistes des patients inclus dans l’étude a été réalisée
par le biais de questionnaires. Le nom de chaque médecin traitant était récupéré à partir du dossier
informatisé, inclus dans la base de données générale et inscrit dans une base de données
indépendante. Sur la totalité des médecins de cette base de données indépendante, cent ont été tirés
au sort pour représenter l’échantillon de notre étude auprès des médecins généralistes. Ce choix
s’est fait arbitrairement, sans connaissance de la relation médecin - patient inclus, ni de l’âge, du
sexe ou du lieu d’exercice du médecin.
Élaboration et diffusion du questionnaire
Après une brève revue de la littérature sur les précédentes thèses de médecine générale, il
apparaissait que le taux de réponse des médecins généralistes aux questionnaires était relativement
faible. Afin d’optimiser le taux de réponse, il a été décidé de réaliser un questionnaire court à
réponses fermées. Celui-ci se compose donc de douze questions permettant de faire un état des
lieux des connaissances des médecins généralistes sur le lien entre fonction rénale et obésité et
d’évaluer les pratiques des médecins en ville concernant le suivi en post-chirurgie bariatrique
(annexe 1). Le questionnaire a été envoyé par voie postale aux médecins généralistes de cent
patients inclus dans notre base de données, préalablement tirés au sort. Ceux-ci recevaient le
questionnaire accompagné d’une lettre d’explication et d’une enveloppe pré-timbrée afin de faciliter
les retours. Dans la lettre, il leur était proposé de recevoir les résultats de cette étude, auquel cas
nom et prénom ainsi qu’une adresse mail ou postale devait être inscrite, autrement les réponses
étaient anonymes. Les questionnaires ont été envoyés début mai 2018, les retours se sont
principalement étalés sur les deux semaines qui ont suivi, et les réponses ont été recueillies jusqu’à
fin juillet 2018.
- 29 -
Recueil de données
L’inclusion des patients dans notre étude a été stoppée début janvier 2017 afin d’avoir le
recul nécessaire à un an de la sleeve gastrectomie, soit en janvier 2018. Les patients dont le bilan
pré-opératoire était ultérieur à janvier 2017 n’étaient pas inclus. Le recueil de données pour les
hôpitaux de jour à un an et leur inclusion dans la base s’est faite jusqu’en juin 2018. Toutes ces
données ont ensuite été extraites afin de réaliser l’analyse statistique. La cohorte prospective initiale
est toujours en cours à l’hôpital Antoine Béclère où des patients en pré-opératoire continuent d’être
inclus.
Les réponses aux questionnaires nous ont été renvoyées par voie postale à l’aide de
l’enveloppe pré-timbrée prévue à cet effet. Ce recueil a commencé en mai 2018 et s’est achevé fin
juillet 2018. Les questionnaires étant anonymes, aucune relance n’a été faite auprès des médecins
n’ayant pas répondu. Un fichier Excel a été créé afin de regrouper l’ensemble des réponses aux
questionnaires. Les analyses statistiques des réponses ont été faites sur la base de celui-ci.
Analyse statistique
Le test du χ2 a été utilisé pour les comparaisons entre les variables qualitatives. Celles-ci ont
été décrites par la fréquence et le pourcentage de chaque classe. Le test de T Student a été utilisé
pour la comparaison des variables quantitatives à distribution normale, et les tests de Mann–
Whitney et de Wilcoxon pour celles dont la distribution ne suit pas une loi normale. Les
distributions des variables quantitatives seront décrites par la moyenne plus ou moins l’erreur
standard des moyennes (SEM, standard error of the mean). Toutes les comparaisons seront
réalisées à l’aide de tests bilatéraux avec un risque alpha de 5 %. Les corrélations simples entre les
- 30 -
variables ont été évaluées avec le test de corrélation de Spearman. Une analyse des différents
groupes de patients sera faite avant et après la chirurgie bariatrique : d’une part pour évaluer
l’évolution de la fonction rénale en fonction du DFG initial, d’autre part pour évaluer la perte de
poids et l’évolution des comorbidités en fonction d’une insuffisance rénale pré-existante ou non.
Les réponses au questionnaire remplis par les médecins généralistes ont été classées dans
un tableau Excel, et seront présentées en pourcentage pour chacune des variables qualitatives.
Critères de jugement
Le critère de jugement principal était l’amélioration de la fonction rénale sur le suivi à un
an chez les patients inclus dans notre cohorte, et les différentes modalités de leur suivi en médecine
générale. Une analyse en sous-groupe avec différents débits de filtration glomérulaire
(hypofiltration avec DFG < 90 ml/min/1,73 m2 et hyperfiltration glomérulaire avec DFG > 120
ml/min/1,73 m2) a également été réalisée de façon à améliorer l’interprétation statistique des
résultats et être plus près des évaluations cliniques retrouvées dans la littérature.
Les critères de jugement secondaires étaient la présence des comorbidités (hypertension,
diabète, dyslipidémies), les paramètres métaboliques (HbA1c, glycémie à jeun, bilan lipidique
complet, acide urique) et anthropométriques (poids, IMC) chez l’ensemble des patients avant la
réalisation d’une sleeve gastrectomie et un an après celle-ci. Les comorbidités et le pourcentage de
perte de poids à un an de la chirurgie bariatrique chez les patients présentant ou non une
insuffisance rénale seront également évalués.
- 31 -
RESULTATS
Caractéristiques de la population étudiée
Cinq cent soixante-trois patients
avec indication de chirurgie bariatrique ont
été inclus dans l’étude entre juillet 2013 et
janvier 2017 à l’hôpital Antoine Béclère à
Clamart. Tous ont bénéficié d’un hôpital de
jour avant chirurgie et par la suite d’une
sleeve gastrectomie. Parmi ces patients,
seulement quatre cent quarante-huit se sont
présentés à l’hôpital de jour à un an en post
chirurgie, ce qui équivaut à cent quinze
patients perdus de vue à un an de
l’opération.
Les caractéristiques de la population
initiale totale sont décrites dans la table 1.
L’âge moyen des patients était de 41,2 ans et
une grande majorité était de sexe féminin
(soit 77,08 %). L’IMC moyen était de 43,49
± 0,26 kg/m2. Concernant les comorbidités,
l’hypertension artérielle était représentée à
hauteur de 30,47 % dans la population
étudiée, le diabète de type 2 à hauteur de 20,39 %, les dyslipidémies à hauteur de 30,70 % et la
Table 1 : Caractéristiques de la population initiale
Inclus (N=563)
Age (ans) 41,2 ± 0,52 Sexe masculin (%) 22,02 IMC (kg/m2) 43,49 ± 0,26 HTA (%) 30,47 DT2 (%) 20,39 Urée (mmol/L) 5,07 ± 0,09
Créatinine (µmol/L) 83,05 ± 2,45 Acide Urique (mmol/L) 350,08 ± 3,50 Glycémie (mmol/L) 5,98 ± 0,11 HbA1c (%) 5,87 ± 0,04 Insuline (mmol/L) 25,25 ± 0,70 ASAT (UI/L) 30,71 ± 0,89 ALAT (UI/L) 43,40 ± 1,48 GGT (UI/L) 46,36 ± 2,32 Albumine (g/L) 40,71 ± 0,13 Dyslipidémie (%) 30,70 Cholestérol total (mmol/L) 5,32 ± 0,07 Triglycérides (g/L) 1,47 ± 0,04 HDLc (mmol/L) 1,29 ± 0,02 LDLc (mmol/L) 3,38 ± 0,06 CRP (mg/L) 12,39 ± 0,40
Ferritine (µg/L) 145,481 ± 6,20 NASH (%) 38,31 ELAST (kPa) 7,68 ± 0,31
CAP (dB/m) 309,78 ± 4,43 Degré de stéatose (%)
0 18,97 1 23,92 2 18,10 3 39,01 Degré de Fibrose (%) 0 – Pas de fibrose 18,26 1 – Fibrose péri-sinusoïdale ou péri-portale
60,00
2 – Fibrose péri-sinusoïdale et péri-portale
19,96
3 – Fibrose septale 3,70 4 - Cirrhose 1,08
Les résultats sont décrits par la moyenne ± l’erreur standard des moyennes (SEM, standard error of the mean) ou n (%). HTA, hypertension artérielle ; DT2, diabète de type 2 ; IMC indice de masse corporelle; ASAT, aspartate transaminase; ALAT, alanine transaminase; GGT, γ-gamma glutamyl transférase; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein; CRP, protein C reactive ; NASH, nonalcoholic steatohepatitis ; CAP, controlled attenuation parameter
- 32 -
NASH (nonalcoholic steatohepatitis) à hauteur de 38,31 %. La glycémie moyenne des patients
était de 5,98 ± 0,11 mmol/L, et l’HbA1c moyenne de 5,87 ± 0,04 %. Le bilan des anomalies
lipidiques retrouvait un HDLc à 1,29 ± 0,02 mmol/L, un LDL à 3,38 ± 0,06 mmol/L et un
cholestérol total à 5,32 ± 0,07 mmol/L. La CRP moyenne était de 12,39 ± 0,4 mg/L. L’acide urique
était en moyenne de 350,08 ± 3,5 mmol/L. Concernant le bilan hépatique les transaminases étaient
en moyenne à 30,71 ± 0,89 UI/L pour les ASAT, et 43,40 ± 1,48 UI/L pour les ALAT. Les gamma
GT étaient en moyenne à 46,36 ± 2,32 UI/L. On retrouvait une élastométrie en moyenne à 7,68
± 0,31 kPa, avec 39,01 % des patients présentant une stéatose sévère, et 60 % présentant une
fibrose péri-sinusoïdale ou péri-portale. Concernant les paramètres d’évaluation de la fonction
rénale, on retrouvait une créatinine moyenne à 83,05 ± 2,45 µmol/L avec une urée moyenne à 5,07
± 0,09 mmol/L.
Dans la table 2 ont été comparées, à l’aide du test T de Student, les caractéristiques à
l’inclusion des patients ayant eu un bilan à un an de la sleeve et celles des perdus de vue. Les patients
venus à un an pour l’hôpital de jour étaient globalement plus âgés que les patients perdus de vue
(42 ans vs 37 ans) avec un résultat statistiquement significatif (p<0,0001). On retrouvait également
davantage de femmes (79,46 % vs 72,17 %). En revanche on ne montrait pas de différence
significative quant à l’IMC des patients suivis et celui des perdus de vue. Concernant les variables
qualitatives, on retrouvait un pourcentage d’hypertension artérielle quasiment identique dans les
deux groupes (30,93 % pour ceux ayant un bilan à un an vs 28,70 % pour les perdus de vue), tout
comme pour le diabète de type 2 (20,50 % vs 19,13 %). Les patients revenus pour l’hôpital de jour
à un an avaient plus de dyslipidémies (32,58 %) que les patients perdus de vue (23,48 %) mais la
différence n’était pas significative. De la même façon on mettait en évidence 39,56 % de NASH
chez les patients venus à un an et 33,67 % chez les perdus de vue, sans que la différence ne soit
significative. Les patients venus à un an avaient un degré de stéatose et de fibrose hépatique
similaires à ceux perdus de vue (table 2). Concernant les variables quantitatives, on ne retrouvait
- 33 -
pas de différence significative dans les deux groupes pour l’acide urique, la glycémie, l’HbA1c,
l’insuline, le bilan hépatique et le bilan lipidique. La CRP était à 12,02 ± 0,44 mg/L chez les patients
ayant eu le bilan à un an contre 13,85 ± 0,96 mg/L chez les patients perdus de vue avec un résultat
statistiquement significatif (p=0,044). Concernant la fonction rénale, on ne trouvait pas de
différence statistiquement significative entre les deux groupes pour le dosage de la créatinine (82,76
± 2,19 µmol/L dans le groupe de patients suivis vs 84,22 ± 8,45 µmol/L pour les patients perdus
de vue). En revanche le DFG était statistiquement différent (86,12 ± 2,29 ml/min/1,73m2 dans le
groupe des patients avec bilan à un an vs 94,30 ± 2,29 ml/min/1,73m2 dans le groupe des patients
perdus de vue avec la formule CKD-EPI ; p<0,0001).
- 34 -
Table 2 : Caractéristiques à l’inclusion des patients suivis et des perdus de vue à un an de la sleeve gastrectomie
Les résultats sont décrits par la moyenne ± l’erreur standard des moyennes (SEM, standard error of the mean) ou n (%). HTA, hypertension artérielle ; DT2, diabète de type 2 ; IMC indice de masse corporelle; ASAT, aspartate transaminase; ALAT, alanine transaminase; GGT, gamma-glutamyl transférase; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein ; CRP, protéine C réactive ; NASH, nonalcoholic steatohepatitis ; CAP, controlled attenuation parameter
Les résultats ultérieurs concernent la population totale finale, soit les quatre cent quarante-
huit patients ayant eu à la fois l’hôpital de jour initial et l’hôpital de jour à un an.
Variable
HDJ à 1 an (N= 448)
Perdus de vue
(N= 115)
Probabilité
P
Variable
HDJ à 1 an (N= 448)
Perdus de vue
(N= 115)
Probabilité
P
Age (ans) 42,17 ± 0,56 37,27 ± 1,26 <0,0001 Sexe masculin (%)
20,54 27,83 ns HDLc (mmol/L)
1,29 ± 0,06 1,31 ± 0,07 ns
HTA (%) 30,93 28,70 ns LDLc (mmol/L)
3,41 ± 0,08 3,24 ± 0,082 ns
DT2 (%) 20,50 19,13 ns Ferritine (µg/L)
125,07 ± 11,62 119,18 ± 11,63 ns
IMC (kg/m2) 43,25 ± 0,29 44,39 ± 0,65 ns NASH (%) 39,56 33,67 ns Urée (mmol/L)
5,10 ± 0,10 4,95 ± 0,20 ns CRP (mg/L) 12,02 ± 0,44 13,85 ± 0,96 0,044
Créatinine (µmol/L)
82,76 ± 2,19 84,22 ± 8,45 ns ELAST (kPa) 7,64 ± 0,38 7,84 ± 0,48 ns
DFG (CKD-EPI en ml/min/1,73 m2)
86,12 ± 2,29 94,30 ± 2,29 <0,0001 CAP (dB/m) 306,25 ± 0,539 319,10 ± 7,52 ns
Acide Urique (mmol/L)
349,40 ± 7,45 352,67 ± 7,45 ns Degré de stéatose (%) ns
Glycémie (mmol/L)
6,02 ± 0,15 5,85 ± 0,15 ns 0 18,85 % 19,39 % ns
HbA1c (%) 5,86 ± 0,09 5,9 ± 0,09 ns 1 24,32 % 22,45 % ns Insuline (mmol/L)
24,87 ± 0,38 26,74 ± 0,38 ns 2 16,67 % 23,47 % ns
ASAT (UI/L) 31,12 ± 1,29 29,08 ± 1,29 ns 3 40,16 % 34,69 % ns ALAT(UI/L) 43,17 ± 2,83 44,31 ± 2,83 ns Degré de
Fibrose (%) ns
GGT (UI/L) 46,74 ± 3,55 44,90 ± 3,55 ns 0 – Pas de fibrose
19,23 % 14,58 % ns
Albumine (g/L)
40,76 ± 0,28 40,54 ± 0,28 ns 1 – Fibrose péri-sinusoïdale ou péri-portale
59,07 63,55 ns
Dyslipidémie (%)
32, 58 23,48 0,05 2 – Fibrose péri-sinusoïdale et péri-portale
17,86 13,54 ns
Cholestérol total (mmol/L)
5,36 ± 0,09 5,12 ± 0,09 ns 3 – Fibrose septale
3,02 6,25 ns
Triglycérides (g/L)
1,48 ± 0,07 1,43 ± 0,07 ns 4 - Cirrhose 0,82 2,08 ns
- 35 -
Analyse des résultats à un an de la sleeve gastrectomie
La table 3 permet de comparer, à l’aide du test T de Student, l’évolution des paramètres
initiaux avant la sleeve gastrectomie et un an après celle-ci.
L’IMC des patients avant
la sleeve était de 43,32 ±
0,29 kg/m2 et il est abaissé
à 31,54 ± 0,28 kg/m2
après la sleeve, soit une
différence de 11, 77 points
d’IMC avec un résultat
significatif (p < 0,0001).
Comme l’on s’y attendait,
la prévalence de
l’hypertension artérielle
diminue de 30,93 % à 11,5
%, avec une différence de
19,43 %, qui est
significative (p < 0,0001).
La prévalence du diabète
de type 2 passe de 20,5 %
en pré-opératoire à 10,63
% à un an de la sleeve gastrectomie avec un résultat statistiquement significatif (p < 0,0001). Pour
les dyslipidémies, on retrouve une différence de 22,81 % entre la prévalence avant la sleeve et celle
Table 3 : Comparaison des paramètres avant sleeve gastrectomie et un an après
Pré sleeve (N=448)
Post sleeve (1 an)
(N=448)
Différence
Probabilité P
IMC (kg/m2) 43,32 ± 0,29 31,54 ± 0,28 11,77 < 0,0001
HTA (%) 30,93 11,5 19,43 < 0,0001
DT2 (%) 20,5 10,63 9,87 < 0,0001
Dyslipidémie (%) 32, 58 9,77 22,81 < 0,0001
Urée (mmol/L) 5,11 ± 0,10 5,01 ± 0,08 0,10 ns
Créatinine (µmol/L)
82,76 ± 2,20 81,15 ± 2,48 1,61 0,012
Acide Urique (mmol/L)
349,83 ± 4,00 291,18 ± 3,78 58,64 < 0,0001
Glycémie (mmol/L)
6,02 ± 0,14 4,8 ± 0,04 1,21 < 0,0001
HbA1c (%) 5,86 ± 0,04 5,39 ± 0,03 0,47 < 0,0001
Insuline (mmol/L)
24,97 ± 0,79 8,85 ± 0,29 16,12 < 0,0001
ASAT (UI/L) 31,22 ± 1,10 22,24 ± 0,47 8,98 < 0,0001
ALAT (UI/L) 43,19 ± 1,73 24,16 ± 1,34 19,03 < 0,0001
GGT (UI/L) 46,76 ± 2,78 27,02 ± 1,31 19,74 < 0,0001
Albumine (g/L) 40,76 ± 0,14 42,92 ± 1,39 -2,15 ns
Cholestérol total (mmol/L)
5,36 ± 0,08 5,60 ± 0,17 -0,24 ns
Triglycérides (g/L)
1,48 ± 0,05 0,99 ± 0,03 0,49 < 0,0001
HDLc (mmol/L) 1,28 ± 0,03 1,52 ± 0,03 -0,24 < 0,0001
LDLc (mmol/L) 3,38 ± 0,05 3,47 ± 0,06 -0,09 ns
CRP (mg/L) 11,97 ± 0,45 7,57 ± 0,90 4,40 0,0001
Ferritine (µg/L) 124,82 ± 7,25 107,51 ± 5,57 17,31 0,01
ELAST (kPa) 7,65 ± 0,40 5,89 ± 0,19 1,77 0,0001
CAP (dB/m) 307,29 ± 5,42 225,28 ± 5,24 82,01 < 0,0001
Les résultats sont décrits par la moyenne ± l’erreur standard des moyennes (SEM, standard error of the mean) ou n (%). HTA, hypertension artérielle ; DT2, diabète de type 2; IMC indice de masse corporelle; ASAT, aspartate transaminase; ALAT, alanine transaminase; GGT, γ-glutamyl transférase; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein ; CRP, protéine C réactive ; NASH, nonalcoholic steatohepatitis ; CAP, controlled attenuation parameter
- 36 -
à un an de la sleeve gastrectomie, avec une diminution statistiquement significative (diminution de
32,58 % à 9,77 % avec p < 0,0001). Parallèlement la créatinine est passée de 82,76 ± 2,20 µmol/L
à 81,15 ± 2,48 µmol/L soit une différence de 1,61 µmol/L statistiquement significative (p = 0,012).
Les paramètres métaboliques quantitatifs se sont aussi améliorés de manière significative
avec la glycémie qui diminue de 1,21 mmol/L en moyenne, l’HbA1c de 0,47 %, l’acide urique de
58,64 mmol/L et la CRP de 4,40 mg/L (table 3). Le bilan hépatique s’améliore également en post
chirurgical avec les ASAT qui baissent en moyenne de 8,98 UI/L, les ALAT de 19,03 UI/L, et les
GGT de 19,74 UI/L (table 3). L’élasticité au fibroscan passe de 7,65 ± 0,40 kPa à 5,89 ± 0,19 kPa
et le CAP de 307,29 ± 5,42 dB/m à 225,28 ± 5,24 dB/m (table 3). Concernant le bilan lipidique
on retrouve une amélioration significative des triglycérides de 0,49 g/L et une amélioration
significative du HDLc qui augmentait de 0,24 mmol/L (table 3). En revanche on n’obtient pas de
résultat statistiquement significatif concernant l’urée, l’albumine, le cholestérol total et le LDL
cholestérol entre les paramètres initiaux et ceux à un an de la sleeve gastrectomie.
- 37 -
Évolution de la fonction rénale
Comme vu plus haut dans la table 3, l’IMC diminue de 11,77 points à un an de la sleeve
gastrectomie. Cela correspond à une perte de poids de 32,54 ± 0,58 kg en moyenne, soit 27,13 ±
0,43 % du poids perdu à un an.
Table 4 : Évolution pondérale à un an de la sleeve gastrectomie
Variables Nombre Moyenne SEM
IMC à 1 an 447 31,55 0,28
Perte de poids 448 32,54 0,58
Pourcentage PP 448 27,13 0,43
IMC, indice de masse corporelle ; PP, perte de poids,
Parallèlement on observe une amélioration de la créatinine qui baissait légèrement et une
augmentation significative de la clairance de la créatinine ou du DFG (figure 2 ; table 5). Dans la
figure 2, le DFG a été représenté à l’aide de la formule CKD-EPI qui est celle référente selon la
haute autorité de santé. Cependant, les calculs de la fonction rénale ont été faits avec chacune des
formules (MDRD et CKD-EPI) et avec plusieurs tests, paramétriques et non paramétriques afin
d’évaluer les différentes variations possibles des résultats. Les résultats montrent une augmentation
du débit de filtration glomérulaire d’au moins 1,7 ml/min/1,73m2 avec CKD-EPI, avec des
résultats statistiquement significatifs quel que soit le test statistique utilisé.
- 38 -
Figure 2 : Évolution de l'IMC et de la fonction rénale après une sleeve gastrectomie
Avec la formule MDRD on retrouvait un DFG à 93,17 ± 1,20 ml/min/1,73m2 avant sleeve
qui augmente à 95,55 ± 1,25 ml/min/1,73m2 après la sleeve (p< 0,001, table 5). La formule de
CKD-EPI montrait un résultat similaire avec un DFG à 86,13 ± 0,89 ml/min/1,73m2 avant la
sleeve qui s’améliore en post sleeve et passe à 87,83 ± 0,87 ml/min/m2 (p=0,002, table 5).
Table 5 : Évolution de la fonction rénale après sleeve gastrectomie
Pré sleeve (N=448)
Post sleeve
(N=448)
Probabilité P Test non
paramétrique de Wilcoxon
Probabilité P Test paramétrique
T Student
DFG (MDRD en ml/min/1,73 m2)
93,17 ± 1,20 95,55 ± 1,25 0,001 <0,001
DFG (CKD-EPI en ml/min/1,73 m2)
86,13 ± 0,89 87,83 ± 0,87 0,005 0,002
Les résultats sont décrits par la moyenne ± l’erreur standard des moyennes (SEM, standard error of the mean) ou n (%). DFG, débit de filtration glomérulaire ; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease ; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration
86,1387,83
43,32
31,54
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
PRÉ SLEEVE POST SLEEVE (1 AN)60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
DFG CKD EPI (ml/min/1,73m2) IMC (kg/m2)
- 39 -
Ces résultats convergent tous vers une augmentation du débit de filtration glomérulaire,
mais au vu de la première étape de l’atteinte rénale dans l’obésité, caractérisée par une
hyperfiltration glomérulaire, une analyse en sous-groupe s’imposait afin de savoir si cette
augmentation globale du DFG représentait une amélioration ou non de la fonction rénale. Pour
cela, et selon les définitions standards, trois groupes ont été définis : les patients ayant une atteinte
rénale avec un DFG initial inférieur à 90 ml/min/1,73m2, les patients ayant une fonction rénale
normale entre 91 et 119 ml/min/1,73m2 et les patients ayant une hyperfiltration glomérulaire avec
un DFG initial supérieur à 120 ml/min/1,73m2.
Figure 3 : Analyse en sous-groupe en fonction du débit de filtration glomérulaire (DFG) initial, formule CKP-EPI
Dans la figure 3, on observe que chez les patients ayant un DFG inférieur à 90
ml/min/1,73m2, le débit de filtration glomérulaire augmente de 74,27 ± 0,86 ml/min/1,73m2 à
78,77 ± 0,88 ml/min/1,73m2 (T test avec probabilité p<0,0001). Chez les patients ayant un débit
de filtration glomérulaire dans la norme, le DFG baisse légèrement de 102,37 ± 0,75
74,27
102,37
124,72
78,77
100,24
114,15
DFG < 90 ML/MIN/1,73 M2 (N=259)
DFG > 90 ML/MIN/1,73 M2 (N=189)
DFG > 120 ML/MIN/1,73 M2 (N=16)
Moyenne avant sleeve Moyenne post sleeve (1 an)
p<0,0001
p=0,015
p=0,006
- 40 -
ml/min/1,73m2 à 100,24 ± 0,95 ml/min/1,73m2 (T test avec probabilité p=0,015). Chez les
patients présentant une hyperfiltration glomérulaire initiale, le DFG diminue de 124,72 ± 1,16
ml/min/1,73m2 à 114,15 ± 2,82 ml/min/1,73m2 (Test de Wilcoxon avec probabilité p= 0,006)
soit une normalisation du débit de filtration glomérulaire (table 10 en annexe). Tous ces résultats
sont statistiquement significatifs.
Afin d’estimer la part de l’hypertension artérielle et du diabète dans l’altération de la
fonction rénale, une analyse a été faite afin de connaître le débit de filtration glomérulaire en
fonction de la présence ou non de ces facteurs (tables 11 et 12 en annexe). Les résultats montraient
que le DFG était de 91,41 ± 0,92 ml/min/1,73m2 en l’absence d’hypertension artérielle alors qu’il
était de 79,73 ± 1,77 ml/min/1,73m2 en présence d’une hypertension artérielle, ce qui donne une
différence de près de 11,7 ml/min/1,73m2 avec un résultat statistiquement significatif (p <
0,00001). De la même façon, le DFG était plus bas en présence de diabète de type 2 (82,77 ± 2,04
ml/min/1,73m2) qu’en l’absence de diabète (89,07 ± 0,95 ml/min/1,73m2) avec, là aussi, un
résultat statistiquement significatif (p = 0,006).
- 41 -
Résultats secondaires
Nous avons cherché à comprendre les critères qui sous-tendaient une altération initiale ou
non de la fonction rénale, et les critères susceptibles d’expliquer l’amélioration de la fonction rénale
à un an de la sleeve gastrectomie.
La table 6 représente la différence entre les critères à l’inclusion chez les patients présentant
une altération de la fonction rénale, de ceux ayant une fonction rénale normale initialement.
Table 6 : Paramètres à l’inclusion entre fonction rénale altérée < 90 ml/min initialement ou non
L’âge des patients, ayant
ou non une altération
initiale de la fonction
rénale, était
sensiblement différent.
Les patients avec
fonction rénale altérée
étaient plus âgés, 46,3 ±
0,64 ans, que ceux
n’ayant pas d’altération
de la fonction rénale,
35,02 ± 0,67 ans avec
un résultat
statistiquement
significatif (table 6). On
trouvait 30 % d’hommes ayant une fonction rénale normale contre environ 70 % des femmes, et
Fonction rénale non
altérée (N=256) Fonction rénale altérée
(N=307) Probabilité P
(T test)
Age (ans) 35,02 ± 0,67 46,30 ± 0,64 < 0,00001 Sexe masculin (%) 30,08 15,31 < 0,0001 HTA (%) 20,47 38,82 < 0,00001 DT2 (%) 16,54 23,28 0,08 IMC (kg/m2) 43,68 ± 0 ,39 43,32 ± 0,36 ns Glycémie (mmol/L) 5,96 ± 0,21 5,99 ± 0,11 ns
HbA1c (%) 5,79 ± 0,06 5,94 ± 0,05 ns Insuline (mmol/L) 26,74 ± 1,02 24,01 ± 0,96 ns ASAT (UI/L) 31,19 ± 1,10 30,31 ± 1,35 ns
ALAT (UI/L) 47,50 ± 2,18 39,99 ± 2,01 0,012 GGT (UI/L) 45,78 ± 3,23 46,85 ± 3,30 ns
Albumine (g/L) 40,93 ± 0,20 40,53 ± 0,16 ns
Dyslipidémie (%) 25,20 35,31 0,01
Cholestérol total (mmol/L)
5,23 ± 0,13 5,39 ± 0,06 ns
Triglycérides (g/L) 1,44 ± 0,06 1,51 ± 0,06 ns
HDLc (mmol/L) 1,22 ± 0,03 1,36 ± 0,03 0,002 LDLc (mmol/L) 3,23 ± 0,05 3,50 ± 0,09 0,014 Ferritine (µg/L) 119,82 ± 8,07 127,20 ± 9,15 ns
CRP (mg/L) 12,38 ± 0,57 12,40 ± 0,57 ns
NASH (%) 38,35 38,28 ns
CAP (dB/m) 308,59 ± 6,73 310,68 ± 5,9 ns
Les résultats sont décrits par la moyenne ± l’erreur standard des moyennes (SEM, standard error of the mean) ou n (%). HTA, hypertension artérielle ; DT2, diabète de type 2; IMC indice de masse corporelle; ASAT, aspartate transaminase; ALAT, alanine transaminase; GGT, γ-glutamyl transférase; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein ; CRP, protéine C réactive ; NASH, nonalcoholic steatohepatitis ; CAP, controlled attenuation parameter
- 42 -
15 % d’hommes ayant une fonction rénale altérée contre 84,6 % des femmes (table 6). L’IMC en
revanche était quasiment identique avec un IMC moyen à 43,68 ± 0,39 kg/m2 chez les patients
ayant une fonction rénale normale, contre 43,32 ± 0,36 kg/m2 chez ceux ayant une fonction rénale
altérée. On mettait également en évidence plus de patients hypertendus dans le groupe de patients
ayant une fonction rénale altérée que dans celui avec fonction rénale normale (38,82 % vs 20,47
% ; table 6). De la même façon on trouvait plus de patients diabétiques dans le groupe avec fonction
rénale altérée que dans celui avec fonction rénale normale (23,28 % vs 16,54 % ; table 6). L’HbA1c,
tout comme la glycémie, n’était pas statistiquement différente dans les deux groupes. Parmi les
éléments du bilan lipidique on retrouvait une différence statistiquement significative entre les deux
groupes pour l’HDLc (1,22 ± 0,03 mmol/L pour le groupe avec fonction rénale normale contre
1,36 ± 0,03 mmol/L pour le groupe avec fonction rénale altérée) et pour le LDLc (3,23 ± 0,05
mmol/L pour le groupe avec fonction rénale normale contre 3,50 ± 0,09 mmol/L pour le groupe
avec fonction rénale altérée ; table 6). Dans le bilan hépatique, seules les ALAT étaient
statistiquement significatives (p=0,012) avec des valeurs plus élevées dans le groupe avec fonction
rénale normale (47,50 ± 2,18 UI/L) que dans le groupe avec fonction rénale altérée (39,99 ± 2,01
UI/L). La CRP était sensiblement identique dans les deux groupes (12,38 ± 0,57 mg/L vs 12,40 ±
0,57 mg/L). Une remarque intéressante concernant ce tableau est que sur la totalité de la population
étudiée, correspondant à une population de personnes en obésité avec un IMC supérieur ou égal à
35 kg/m2, trois cent sept sur cinq cent soixante-trois présentaient une altération de la fonction
rénale.
Concernant les variables qualitatives, l’analyse statistique avec le test du c2 a montré une
relation entre le sexe masculin et la présence d’un DFG inférieur à 90 ml/min/1,73m2 (p< 0,0001).
De la même façon on trouvait une association entre les dyslipidémies et une altération de la
fonction rénale (p=0,01). L’analyse statistique ne mettait pas en évidence d’association entre la
NASH et l’altération de la fonction rénale. Enfin, alors que les tables 11 et 12 montraient une
- 43 -
diminution significative du DFG chez les patients diabétiques et hypertendus, l’analyse des patients
avec DFG < 90 ml/min/1,73m2 à l’inclusion mettait en évidence une forte association entre
hypertension artérielle et altération de la fonction rénale (p<0,0001) mais ne retrouvait pas
d’association statistiquement significative avec le diabète de type 2 (p=0,08).
La table 7 compare, à l’aide du test T de Student, les critères à l’inclusion des patients
présentant une amélioration de la fonction rénale à un an de la sleeve, avec les critères à l’inclusion
de ceux n’ayant pas d’amélioration de leur fonction rénale. L’âge moyen des patients était
significativement plus élevé chez les patients ayant eu une amélioration de la fonction rénale par
rapport à ceux n’ayant pas amélioré la fonction rénale (43,35 ± 0,74 ans vs 40,63 ± 0,84). L’IMC
était en moyenne de 43 kg/m2 pour les deux groupes. La créatinine était plus basse chez les patients
ne présentant pas une amélioration de la fonction rénale avec la perte de poids par rapport à ceux
qui avaient une amélioration de la fonction rénale (79,81 ± 3,80 µmol/L vs 85,0 ± 2,56 µmol/L)
mais la différence n’était pas significative. L’acide urique était sensiblement identique dans les deux
groupes (350,01 ± 5,99 mmol/L vs 348,96 ± 5,29 mmol/L). La glycémie était identique dans les
deux groupes, avec une glycémie à 5,99 ± 0,15 mmol/L dans le groupe sans amélioration de la
fonction rénale vs 5,83 ± 0,05 mmol/L pour le groupe avec amélioration. L’HbA1c était de 5,90
± 0,07 % pour le groupe sans amélioration vs 5,83 ± 0,05 % dans le groupe avec amélioration de
la fonction rénale. Le bilan lipidique était sensiblement identique dans les deux groupes avec des
différences minimes qui ne sont pas significatives. Concernant le bilan hépatique, la différence
entre les deux groupes portait principalement sur les ASAT avec une valeur à 15,86 ± 1,14 UI/L
dans le groupe avec amélioration de la fonction rénale vs 26,63 ± 1,67 UI/L avec une différence
qui n’est pas statistiquement significative. La seule différence statistiquement significative était la
mesure de l’élastométrie avec une élasticité à 8,57 ± 0,75 kPa dans le groupe sans amélioration de
la fonction rénale, contre 6,94 ± 0,33 kPa dans le groupe avec amélioration de la fonction rénale.
La CRP différait de 1 point avec une CRP à 12,65 ± 0,70 mg/L dans le groupe sans amélioration
- 44 -
de la fonction rénale, contre 11,55 ± 0,60 mg/L dans l’autre groupe. L’inflammation de bas grade
était donc moins importante initialement dans le groupe qui améliorait sa fonction rénale, avec un
résultat qui n’est cependant pas significatif statistiquement.
Table 7 : Comparaison des paramètres initiaux en fonction de l’amélioration ou non de la fonction rénale
Concernant les variables qualitatives, l’analyse statistique avec le test du c2 ne montrait pas
d’association entre l’amélioration de la fonction rénale et le sexe (p = 0,15), ou entre l’amélioration
de la fonction rénale et la présence d’une hypertension artérielle (p = 0,90) ou d’un diabète de type
Absence d’amélioration de la fonction rénale (N=194)
Amélioration de la fonction rénale (N=254)
Probabilité P
(T test) Age (ans) 40,63 ± 0,84 43,35 ± 0,74 0,016
IMC (kg/m2) 43,47 ± 0,44 43,08 ± 0,38 ns
Urée (mmol/L) 4,99 ± 0,16 5,19 ± 0,13 ns
Créatinine (µmol/L) 79,81 ± 3,80 85,0 ± 2,56 ns Acide Urique (mmol/L) 350,01 ± 5,99 348,96 ± 5,29 ns
Glycémie (mmol/L) 5,99 ± 0,15 6,03 ± 0,22 ns
HbA1c (%) 5,90 ± 0,07 5,83 ± 0,05 ns
Insuline (mmol/L) 26,3 ± 1,24 23,77 ± 0,98 ns
ASAT (UI/L) 15,86 ± 1,14 26,63 ± 1,67 ns
ALAT (UI/L) 44,45 ± 2,09 42,20 ± 2,58 ns
GGT (UI/L) 47,92 ± 4,11 45,83 ± 3,75 ns
Cholestérol total (mmol/L)
5,36 ± 0,17 5,37 ± 0,06 ns
Triglycérides (g/L) 1,45 ± 0,07 1,51 ± 0,03 ns
HDLc (mmol/L) 1,27 ± 0,03 1,30 ± 0,03 ns
LDLc (mmol/L) 3,29 ± 0,07 3,51 ± 0,11 ns
Ferritine (µg/L) 112,49 ± 7,91 134,63 ± 11,13 ns
CRP (mg/L) 12,65 ± 0,70 11,55 ± 0,60 ns
ELAST (kPa) 8,57 ± 0,75 6,94 ± 0,33 0,049
CAP (dB/m) 306,62 ± 10,62 306,04 ± 5,97 ns
Les résultats sont décrits par la moyenne ± l’erreur standard des moyennes (SEM, standard error of the mean) ou n (%). HTA, hypertension artérielle ; DT2, diabète de type 2; IMC indice de masse corporelle; ASAT, aspartate transaminase; ALAT, alanine transaminase; GGT, γ-glutamyl transférase; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein ; CRP, protéine C réactive ; NASH, nonalcoholic steatohepatitis ; CAP, controlled attenuation parameter
- 45 -
2 (p = 0,38). De la même façon on ne montrait pas d’association entre l’amélioration de la fonction
rénale et la présence de dyslipidémies (p = 0,60) ou de NASH (p = 0,62).
Dans un deuxième temps nous avons cherché à savoir si la présence d’une altération initiale
de la fonction rénale (avec DFG < 90 ml/min/1,73 m2) avait un impact sur la perte de poids.
La perte de poids chez les
patients ayant une altération
initiale de la fonction rénale
était de 31,26 ± 0,75 kg
contre 34,27 ± 0,91 kg chez
ceux ayant une fonction rénale normale, soit près de 3 kg de différence entre les deux groupes avec
un résultat statistiquement significatif (p = 0,011). De la même façon le pourcentage de perte de
poids était plus élevé chez les patients ayant une fonction rénale normale (28,21 ± 0,63 %) que
chez ceux ayant une altération de la fonction rénale (26,33 ± 0,59 %) avec un résultat
statistiquement significatif (p = 0,03).
Table 8 : Évolution de la perte de poids en fonction d’une altération ou non de la fonction rénale
Fonction rénale non altérée (N=256)
Fonction rénale altérée (N=307)
Probabilité P (T test)
Perte de poids (Kg) 34,27 ± 0,91 31,26 ± 0,75 0,011
Pourcentage de perte de poids (%)
28,21 ± 0,63 26,33 ± 0,59 0,03
- 46 -
Enquête auprès des médecins généralistes
Les questionnaires ont été recueillis du 1er juin au 30 juillet à l’hôpital Antoine Béclère. Sur
les cent questionnaires envoyés, quarante-deux médecins ont répondu et quatre enveloppes nous
sont revenues pour destinataire inconnu à l’adresse.
Pour l’analyse des résultats, les réponses aux questionnaires ont étés regroupées en trois
sous-catégories. Les trois premières questions portaient sur la sleeve gastrectomie en elle-même et
l’opinion qu’en avaient les médecins généralistes. Les questions numérotées de quatre à sept
portaient sur la relation entre rein et obésité et ce qu’en savaient les médecins, et les questions
numérotées de sept à treize portaient sur le suivi post-chirurgie. Les questions étant à réponses
fermées, l’analyse sous forme de tableaux Excel s’est relevée être la plus adéquate. Mais plus de la
moitié des médecins interrogés ont tenu à nuancer leurs réponses, ou ont souhaité apporter des
annotations en rapport avec le questionnaire. Toutes ces remarques seront données en complément
des tableaux sous formes de propos rapportés dans la partie « réponses libres » et la discussion.
La sleeve gastrectomie
Le questionnaire abordait en premier lieu l’opinion des médecins interrogés sur la sleeve
gastrectomie, et 55 % soit vingt-trois médecins avaient une opinion favorable vis à vis de celle-ci.
Six d’entre eux avaient une opinion mitigée (soit 14 %) et six également avaient une opinion plutôt
négative de cette chirurgie (14 %). Sept médecins soit 17 % n’ont pas répondu à la question.
A la deuxième question 45 %, soit dix-neuf des répondants, ont estimé manquer
d’information sur le sujet de la sleeve gastrectomie. Parmi eux, 3/5ième ont déclaré vouloir recevoir
- 47 -
des informations via des journaux dédiés aux médecins généralistes, 1/5ième préféraient des soirées
de formation, ceux restant n’ont pas apporté de précision.
La troisième question portait sur le nombre de patients opérés dans la patientèle des
médecins interrogés (figure 4).
Figure 4 : Nombre de patients opérés d'une sleeve gastrectomie dans la patientèle du médecin généraliste
La grande majorité soit vingt-huit des médecins interrogés ont répondu suivre entre 5 et 10
patients opérés d’une sleeve gastrectomie. Seulement 17 % soit sept d’entre eux suivaient plus de
10 patients opérés. Six des médecins interrogés, soit 14 % déclaraient suivre moins de 5 patients
opérés, et tous les médecins interrogés suivaient au moins un patient opéré de sleeve gastrectomie.
0%
14%
67%
17%
0 0 < n < 5 5 < n < 10 > 10
- 48 -
Fonction rénale et obésité
Les questions portant sur la relation entre rein et obésité étaient des questions fermées à
réponse binaire qui sont présentées sous forme de tableau (table 9).
Table 9 : Relation entre rein et obésité, réponses des médecins généralistes du panel
OUI
NON
L'obésité comme facteur de risque d'insuffisance rénale
81 %
19 %
Surveillance accrue de la fonction rénale chez le patient obèse
48 %
52 %
Amélioration possible de la fonction rénale avec perte de
poids
62 %
24 %
Constatation de cette amélioration en post chirurgie
31 %
69 %
Selon les réponses aux questionnaires, 81 % soit trente-quatre des médecins interrogés
pensaient que l’obésité pouvait être un facteur de risque d’insuffisance rénale chronique mais
seulement 48 % (soit vingt médecins sur quarante-deux) surveillaient la fonction rénale de façon
plus importante chez leurs patients obèses que chez les autres. Parmi ceux-ci, un médecin a précisé
qu’il surveillait davantage la fonction rénale seulement si d’autres comorbidités étaient associées.
62 % soit vingt-six des médecins interrogés pensaient qu’une perte de poids pouvait améliorer la
fonction rénale des patients ayant un DFG < 90mL/min et 31 %, soit treize médecins, avaient
- 49 -
réellement pu observer cette amélioration chez leurs patients. Deux médecins ont répondu qu’ils
ne savaient pas si l’obésité pouvait être considérée comme un facteur de risque d’insuffisance rénale
et quatre médecins ont répondu qu’ils ne savaient pas si la perte de poids pouvait avoir une
influence sur la fonction rénale ou non.
Suivi post-chirurgical
Concernant la surveillance des patients opérés d’une sleeve gastrectomie, seulement dix
médecins interrogés, soit 24 %, ont déclaré avoir reçu des indications de la part des spécialistes
quant à la surveillance à assurer en ville. Un médecin a spécifié avoir bénéficié d’une formation
continue à ce sujet.
Figure 5 : Surveillance de la fonction rénale par les médecins généralistes après une sleeve gastrectomie
7%
2%
5%
2%
52%
29%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
PAS DE SUIVI
1 MOIS
3 MOIS
3-6MOIS
6 MOIS
1 AN
- 50 -
Les réponses concernant la surveillance de la fonction rénale ont été assez disparates (figure
5). 52 %, soit vingt-deux des médecins, ont déclaré surveiller la fonction rénale de leurs patients
tous les 6 mois et 29 %, soit douze médecins, ont déclaré le faire tous les ans. Parmi les médecins
interrogés, seulement deux surveillaient la fonction rénale tous les 3 mois, un tous les 3 à 6 mois et
un seul tous les mois. Enfin un médecin ne surveillait la fonction rénale à aucune fréquence
particulière et trois d’entre eux réservaient cette surveillance au milieu hospitalier.
Concernant la question des bilans nutritionnels en post-chirurgical seulement quatorze des
médecins interrogés, soit 33 %, déclaraient les faire réaliser à leur patient. Parmi eux, un médecin
faisait un bilan tous les 2 à 3 ans, quatre précisaient le faire tous les 6 mois, deux déclaraient faire
un bilan tous les 3 mois et un précisait faire un suivi tous les 3 mois la première année, puis tous
les 6 mois pendant 1 an, puis tous les ans. Parmi ces quatorze médecins, six ont précisé le contenu
de leur bilan qui comprenait pour tous une glycémie avec calcémie et bilan martial. Sur les six,
quatre des médecins rajoutaient l’albumine, la vitamine D et la vitamine B12 au bilan standard.
Vingt-cinq médecins, soit 60 %, ont répondu ne pas faire de suivi nutritionnel, et parmi eux treize
seulement précisaient que c’était parce que celui-ci était réalisé dans le milieu hospitalier.
En revanche les résultats de la question 11 montraient que quasiment la totalité, soit 95 %
des médecins interrogés, abordaient les règles hygiéno-diététiques avec leurs patients.
Nous nous sommes aussi interrogés sur la fréquence des consultations au cabinet du
médecin généraliste des patients opérés de sleeve gastrectomie. 52 %, soit vingt-deux des médecins,
disaient recevoir leurs patients opérés tous les 3 mois, 26 %, soit onze, disaient les recevoir tous les
6 mois, et 10 %, soit quatre médecins, entre les deux. Un des médecins déclarait recevoir son/ses
patients au cabinet tous les mois et seulement un des médecins indiquait que le suivi était
uniquement hospitalier en post-chirurgical.
- 51 -
La dernière question de ce questionnaire cherchait à savoir si les consultations au cabinet
étaient plus fréquentes en post-chirurgical ou au contraire moins fréquentes qu’elles ne l’étaient
avant l’opération (figure 6).
Figure 6 : Consultations en cabinet de médecine générale en post sleeve gastrectomie
Presque la moitié des médecins interrogés (48 %, soit vingt médecins sur quarante-deux)
déclaraient que la consultation au cabinet des patients opérés était en baisse en comparaison à
l’avant-chirurgie. 38 %, soit seize médecins, ont répondu qu’au contraire leurs patients consultaient
plus fréquemment au cabinet qu’auparavant. Un des médecins a cependant précisé que la
recrudescence des consultations en post-chirurgie était plus en lien avec un suivi psychologique
après la chirurgie que pour des raisons somatiques. Enfin 14 % soit six médecins, ont répondu
qu’ils ne voyaient pas de changement avant et après la chirurgie sur la fréquence des consultations
de leurs patients opérés au cabinet.
38%
14%
48% recrudescence
pas de changement
baisse
- 52 -
Réponses libres
La question qui a soulevé le plus de réponses spontanées de la part des médecins est
probablement la première, concernant la sleeve gastrectomie. Parmi les 55 % des médecins qui
avaient une bonne opinion de la sleeve gastrectomie, deux pensaient qu’il s’agissait d’une procédure
adaptée, bien protocolisée avec peu d’effets secondaires. Un autre précisait que le suivi au décours
devait être fait par un spécialiste. Parmi ces vingt-trois médecins, seulement un précisait qu’il
recommandait à ses patients cette opération, tandis que deux autres disaient n’y être pas opposés
et respecter le désir de leurs patients. Un des médecins disait que la sleeve était toujours moins
risquée que le bypass mais que l’efficacité était dépendante du terrain psychologique. Un des
médecins interrogés a souligné l’importance d’une prise en charge psychologique et un autre a
précisé que ses deux patients n’auraient probablement pas dû être opérés si l’entretien
psychologique avait été fait correctement. Enfin un des médecins favorables à cette chirurgie disait
qu’elle améliorait l’espérance de vie et la qualité de vie de ses patients. Parmi les réponses mitigées,
on notait un médecin qui parlait de « mauvaise réponse à un vrai problème de santé » ou un autre
qui parlait « d’opération parfois salvatrice parfois destructrice ». D’autres médecins ont été
beaucoup plus virulents dans leurs réponses en parlant de « thérapeutique de la dernière chance
chez des patients en grand danger » ou encore « d’agression chirurgicale irréversible ».
Concernant le lien avec l’insuffisance rénale, plusieurs médecins disaient ne pas savoir s’il
existait un tel lien et si la perte de poids pouvait avoir un effet sur l’amélioration de la fonction
rénale. Un des médecins a précisé qu’il ne s’était jamais posé la question avant de recevoir ce
questionnaire. Deux médecins précisaient qu’ils surveillaient la fonction rénale de façon plus
importante mais plus en lien avec une augmentation des comorbidités chez les patients obèses que
du fait direct de l’obésité. Un médecin précisait qu’il existait un lien entre obésité et fonction rénale
par le biais du diabète et de l’hypertension artérielle mais sans relation directe spécifique.
- 53 -
Concernant le suivi nutritionnel, de nombreux médecins précisaient que celui-ci était
strictement hospitalier, et un seul a répondu qu’il ne savait pas quoi demander précisément s’il était
amené à devoir le faire. Un médecin a précisé que le fait d’avoir répondu à ce questionnaire lui avait
permis de se rendre compte que s’il était au courant de la démarche de ses patients, le sujet était
souvent occulté par la suite et que le suivi était quasi inexistant en médecine générale pour sa part.
Sur les quarante-deux médecins ayant répondu au questionnaire, neuf ont demandé à
recevoir les résultats de l’étude.
- 54 -
DISCUSSION
Interprétation des résultats
Interprétation des résultats de l’étude
Cinq cent soixante-trois patients ont été inclus dans l’étude entre juillet 2013 et janvier 2017
à l’hôpital Antoine Béclère à Clamart. Cent quinze patients ont été perdus de vue soit 20,4 %, et
quatre cent quarante-huit patients ont été inclus dans l’analyse statistique finale.
La population étudiée était constituée en moyenne de personnes ayant la quarantaine, en
particulier des femmes (77 %). L’IMC moyen était de 43 kg/m2. Ces résultats sont similaires à ceux
retrouvés dans les autres études sur la chirurgie de l’obésité4,8,9. Dans notre population, 20 % étaient
diabétiques de type 2, un tiers était hypertendu et un tiers avait des dyslipidémies. 40 % des patients
avaient une NASH, plus d’un tiers avait une fibrose péri-sinusoïdale ou péri-portale, et plus d’un
tiers une stéatose sévère. La CRP était à 12 mg/L en moyenne ce qui correspond à une
inflammation de bas grade, connue chez les patients en obésité. Le débit de filtration glomérulaire
était en moyenne de 83 ml/min/1,73m2, ce qui correspond à une diminution du débit de filtration
glomérulaire sans pour autant parler de maladie rénale ou d’insuffisance rénale (micro albuminurie,
hématurie et protéinurie non connues, pas de critères morphologiques connus en l’absence de
biopsie rénale). Les patients perdus de vue étaient plus fréquemment des hommes jeunes, sans
différence sur l’IMC initial. Les dyslipidémies étaient plus fréquentes chez les patients suivis. En ce
qui concerne la fonction rénale, le débit de filtration glomérulaire était plus élevé chez les patients
perdus de vue, qui avaient un DFG normal à 94 ml/min/1,73 m2, que chez les patients suivis. Il
apparaitrait donc que les patients avec plus de comorbidités soient mieux suivis que les patients
sans comorbidités. Cela s’explique par le fait que les patients sans comorbidités ne se considèrent
- 55 -
souvent pas comme malades, et qu’une fois leur obésité traitée, la nécessité d’un suivi ne leur paraît
probablement pas évidente.
La perte de poids suite à la sleeve gastrectomie était conséquente, avec une perte de 11
points d’IMC, soit 27 % de perte de poids à un an ce qui est légèrement plus que les 25 % référents
depuis l’étude SOS (Swedish Obeses Subject)21. Cette étude réalisée en 2001, référente dans le
domaine de l’obésité, montre une perte de poids de 25 % à un an avec stabilisation à 18 % de perte
de poids sur le long terme. Dans notre étude, l’IMC moyen à un an de la sleeve est de 31,5 kg/m2,
ce qui reste dans les critères de l’obésité de stade I. Le nombre de patients qui sortent définitivement
de la zone d’obésité et de surpoids est faible. Le résultat de notre étude quant à la perte de poids
après la sleeve gastrectomie est donc attendu et en corrélation avec les autres études sur le sujet4,8,9,21.
De la même façon on observe une amélioration de l’ensemble des comorbidités (HTA, diabète,
dyslipidémies) pour lesquelles il existe déjà une indication de la prise en charge en chirurgie
bariatrique ; amélioration de la glycémie à jeun et de l’hémoglobine glyquée, amélioration du bilan
hépatique. On retrouve également une amélioration du bilan lipidique et des paramètres
métaboliques avec baisse de l’acide urique. On note également une baisse du syndrome
inflammatoire de 12 à 6 mg/L, ce qui correspond donc à une quasi normalisation du syndrome
inflammatoire de bas grade. Or, comme déjà vu en introduction, l’environnement métabolique plus
favorable et la régression du syndrome inflammatoire avec la baisse des substances profibrosantes
pourraient être les mécanismes qui sous-tendent l’amélioration de la fonction rénale en post-
chirurgie.
- 56 -
Résultat principal
Le critère principal de notre étude étudiait l’amélioration ou non de la fonction rénale après
la sleeve gastrectomie. Le premier résultat nous montre une augmentation significative de 1,7
ml/min/1,73m2 après la sleeve gastrectomie, avec la formule CKD-EPI. Le débit de filtration
glomérulaire augmente ainsi de 86,13 ml/min/1,73m2 à 87,83 ml/min/1,73m2. L’étude
observationnelle prospective de Ruiz-Tovar et Coll.9 évaluait cinquante patients opérés d’une sleeve
et montrait une dégradation de la fonction rénale avec le temps (diminution du DFG de 69,4
ml/min/1,73m2 à 62,5 ml/min/1,73m2 depuis l’inclusion jusqu’à l’opération, avec la formule
MDRD), puis une amélioration après la sleeve gastrectomie avec une augmentation du DFG de
62,5 ml/min/1,73m2 à 77,6 ml/min/1,73m2 en post-opératoire avec la formule MDRD. Kim et
Coll.22 montraient une augmentation du DFG de 117,8 ml/min/1,73m2 à 119,6 ml/min/1,73m2
chez cent vingt-six patients opérés de bypass et dix patients opérés de sleeve, mais le résultat n’était
pas significatif. N.Holcomb et Coll.10 montraient une augmentation de 4,8 ml/min/1,73m2 en post-
sleeve chez soixante-trois patients opérés, avec une normalisation du DFG chez 42 % des patients
de l’étude (étude mixte bypass et sleeve). Ils montraient également l’absence de relation entre la
perde de poids et l’amélioration du débit de filtration glomérulaire. H.Imam et Coll.8, dans une
cohorte rétrospective non randomisée opposant patients opérés et témoins, ont montré une
augmentation du DFG de 9,84 ml/min/1,73m2 en post-opératoire chez les patients opérés de
sleeve gastrectomie ou de bypass (avec une augmentation moyenne de 6,60 ml/min/1,73m2 de
plus chez les patients opérés de bypass que ceux opérés d’une sleeve). Toutes ces études convergent
vers le même résultat, à savoir une augmentation du DFG en post opératoire, mais sont, soit
rétrospectives, soit sur de faibles effectifs, ou mêlant bypass et sleeve gastrectomie. Notre étude
homogène sur des sleeve gastrectomie, avec de plus grands effectifs, est en corrélation avec ces
autres études réalisées sur le sujet et montre bien une augmentation du débit de filtration
glomérulaire en post opératoire.
- 57 -
Cependant, la première étape d’une atteinte de la fonction rénale dans l’obésité se
caractérise par une hyperfiltration glomérulaire, et donc par une augmentation excessive du débit
de filtration glomérulaire, supérieure à 120 ml/min/1,73m2. Les résultats précédents peuvent donc
être faussés, et le résultat obtenu, à savoir l’augmentation du DFG, peux être minorée par ces
patients présentant une hyperfiltration glomérulaire. D’autre part, si des patients avec
hyperfiltration présentent une augmentation de leur DFG en post-opératoire il s’agirait là d’une
aggravation et non d’une amélioration de leur fonction rénale. Une analyse en sous-groupe était
donc nécessaire, afin de savoir si cette augmentation du DFG en post-opératoire représentait ou
non une amélioration de la fonction rénale. Dans cette analyse, les résultats sont très intéressants
puisqu’ils montrent une amélioration du DFG de 4,5 ml/min/1,73m2 dans le sous-groupe des
patients ayant un DFG < 90 ml/min/1,73m2. Ce résultat vient corroborer les précédents et se
rapproche de ceux retrouvés dans les autres études publiées8,9,10. On note donc bien une
amélioration de la fonction rénale avec une augmentation du DFG en post-opératoire. Pour les
patients avec un DFG normal (entre 90 ml/min/1,73m2 et 120 ml/min/1,73m2) on observe en
revanche une légère diminution de 2,13 ml/min/1,73m2. Ce résultat est difficilement interprétable
puisque l’on retrouve ici les patients ayant une fonction rénale normale, ou ayant amélioré leur
hyperfiltration débutante. En revanche dans la catégorie hyperfiltration glomérulaire (DFG > 120
ml/min/1,73m2) on observe une amélioration significative de la fonction rénale avec une
diminution de l’hyperfiltration glomérulaire de près de 10,6 ml/min/1,73m2. Malgré le petit
nombre de patients dans cette catégorie (N=16), l’analyse statistique adaptée a permis d’obtenir un
résultat statistiquement significatif. Les études sus-citées n’ont pas intégré cette notion
d’hyperfiltration glomérulaire dans leurs données et leurs résultats, mais d’autres études se sont
penchées sur l’hyperfiltration glomérulaire en particulier. Kun Li et Coll3 ont montré une réduction
de l’hyperfiltration glomérulaire, de l’albuminurie et de la protéinurie après une chirurgie de
l’obésité dans une méta-analyse de trente études observationnelles. L’étude rétrospective de Reid
et Coll.23 a montré une diminution de l’incidence de l’hyperfiltration qui étaient présente chez 4,4
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% des patients en post-opératoire contre 8,2 % des patients en pré-opératoire (N=158), avec une
réduction de la micro albuminurie de 82 % en post-opératoire. Il apparaît donc que l’amélioration
de la fonction rénale en post-opératoire passe bien par une diminution de l’hyperfiltration
glomérulaire, chez les patients ayant un stade précoce d’atteinte rénale due à l’obésité. Cette
amélioration passe aussi par la diminution de la micro albuminurie et de la protéinurie comme
démontré dans les études sus-citées. En effet, comme expliqué précédemment, l’atteinte rénale
dans l’obésité se définit aussi par la présence sur le long terme de marqueurs urinaires tels que la
micro albuminurie, l’hématurie et/ou la protéinurie, et l’absence de leur mesure dans notre étude
constitue une de ces principales limites. On trouve donc une amélioration de la fonction rénale
après la sleeve gastrectomie, avec de façon concomitante, une diminution de l’inflammation de bas
grade et une amélioration de l’environnement métabolique avec perte de poids, sans pour autant
que celle-ci soit proportionnelle à l’amélioration du débit de filtration glomérulaire. Les questions
qui se sont également posées étaient la part que l’amélioration de l’hypertension artérielle et du
diabète avaient dans cette amélioration de la fonction rénale, et qu’elles étaient les différences que
l’on pouvait mettre en évidence chez ceux qui amélioraient leur fonction rénale par rapport à ceux
qui ne l’amélioraient pas.
Résultats secondaires
Dans la population initiale on retrouvait un DFG de 91,4 ml/min/1,73m2 vs 79,7
ml/min/1,73m2 chez les patients hypertendus et un DFG de 89 ml/min/1,73m2 vs 82
ml/min/1,73m2 chez les patients diabétiques. Le débit de filtration glomérulaire était donc plus bas
chez les patients hypertendus et diabétiques que chez les autres, comme l’on pouvait s’y attendre
au vu des liens connus entre diabète, hypertension et altération de la fonction rénale. Dans l’analyse
des patients avec DFG inférieur ou supérieur à 90 ml/min/1,73m2 à l’inclusion, chez ceux ayant
une altération initiale de la fonction rénale (N= 307/563 patients) 38,8 % étaient hypertendus et
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23,28 % diabétiques. Ces chiffres étaient plus élevés que dans le groupe sans altération de la
fonction rénale. Si ces résultats semblent concordants, lorsque l’on se focalise sur le groupe des
patients présentant initialement un DFG inférieur à 90 ml/min/1,73m2, l’analyse statistique met
en évidence une forte association entre hypertension artérielle et altération de la fonction rénale
mais on ne retrouve pas cette association pour le diabète. En effet, initialement le débit de filtration
glomérulaire chez les patients non diabétiques est déjà inférieur à 90 ml/min/1,73m2 alors que ce
n’est pas le cas pour les patients non hypertendus. Il peut exister un biais dans le fait que la catégorie
des patients non diabétiques comprend les patients hypertendus qui présentent une franche
diminution de leur DFG. Il aurait fallu créer une catégorie « non diabétique, non hypertendu » afin
de s’affranchir de ce biais. Une autre explication pourrait être que l’atteinte rénale dans le diabète
est tardive, après plusieurs années d’évolution, et passe en premier lieu par l’apparition des
marqueurs urinaires tels que la micro albuminurie. Une autre analyse statistique s’est attachée à
trouver un lien entre l’amélioration de la fonction rénale et l’hypertension artérielle ou le diabète.
Il n’a pas été montré d’association entre ces marqueurs et l’amélioration de la fonction rénale.
D’autre part, on retrouve quand même 62,1 % de patients avec atteinte de la fonction rénale sans
diabète ni hypertension. Il apparaît donc bien que différents acteurs interviennent dans l’atteinte
de la fonction rénale et son amélioration, autres que le diabète et l’hypertension.
Une analyse a été faite pour comparer la différence entre les critères à l’inclusion chez les
patients avec altération ou non de la fonction rénale. Les patients avec altération de la fonction
rénale étaient plus âgés comme l’on pouvait s’y attendre, étaient davantage hypertendus ou
diabétiques comme dit précédemment. L’étude n’a montré aucune association ente la NASH et
l’altération de la fonction rénale, bien que les ALAT soit significativement plus bas chez les patients
ayant une altération de la fonction rénale. En revanche, on a noté une association entre
dyslipidémies et altération de la fonction rénale avec des LDLc plus élevés chez les patients avec
un DFG < 90 ml/min/1,73m2. Ce résultat est intéressant quand on sait que les études de
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physiopathologie mettent en évidence une implication de l’hyperlipidémie dans la survenue de la
glomérulosclérose liée à l’obésité, via la production accrue de cytokines7. Mais si l’on montre bien
une amélioration du taux de triglycérides et des HDLc en post-sleeve, l’étude n’a cependant pas
réussi à mettre en évidence de lien significatif entre l’amélioration du taux de triglycérides, de HDL
ou de LDL et l’amélioration de la fonction rénale.
Dans la dernière analyse, on s’attachait à comprendre les critères pouvant participer à
l’amélioration de la fonction rénale après la sleeve gastrectomie. On n’a observé aucune différence
statistiquement significative en dehors de l’élastométrie, qui était plus élevée de 1,63 kPa chez les
patients ne présentant pas une amélioration de la fonction rénale. Les autres marqueurs de l’atteinte
hépatique ne présentaient en revanche aucune différence significative entre les deux groupes. Étant
donné que l’hypothèse est que l’amélioration de la fonction rénale est sous-tendue par un
environnement métabolique plus favorable et une diminution de l’inflammation de bas grade, on
pouvait s’attendre à une différence significative des marqueurs métaboliques mais cela n’a pas été
le cas. On retrouve malgré tout une différence de la CRP qui est plus basse chez les patients ayant
amélioré leur fonction rénale que chez les autres, mais ce résultat n’est pas significatif
statistiquement. Les études sus-citées ne présentent pas d’analyse visant à démontrer une relation
entre ces différents marqueurs et l’amélioration de la fonction rénale.
Après avoir montré que la fonction rénale s’améliorait après la sleeve gastrectomie, on a
cherché à savoir si le fait d’avoir une fonction rénale initialement altérée avait un impact sur la perte
de poids. L’analyse a montré que la perte de poids était moindre (3 kg) chez les patients ayant une
altération de la fonction rénale initialement, avec un résultat statistiquement significatif. Ce résultat
inédit ne fait que renforcer le lien entre fonction rénale et obésité, voire celui pressenti de
l’implication du tissu adipeux et de l’hyperlipidémie dans l’altération de la fonction rénale.
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Interprétation des résultats du questionnaire
Les médecins traitants interrogés ont semblé plutôt intéressés par cette étude puisque nous
avons obtenu un nombre important de réponses dès le premier envoi, ce qui est rarement le cas
pour les autres thèses de médecine générale que nous avons pu étudier.
Dans notre étude, plus de la moitié soit dix-huit médecins interrogés, avaient une opinion
favorable sur la sleeve gastrectomie. Ce chiffre correspond à peu près à celui retrouvé dans les
autres thèses de médecine générale traitant du sujet24. Les explications et commentaires fournis par
les médecins interrogés sont aussi quasiment identiques à ceux trouvés dans les autres études. Les
médecins contre la chirurgie ont souvent pour argument le côté invasif et possiblement délétère de
l’opération. Les avis favorables sont, quant à eux, nuancés par le manque de préparation et de suivi.
Les médecins de notre panel pensaient effectivement que la sleeve gastrectomie pouvait être une
bonne intervention à condition que la préparation, en particulier psychologique, soit faite
correctement. Une des médecins interrogés pensait que l’opération était pratiquée trop rapidement.
La HAS recommande bien une consultation psychologique, qui est souvent réalisée en pratique,
mais ne recommande aucune fréquence, ni aucun nombre défini de consultations avec un médecin
nutritionniste ou généraliste avant ladite intervention14. Un suivi médical de six mois minimum,
quel qu’il soit, est suffisant pour un accès à la chirurgie bariatrique. Quant au suivi en post-chirurgie,
il existe en réalité des protocoles établis au sein de chaque établissement, mais peu de consensus à
l’échelle nationale, bien que la HAS recommande un suivi de quatre consultations au moins la
première année. Si le suivi chirurgical est très souvent réalisé selon les recommandations, le suivi
médical fait souvent défaut, en particulier si le patient n’y a pas été sensibilisé en pré-opératoire.
Cela résulte du fait que tous les centres pratiquant une chirurgie de l’obésité ne disposent pas d’une
équipe de nutritionnistes pour assurer le suivi médical. Celui-ci repose alors sur le médecin
généraliste, qui bien souvent n’a pas été questionné ou même informé de la décision chirurgicale
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par l’équipe hospitalière. Bien que la HAS fait état d’une obligation d’information au médecin
traitant de l’issue de la RCPO et recommande une liaison avec celui-ci au cours du suivi, ce dernier
est très peu impliqué dans la prise en charge globale. Il est dommage de ne pas impliquer davantage
cet acteur de soins primaires dans cette prise en charge spécialisée. Même s’il s’agit d’une opération
faisant intervenir toute une équipe de médecins et chirurgiens spécialistes, il existe peu d’autres
spécialités où les conditions de vie, le statut socio-économique, l’entourage, l’estime de soi et
l’image du corps du patient aient autant de place et d’importance dans la prise en charge. Or quel
intervenant, si ce n’est le médecin traitant, qui connaît le mieux son patient, avec qui il a pris le
temps de discuter, est le plus à même d’apporter des réponses à toutes ces questions primordiales
dans la prise en charge globale du patient ? D’autant que le patient fait très souvent confiance à son
médecin traitant, et accorde beaucoup d’importance à son opinion sur la chirurgie qu’il s’apprête à
faire. Une implication plus directe du médecin traitant, son avis pouvant être recueilli par
questionnaire ou appel téléphonique, pourrait être une aide pour une amélioration des pratiques. A
noter que, bien que la HAS ait établi des recommandations sur le parcours de soins de la chirurgie
bariatrique, celles-ci se basent sur des études de niveau de preuve intermédiaire ou de faible niveau
de preuve.
Comme les autres études sur le sujet, notre panel de médecins dit manquer d’informations
sur la sleeve gastrectomie et son suivi. Actuellement il existe quatre diplômes inter-universitaires
ou DIU concernant l’obésité25 ; le DIU de médecine et chirurgie de l’obésité, le DIU d’obésité
pédiatrique et approches de santé publique, le DIU de Chirurgie de l’obésité et le DIU « Acteurs
relais de la prévention de l’obésité du diabète et des maladies cardiovasculaires ». Il existe trois DU
ou Diplôme Universitaire qui sont le DU de Prise en charge des Obésité, le DU de Nutrition de
l’Obésité et ses complications métaboliques, et le DU d’obésité de l’enfant et de l’adolescent. Mais
ces formations sont chronophages et coûteuses, leur accès peut donc être moins facile au-delà de
l’internat. Autre moyen de formation, le GROS ou Groupe de Réflexion sur l’Obésité et le
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Surpoids26 est une association qui regroupe des thérapeutes de toutes écoles et de toutes formations
(médecins généralistes et spécialistes, psychologues, diététiciens, paramédicaux) ayant à prendre en
charge des personnes en difficulté avec leur poids et leur comportement alimentaire. Cette
association propose des rencontres autour de certains sujets et des formations continues autour de
l’obésité et du surpoids. A Paris, chaque année se tient la Journée Annuelle Benjamin Delessert27
qui regroupe plusieurs conférences concernant l’actualité en matière de nutrition, de troubles des
conduites alimentaires (TCA) et d’obésité. Outre ces formations, dont seulement un des médecins
interrogés avait pu profiter (sans préciser laquelle), un autre moyen d’information plus aisé est la
revue médicale scientifique. Depuis la publication des recommandations de la HAS en 2009
concernant la chirurgie bariatrique, « Le quotidien du médecin » a publié vingt-huit articles sur le
sujet, toutes causes confondues, tandis que « La revue du praticien Médecine Générale » en publiait
treize. Sur les articles publiés par « La revue du praticien » seulement quatre traitaient du suivi en
post-chirurgie bariatrique. Sur les articles publiés par « Le quotidien du médecin » seulement trois
évoquaient le suivi post-chirurgie. A titre comparatif, alors que l’on retrouve quasiment le même
nombre d’articles traitant d’obésité et de cardiopathies, (entre 800 et 1000 articles depuis 2009), on
retrouve plus d’une centaine d’articles ayant pour sujet le suivi post-chirurgie cardio-thoracique.
L’information sur la chirurgie de l’obésité, dans les revues de médecine générale sus-citées n’est
donc pas inexistante mais très sous-représentée par rapport aux autres sujets traitant de pathologies
chroniques en médecine générale. Dans ce souci d’information et d’implication du médecin traitant
dans la chirurgie de l’obésité, l’ICAN (Institut of Cardiometabolism and Nutrition) a créé un petit
livret sur le parcours de soin d’une chirurgie bariatrique à destination du médecin traitant28. Ce
livret, disponible en accès gratuit sur internet, regroupe des informations sur le parcours et les
examens pré-opératoires, relate les sites d’informations et réunions de patients à proposer, et
détaille les consultations de suivi et les bilans à prescrire.
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Dans notre étude, la plupart des médecins, soit 67 %, avaient entre cinq et dix patients
opérés. Ce chiffre est relativement important si on le compare à une autre thèse de médecine
générale publiée en 201629. En effet, dans celle-ci 32 % des médecins du panel disaient suivre entre
cinq et dix patients opérés, alors qu’il y avait 51 % qui comptabilisaient entre un et cinq patients en
post-chirurgie. On peut trouver un biais dans notre réponse, puisque bien évidemment les
médecins du panel ont étés recrutés à partir de patients opérés, mais ce nombre élevé pourrait
également traduire une augmentation du nombre de patients opérés dans la population générale,
ce qui est un fait établi. Le quotidien du médecin relate en effet qu’environ « 50 000 nouveaux
patients sont opérés chaque année, et on estime désormais à 500 000 le nombre de personnes qui
ont bénéficié d'une opération de chirurgie bariatrique dans le passé »30. Mais comme le souligne ce
périodique, cette affluence de patients ne peut être prise en charge seulement au niveau hospitalier,
et si le nombre de patients afflue, les médecins généralistes ne sont pas mieux formés. L’Académie
de médecine évalue à 12% le nombre de patients correctement suivis à cinq ans de la chirurgie. Or
ce problème risque de se creuser davantage les prochaines années avec la progression de l’obésité.
De nombreux patients ne se plient pas au suivi médical à vie comme cela est recommandé. Certains
parce qu’ils n’ont pas été suffisamment bien informés sur le suivi, d’autres parce qu’ils habitent
trop loin de leur centre référent. Beaucoup ne se sentent pas malades et estiment que leur problème
est réglé une fois le poids perdu, et parfois les évènements de vie prennent le dessus sur le problème
de l’obésité qui est redevenu secondaire. Mais si le lien avec la structure hospitalière est rompu,
souvent le lien avec le médecin traitant existe encore. Dans une autre thèse de médecine générale24
« Opinions et expériences des médecins généralistes concernant la chirurgie bariatrique ; étude
qualitative par entretiens semi-dirigés » les médecins les plus âgés du panel disaient n’avoir reçu
aucune information de la part des médecins spécialistes et se sentaient souvent démunis face à cette
question de la chirurgie de l’obésité. Comme vu plus haut, il existe des informations accessibles,
mais encore faut-il savoir qu’elles existent. Nous n’avons pas intégré une question relative à la
connaissance ou non de ces formations, mais une thèse précédente29 a mis en évidence que 81 %
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des médecins du panel interrogés (n=179) n’avaient pas connaissance de la lettre d’information de
la HAS à leur intention. Pour les médecins les plus anciennement installés il peut être difficile de
se former entièrement sur ce nouveau sujet, étant donné qu’ils n’y ont été que peu sensibilisés
durant leurs études. Avec la progression de l’obésité et la démocratisation de la chirurgie
bariatrique, il est nécessaire de continuer d’informer les médecins généralistes sur le sujet,
contemporainement à l’avancée des découvertes qui sont nombreuses dans ce domaine.
Notre étude sur la cohorte de patients en obésité a montré une amélioration de la fonction
rénale après la sleeve gastrectomie. Ce résultat, bien qu’en corrélation avec les premières études à
faible effectif sur le sujet, est encore peu connu par la plupart des médecins.
L’intérêt des questions posées à ce sujet était d’évaluer les connaissances, et de voir si la
relation entre obésité et fonction rénale était connue ou pressentie par les médecins généralistes.
En effet, plusieurs études sur le sujet sont en cours, notamment à l’hôpital Bichat où un programme
hospitalier de recherche clinique (PHRC) est en cours de réalisation. Mais les médecins généralistes,
du fait de leur exercice en ville, ne sont pas souvent au courant de ce genre de programmes de
recherche qui sont peu médiatisés. Il faut attendre les publications des résultats dans les revues
scientifiques pour que ces nouvelles pistes de recherche soient accessibles aux médecins exerçant
en ville. L’amélioration de la communication hôpital-ville pourrait pallier ce décalage entre
l’émergence de nouveaux protocoles de recherche clinique et leur connaissance par les médecins
généralistes. Du questionnaire, il ressort qu’une large majorité, soit 81 % des médecins interrogés,
pensait que l’obésité pouvait être un facteur de risque d’insuffisance rénale. Cependant, deux des
médecins ont précisé que si cette relation existait, il ne s’agissait pas d’une relation directe de cause
à effet, mais plutôt d’un effet secondaire du diabète et de l’hypertension souvent présents en
situation d’obésité. Cette question était probablement peu précise comme l’a fait remarquer un des
médecins interrogés. Il peut donc y avoir un biais quant à la compréhension de la question et à la
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réponse donnée. En effet, plusieurs médecins ont pu cocher qu’il existait un lien entre obésité et
fonction rénale en pensant que cela passait par la présence d’autres comorbidités connues comme
altérant la fonction rénale (hypertension, diabète de type 2). Cette relation est très souvent exposée
dans les médias, même si l’on commence à percevoir l’obésité comme facteur de risque
indépendant d’altération de la fonction rénale dans certains papiers cités plus haut. A ce sujet, un
autre médecin a précisé qu’il ne surveillait la fonction rénale de façon accrue que s’il existait d’autres
facteurs de risque d’atteinte de la fonction rénale. Une médecin a précisé « qu’il devait bien exister
un lien direct si la question était posée, mais (qu’elle) n’en n’avait pas connaissance ». Parmi les
autres questions concernant la fonction rénale, 52 % des médecins interrogés ont répondu qu’ils
ne surveillaient pas la fonction rénale plus fréquemment après chirurgie. Ce résultat peut paraître
paradoxal quand on sait que plus de 60 % des médecins interrogés pensaient qu’il pouvait y avoir
une amélioration de celle-ci après la chirurgie bariatrique (sans préciser par quel biais). Parmi eux,
la moitié avaient d’ailleurs déjà constaté cette amélioration de la fonction rénale chez leurs patients.
Il semble que, bien que peu de médecins du panel surveillent la fonction rénale de façon spécifique,
certains pensent que la perte de poids après la chirurgie peu avoir un effet sur la fonction rénale et
entraîner une amélioration de celle-ci. Parmi les médecins interrogés, ils étaient malgré tout 52 %
à surveiller la fonction rénale tous les 6 mois. Peu d’études avant la nôtre se sont intéressées à la
connaissance du lien entre obésité et fonction rénale chez les médecins généralistes. On retrouve
toutefois une thèse qui relate que 16,7 % seulement des médecins surveillaient la fonction rénale
en post bariatrique, alors qu’ils étaient 54,1 % à réaliser un bilan martial29. Dans cette étude la
surveillance de la fonction rénale était intégrée au bilan standard, et n’était pas ciblée par le
questionnaire comme étant une comorbidité liée à l’obésité. Notre étude semble être la première à
présenter la fonction rénale sous cet angle dans les questionnaires adressés aux médecins
généralistes ; les éléments de comparaison dans la littérature sont donc faibles. Le nombre de
réponses élevé au questionnaire après seulement un envoi, et le fait que neuf médecins du panel
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aient demandé à connaître les réponses de l’étude laisse à penser que le sujet de la fonction rénale
et de l’obésité intéresse les médecins généralistes.
La dernière partie du questionnaire s’est intéressée, comme beaucoup de thèses de
médecine générale sur le sujet, au suivi en médecine de ville après chirurgie bariatrique. Les
recommandations 2009 de la HAS évoquent la nécessité de supplémentation nutritionnelle ;
« supplémentation systématique après chirurgie malabsorptive dont la durée ne peut être précisée
(à vie par défaut) ; multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12 (grade C). Après
chirurgie restrictive, la supplémentation doit se discuter en fonction du bilan clinique et biologique
(accord professionnel) »20. Sachant que les recommandations de grade C sont fondées sur des
études de moindre niveau de preuve (cas témoins, études comparatives, séries de cas) et que les
accords professionnels sont décidés au sein d’un groupe de travail en l’absence d’étude, on se rend
bien compte du manque d’études de forte puissance sur le sujet de l’obésité et de la nutrition. Cette
absence d’études fiables à haut niveau de preuve peut aussi expliquer la grande différence de prise
en charge qui existe dans les différents centres référents. La supplémentation vitaminique en France
propose de nombreux comprimés, et peu d’études sont faites sur le sujet pour en diminuer le
nombre et améliorer ainsi l’observance. Parmi les supplémentations vitaminiques on trouve l’Azinc,
qui coute entre 5 et 10 €, non remboursé par la sécurité sociale, le fer oral comme le Tardyferon à
2,70 €, remboursé à 65 %, le calcium et la vitamine D3 à environ 6 € et remboursé à hauteur de 65
% et la vitamine B12, environ 2 € remboursé à 65 % si pris sous la forme d’ampoules buvables. La
vitamine B12 existe aussi sous la forme de comprimés à prise journalière coûtant environ 10 € et
non remboursés par la sécurité sociale. Cela revient à prendre au minimum 4 à 5 comprimés par
jour et une ampoule par semaine. Une étude suisse a testé un nouveau comprimé, le WLS forte,
qui remplace la plupart de ces comprimés (en dehors du calcium) avec autant de bénéfices et peu
de risques (essai contrôlé randomisé en triple aveugle sur une période de douze mois)31. Le WLS
forte est utilisé pour les patients opérés de bypass gastrique ; une autre gélule, le WLS Optimum, a
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été développée pour les patients opérés de sleeve gastrectomie. Cette gélule en prise unique qui
coûte environ 12,70 € par mois, disponible uniquement sur internet, n’est pas remboursée par la
sécurité sociale en France. Il est important de voir ce qui se fait dans les pays limitrophes pour
favoriser l’observance quand on connaît l’importance d’une carence nutritionnelle en post-chirurgie
bariatrique et les conséquences que cela peut avoir.
Dans notre étude, seulement 33 % des médecins du panel réalisaient un bilan nutritionnel
après la sleeve gastrectomie. Sur ces quatorze médecins, seulement quatre le faisaient tous les six
mois, et un médecin précisait qu’il le faisait tous les trois mois les six premiers mois, puis tous les
six mois et enfin tous les ans passé la première année. Cette médecin était la seule du panel à avoir
suivi une formation spécialisée dans le domaine. Parmi ces quatorze médecins, seulement six ont
précisé le bilan qu’ils réalisaient, et seulement quatre réalisaient albumine, vitamine D et vitamine
B12 en plus du bilan standard et du bilan martial. Un médecin précisait qu’il ne savait pas quoi
demander. La HAS recommande depuis 2009 de « réaliser un bilan nutritionnel et vitaminique,
orienté par la clinique (cinétique de la perte de poids, vomissements, etc.) et la technique. Celui-ci
peut comporter un dosage d’albumine et de préalbumine, d’hémoglobine, de ferritine et coefficient
de saturation en fer de la transferrine, de calcémie, de vitamine D, de parathormone, de vitamine
A, B1, B9, B12, de zinc ou de sélénium (grade C). Les dosages sont recommandés 3 et 6 mois après
l’intervention, puis au moins annuellement (accord professionnel) »20. De nouveau, le niveau des
recommandations est faible, mais il est intéressant de remarquer que la seule médecin ayant
bénéficié d’une formation complémentaire effectuait le suivi tel qu’il est recommandé par la HAS.
Le suivi nutritionnel est important, les carences vitaminiques pouvant avoir des conséquences
importantes et définitives. Outre une dénutrition et des œdèmes (carence en protéines, hypo
albuminémie) on note aussi des carences en zinc, sélénium et fer qui peuvent avoir des
conséquences sur les phanères et entrainer xérose cutanée et chute de cheveux, des phénomènes
d’anémie ou hémorragie ( carence martiale, carence en vitamine K), une ostéoporose voire des
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fractures (carence en vitamine D), des troubles visuels (vitamine A), des troubles neurologiques et
neuropathies (cuivre et vitamine B12) pouvant aller jusqu’à l’encéphalopathie (Gayet Wernicke sur
carence en vitamine B1). La supplémentation vitaminique, et le dépistage des carences a donc une
vraie place dans la prise en charge médicale après la sleeve gastrectomie, et il est important de ne
pas banaliser cette supplémentation et le suivi, même en l’absence de comorbidités importantes.
Quant à la question des règles hygiéno-diététiques, 95 % des médecins du panel disaient les
aborder avec leurs patients. Ce résultat est important et rassurant quand on sait que la reprise de
poids après la chirurgie est possible, quel que soit la chirurgie réalisée. La plupart des médecins
généralistes connaissent les règles hygiéno-diététiques nécessaires à la maintenance du poids perdu.
Mais la question qui se pose désormais est celle des régimes religieux (carême, ramadan…) après
une chirurgie bariatrique, ou celle des nouveaux régimes alimentaires à la mode (sans gluten,
végan...) après ce type de chirurgie. Sont-ils compatibles avec le mode alimentaire imposé par la
chirurgie bariatrique ? Les données dans la littérature sont pauvres à ce sujet. Une cohorte de
patients opérés de sleeve gastrectomie a cependant montré que les végétariens et végan (1,4 % des
patients de l ‘étude) présentaient seulement une carence en fer plus importante par rapports aux
omnivores de l’étude avec lesquelles ils étaient appareillés. Cette carence nécessitait une
supplémentation en fer et vitamine B12 plus importante avant la chirurgie chez les personnes
réalisant ce régime32. Par contre, aucune étude n’aborde le suivi et la prise en charge nutritionnelle
particulière chez ces patients. Si quelques études se penchent sur le sujet « maladie cœliaque et
bypass gastrique », du fait de l’effet malabsorptif additionné, aucune étude évoquant le régime sans
gluten sans maladie cœliaque, comme on le voit chez nombre de patients aujourd’hui, n’a été
rapportée dans la littérature. En revanche une étude a été menée chez deux cent sept patients
opérés de sleeve gastrectomie et faisant le jeûne du ramadan33. Il a été montré que les patients
consommaient moins de calories (autour de 20 %) et de protéines (entre 32 et 44 %) pendant la
période de jeûne, autant de liquides, et que près de 90 % prenaient leurs médicaments mais à des
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horaires différents (80 %). Le jeûne était bien toléré, sans majoration des hypoglycémies ou des
signes gastro-intestinaux. Malgré le peu d’études de haut niveau de preuve sur le sujet, ces données
restent utiles pour s’adapter au mode de vie du patient, et pour pouvoir lui donner les conseils les
mieux adaptés afin de favoriser une bonne observance du régime et de la prise vitaminique.
Les dernières questions du questionnaire portaient sur la fréquentation du cabinet en
médecine générale après la sleeve gastrectomie. 52 % des médecins interrogés disaient recevoir
leurs patients opérés au cabinet tous les trois mois, et 26 % disaient les recevoir tous les six mois.
Cependant près de 48 % des médecins du panel avaient remarqué une baisse de la fréquence des
consultations de leur patient opéré après la réalisation de la chirurgie. Ce résultat est surprenant
quand on connait le nombre de perdus de vue par les structures hospitalières. Y aurait-il des
patients sans aucun suivi ? Ce résultat est à modérer avec celui rapporté dans d’autres études29 ou
l’on mettait en évidence seulement 2 % de perdus de vue en médecine générale après une chirurgie
bariatrique (toutes chirurgies confondues), 4 % de consultation dédiées et 36 % de consultations
pour un suivi régulier des comorbidités. Parmi les médecins de notre panel ayant remarqué une
recrudescence des consultations après réalisation de la sleeve, un a précisé que cela n’était pas en
lien direct avec la chirurgie, et un autre a précisé que le suivi qu’il réalisait était plus psychologique
que nutritionnel.
Quelle est, au final, la place du médecin traitant dans ce parcours ? Au vu des textes de loi,
des études réalisées sur le sujet et de la pratique quotidienne, il semble que la place du médecin
généraliste soit mal définie. Entre les recommandations qui insistent sur une collaboration et sur
une implication du médecin traitant, l’implication de certains services de nutrition qui laissent peu
de place au médecin traitant, et au contraire certains services de chirurgie qui renvoient à la prise
en charge en ville pour le suivi médical pur, la place du généraliste peut être inexistante comme
prépondérante dans le suivi du patient opéré. Il faudrait redéfinir cette place afin de créer une
- 71 -
unicité dans la prise en charge des patients opérés. Car même si l’on opère de plus en plus de
patients, le circuit de prise en charge tend à s’améliorer mais la place du médecin généraliste reste
toujours incertaine ce qui est une vraie perte de chance pour le patient. Car quel que soit la place
qui lui est accordée par les spécialistes, ou l’implication qu’il souhaite avoir dans cette prise en
charge, son avis et sa présence auprès du patient restent toujours primordiale pour celui-ci. Une
solution serait de créer un vrai relais hôpital ville, par courrier ou appel téléphonique avec
transmission du dossier et des connaissances, et de créer une consultation spécialisée et
remboursée, dédiée à la prise en charge de ces patients en médecine de ville.
Pour aller plus loin, et suite à une expérience personnelle, il serait intéressant d’informer les
pharmaciens sur la prescription de polyvitamines, sur son importance, et sur le fait qu’il s’agisse de
vrais médicaments chez un patient opéré d’une chirurgie bariatrique. Le grammage de chaque
vitamine ou oligoélément est important et ne peut être substitué par n’importe quel complément
nutritionnel.
- 72 -
Forces et limites de l’étude
Forces
Comme vu précédemment les études sur la fonction rénale et l’obésité sont peu
nombreuses. Les études citées plus haut sont toutes des études de faible effectif, ou rétrospectives,
comparant souvent sleeve gastrectomie et bypass. Notre étude gagne en puissance par rapport à
celles préexistantes, puisqu’il s’agit d’une cohorte prospective homogène de plus de cinq cent
malades tous opérés d’une sleeve gastrectomie. Le résultat obtenu, à savoir une amélioration de la
fonction rénale est statistiquement significatif. D’autre part, notre étude est une des premières à
différencier hypofiltration glomérulaire et hyperfiltration glomérulaire et à montrer une
amélioration de la fonction rénale dans chacune des catégories. Elle est également la première à
essayer de déterminer les marqueurs impliqués dans l’altération de la fonction rénale, avec mise en
évidence de l’implication de l’hyperlipidémie, et de déterminer les facteurs qui sous-tendent une
amélioration de la fonction rénale (en dehors des études physiopathologiques). Le nombre de
perdus de vue était attendu, comparable à celui retrouvé en pratique, et compris dans l’estimation
du nombre de patients nécessaires à cette étude.
Le questionnaire adressé aux médecins généralistes retrouvait les résultats connus, à savoir
que les médecins généralistes manquent d’information sur le sujet de la chirurgie bariatrique et son
suivi. Mais il a été le premier à essayer d’apprécier les connaissances ou les présomptions des
médecins généralistes sur un sujet d’actualité qui fait l’objet de plusieurs projets de recherches en
2018. Cela montre le fossé qui existe entre le début d’une piste de recherche et son accessibilité en
médecine générale.
- 73 -
Limites
En termes de méthodologie, la limite de notre étude est qu’il s’agit d’une étude
monocentrique réalisée à Clamart, et il serait intéressant de réaliser une étude multicentrique dans
plusieurs centres référents de l’obésité, afin de pouvoir intégrer les différentes inégalités qui existent
au sein du gradient nord-sud en France. La deuxième question qui se pose est celle de la viabilité
de l’estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule CKD-EPI. Bien que cette formule
soit recommandée pour la pratique courante, elle n’est pas validée chez le très grand obèse, comme
aucune autre. Clerte et Coll.4 ont montré qu’il existait une probable sous-estimation de
l’hyperfiltration glomérulaire avec l’utilisation des formules MDRD et CKD-EPI et que la mesure
du débit de filtration glomérulaire par la mesure de la clairance plasmatique du Iohexol (produit de
contraste) reste la méthode de référence. Malheureusement cette mesure directe n’est pas réalisable
en pratique courante chez plus de cinq cent malades, du fait de la difficulté de sa mise en œuvre.
D’autre part la perte de poids rapide et la perte de masse musculaire importante peut rendre le
dosage de la créatinine imparfait et non représentatif du débit de filtration glomérulaire. Fenske et
Coll11 ont donc évalué la fonction rénale via le dosage de la Cystatine C, meilleur marqueur pour la
mesure du DFG, et ont montré également une amélioration de la fonction rénale après chirurgie
bariatrique. Une autre possibilité est l’ajustement du poids sur la masse maigre, et c’est ce que nous
proposons de faire dans une étude ultérieure, avec une sous-population pour laquelle un scanner
abdominal, déterminant la masse musculaire, pourra être réalisé avant et après l’opération. Même
si nous avons réussi à montrer une amélioration du débit de filtration glomérulaire, l’atteinte rénale
dans l’obésité se définit également par des marqueurs tels que la présence d’une protéinurie,
hématurie ou micro albuminurie. La principale limite de cette étude est qu’elle ne prend pas en
compte cette partie de l’atteinte de la fonction rénale. Une autre étude est à réaliser sur le sujet.
Enfin se pose la question de la pérennisation du résultat médical obtenu, raison pour laquelle une
étude avec un suivi à plus long terme serait nécessaire.
- 74 -
Le questionnaire comprend très probablement un biais de compréhension, notamment la
question sur l’obésité en tant que facteur indépendant d’altération de la fonction rénale, ou
dépendant d’autres facteurs (hypertension artérielle, diabète de type 2). D’autre part, comme pour
chaque questionnaire, il existe un biais de mémorisation.
Retombées potentielles
Après avoir tenté de pallier certaines limites de l’étude, ce travail fera l’objet d’un article
scientifique qui sera soumis à des revues spécialisées de l’obésité et à des revues de médecine
générale. Bien qu’elle ne puisse changer les recommandations actuelles, le niveau de preuve de cette
étude implique de considérer l’obésité comme un facteur de risque indépendant d’insuffisance
rénale, et de considérer que la perte de poids puisse être un facteur d’amélioration de la fonction
rénale.
- 75 -
CONCLUSION
L’obésité était, par les précédentes études, déjà présagée comme possible facteur de risque
indépendant de l’altération de la fonction rénale.
Notre étude montre que la sleeve gastrectomie permet une amélioration de la fonction
rénale chez les personnes ayant une obésité de grade II ou III. Cette amélioration passe à la fois
par une augmentation du débit de filtration glomérulaire chez les patients avec hypofiltration, et
par une diminution de l’hyperfiltration glomérulaire, première atteinte de la fonction rénale dans
l’obésité. Ces résultats viennent conforter les premiers résultats mis en évidence dans des études à
plus faible niveau de preuve. Les médecins généralistes, bien que peu au courant des programmes
de recherche cliniques en cours, semblent déjà sensibilisés à cette hypothèse. Cette étude a
également souligné la part de l’hyperlipidémie dans l’altération de la fonction rénale, bien qu’elle
n’ait pas montré son implication dans l’amélioration de celle-ci. La perte de poids entrainée par la
sleeve gastrectomie, avec l’amélioration de l’environnement métabolique et la diminution de
l’inflammation de bas grade sont probablement les acteurs qui sous-tendent cette amélioration de
la fonction rénale. Malgré tout, cette étude n’a pas réussi à mettre en évidence leur implication de
façon statistiquement significative.
Un ajustement de l’estimation de la fonction rénale par la masse maigre est nécessaire afin
de se rapprocher au mieux du débit de filtration glomérulaire réel chez une population en obésité
sévère. D’autre part, afin de mieux cerner l’atteinte rénale liée à l’obésité dans son ensemble, une
analyse des marqueurs urinaires témoins de l’atteinte rénale est nécessaire.
En chirurgie de l’obésité, on insiste sur la prise en charge globale du patient, dans toutes
ses dimensions, or l’acteur de soins qui connaît le mieux toutes les dimensions médico-psycho-
- 76 -
sociales du patient joue souvent un rôle annexe dans ce parcours de soin. Il est donc important de
redéfinir la place du médecin traitant au sein de ce parcours de soins, avec peut-être une part plus
active de celui-ci dans la décision d’intervention. Malgré les brochures d’information à leur
encontre, ils s’estiment toujours insuffisamment formés ou informés. Il faut donc insister sur un
partage et une transmission des connaissances avec les spécialistes, et améliorer la visibilité des
formations qui sont déjà mises en place.
- 77 -
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- 81 -
ANNEXES Questionnaire pour les médecins généralistes 1/ Quelle est votre opinion sur la sleeve gastrectomie ? (Question ouverte) 2/ Avez-vous l'impression de manquer d'information sur le sujet ? ◻ Oui ◻ Non Si oui, comment souhaiteriez-vous être informés ? Journaux dédiés aux médecins, revues spécialisées... ? 3/ Combien de patient(s) opéré(s) de sleeve gastrectomie suivez-vous ? ◻ 0 ◻ 1 < opéré (s) < 5 ◻ 5 < opéré(s) < 10 ◻ > 10 opérés 4/ Pensez-vous que l'obésité puisse être un facteur de risque d'insuffisance rénale chronique ? ◻ Oui ◻ Non 5/ Surveillez-vous de façon plus fréquente la fonction rénale chez les patients obèses que dans la population générale ? ◻ Oui ◻ Non 6/ Pensez-vous qu'une perte de poids puisse améliorer la fonction rénale des patients ayant un DFG<90ml/min ? ◻ Oui ◻ Non 7/ Avez-vous déjà constaté cette amélioration lors de suivis de vos patients ? ◻ Oui ◻ Non 8/ Avez-vous reçu, de la part des spécialistes, des indications quant à la surveillance des patients opérés d'une sleeve gastrectomie ? ◻ Oui ◻ Non 9/ A quelle fréquence surveillez-vous la fonction rénale après une sleeve gastrectomie ? ◻ Tous les mois ◻Tous les 3 mois ◻ Tous les 6 mois ◻1 fois par an 10/ Faites-vous des bilans nutritionnels en post chirurgical ? Si oui, lesquels et à quelle fréquence ? (Question ouverte) 11/ Abordez-vous la question hygiéno-diététique avec vos patients ? ◻ Oui ◻ Non 12/ Quelle est la fréquence des consultations de votre patient opéré au cabinet ? ◻ Plusieurs fois par mois ◻ 1 fois par mois ◻ Tous les 3 mois ◻ Tous les 6 mois ou + 13/ Avez-vous remarqué une recrudescence de consultations en médecine générale en post chirurgical ou au contraire une baisse de celles-ci ? ◻ Une recrudescence ◻ Une baisse
- 82 -
Tableaux statistiques Table 10 : Évolution de la fonction rénale en fonction du DFG initial ; analyse en sous-groupe
Pré sleeve
Post sleeve
(1 an)
Probabilité P
DFG (CKD-EPI) < 90 ml/min/1,73m2 (N=259)
74,27 ± 0 ,86 78,77 ± 0,88 <0,0001
DFG (CKD-EPI) entre 90 ml/min/1,73m2 Et 120 ml/min/1,73m2 (N=189)
102, 37 ± 0,75 100,24 ± 0,95 0,02
DFG (CKD-EPI) > 120 ml/min/1,73m2 (N=16)
124,72 ± 1,16 114,15 ± 2,82 0,006
Les résultats sont décrits par la moyenne ± l’erreur standard des moyennes (SEM, standard error of the mean) ou n (%). DFG, débit de filtration glomérulaire ; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease ; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration Table 11 : Fonction rénale en fonction de la présence ou non d’une hypertension artérielle
Variable
Nombre
Moyenne DFG CKD-EPI (ml/min/1,73m2)
SEM
Probabilité P
(T test)
Absence d’HTA 388 91,42 0,92
Présence d’HTA 170 79,74 1,77 < 0,0001
HTA, hypertension artérielle ; DFG, débit de filtration glomérulaire ; SEM, standard error of the mean Table 12 : Fonction rénale en fonction de la présence ou non d’un diabète de type 2
Variable
Nombre
Moyenne DFG CKD-EPI (ml/min/1,73m2)
SEM
Probabilité P
(T test)
Absence de DT2
445
89,07
0,95
Présence de DT2
113
82,77
2,04
0,006
DT2, diabète de type 2 ; DFG, débit de filtration glomérulaire ; SEM, standard error of the mean
- 83 -
Proposition de brochure informationnelle à destination des médecins généralistes
- 84 -
- 85 -
ABSTRACT
Introduction. The link between obesity and renal function is known, but improvement of renal
function after sleeve gastrectomy remains to be proven. The study objective is to evaluate the renal
function after this surgery and to make a general practitioner’s (GPs) knowledge inventory about
it. Methods. The study involved a prospective homogeneous cohort of 563 sleeve operated
patients, with GFR measurement in 448 patients followed at one year. This is a unicentric study
conducted in France between July 2013 and January 2017. A questionnaire was sent to 100 GPs of
the patients included. Results. The study shows an improvement in GFR of 1.7ml/min/1.73m2(p
= 0.002) after the sleeve, with an increase of 4.5ml/min/1.73m2 (p <0.0001) in the group with
glomerular hypofiltration and normalization of glomerular hyperfiltration in the group with
DFG>120ml/min/1.73m2(p = 0.06). 81% of general practitioners were aware of the link between
renal function and obesity, and 62% predicted an improvement in renal function after sleeve
gastrectomy. 42% lacked information on the subject. Discussion. The use of the CKD-EPI formula
probably underestimates the glomerular hyperfiltration of obese patients. The morphological data
and the analysis of the urinary markers of renal damage must be studied before concluding.
Although generalists have sensed this result, many feel ill-informed about progress in the field.
Conclusion. DFG improves after a sleeve gastrectomy. Improving the visibility of existing trainings
would make GPs more involved in monitoring.
KEYWORDS: gastrectomy, obesity, kidney, general practitioner
RÉSUMÉ
Introduction. Le lien entre obésité et fonction rénale est connu, mais l’amélioration de la fonction
rénale après une sleeve gastrectomie reste à prouver. L’objectif de l’étude est d’évaluer la fonction
rénale après cette opération et de faire un état des lieux des connaissances des généralistes sur le
sujet. Méthodes. L’étude portait sur une cohorte prospective homogène de 563 patients opérés de
sleeve, avec mesure du DFG chez 448 patients suivis à un an. Il s’agit d’une étude unicentrique
réalisée en France entre juillet 2013 et janvier 2017. Un questionnaire était adressé à 100 généralistes
des patients inclus. Résultats. L’étude montre une amélioration du DFG de
1,7ml/min/1,73m2(p=0,002) après la sleeve, avec une augmentation de
4,5ml/min/1,73m2(p<0,0001) dans le groupe avec hypofiltration glomérulaire et une normalisation
de l’hyperfiltration glomérulaire dans le groupe avec DFG>120ml/min/1,73m2(p=0,06). 81% des
médecins généralistes connaissaient le lien entre fonction rénale et obésité, et 62% présageaient
une amélioration de la fonction rénale après la sleeve gastrectomie. 42% manquaient d’information
sur le sujet. Discussion. L’utilisation de la formule CKD-EPI sous-estime probablement
l’hyperfiltration glomérulaire des patients en obésité. Les données morphologiques et l’analyse des
marqueurs urinaires témoins de l’atteinte rénale doivent être étudiées avant de conclure. Même si
les généralistes ont pressenti ce résultat, beaucoup s’estiment mal informés des avancées dans le
domaine. Conclusion. Le DFG s’améliore après une sleeve gastrectomie. Améliorer la visibilité des
formations existantes permettrait d’impliquer davantage les généralistes dans le suivi.
MOTS -CLÉS : gastrectomie, obésité, rein, médecins généralistes
