8/17/2019 Tabesul

1/7

Sifilisul radiculomedular parenchimatos – Tabesul

  Tabesul  este o meningoradiculita posterioara luetica si a carui simptomatologie principala

o constituie ataxia, consecinta lezarii fibrelor radiculomedulare care conduc sensibilitatea profunda constienta. Este o forma de neurosifilis parenchimatos, caracterizata prin leziuni ale

meningelor si radacinilor posterioare ale maduvei, degenerari secundare in cordoanele

 posterioare si manifestari clinice complexe (tulburari de sensibilitate, abolirea reflexelor osteo-

tendinoase etc.).

  Etiologie

  Este determinata de spirocheta pallidum (Schaudin si Hoffman) numele de tabes

(consumare) dateaza din 1!" (#omberg).

  Anatomopatologie  $upa cum a aratat %ageotte (1&'), procesul anatomopatologic primitiv este o leziune

meningeala, urmata de o radiculita posterioara, care incepe in segmental denumit de %ageotte  nerv radicular, situat intre polul superior al ganglionului spinal si locul unde cele doua radacini

 parasesc sacul dural. *n interiorul radacinii, procesul inflamator intereseaza predominant fibrele

radiculare mediale (fibrele mi+locii si lungi care asigura transmiterea sensibititatii

 proprioceptive) dimpotriva, fibrele radiculare externe (fibre scurte care transmit sensibilitatea

termoalgezica) sunt mai putin lezate. a o consecinta a distrugerii fibrelor mi+locii si lungi de la

nivelul radacinilor posterioare, se produce degenerarea secundara a cordoanelor posterioare ale

maduvei.

  *n functie de localizarea procesului, degenerarea poate interesa fie fasciculul oll in

tabesul dorsolombar, fie fasciculul /urdach in tabesul cervical. 0ocalizarea dorsolombara este

mai frecventa si s-ar explica prin oblicitatea mai mare a radacinilor de la acest nivel.

Simptomatologie clinica

8/17/2019 Tabesul

2/7

  $ebutul bolii este foarte adeseori insidious, cu dureri fulgurante, areflexie osteotendinoasa

si modificari pupilare. Simptomatologia clasica a tabesului cuprinde

  1) Tulburari de sensibilitate. $urerule au caracter fulgurant, ele sunt localizate de obicei

la membrele inferioare, dar pot cuprinde si alte teritorii (fata, torace, member, abdomen), in

functie de localizarea tabesului. 2u de obicei caracterul unor descarcari electrice in teritoriul

radicular respective. Sunt bruste, intermitente si se succed la intervale variabile. 3rigul si

umezeala le pot declansa sau exagera, de aceea pot fi confundate cu dureri reumatice.

4biectiv, tulburarile de sensibilitate sunt cu disociatie tabetica (pierderea sensibilitatii

 profunde constiente cu pastrarea sensibilitatiisuperficiale) in formele avansate se poate pierde si

sensibilitatea tactila in unele regiuni (-$1, $5-$6 si regiunea perineala. 2) Tulburari de reflexe. 2bolirea bilaterala simetrica a reflexelor oseotendinoase constituie

unul dintre semnele fundamentale ale tabesului. 3recvent, tabesul incepe prin abolirea reflexelor 

ahiliene. and tabesul invadeaza si membrele superioare, pot fi abolite toate reflexele. 2bolirea

reflexelor osteotendinoase se explica prin intreruperea arcului reflex, la nivelul protoneuronului

senzitiv proprioreceptiv in traseul intraradicular.

  #eflexele cutanate sunt mult timp conservate, ele tinand de protoneuronul senzitiv

exteroceptiv.  3) Tulburarile de tonus. Hipotonia musculara constituie adesea un simptom precoce. 0a

mobilizarea pasiva a segmentelor, miscarile se fac peste limita fiziologica calcaiul poate atinge

fesa, genunchiul poate atinge toracele, gamba poate atinge fata. Hipotonia poate cuprinde si

musculatura vezicala, gastrica sau veziculara.

  Hipotonia din tabes este direct legata de intreruperea radacinilor posterioare si in special

a fibrelor proprioceptive care regleza tonusul, ca si reflexele osteo-tendinoase.

  4) Tulburarile de coordonare. 2taxia tabetica constituie cea mai caracteristica tulburarea

motorie a tabesului. 7abeticul nu este un paralitic, el are numai o tulburare a coordonarii

miscarilor. $in punct de vedere clinic, se distinge o ataxie dinamica si o ataxie statica• ataxia dinamica poate aparea sub forma unui mers caracteristic mers ataxic talonat

(bolnavii nu mai sunt capabili sa coordoneze, sa diminueze miscarile membrelor inferioare in

mers, si proecteaza membrele inainte si in afara lovind in cadere solul cu calcaiul).

  • ataxia statica consta in incapacitatea de a mentine o atitudine. Ea se accentueaza

lainchiderea ochilor.

  5) Liziuni ale nervilor cranieni. Sunt caracteristice modificarile pupilare pupilele sunt

inegale cu forme diferite crenelate, ovale, patrate, turtite si cu semnul 2rg8ll-#obertson

 prezent (consta in perderea reflexului fotomotor cu pastrarea reflexului de acomodare-

convergenta). $intre paraliziile oculare cel mai frecvent este interesat oculomotorul extern,

deseori instalandu-se o oftalmoplegie completa.

  6) Tulburari senzoriale. 2trofia optica constituie simptomul cel mai grav. Ea poate

constitui si un simptom de debut al tabesului. Ea poate duce la cecitate totala in decurs de 5-"

ani.

  7) Tulburarile viscerale. rizele dureroase ale viscerelor sunt caracreristice bolii si ele se

localizeaza in diferite organe cel mai adesea la nivelul stomacului unde stimuleaza o criza

ulceroasa. $urerile din criza gastrica tabetica nu sunt in legatura cu lipsa de alimentatie ca in

8/17/2019 Tabesul

3/7

ulcerul gastric durerile se insotesc de varsaturi, la inceput alimentare, apoi bilioase si in final

hematemeza aceste crize sunt expresia lezarii fibrelor vegetative.

  •  Tulburari urinare, la inceput urineaza prin rationament, apoi incontinenta urinara.

  8) Tulburarile trofice pot cuprinde articulatiile, oasele, muschii si tegumentele.

•  rtro!atia tabetica ce intereseaza articulatiile mari (genunchi, umar, cot etc.), se

caracterizeaza prin cresterea in volum a articulatiei, fara fenomene inflamatoare, care se poate

instala brusc, sau lent progresiv. Elementul cel mai caracteristic il constituie lipsa oricarei dureri

locale.

  •   "racturi !atologice s!ontane 

•  Tulburarile trofice liga#entare duc la hiperlaxitate articulara, miscarile fiind facute si

in sensurile in care in mod normal ele nu se pot efectua (ex flexia anterioara a gambei din

articulatia genunchiului).

  •  trofii #usculare sunt rar intalnite. 2trofiile se dezvolta la membrele inferioare

cuprinzand in special grupul anteroextern al gambei si determinand deformatia caracteristica a

 piciorului picior stramb tabetic cu ecvinism.

S-au descris cazuri de amiotrofii la membrele superioare care pot realiza un sindrom

2rand-$uchenne. Exceptional, amiotrofiile pot cuprinde fata, cefa, trunchiul si radacinile

membrelor realizand tabesul pseudomiopatic.

  •  $lcerul !erforat !lantar , mai rar palmar si bucal in care tulburarea trofica se

accentueaza si se adanceste pana la os, nefiind dureroasa.

•  %de#e trofice. Se pot observa la tabetici, fie in vecinatatea artropatiilor, fie independent

de ele. Edemul este complet nedureros, se poate insoti de echimoze si tulburari vasomotorii

locale. 2re evolutie nenigna si se resoarbe de obicei in cateva saptamani.

Forme clinice

  *n raport cu localizarea tabesului se descriu tabesul lombo-sacrat cel mai frecvent intalnit,

tabesul dorsal cel mai putin intalnit, tabesul cefalic cu predominarea nervilor cranieni, tabesul

vestibular si atrofia optica tabetica.

  Diagnosticul pozitiv se face tinand seama de simptomatologia principala a tabesului

areflexie osteotendinoasa, dureri fulgurante, disociatie de sensibilitate tabetica, ataxie, crizele

viscerale, simptomele pupilare, tulburari vizuale.

Diagnosticul diferential se face cu

  •  &olinevritele !seudotabetice, boli in care exista o areflexie asociata cu tulburari de

sensibilitate profunda si ataxie. 9rezenta durerilor la presiunea maselor musculare, absenta benzii

de anestezie toracica, negativitatea reactiilor biologice specifice in lichid si sange constituie

elemente de diagnostic diferential fata de tabes.

  • 'egenerescentele  s!inocerebeloase care se insotesc de areflexie osteotendinoasa ataxie

si tulburari de sensibilitate profunda. 9rezenta unor semne piramidale si a unor tulburari trofice

caracteristice, alaturi de caracterul eredofamilial al bolii si de negativitatea reactiilor specifice

luetice, transeaza diagnosticul.

  •  (indro#ul die care consta in areflexie osteotendinoasa si tulburari pupilare. 0a

examenul pupilei se observa o pupilotonie (reflexul fotomotor exista, insa se face lent).

8/17/2019 Tabesul

4/7

  •  eu#atis#ul . onfuzia de diagnostic este posibila prin existenta durerilor fulgurante sau

terebrante. 0ipsesc insa in reumatism modificarile de reflexe, tulburarile de sensibilitate si

coordonare.  Evolutie

  2spectul clasic remarcat de $uchenne de /oulogne, de evolutie progresiva in trei faze

 preataxica, ataxica si casectica. $iagnosticul si tratamentul precoce au facut ca tabesul cu casexie

sa constituie o extrema raritate. Simptomatologia se instaleaza de obicei insidios, iar evolutia

este lenta si progresiva. 3ormele acute (ataxia acuta tabetica) constituie de asemenea o raritate.

Strategia de interventie kinetoterapeutica in Tabes

  Examenul clinic si functional

  1 Examenul echilibrului

 %c*ilibrul static   tabeticul poate sa-si pastreze echilibrul static a+utat de vedere. 2cesta

sta cu picioarele departate si i-si controleaza cu privirea membrele inferioare. Este suficient sa

 priveaca in alta parte sau sa inchida ochii ca sa-si piarda imediat echilibrul. 0a inchiderea ochilor cade imediat, in orice parte, schimbarea pozitiei capului neinfluentand sensul caderii.

   %c*ilibrul dina#ic - tabeticul are mersul caracteristic pe calcai, talonat. /olnavul prezinta

o dimensionare gresita a miscarilor, ridica membrul inferior mai sus si-l fixeaza pe sol cu

calcaiul urmareste cu ochii efectuarea pasilor (merge cu ochii) inchiderea ochilor face mersul

imposibil.

! Examenul tonusului muscular si al troficitatii – Hipotonie musculara. 0a mobilizarea

 pasiva a segmentelor, miscarile se fac peste limita fiziologica.   rtro!atia tabetica ce intereseaza articulatiile mari (genunchi, umar, cot etc.) - cresterea

in volum a articulatiei, fara fenomene inflamatoare, care se poate instala brusc, sau lent

 progresiv. Elementul cel mai caracteristic il constituie lipsa oricarei dureri locale.  Tulburari trofice liga#entare  duc la hiperlaxitate articulara, miscarile fiind facute si in

sensurile in care in mod normal ele nu se pot efectua (flexia anterioara a gambei din articulatia

genunchiului).

" Examenul sensibilitatii  Sensibilitatea subiectiva  + 'urerile in tabes  cu caracter radicular, fulgurant localizate

de obicei la membrele inferioare si exagerate de variatiile mediului exterior se insotesc deseori

de crize dureroase viscerale, gastrice, intestinale, laringiene, ureterale etc.

   Sensibilitatea obiectiva  tulburari de sensibilitate cu disociatie tabetica (se caracterizeaza

 prin piarderea sensibilitatii profunde constiente cu pastrarea sensibilitatii superficiale).

  # Examenul reflexelor  #eflexele osteo-tendinoase sunt abolite.  $ Examenul coordonarii  7ulburari de coordonare 2taxie (mers ataxic - bolnavul nu

mai este capabil sa coordoneze, sa diminueze miscarile membrelor inferioare in mers, si

 proecteaza membrele inainte si in afara lovind in cadere solul cu calcaiul).

  Diagnisticul functional  $eficit functional global.

8/17/2019 Tabesul

5/7

  %biective

  •  9revenirea atitudinilor vicioase si a pozitiilor disfunctionale

  •  9revenirea atrofiilor musculare

  •  *mbunatatirea tonusului muscular 

  •  Educarea reeducarea sensibilitatii

  • 2meliorarea echilibrului

  •  #eeducarea unui mers stabil si echilibrat

  • 2meliorarea coordonarii

  Tehnici& procedee si metode folosite

  Tonifierea musculaturii stabilizatoare se face prin tehnici facilitatorii' stabilizare

ritmica si izometrie alternanta

  Din decubit dorsal ,exercitii !ro!use de "ren-el ) 

• flexia-extensia din coxo-femurala si genunchi abductia-adductia din sold cu genunchiul

flectat, apoi cu genunchiul extins  •  flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea calcaiului de pe pat

  • flexia genunchiului si punerea varfului piciorului pe o anumita zona de pe membrul

inferior opus (pe gamba, pe rotula)

  • flexia genunchiului varful piciorului plasat pentru inceput pe rotula opusa, aluneca

apoi de-a lungul gambei pana la glezna (opusa) si inapoi

  •  flexia-extensia concomitenta a membrelor inferioare (gleznele si genunchii lipiti)

  • flexia-extensia unui membru inferior, in timp ce membrul opus executa abductia-

adductia.

Din pozitia sezand ,exercitii !ro!use de "ren-el)  •  se mentine pentru cateva minute pozitia sezand cu spatele drept

  •  cu piciorul pe sol, se deseneaza conturul piciorului, se ridica genunchiul, apoi se pune

din nou piciorul pe sol in cadrul conturilui.

  •  $in sezand, pacientul deseneaza cu varful piciorului cerculete, alternativ (pentru

tonifierea musculaturii regiunii dorsale a piciorului si musculaturii posterioare a gambei).

  Din ortostatism

u doua bastoane tinute in maini de catre :inetoterapeut (in spate) si pacient se va

facilita balansul membrelor in timpul mersului (prin intermediul bastoanelor :inetoterapeutul ii

imprima pacientului miscarea de balans a membrelor alternativ membrul superior de o parte siinferior de partea opusa)

  • Exercitii pentru echilibru din ortostatism, stopari, schimbari de directie, precum si

educarea cu privire la modul de a se ridica de la sol

  •  Exercitii la aparate (bicicleta ergometrica, covor rulant, stepper, cadru de mers, spalier)

  •  Exercitii cu obiecte mingi de diferite marimi, benzi alastice, bastoane, gantere

  •  Se folosesc tehnici de facilitare *z2 (se roate realiza si din patrupedie sau esezat), S#

8/17/2019 Tabesul

6/7

  •  3lexii plantare impotriva propriei greutati (ridicare pe varfuri)

  • Se aseaza picioarele unul inaintea celuilalt pe aceeasi linie apoi se merge in acelasi mod

 pe o linie in zig-zag

  •  ;ers intre doua linii paralele

  •  ;ers cu plasarea fiecarui picior pe niste semne plasate pe podea.

  Din patrupedie (pentru cresterea stabilitatii si echilibrului)

  •  realizarea balansului antero-posterior, lateral si oblic, apoi se trece progresiv la *0, *04,

*S, *z2, S# pe directiile amintite anterior fiecare tehnica se executa de -! ori

  • pentru a imbunatati controlul in balans al trunchiului, se ridica alternativ cate un

membru superior, transferand propria greutate pe cealalta +umatate a corpului apoi se va ridica

membrul superior opus :inetoterapeutul sustine bazinul, a+utand balansul, iar apoi contrand usor 

acest balans.

  Trecerea din patrupedie in pozitia pe genunchi si cavaler servant si cresterea

stabilitatii si echilibrului din aceste pozitii

  cu priza

8/17/2019 Tabesul

7/7

  &rognosticul  este in general favorabil prin tratament, evolutia poate fi oprita (tabes fixat).

9rognosticul poate fi insa agravat prin asocierea unor leziuni vasculare luetice cerebrale sau

medulare.

 Bibliografie

1. 0iviu 9endefunda, (1&&), %eurologie practica, Editura ontact *nternational, *asi

5. Sofletea, 2l.,(1&65), %eurologia ;anual pentru invatamantul medical superior, Editura

;edicala, /ucuresti

. 4chiana, ., (5'1),