TEMA 1 EPIDEMIOLOGIA DEL CÁNCER COLORRECTAL. PREVENCIÓN PRIMARIA Dr. Víctor Del Campo Pérez S. de Epidemiología Hospital Meixoeiro-CHUVI Epidemiología del cáncer colorrectal Los estudios epidemiológicos sobre cáncer son más dificultosos que los referidos a otro tipo de patologías, como las enfermedades transmisibles o los accidentes. Esto es debido a que los tumores malignos tienen períodos de incubación / latencia prolongados, exposición a factores de riesgo también prolongada en el tiempo y factores causales complejos, tanto de tipo biológico como ambiental. Entre los indicadores epidemiológicos utilizados para conocer la frecuencia e impacto de los tumores malignos están medidas de frecuencia como la incidencia y la prevalencia, la mortalidad y la supervivencia a intervalos definidos (por ejemplo a 5 años del diagnóstico).

En el caso del cáncer colorrectal (CCR), en España, supone la segunda causa de muerte por cáncer en varones, tras el cáncer de pulmón, y en mujeres, tras el cáncer de mama. Aproximadamente supone un 12% de las muertes por cáncer en varones y un 15% de las muertes por cáncer en mujeres.

España muestra unas tasas de mortalidad por cáncer colorrectal en una posición

media para varones y bajas en mujeres, en el conjunto de la Unión Europea. La mortalidad por cáncer colorrectal en España muestra una tendencia, en los

últimos años, estable en mujeres y estable-ligeramente ascendente en varones. Existen diferencias en la mortalidad por cáncer colorrectal entre las distintas Comunidades Autónomas, siendo mayor en los varones en el norte de España.

En cuanto a la incidencia, hay que tener en cuenta que su conocimiento está

relacionado con la población cubierta con registros poblacionales de tumores, que son el único modo de conocerla de forma fiable. Los registros españoles tienen una cobertura poblacional superior al 25% de la población y, en el caso de Galicia, está en fase de implantación un registro poblacional completo, el REGAT (Rexistro Galego de Tumores). La incidencia del cáncer colorrectal en España con respecto a los países de la Unión Europea es media para hombres y de las más bajas para mujeres. La incidencia es más alta en los registros del norte de España (País Vasco, Girona).

La supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal se ha incrementado en España

en los últimos años, con cifras actuales similares a las europeas. La media de supervivencia a los 5 años del cáncer colorrectal en los registros europeos es del 53,5%, y en los registros españoles del 52,5% (51,7% a los 5 años para cáncer de recto y de 54,9% a los 5 años para cáncer de colon).

La prevalencia del cáncer colorrectal se establece por estimaciones, en base a la

incidencia anual, estimada en unos 22.000 casos (a partir de los registros) y la mortalidad anual, estimada en unas 13.000 personas. El cáncer colorrectal es de los más prevalentes en ambos sexos, con una prevalencia estimada de 65.000 casos.

Los estudios sobre mortalidad en Galicia también muestran diferencias geográficas

en la mortalidad por tumores de colon (significativamente más alta en las ciudades) y recto.

Prevención primaria del cáncer colorrectal

Se entiende por prevención primaria el conjunto de medidas aplicadas sobre aquellas personas que todavía no padecen una enfermedad, para evitar su aparición. Entre las medidas más habitualmente empleadas están las actividades de educación sanitaria, las medidas legislativas sobre factores de exposición, la detección y tratamiento de lesiones precursoras, etc.

Entre los factores etiológicos conocidos del cáncer colorrectal están la

predisposición genética y los factores dietéticos. La forma de cáncer colorrectal más frecuente es el de tipo esporádico (90%), por lo que tiene sentido dirigir las actividades de prevención primaria a la población general, además de a los grupos de riesgo familiar.

La dieta es el segundo factor etiológico del cáncer en humanos, después del tabaco. Los países del sur de Europa mostraban tradicionalmente patrones nutricionales más saludables, relacionados con una menor incidencia de estos tumores.

El cáncer colorrectal ha sido asociados con el “estilo de vida” occidental, de los

países desarrollados. Varios estudios han mostrado que el consumo elevado de carnes rojas y productos derivados, cereales refinados y almidones y azúcares se relaciona con mayor riesgo de cáncer colorrectal. Sería recomendable la sustitución de estos alimentos de mayor riesgo por otros como las aves de corral y pescados, cereales integrales, legumbres y frutas, grasas nos aturadas y un mayor aporte proteico procedente de los vegetales

Aunque el papel de los suplementos , incluyendo la vitamina D, ácido fólico y

vitamina B6, sigue siendo incierto, los suplementos de calcio han mostrado su efecto protector frente a polipos adenomatosos, aunque todavía no para su recomendación a la población general.

Evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, la prevención del aumento de

peso, y el mantenimiento de un nivel razonable de actividad física se asocian con un riesgo significativamente menor de cáncer colorrectal. Los medicamentos como la aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y las hormonas posmenopáusicas en mujeres se asocian con una reducción sustancial del riesgo de cáncer colorrectal, aunque su utilidad se ve afectada por los riesgos asociados.

Es importante concienciar a la población para lograr mantener los patrones dietéticos

propios de la dieta mediterránea (baja ingesta en grasas y alta ingesta de verduras y frutas). Se hace necesario luchar contra la obesidad, epidemia reconocida de los países desarrollados, y fomentar la práctica de ejercicio físico en la población, estos cambios serían complementarios de las técnicas de cribado y podrían contribuir a la reducción de la incidencia de cáncer colorrectal.

TEMA 2 PÓLIPOS DE COLON: LESIONES PRENEOPLÁSICAS Y CARCINOMA INVASOR Dr. Antoni Tardio Baiges. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Meixoeiro-CHUVI. Información que debe aportar el endoscopista

1. Edad y sexo del paciente 2. Localización del pólipo (cm. a margen anal) 3. Nivel de resección del pólipo (para pólipos pediculados) 4. Resección endoscópica completa/incompleta (para pólipos sésiles) 5. Presencia de otros pólipos en colon 6. Historia de pólipos previos o sangrado Información que debe aportar el patólogo En la descripción macroscópica: 1. Tamaño del pólipo en mm. 2. Aspecto de la superficie y sección ( consistencia, coloración etc... ) 3. Presencia de lesiones sospechosas ( ulceracion, depresiones, rigidez etc... ) 5. Longitud del pedículo (pólipos pediculados ) / Medida de la base (pólipos sésiles) 6. Tipo de crecimiento - pediculado - sésil - fragmentado En la descripción microscópica: 1. Tipo de pólipo: - hiperplásico - adenomas serrados (sésil / tradicional) - adenoma clásico 2. Patrón arquitectural del adenoma - tubular ( pólipo adenomatoso) - velloso - tubulo-velloso 3. Grado de displasia del adenoma - leve a moderada (bajo grado) - severa (alto grado) o "carcinoma in situ" - "carcinoma intramucoso" 4. Márgenes de resección del pólipo 5. Presencia de carcinoma en el pólipo 6. Distancia del tumor al margen de resección del pólipo en mm. (profundo/ lateral) 7. Factores de riesgo de metástasis linfática: - invasión vascular/linfática en submucosa - grado de diferenciación del tumor - bajo grado / alto grado - profundidad de penetración en pared colónica (por capas)

TEMA 3 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS. POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA. MUCOSECTOMÍA. Dr. David Martínez Ares Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI

• Guión de la ponencia 1. Polipectomía: Indicaciones y Contraindicaciones 2. Polipectomía: Complicaciones. 3. Polipectomía: Aspectos Técnicos. 4. Polipectomía: Normas y Reglas Básicas. 5. Polipectomía: Pólipos Pediculados. 6. Polipectomía: Pólipos Sesiles. 7. Polipectomía: Pólipos Pequeños. 8. Mucosectomía. 9. Mucosectomía. Indicaciones en el área Colorrectal. 10. Mucosectomía: Complicaciones. 11. Disección Endoscópica de la Submucosa 12. Disección Endoscópica de la Submucosa: Indicaciones en el área Colorrectal. 13. Disección Endoscópica de la Submucosa: Complicaciones.

• Resumen de la ponencia.

Dos aforismos clásicos nos permiten definir con claridad el papel que juega la polipectomía en el manejo de las lesiones neoplásicas y preneoplásicas en el área colorrectal. El primero es que la mejor forma de biopsia de un pólipo es su extirpación. De esta forma se obtiene la mejor información acerca del tipo de pólipo y sobre la existencia de displasia o carcinoma. El segundo expresa que la polipectomía permite la interrupción de la secuencia adenoma-carcinoma, logrando la prevención del carcinoma colorrectal.

Son susceptibles de polipectomía todos aquellos pólipos en los que el acto

terapéutico sea técnicamente posible. Por el contrario, la polipectomía estará contraindicada en los casos en los que no pueda realizarse una colonoscopia, en los casos en los que no sea posible una resección completa y en los casos de que existan discrasias de la coagulación de la sangre o mala preparación del colon. En estos últimos dos casos, la polipectomía al menos ha de posponerse hasta que se puedan resolver estos inconvenientes.

Las complicaciones más frecuentes de la polipectomía son la hemorragia post-polipectomía, la perforación y el síndrome post-polipectomía. Si bien, se discutirá el tratamiento de estas complicaciones, se hará especial hincapié en la prevención de las mismas.

Discutiremos muy brevemente también algunos de los aspectos técnicos más

relevantes. Se presentará el material básico necesario e imprescindible para realizar

la polipectomía en condiciones de seguridad, y se resumirán las peculiaridades que presenta la resección de cada una de las situaciones más frecuentes a las que se puede enfrentar el endoscopista. Presentaremos una gran variedad de imágenes endoscópicas que ilustrarán cada uno de estos aspectos.

En las dos últimas décadas se han desarrollado dos nuevas modalidades de

resección de lesiones epiteliales y también subepiteliales, tanto en el tracto digestivo superior como en el área colorrectal. Estas nuevas modalidades terapéuticas, la resección endoscópica de la mucosa o mucusectomía (EMR), y la disección endoscópica de la submucosa (ESD), vienen a solucionar algunas de las limitaciones de la polipectomía convencional, especialmente en lo que se refiere a la resección de lesiones planas y extensas. De esta forma se pueden resecar lesiones de mayores dimensiones de una forma segura y eficaz. No obstante, tanto la EMR como la ESD también representan una expansión del papel del endoscopista en el manejo de las neoplasias precoces en el tubo digestivo. Mediante estas técnicas se pueden resecar con resultados de curación y supervivencia idénticos a los de la cirugía, con una menor morbi-mortalidad, algunas neoplasias precoces. Se aprovechará también para definir, muy someramente, el concepto de neoplasia precoz (aquella que afecta únicamente a mucosa y submucosa), y cuáles son las indicaciones para EMR y ESD (las lesiones que afectan a mucosa y la porción más superficial de la submucosa). Se tratarán de forma breve los aspectos técnicos más relevantes de ambas modalidades, así como sus complicaciones más habituales. También en este caso, se presentarán imágenes que permiten ilustrar y reforzar el contenido de la ponencia.

La EMR y la ESD no deben ser técnicas que entren en competencia, sino que

han de ser dos armas diferentes de las que disponga el endoscopista para combatir al mismo enemigo. La ESD permite resecar lesiones de mayores dimensiones, en una sóla pieza, y ello es de gran importancia para el estudio anátomopatológico, especialmente en lesiones con componente maligno. No obstante, las exigencias técnicas son mayores y el riesgo de complicaciones también. Por ello, las lesiones que puedan ser abordadas y resecadas en bloque mediante técnicas de EMR, esta ha de ser la elección.

En resumen, esta ponencia versará sobre las diferentes modalidades de terapéutica endoscópica para las lesiones neoplásicas y preneoplásicas de colon y recto y, como exige el objetivo fundamental del curso, siempre desde una perspectiva práctica y alejada de disquisiciones teóricas.

TEMA 3 ALGORITMO DE SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE COLON TRAS LA REALIZACIÓN DE POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA. Dr. José Antonio Hermo Brión Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI

Figura extraída de: Prevención en CCR. Guía de Práctica Clínica. AEG, SEMFYC,Centro Cochrane.

Criterios de Buen pronóstico. margen de resección libre, carcinoma bien o moderadamente diferenciado y ausencia de invasión línfática y vascular. Adenoma Avanzado: lesiones de tamaño igual o superior a 10 mms, o presencia de componente velloso o con displasia de alto grado.

TEMA 4 ¿SE PUEDE SOSPECHAR EN ATENCIÓN PRIMARIA EL CANCER COLORRECTAL (CCR)? VALOR DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL CCR EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Jesús Martínez Cadilla. Servicio de Aparato Digestivo. CHUVI El médico de Atención Primaria interviene en el diagnostico de casi el 80% de los procesos neoplásicos. El cáncer colorrectal (CCR) es un problema de salud importante que precisa de un enfoque multidisciplinario y el Médico de Atención primaria (AP) juega un papel fundamental ya que es el primer eslabón de la cadena de diagnostico. La búsqueda de la adecuación de las derivaciones desde Atención Primaria a Atención especializada de Digestivo y en un futuro la solicitud de endoscopias, nos llevan a modificar ,en nuestra Área Sanitaria de Vigo, las estrategias de actualización científica y de interrelación con Atención Primaria.

En la práctica diaria el médico de AP comienza interpretando síntomas y signos digestivos que ocurren en un paciente con una edad y un riesgo individual o familiar determinado que hacen que establezca el rango de probabilidad de neoplasia de colon y con ello decide que pruebas hacer, cuando y donde derivar el paciente. La mayoría de las neoplasias de colon se diagnostican en pacientes sintomáticos, más que en los programas de screening de CCR, así la clínica se convierte, hasta que los marcadores genéticos no lo remedien, en el punto clave para su sospecha y posterior diagnóstico.

No existe ningún signo o síntoma considerado individualmente por el que se pueda sospechar el CCR, pero si el reconocimiento de un conjunto de signos y síntomas con valor predictivo para que este grado de sospecha sea alto y con ello priorizar su estudio. El síntoma más asociado al CCR es la rectorragia, pero este considerado aisladamente tiene un bajo poder predictivo para el diagnostico de CCR. En esta charla se valoran este y otros síntomas de CCR y el proceso de sospecha de CCR en Atención Primaria.

TEMA 4 CONSULTAS DE ALTA RESOLUCION DEL CANCER COLORECTAL

Dra. Lucía Cid Gómez Servicio Aparato Digestivo-CHUVI

UNIDAD DE DIAGNOSTICO RÁPIDO DE CANCER COLORECTAL CHUVI

El cáncer colorrectal (CCR) representa uno de las neoplasias con mayor mortalidad en nuestra población. Por este motivo es necesario un alto índice de sospecha así como un diagnostico rápido, con el fin de instaurar el tratamiento mas adecuado en fases precoces. No obstante, y pese a la instauración progresiva del cribado en la población de riesgo medio, un porcentaje importante de casos se diagnostican en estadios avanzados. Por este motivo, es necesario una vía de acceso rápida entre Atención Primaria y Atención Especializada para el diagnóstico y tratamiento en un tiempo óptimo en aquellos casos con signos y/o síntomas claros de CCR, evitando ingresos innecesarios, así como derivaciones inútiles a urgencias, lo que contribuye al aumento de la incertidumbre del paciente y al aumento del gasto sanitario de forma ineficiente.

A partir de estas premisas, se plantea la formación de una Unidad de diagnóstico rápido (UDR) en régimen ambulatorio como alternativa al ingreso hospitalario tradicional. Un requisito indispensable para instaurar una UDR es la formación previa de las dos principales fuentes de pacientes: Urgencias y Atención Primaria, con una difusión de los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes que deben ser derivados a las UDR.

Para valorar la viabilidad de esta Unidad el Servicio de Digestivo del Chuvi plantea un Proyecto piloto con 4 centros de Salud del área: dos pertenecientes al hospital Meixoeiro ( Porriño y Ponteareas), y dos del hospital Xeral (Rosalía de Castro y Sárdoma).

Proyecto Piloto Se realizará un proyecto piloto de 6 meses (Junio-Noviembre 2010). Se acudirá a los cuatro centros de Salud para informar de los detalles del proyecto y favorecer así la participación de todos los facultativos. Los criterios de inclusión para derivar a los pacientes con sospecha de CCR serán: 1.- Masa abdominal palpable. 2.- Tacto Rectal positivo. 3.- Cambio del ritmo intestinal de > 6 semanas en > 45 años con: Síndrome general (adelgazamiento, astenia…) y rectorragias y/o dolor abdominal con Tacto rectal normal. 4.- Rectorragia no distal con tacto rectal negativo > 45 años.

5.- Anemia microcítica con SOH + (descartar ingesta AINES): Hombres < 11 grs Hb/dl, Mujeres < 10 grs Hb/dl. 6.- Estudio radiologico con sospecha CCR.

Las solicitudes estarán disponibles en los 4 centros siendo enviadas por fax a

la secretaria del servicio de Endoscopias del hospital Meixoeiro. Toda la información (Consentimientos informados y hojas de preparación de

colonoscopía) y los fármacos necesarios (Laxantes) serán facilitados en su centro de salud de tal forma que el paciente solo acuda al centro Hospitalario a realizarse la prueba

Una vez realizada la exploración solicitada se emitirá un informe con el diagnóstico y las recomendaciones a seguir. Los pacientes cuyo diagnostico endoscópico sea de CCR serán remitidos directamente al Servicio de Cirugía General. Los que no presenten patología o esta se considere susceptible de seguimiento en Atención Primaria serán remitidos de nuevo a su medico con informe. Si el diagnostico fueran enfermedades que precisen de seguimiento y/o valoración por el Servicio de Digestivo (diferentes al CCR) serán dirigidos a las consultas correspondientes.

Con el fin de realizar un seguimiento adecuado del proceso se procederá a realizar un registro de parámetros por los médicos especialistas responsables en cada centro, con todas la variables relevantes. Una vez finalizado el periodo del proyecto se analizaran los parámetros reseñados y se emitirá un informe con los resultados obtenidos.

La valoración de los beneficios obtenidos serán punto de partida para futuros proyectos entre Atención Primaria y Atención Especializada, así como para ampliar dicho proyecto al resto del ámbito sanitario de Vigo.

TEMA 5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CCR. SITUACIÓN ACTUAL. RESULTADOS Y NUEVAS APROXIMACIONES TERAPEÚTICAS. Dra. Mª Teresa García Servicio de Cirugía General. Hospital Digestivo-CHUVI Cáncer de colon

1. Anatomía quirúrgica del colon 2. Fundamentos oncológicos de la cirugía del colon 3. Distintos tipos de colectomías 4. Diferentes tipos de estoma 5. Estrategia terapéutica (profilaxis antibiótica, preparación mecánica…) 6. Cáncer colon sin metástasis no complicado 7. Cáncer de colon complicado 8. Cáncer de colon metastático

Cáncer de recto

1. Anatomía quirúrgica del recto 2. Fundamentos oncológicos de la cirugía del recto 3. Resección local 4. Resección anterior. Reservorios 5. AAP 6. Hartmann 7. Morbilidad precoz y tardía (Continencia, alteraciones función sexual y

urinaria) Situación actual. Resultados y nuevas aproximaciones terapéuticas.

1. Protocolo de rehabilitación precoz multimodal. Fast-track 2. Evaluación cirugía del cáncer del recto. Calidad de la ETM. Proyecto Vikingo 3. Cirugía del cáncer de colon y recto por laparoscopia 4. Papel de la robótica

TEMA 6 ESTRATEGIAS DE PREVENCION DEL CANCER COLORRECTAL: CRIBADO POBLACIONAL. POBLACIONES DE RIESGO ELEVADO. SITUACIÓN ACTUAL DE ESTA ESTRATEGIA. Dra. Mª Luisa De Castro Servicio de Aparato Digestivo.CHUVI El cáncer colorrectal constituye una entidad susceptible de cribado, ya que:

1- presenta una elevada incidencia y mortalidad 2- existen métodos diagnósticos que poseen una adecuada sensibilidad para realizar

una detección en fases precoces 3- el tratamiento realizado en estos estadios precoces mejora el pronóstico comparado

con el efectuado tras un diagnóstico sintomático 4- los potenciales beneficios son mayores que los riesgos y los costes asociados a esta

estrategia La mayoría de los cánceres colorrectales se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos durante un periodo largo de varios años. El objetivo del cribado poblacional es reducir la incidencia y la mortalidad del CCR mediante la detección en estadios precoces de esta neoplasia y con la detección y resección de las lesiones preneoplásicas (adenomas). Sin embargo, la mayoría de nuestra población actualmente desconoce las medidas de screening del cáncer colorrectal y no lo realiza, en contraste con el amplio conocimiento y gran aceptación de las medidas de cribado empleadas en otras neoplasias como el cervix uterino o la mama. Es importante recordar que el screening de CCR se debe realizar exclusivamente sobre la población asintomática. La presencia en un individuo de síntomas: rectorragia, pérdida de peso, masa palpable, incremento de deposiciones o dolor abdominal inexplicado deben de poner en marcha los algoritmos diagnósticos apropiados en cada caso. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER COLORRECTAL: Se debe establecer el riesgo individual mediante la valoración de factores personales y familiares a través de una correcta historia clínica. La edad del individuo en ausencia de los anteriores factores será el determinante de mayor importancia. Población de Riesgo Medio: Individuos con edades > 50 años Población de Riesgo elevado: Individuos con historia personal o familiar de adenomas o cáncer colorrectal o de enfermedad inflamatoria crónica intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn).

ESTRATEGIAS DE CRIBADO Existen diferentes métodos de cribado en CCR: pruebas de detección de sangre oculta en heces, pruebas endoscópicas (sigmoidoscopia y colonoscopia) y métodos radiológicos (TAC- colonografía). La colonoscopia constituye el método gold-standard y es el procedimiento de elección para confirmar los resultados positivos hallados en otras técnicas. No obstante es una prueba compleja, no exenta de riesgos y que presenta importantes costes. La mejor evidencia actual de que el screening disminuye la mortalidad por CCR ha sido aportado por los test de sangre oculta en heces. Los resultados de un reciente metaanálisis demuestran que el screening de CCR realizado mediante esta prueba reduce la mortalidad asociada a CCR en un 15%. Actualmente están en curso estudios similares que emplean como pruebas de cribado los métodos endoscópicos. COSTE- EFECTIVIDAD El cribado de CCR en la población de riesgo medio se encuentra en un rango de coste -efectividad aceptado para la prevención de otras enfermedades, con un coste calculado menor de 30.000 dólares por año de vida ganado. La implantación universal de medidas de cribado en cáncer colorrectal constituye un gran desafío. Según datos actuales 9 de cada 10 casos de CCR podrían curarse efectuando técnicas de cribado y 3600 vidas anuales serían salvadas. No obstante el cribado de CCR debe encuadrarse en un programa de prevención completa del CCR que incluya también la difusión de medidas y hábitos saludables en la población y la determinación del riesgo familiar. Situación Actual del Cribado en cáncer colorrectal. En 2007 el Parlamento Europeo recomendó a todos los estados miembros la implementación de programas de screening en cáncer colorrectal. A día de hoy la situación en los distintos estados miembros es muy heterogénea, con algunos paises como Alemania o Francia que han extendido el cribado poblacional de forma masiva y otros que lo han iniciado de una manera parcial o como experiencias piloto. La citación de España es similar existiendo comunidades autónomas que ya cuentan actualmente con programas organizados de cribado colorrectal en la población de riesgo medio como Canarias, Valencia, Murcia… y otras que se encuentran en periodos mucho más iniciales en esta estrategia. Direcciones de interés: www.future-health-2007.com www.cancerscreening.nhs.uk www.papps.org

TEMA 7 MÉTODOS ANALÍTICOS DE CRIBADO SANGRE OCULTA EN HECES. MÉTODOS CLÁSICOS Y MÉTODOS INMUNOLÓGICOS. RESULTADOS Y LIMITACIONES DE AMBAS TÉCNICAS

Dra. Carmen González Mao Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Meixoeiro-CHUVI Test no invasivos

� Test de SOH Químico (Guayaco, Bencidina, O-Toluidina) � Test de SOH Inmunológico ( 1ª y 2ª Generación) � Test moleculares de fluidos:

- Mutaciones del DNA fecal - Metilacion de genes aberrantes Ventajas e inconvenientes de las pruebas químicas e inmunológicas de sangre oculta en heces (SOH)

Prueba de SOH-Química Prueba SOH inmunológica

Restricción dietética Recomendable No Retirar AINE o aspirina 7 días antes si No

Carnes rojas si no Vegetales no cocinados si no

Fa

lso

s p

os

itivo

s

Sangre tracto alto si no

Ingesta de A. Ascórbico si no Resecamiento muestra si - Caducidad amortiguador - si Muestra insuficiente si si Temperatura ambiente elevada si si

Fa

lso

s N

eg

ativ

os

Deficiente conservación post test > 4ºC - si Tiempo desde recogida muestra a su

lectura 14 días 21 días

Nº muestras para su lectura 3 1 Efecto prozona no si Lectura subjetiva si Se puede automatizar

Ventajas, limitaciones e incertidumbres de pruebas de detección del cáncer colorrectal. Test Ventajas Limitaciones

Test Químico Guayaco Bencidina Ortotolidina

Bajo costo inicial Pocos recursos especializados

No específico para hemoglobina humana, Tres muestras de heces sensibilidad limitada para el cáncer, Se recomienda repetir las pruebas cada año Valor potencial limitado para la prevención.del cáncer, poca sensibilidad para adenomas avanzados.

T. Inmunológico Costo inicial bajo Especifica HB humana No dieta previa

Beneficio, rendimiento y nº muestras: incierto, comparando con las menos costosas Se recomienda repetir anualmente la prueba, adhesión desconocida. El potencial para la prevención del cáncer es limitado debido a poca sensibilidad para adenomas avanzados

DNA fecal Mas preciso el análisis de mutaciones.

Costoso, el rendimiento de las nuevas versiones de la prueba es desconocido.

Colonografia CT Colonoscopia Virtual

Alta sensibilidad lesiones ≥ 10 mm Ø < invasivo endoscopia

No evidencia reducción en la incidencia del cáncer colorrectal Preparación del intestino, la sensibilidad y la especificidad se desconoce la práctica clínica Intervalos adecuados para repetir la prueba desconocida, exposición a la radiación.

Sigmoidoscopia No sedación, caso/ control 60% < mortalidad por cc distal

No detectar c.colorrectal aislada proximal; menos efectiva al aumentar la edad y mujeres tasas más altas de proximal; La sensibilidad y la especificidad se desconoce la práctica clínica

Colonoscopia Muestran una reducción de 53-72%* en ccr

La sensibilidad y la especificidad se desconoce la práctica clínica

Lieberman, M. N Engl J Med 2009

La sensibilidad de las pruebas de screening cáncer colorrectal.

Test Sensibilidad Referencias Cáncer Adenomas avanzados

Pruebas Heces Porcentual SOH Guayaco 3 muestras 33- 50 11 Mandel et al;Hardcastle et al;Kronborg

Imperiale et al;Ahlquiste et al. SOH Guayaco alta sensibilidad 3 muestras

50-75 20-25 Levin et al., Whitlock et al., Ahlquist et al., Allison et al.

SOH-I (1 –3 muestras) 60-85 20-50 Levin et al., Whitlock et al DNA fecal antiguo (1 muestra) 51 18 Imperiale et al. DNA nuevo ( 1 muestra) ≥80 40 Allison et al., Itzkowitz et al.

Examen estructural colon CT Colono grafía Incierto, probablemente> 90 90 (de ≥10 mm diámetro) Johnson et al.

Sigmoidoscopía >95 (en el colon distal) 70 Selby et al., Lieberman et al.

Colonoscopia >95 88–98 Lieberman et al., Impériale et al., Schönefeld et al., Lieberman et al.,

Conclusiones I Comparación entre métodos clásicos y métodos inmunológicos.

Los test de SOH-Inmunológicos mejoran

• Especificidad al evitar dieta previa y retirada de fármacos • Sensibilidad: al disminuir el umbral de detección, permite detección de: CCR

invasivo, adenomas avanzados • La selección del punto de corte, al poder cuantificar la Hb fecal. • Permitiendo automatizar la técnica con una lectura e interpretación subjetiva • Ofrecen tasa de detección neoplasias clínicamente significativa de 2 a 4 veces

superior a los SOH-Químicos. • Mejor aceptación y cumplimiento al no necesitar dieta previa y una sola recogida

muestra •

Son de elección Cribado poblacional de CCR mediante test SOH anual ó bianual

Conclusiones II

• Según la evidencia actual la determinación de mutaciones en el DNA fecal, no se recomienda como método de cribado en la población de riesgo intermedio asintomático.

• La combinación de test que determinan mutaciones y cambios epigenéticos, debe

ser evaluada prospectivamente antes de cualquier recomendación .

• Nuevas estrategias en el cribado no invasivo de CCR deben ir dirigidas a la identificación de marcadores precoces de enfermedad.

TEMA 8 MÉTODOS ENDOSCÓPICOS DE CRIBADO: COLONOSCOPIA. INDICACIONES, RESULTADOS. PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO Y DERIVACIÓN.

Dr. Fulgencio Domínguez Rodríguez Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI

El cáncer colorectal (CCR) con 25.665 casos/año es la primera causa de cáncer en España y la segunda causa de muerte por cáncer en España, despues del cáncer del pulmón en el hombre y el de mama en la mujer. Presenta una tendencia anual ascendente aunque desde el año 1985 se ha observado una progresiva disminución en países como EEUU atribuida a los programas de screening o cribado. El CCR reune los criterios ideales para un programa de screening, pues es aceptado por todos que la mayoría, sino todos los CCR, surgen de pólipos adenomatosos previos de acuerdo a la hipótesis adenoma-carcinoma. Los adenomas son lesiones premalignas con un largo período de latencia (aproximadamente 10 años) que las hace ideales para su diágnóstico y tratamiento. La colonoscopia es el método ideal de screening pues es el único que permite el diagnóstico y el tratamiento (polipectomía) de la lesión premaligna en el mismo acto. Además, según han mostrado estudios con modelos matemáticos de coste-eficacia, la colonoscopia cada 10 años es el método de screening más coste-eficaz comparado con otros métodos de screening como la sangre oculta en heces o la sigmoidoscopia cada 5 años. Así, se ha calculado que una única colonoscopia a lo largo de la vida de una persona disminuye el riesgo de CCR un 31%. Por otro lado, aunque para el sujeto de riesgo medio (persona >=50 años sin factores de riesgo) se pueden recomendar métodos de cribado alternativos, la colonoscopia es el método de elección en los sujetos de alto riesgo (Anexo). Pero aunque se acepta que la colonoscopia es el método más eficaz para prevenir el CCR puede que no sea el más efectivo pues presenta problemas para su implementación. Esto es debido a que por un lado es percibida por la población como una técnica molesta, es invasiva y no exenta de riesgos y por otro lado aunque es la única exploración que permite la visualización directa de la mucosa del colon los errores de diagnóstico no son raros y así pueden pasar desapercibidos el 4% de CCR y hasta un 12% de polipos mayores de 1 cm. Por ello diferentes sociedades médicas han elaborado unas recomendaciones para mejorar y elevar el estandar de calidad de la colonoscopia y que son: -Excelente limpieza intestinal utilizando las formas de limpieza que se han mostrado más efectivas, haciendo hincapie al paciente de que esto probablemente sea la parte más importante de la colonoscopia. -Realizar la colonoscopia con la sedación adecuada a cada paciente. -Asegurar la exploración completa de todo el colon, documentando fotográficamente la intubación cecal y la calidad de la limpieza intestinal. La tasa de intubación cecal debe ser superior al 90%. -Inspección detallada de toda la mucosa con un tiempo de retirada del endoscopio no inferior a 6 minutos.

-Documentar la tasa de detección de adenomas de cada explorador Esta tasa debe ser de >=25% en hombres y >= 15% en mujeres de >=50 años. -Realizar técnicas de polipectomía adecuadas. -Seguimiento adecuado de los pólipos y pacientes de alto riesgo (Anexo). -Seguir las recomendaciones e intervalos de vigilancia (Anexo). Para aumentar la tasa de detección de adenomas, además de realizar una exploración de calidad existen innovaciones tecnológicas que por un lado intentan mejorar la detección de lesiones, sobretodo las lesiones adenomatosas planas, y por otro caracterizar el tipo de lesiones intentando diferenciar ´´in situ´´ las lesiones adenomatosas de las no adenomatosas (polipos hiperplásicos) las cuales no precisan polipectomía. Estas nuevas técnicas (Endoscopia de alta resolución, Magnificación, Cromoendoscopia electrónica, Endomicroscopia confocal) todavía están en desarrollo pero estudios recientes han mostrado que la utilización de endoscopios de alta resolución ha aumentado en un 20% la detección de adenomas. Todos estos avances y mejoras en la calidad de la colonoscopia sin duda favoreceran el control de esta enfermedad pero el factor más importante en la prevención del CCR es que la población realice el screening (cualquier método de screening es mejor que ninguno) y aquí el Médico de Atención Primaria es la pieza clave.

Anexo

American Cancer Society Guidelines on Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Adenomas and Cancer in People at Increased Risk or at High Risk

Risk Category Age to Begin Recommended Test(s)

Comment

INCREASED RISK -- Patients With a History of Polyps on Prior Colonoscopy

People with small rectal hyperplastic polyps

Same as those with average risk

Colonoscopy, or other screening options at regular intervals as for those at average risk

Those with hyperplastic polyposis syndrome are at increased risk for adenomatous polyps and cancer and should have more intensive follow-up.

People with 1 or 2 small (less than 1 cm) tubular adenomas with low-grade dysplasia

5 to 10 years after the polyps are removed

Colonoscopy Time between tests should be based on other factors such as prior colonoscopy findings, family history, and patient and doctor preferences.

People with 3 to 10 adenomas, or a large (1 cm +) adenoma, or any adenomas with high-grade dysplasia or villous features

3 years after the polyps are removed

Colonoscopy Adenomas must have been completely removed. If colonoscopy is normal or shows only 1 or 2 small tubular adenomas with low-grade dysplasia, future colonoscopies can be done every 5 years.

People with more than 10 adenomas on a single exam

Within 3 years after the polyps are removed

Colonoscopy Doctor should consider possibility of genetic syndrome (such as FAP or HNPCC).

People with sessile adenomas that are removed in pieces

2 to 6 months after adenoma removal

Colonoscopy If entire adenoma has been removed, further testing should be based on doctor’s judgment

INCREASED RISK – Patients With Colorectal Cancer

People diagnosed with colon or rectal cancer

At time of colorectal surgery, or can be 3 to 6 months later if person doesn't have cancer spread that can't be removed

Colonoscopy to view entire colon and remove all polyps

If the tumor presses on the colon/rectum and prevents colonoscopy, CT colonoscopy (with IV contrast) or DCBE may be done to look at the rest of the colon.

People who have had colon or rectal cancer removed by surgery

Within 1 year after cancer resection (or 1 year after colonoscopy to make sure the rest of the colon/rectum was clear)

Colonoscopy If normal, repeat exam in 3 years. If normal then, repeat exam every 5 years. Time between tests may be shorter if polyps are found or there is reason to suspect HNPCC. After low anterior resection for rectal cancer, exams of the rectum may be done every 3 to 6 months for the first 2 to 3 years to look for signs of recurrence.

INCREASED RISK – Patients With a Family History

Colorectal cancer or adenomatous polyps in any first-degree relative before age 60, or in 2 or more first-degree relatives at any age (if not a hereditary syndrome).

Age 40, or 10 years before the youngest case in the immediate family, whichever is earlier

Colonoscopy Every 5 years.

Colorectal cancer or adenomatous polyps in any first-degree relative aged 60 or higher, or in at least 2 second-degree relatives at any age

Age 40 Same options as for those at average risk.

Same intervals as for those at average risk.

HIGH RISK

Familial adenomatous polyposis (FAP) diagnosed by genetic testing, or suspected FAP without genetic testing

Age 10 to 12 Yearly flexible sigmoidoscopy to look for signs of FAP; counseling to consider genetic testing if it hasn't been done

If genetic test is positive, removal of colon (colectomy) should be considered.

Hereditary non-polyposis colon cancer (HNPCC), or at increased risk of HNPCC based on family history without genetic testing

Age 20 to 25 years, or 10 years before the youngest case in the immediate family

Colonoscopy every 1 to 2 years; counseling to consider genetic testing if it hasn't been done

Genetic testing should be offered to first-degree relatives of people found to have HNPCC mutations by genetic tests. It should also be offered if 1 of the first 3 of the modified Bethesda criteria is met.1

Inflammatory bowel disease -Chronic ulcerative colitis -Crohn's disease

Cancer risk begins to be significant 8 years after the onset of pancolitis (involvement of entire large intestine), or 12-15 years after the onset of left-sided colitis

Colonoscopy every 1 to 2 years with biopsies for dysplasia

These people are best referred to a center with experience in the surveillance and management of inflammatory bowel disease.

TEMA 9 MÉTODOS RADIOLÓGICOS DE CRIBADO: TAC-COLONOGRAFÍA. INDICACIONES, RESULTADOS. PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO Y DERIVACIÓN. Dra. Carmen Zueco Zueco Servicio de Radiología-CHUVI La colono-CT se ha desarrollado durante más de una década, durante la cual se han publicado cientos de estudios sobre su capacidad como método de diagnostico del cáncer colorrectal, y fundamentalmente en la detección de su lesión precursora: el adenoma avanzado y los pólipos colónicos. Su sensibilidad en la detección de pólipos es similar a la de la Colonoscopia Óptica . La no utilización de laxantes para su preparación y la utilización de baja dosis han supuesto una gran aceptación por parte de los pacientes. La posibilidad de realizar el estadiaje de un posible cáncer colorrectal en la misma exploración así como la detección de hallazgos extracolonicos de relevancia clínica son otros de sus valores añadidos. La recomendación en 2008 por parte de la Sociedad Americana del Cáncer junto con la Sociedad americana de Radiología y el Comité Americano de Cáncer Colorrectal para su utilización como técnica de screening ha ratificado su mayoría de edad.

TEMA 10 ELECCIÓN DE LA MEJOR ESTRATEGIA DE CRIBADO. PARTICIPACIÓN Y GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS DISTINTOS PROGRAMAS DE CRIBADO POBLACIONAL. SITUACIÓN DEL CRIBADO DE CÁNCER DE COLON EN GALICIA.

Dr. Vicent Hernández Ramírez Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI

1. CRIBADO POBLACIONAL.

Proceso por el cual se invita a una determinada población sana, que está en riesgo de padecer una enfermedad, a someterse a alguna prueba diagnóstica con el fin de detectar precozmente una determinada enfermedad. La OMS establece los criterios que debe reunir la enfermedad para recomendar el cribado:

1) Enfermedad frecuente y clínicamente relevante 2) Periodo de latencia prolongado. 3) Historia natural de la enfermedad bien conocida., 4) Método diagnóstico sensible y específico asequible para estudios a gran

escala. 5) Tratamiento eficaz y seguro 6) Coste-eficaz

El CCR cumple con estos requisitos por lo que se considera que es una enfermedad que debería incluirse en los programas de cribado poblacional.

2. ELECCIÓN DE LA MEJOR ESTRATEGIA DE CRIBADO. La elección de la estrategia de cribado depende de:

- Características de los métodos de cribado (precisión diagnóstica y eficacia para reducir la mortalidad, complicaciones)

- Aspectos administrativos: Disponibilidad de los instrumentos y medios necesarios para implementar las estrategias, medios económicos.

- Aceptabilidad por la población diana. a. Eficacia. Hasta el momento la SOH y la sigmoidoscopía han demostrado en ensayos clínicos controlados que pueden disminuir tanto la mortalidad como la incidencia de CCR. Los efectos de la colonoscopia sobre la mortalidad y la incidencia de CCR se han valorado de estudio de casos-controles bien diseñados y de estudios de precisión diagnóstica en los que se compara con otros métodos de cribado. En el momento actual los métodos de cribado aceptados por las sociedades científicas son:

- Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the America College of Radiology (2008): SOHg, SOHi, DNA fecal, sigmoidoscopia, colonoscopia, enema opaco de doble contraste, colonografia-TC.

- Guia de Practica Clinica AEG-SEMFyC, Centro Cochrane Iberoamericano (2009): SOHg, SOHi, sigmoidoscopia, colonoscopia.

b. Aspectos administrativos. Las recomendaciones de las administraciones son:

- U.S. Preventive Services Task Force (2008): SOH, sigmoidoscopía y colonoscopia. - Consejo de la Comunidad Europea (2003): SOH.

c. Aceptabilidad por la población. Hay que tener en cuenta 2 aspectos:

- La aceptación de la población a participar en un programa de cribado, en la que influyen factores sociodemográficos (edad, estado civil, educación, nivel económico, …), factores asociados al estilo de vida y salud, uso de servicios sanitarios, factores psicosociales (apoyo social).

- Aceptabilidad del método de cribado: La SOHi es más aceptada que la SOHg, La sigmoidoscopía es la prueba presenta una tasa de aceptación que abarca desde el 30-50% en Italia hasta el 80% en Estados Unidos. En Italia, la colonoscopia fue menos aceptada que la sigmoidoscopía y que la SOHi

3. PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS DE CRIBADO En los últimos 15 años se han llevado a cabo en España varios estudios piloto para la detección precoz del CCR en población de riesgo intermedio (Albacete, Canarias, Barcelona, Navarra). La mayoría de ellos utilizaron el método químico de SOH como prueba de cribado, seguido de colonoscopia en los individuos con un resultado positivo. En total se han reunido más de 12.000 participantes, con una participación media del 56%.

4. SITUACION DEL CRIBADO DE CANCER COLORECTAL EN GALICIA

a. Programas de Salud

Plan Oncológico de Galicia 2002-2005: se recogen las recomendaciones de cribado de CCR tanto en grupos de riesgo elevado como en riesgo medio. Plan de Saude 2006-2010: se recoge como objetivo en el CCR iniciar una curva descendente en la mortalidad por dicho cáncer a partir del 2016. En este sentido se plantean tres líneas de actuación:

1- Se ofertará un programa de seguimiento organizado en los grupos de población de riesgo elevado.

2- Se garantizará el acceso a una unidad especializada de consejo genético cuando sea necesario.

3- Se desarrollará un programa piloto en Galicia para evaluar la efectividad y la factibilidad de un programa de cribado en la población.

b. Situación del cribado en Galicia.

- Población de riesgo elevado: No existe un programa organizado. El cribado y seguimiento de población de riesgo elevado se está llevando a cabo en el seno de la actividad asistencial en la mayoría de los centros. Algunos centros disponen de Consultas de Alto Riesgo de Cáncer (Vigo, Ourense), que tienen como objetivo evaluar la predisposición al desarrollo de CCR, diagnosticar y realizar el seguimiento de los síndromes genéticos y, sobre todo, establecer las estrategias preventivas más adecuadas en el CCR.

- Unidades de Consejo Genético: Existen 2 unidades en funcionamiento (Santiago y Pontevedra). En los centros en los que no existen estas unidades, el consejo genético se realiza, en general, por los servicios de Oncología.

- Población de riesgo medio: No existe un programa de cribado poblacional.

En la actualidad se esta llevando a cabo en España el estudio COLONPREV. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, en 8 comunidades autónomas (Aragón, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid, Murcia, País Vasco y Valencia) cuyo objetivo es comparar la mortalidad específica por CCR a 10 años del cribado mediante método inmunológico de detección de SOH bienal con la de la colonoscopia cada 10 años en población de riesgo intermedio. En Galicia, el estudio se está realizando desde hace 1 año en coordinación con la Dirección Xeral de Saude Pública, las Xerencias de Atención Primaria de Vigo y Ourense y los Complexos Hospitalarios de Vigo y Ourense. Se han enviado cartas de presentación a 4380 personas. En la rama de SOHi, se ha invitado a 1766 individuos, con una tasa de inclusión del 49.5%. En la rama de colonoscopia, se ha invitado a 1794 individuos, con una tasa de inclusión de 31.6%. El porcentaje de SOH positivas es del 8.76%; el 71.4% de los individuos ha aceptado realizar la colonoscopia. En las colonoscopias por SOHi se han detectado adenomas avanzados en el 42.2% y CCR en el 15.5%. En cuanto a la rama de colonoscopia han realizado la colonoscopia programada el 92.6% de los individuos, detectándose adenomas avanzados en el 16.2% y CCR en el 1.7%. Con estos resultados preliminares, se observa que la aceptación de cribado es superior a la descrita en otros programas de cribado de CCR nacionales. Además, existe una alta prevalencia de lesiones neoplásicas de colon en la población estudiada.

TEMA 12 ALGORITMOS DE CRIBADO EN CÁNCER COLORRECTAL. RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA Dr. Alfonso Martínez Turnes Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI 1.- POBLACIONES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER COLORRECTAL

• Para la valoración del riesgo de un individuo en relación con el desarrollo de CCR es fundamental la evaluación de los antecedentes personales y/o familiares, por lo que debe realizarse una correcta historia clínica que recoja los antecedentes de CCR o adenomas colorrectales en el propio individuo y en sus familiares.

• En ausencia de antecedentes personales y/o familiares,la edad es la condición más determinante del riesgo de CCR

• Los individuos < 50 años sin factores de riesgo adicionales presentan un riesgo bajo y no se consideran tributarios de intervenciones de cribado para esta neoplasia.

• Se considera población de riesgo medio en relación con el CCR a los individuos de edad ≥ 50 años sin factores de riesgo adicionales.

Figura extraída de: Prevención en CCR. Guía de Práctica Clínica. AEG, SEMFYC,Centro Cochrane

2.-CRIBADO EN EL CANCER COLORRECTAL FAMILIAR • La presencia de familiares de primer grado (padres y hermanos) afectos de CCR incrementa el riesgo de CCR. El riesgo es mayor cuando el familiar afecto es un hermano que cuando lo es el progenitor. • La presencia de familiares de segundo (abuelos, tíos y sobrinos) o tercer (bisabuelos y primos) grado afectos de CCR también se ha asociado a un incremento discreto del riesgo de esta neoplasia. • El antecedente familiar de cáncer de colon comporta un mayor riesgo que el de cáncer de recto. • Los individuos con historia familiar de adenoma colorrectal tienen un mayor riesgo de CCR. • El riesgo de CCR en individuos con familiares de primer grado afectos decrece con la edad. • La vigilancia endoscópica reduce la incidencia y la mortalidad del CCR en individuos con historia familiar de CCR.

Figura extraída de: Prevención en CCR. Guía de Práctica Clínica. AEG, SEMFYC,Centro Cochrane

3.-RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL POBLACIONAL

• El cribado de CCR se debe ofrecer a todos los individuos sin factores de riesgo, a partir de los 50 años

• En nuestro medio se debe realizar cribado poblacional de CCR con la prueba de detección de SOH en varones y mujeres de 50 a 74 años cada 2 años.

• La prueba de cribado en los programas poblacionales debería ser SOHi cuantitativa con un punto de corte positivo que garantice un balance óptimo entre sensibilidad y especificidad, teniendo en cuenta la disponibilidad de colonoscopias.

• La elección de otras pruebas de cribado (SOHg anual o bienal, sigmoidoscopia cada 5 años, o colonoscopia cada 10 años) podría estar justificada dependiendo, entre otros factores, de la aceptabilidad y la disponibilidad de recursos .

• Los individuos pertenecientes a grupos de mayor riesgo deben ser identificados para que se puedan beneficiar de medidas de cribado y vigilancia específicas.

4.- INTERELACION ENTRE ATENCION PRIMARIA-ATENCION ESPECIALIZADA

� 4.1.-CONSULTA DE ALTO RIESGO CCR. Identificación, evaluación y seguimiento de los pacientes catalogados de alto riesgo de CCR (CCR familiar, síndromes genéticos polipósicos, síndromes genéticos no polipósicos, enfermedad inflamatoria intestinal )

� 4.2.- UNIDAD DE ENDOSCOPIA DE ACCESO ABIERTO ( VIA RAPIDA CCR ): Protocolos que permitan la solicitud de exploraciones endoscópicas por Atención Primaria, sobre todo en patologías que requieran un acceso rápido

TEMA 13 CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER COLORRECTAL. RESULTADOS DE SU IMPLEMENTACIÓN EN EL CHUVI. NUEVOS CANALES DE DERIVACIÓN PROYECTADOS. D.U.E. Luciano Sanromán Álvarez Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI Los pacientes catalogados como de alto riesgo para CCR, deben ser evaluados y seguidos por consultas de alto riesgo de CCR, denominadas CAR-COLON donde se les proporcionará:

• Educación Sanitaria del CCR.

• Evaluación del riesgo personal y familiar.

• Soporte psicológico.

• Estrategia de cribado.

• Análisis genético en caso necesario.

• Consejo genético.

• Seguimiento.

Son consultas multidisciplinares, basadas en un modelo holístico y manejadas con protocolos bien definidos, de las que deben formar parte: gastroenterólogos, enfermeros, anatomopatólogos, genetistas, cirujanos , oncólogos y psicólogos. Criterios de Derivación Los criterios de derivación a una consulta de CAR-COLON serán: • Individuo con >2 FPG ( familiar de primer grado) con CCR. • Individuo con >1 FPG con CCR diagnosticado < 60 años • Paciente con CCR diagnosticado < 60 años. • Paciente con CCR múltiple (sincrónico o metacrónico). • Paciente con CCR y antecedentes de FPG con CCR o endometrio diagnosticados < 60

años. • Paciente con adenoma avanzado o >3 adenomas colorrectales. • Paciente con síndrome polipósico y sus familiares. El primer contacto con el paciente corre por parte de la enfermer@, que elabora el pedigree ( que incluye hasta tres generaciones del paciente) y determina el riesgo familiar. Determinación de riesgo: Se verificará el cumplimiento o no de los criterios de Bethesda revisados y/o Amsterdam II. En caso de no cumplimiento, se elaborará un informe de enfermería donde se indicará el tipo de screening indicado, familiares involucrados y edad de inicio. En caso de cumplimiento:

• Se solicitará un estudio de inmunohistoquimica (IHQ) si existe pieza quirúrgica , previa

cumplimentación de consentimiento informado. • Si no existiese pieza y el cálculo del PREMM (Prediction Model for MLH1 and MSH2

Gene Mutations) fuese mayor de 20%,se derivará a la consulta mèdica para solicitud de estudio de genes reparadores en sangre, previa cumplimentación de consentimiento informado.

• Si no existiese pieza y el cálculo del PREMM fuese menor del 20%, no se realizará estudio genético al paciente.

• Una vez recibidos los estudios de IHQ y/o genes reparadores el paciente será citado en la consulta médica, para comunicación del resultado, así como si procede, solicitud confirmatoria del diagnóstico mediante genes reparadores.

En la primera visita, la enfermera realizará labores de educación sanitaria sobre:

• Prevención primaria del CCR mediante fomento de hábitos de vida saludables.

� Reducción de ingesta de carnes rojas, carnes procesadas y carnes cocinadas muy hechas o en contacto directo con el fuego.

� Reducción del consumo de alcohol ( menor de 45 gr /dia). � Control de peso ( evitar obesidad). � Alimentación rica en fibras, frutas y verduras. � Aumento del consumo de alimentos lácteos. � Eliminación del tabaco.

• Prevención secundaria , mediante educación sobre métodos de screening.

� Sangre oculta en heces. � Colonoscopia.

• Identificación de síntomas de alerta:

� Rectorragia con cambio en el ritmo de las deposiciones.

� Rectorragia sin síntomas anales.

� Masa rectal o abdominal palpable.

� Obstrucción intestinal.

� Anemia ferropénica no explicable.

� Perdida de peso no explicable.

Estos síntomas deben ser nuevos, persistentes y con tendencia a empeorar.

Resultados de la consulta de CAR-COLON en el CHUVI-Meixoeiro

� Han sido citados desde Marzo de 2009 hasta 15 Abril de 2010 un total de 276

pacientes, de los cuales acuden 253 ( 92%).

� 226 pacientes eran casos de CCR ( 89%) y los restantes eran pacientes con antecedentes familiares o personales de riesgo de CCR.

� Hasta la fecha, 38 pacientes cumplen criterios de Bethesda revisados ( 14%), y 8 criterios de Amsterdam ( 4%).

� Se han solicitado un total de 40 pruebas de IHQ, estando a la espera de los resultados, y 7 estudios genéticos ( con resultado de 4 Sd de Lynch y 2 PAF atenuadas con gen MYH).

� Se han emitido un total de 171 informes de Enfermeria de CCR familiar.

Estrategias de futuro de la CAR-COLON

� Derivación a la consulta de individuos de alto riesgo de CCR , directamente desde atención primaria, según hoja de protocolo de derivación.

� Extensión y difusión de la actividad a todo el CHUVI.( Objetivo 2010).

� Seguimiento de adenomas desde la consulta de CAR-COLON.