4.11.2016 THL / OPER 1

Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet

Seppo Turunen

Esityksen sisältö

• Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta

• Potilastiedon arkiston käyttöönotosta kysyttyä

• Mihin tällä kaikella pyritään?

• Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen

• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus

4.11.2016 THL / OPER 2

Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta

4.11.2016 THL / OPER 3

Keskeisimmät normit ja ohjeet

• Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, potilaslaki)

• STM:n asetus potilasasiakirjoista (298/2009, potilasasiakirja-asetus)

• STM:n asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010)

• Henkilötietolaki (523/1999)

• Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999, julkisuuslaki)

• Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely, opas terveydenhuollolle (STM:n julkaisuja 2012:4)

4.11.2016 THL / OPER 4

Potilasasiakirjojen tehtävä ja tarkoitus

Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen (ensisijainen tehtävä)

• Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva

• Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva

• Terveydenhuollon palvelujen turvallisuus ja laadunvalvonta

• Toiminnan suunnittelu ja arviointi sekä tutkimus ja opetus

4.11.2016 THL / OPER 5

Keskeiset hoitotiedot: jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta

(esim. avohoitokäynti, kotikäynti, osastohoitojakso, puhelu)

• Tulosyy, esitiedot, nykytila

• Havainnot, tutkimustulokset

• Ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski

• Johtopäätökset

• Hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta

• Sairauden kulku ja loppulausunto

Mitä kirjataan?

THL / OPER 4.11.2016 6

Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat yleiset periaatteet ja vaatimukset

Merkinnöistä on käytävä ilmi

• miksi ja mitä on tehty

• miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu

• millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on tehty

• ratkaisujen perusteet

• kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut

• tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä

Merkinnöissä saadaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä (esim. viralliset koodistot) ja lyhenteitä.

4.11.2016 THL / OPER 7

Kysyttyä

4.11.2016 THL / OPER 8

Kysyttyä (1/3)

• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?

• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään?

• Mitä kirjataan mihinkin?

• Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan Kanta-arkiston kirjauksista?

• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon?

4.11.2016 THL / OPER 9

Kysyttyä (2/3)

• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa.

• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”?

• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien?

4.11.2016 THL / OPER 10

Kysyttyä (3/3)

• Vaatiiko rakenteinen kirjaaminen aina erillisen ”rakennettavan” otsikoinnin ja kirjaukset vai onko suun terveydenhuollossa tällä hetkellä olemassa mitään tietojärjestelmää, missä runko olisi valmiina hoitolehdellä ja kirjaukset voisi tehdä yhteen paikkaan ikään kuin täydentämällä valmiisiin kenttiin ettei kirjaus olisi liikaa aikaa vievää?

• Onko kirjaamistavoista/ -tyylistä jokin suositus olemassa?

4.11.2016 THL / OPER 11

Mihin tällä kaikella pyritään, mikä muuttuu ja mikä ei?

4.11.2016 THL / OPER 12

Tavoite (OPERin toiminta-ajatus)

• Varmistamme, että asiakkaan terveys- ja hyvinvointitieto on hyödynnettävissä, kun sitä tarvitaan.

4.11.2016 THL / OPER 13

SOTE-reformi ja Kanta-palvelut

• ICT-ratkaisujen lähtökohtana on, että asiakkaan tietoja voidaan käyttää organisaatio- ja aluerajoista riippumattomasti

• Maakuntien ja palveluntuottajien tietojärjestelmät sovitetaan yhteen, asiakas- ja potilastieto liikkuu

4.11.2016 THL / OPER 14

Avainsana on yhteentoimivuus

• Organisaatioiden ja prosessien yhteentoimivuus

– Työnkulut ja järjestelmien toiminta mukautuvat

• Semanttinen yhteentoimivuus

– Kyky ymmärtää vaihdettavaa tietoa

• Toiminnallinen yhteentoimivuus

– Kyky vaihtaa tietoa

4.11.2016 THL / OPER 15

Tavoitteet ja keinot

Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa

• Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy

• Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden tasolta potilaan kokonaistilanteeseen

- Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät

4.11.2016 THL / OPER 16

Potilastiedon arkisto on keino

• Parantaa potilasturvallisuutta

– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan

– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)

• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen laatua

• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)

• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota

• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien käytäntöjen omaksumista

4.11.2016 THL / OPER 17

Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan

• Nopeuta toimintaa

– Laatu voi silti parantua

– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä

– Ohjelmat kehittyvät asteittain

• Korvaa potilastietojärjestelmiä

– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista riippumatta

• Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki

• Tule kerralla valmiiksi

– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä

• Muutoksenhallinta

4.11.2016 THL / OPER 18

Mikä muuttuu, mikä ei

• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu

– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus

• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen

– Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle

• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat ”taustalla”

• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla

4.11.2016 THL / OPER 19

Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen

4.11.2016 THL / OPER 20

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 1(3)

• Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suuri osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista (määrämuotoista):

– Toimenpiteet (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus)

– Statusmerkinnät (hampaiston nykytila)

– Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2)

• Luokitusten käyttö on tuttua, mutta tulkinnallista vaihtelua esiintyy erityisesti toimenpiteiden kohdalla

– Ei aina tiedosteta, mistä luokituksesta on kyse

THL / OPER 21 4.11.2016

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 2 (3)

• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle tiedolle on oma paikka)

– Status

– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)

• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin

– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja toimenpiteiden kirjaamiseen

– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa

– Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä

THL / OPER 22 4.11.2016

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 3 (3)

• Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi

• Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille

• Sairauden hoito vs. sairauden aiheuttamien vaurioiden korjaaminen

• Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan laatu

• Suun th:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen

• Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin

THL / OPER 23 4.11.2016

Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla

• Julkinen suun perusterveydenhuolto

– Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot)

– Kansallinen tilastointi (AvoHILMO)

• Käyntisyy (ICD10, ICPC2)

• Erikoissairaanhoito

– Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus erikoisalakohtaisine näkymineen)

– Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus)

– Statustietojen kirjaamisalusta voi puuttua

• Yksityinen suun terveydenhuolto

– Kela-korvaukset

– Potilaslaskutus

THL / OPER 24 4.11.2016

Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1 (2)

• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta

• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita

– Joitakin poikkeuksia

• Otsikoiden käyttöä ei ole rajattu, kaikki suun th:n ammattihenkilöt käyttävät samoja otsikoita

• Tietyt otsikot eivät sovellu suun terveydenhuollon avohoitoon

• Palvelutapahtuma (=käynti)

– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista

THL / OPER 4.11.2016 25

Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2 (2)

• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset

– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th), potilastietojärjestelmän näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla

• Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo liittyneeseen ydinjärjestelmään

THL / OPER 4.11.2016 26

Rakenteinen kirjaaminen = määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita

• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti

• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät

• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden välillä helpottuu

• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä (ei pelkästään näyttää) tietoa

• Voi edistää sujuvaa kirjaamista

– Riippuu myös potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta

THL / OPER 4.11.2016 27

Rakenteisuuden aste

THL / OPER 4.11.2016 28

Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua (esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)

4.11.2016 THL / OPER 29

Rakenteinen tietosisältö laajenee

• Mahdollisuus kirjata vs. tiedon pakollisuus

• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla

• Järjestelmiltä edellytetään graafista käyttöliittymää statustietojen hyödyntämiseen

THL / OPER 4.11.2016 30

Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet

• Näkymä (SUU, HAM)

• Hoitoprosessin vaihe

• Otsikko

• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun

th:n rakenteiset tiedot

• Rakenteista tietoa täydennetään

vapaalla tekstillä

THL / OPER 4.11.2016 31

SUU NÄKYMÄ

Pelle Potilas

111111-1111

Hannu Hammaslääkäri, HLL

1.3.2014

Hoitoprosessin vaihe: Hoidon toteutus

Tulosyy: Hammassärky

Esitiedot: Yleistervepotilas, jolla aiemmin terveet hampaat. Nyt 3 päivän ajan vihlovaa

hammassärkyä …

Esitiedot: Esitiedot ja omahoito

Harjauskertojen määrä: 1/vrk

Diagnoosi: K08.80 Hammassärky*

Toimenpide: SFA20 Hampaan paikkaus, d35, d36y*

SDA02 Hammaskivenpoisto*

d35 ja ylilukuisessa d36 todettiin syvät reiät… Hampaisiin tehtiin

yhdistelmämuovipaikat… Samalla todettiin runsaasti hammaskiveä 2

sekstantissa, ja tehtiin samalla hammaskiven poistot ...

Nykytila: Hampaiston nykytila (tiedot HAM-näkymällä)**

Tutkimukset: Indeksit ja mittaukset *

DMF = 13

DMFS = 67

CPI = Yläleuka: 1, 2, 2 Alaleuka: 1, 2, 3

GI = 2,0

PI = 1,5

BOP = 50%

4.11.2016 THL / OPER 32

Satu Annika Aalto, Heikki Virkkunen

Suun terveydenhuollon

potilaskertomusmerkintöjen

toiminnalliset määritykset 2016

Erikoisalakohtaiset näkymät

• HAM

– Hammasstatus

– Täysin rakenteinen

– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona

– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle

• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä

• HAMK

– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää

4.11.2016 THL / OPER 33

• Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU

˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa

˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä)

˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04)

˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä

Näyttömuoto

4.11.2016 THL / OPER 35

Hammas-, suu- ja leukasairaudet XXX Terveysasema

HLL Pekka Päivystäjä

Hammashoitaja Hellä Hoitaja

01.06.2015

Hoidon toteutus

Nykytila (status) Purennan havainnot: Maksimaalinen avaus: 30 mm

Leukanivel: Vasen puoli; Naksuminen; Sulkemisliikkeessä

Purentalihasten havainnot ja löydökset: Purentalihas: Temporalis anterior; Oikea puoli; Koko: Dystrofinen;

Purentalihaksen kipu

Kasvojen havainnot ja löydökset: Retrusiivinen kasvojen profiili; Keskikasvojen asymmetria; Alakasvojen

asymmetria; Tylppä nasolabiaalikulma

Purentastatus tekstimuotoisesti: tekstimuotoiset tiedot tähän

Status (hampaiston nykytila)

• Suun terveydenhuollon spesifit tiedot

• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä kirjattavaa tietosisältöä

• Voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:

– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)

– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi

– oikeushammaslääketieteelliset syyt

• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?

– Esim. hoitosuunnitelmaan nähden

THL / OPER 36 4.11.2016

Toimenpiteet

• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL)

– Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan pintakohtaisuus

– Toimenpiteen vaikutus statukseen

• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä

• Tarkoittaa käytännössä sitä, että esim. jo hyväksytyt muutokset protetiikan koodeihin toteutetaan Kanta-julkaisuaikataulun mukaisesti (Kanta-julkaisu 1.10.2018)

4.11.2016 THL / OPER 37

Suun terveydenhuollon tietosisällöt

4.11.2016 THL / OPER 38

4.11.2016 THL / OPER 39

Määrittelyt

4.11.2016 THL / OPER 40

Tietosisällöt (STH01-STH06, muut luokitukset)

Toiminnalliset määritykset (esim. miten

tietty toimenpidekoodi päivittää statusta)

Tekniset lomakemääritykset

(perustuvat standardeihin)

Määritysten toteutus potilastietojärjestelmiin

THL Kela Järjestelmä-

valmistajat

THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt

• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1 =hampaiden numerointi)

• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (4 luokitusta)

• STH03 Purentastatus (22 luokitusta)

• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)

• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2 luokitusta)

– DMF, CPI, GI, PI, BOP

• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä)

THL / OPER 4.11.2016 41

Esimerkki tietosisällöstä STH04 pehmyt- ja kovakudosten havainnot

4.11.2016 THL / OPER 42

Toiminnalliset määrittelyt, esimerkki

4.11.2016 THL / OPER 43

Esimerkki kirjaamisohjeesta 1 (2)

THL / OPER 44

Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat

jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten

otsikoiden käyttöön.

Esimerkki kirjaamisohjeesta 2 (2)

4.11.2016 THL / OPER 45

Päivitetyt verkkokoulut linkitetään Kanta-sivuille marraskuun -16 alussa

4.11.2016 THL / OPER 46

4.11.2016 THL / OPER 47

4.11.2016 THL / OPER 48

Suun th:n tietosisältöjen vaiheistussuunnitelma

4.11.2016 THL / OPER 49

Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)

I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältö

II) Suun alueen nykytila

- Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti

- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa

- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)

- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymät

Vaihe 2 (1.10.2018)

Lisää rakenteisuutta, korjauksia ja uutta sisältöä

- STH03, STH04 rakenteisesti Kantaan

-1. vaiheen määrittelyiden tarkennnuksia (ml. protetiikan uudet koodit) -Oikomishoito (STH07)

Vaihe 3 (Myöhemmin)

Tietosisällön täydennystä

-Esitiedot

• Huomioidaan tietosisältömäärittelyssä kaikkien erikoisalojen tarpeet ml. suunth)

-Omahoito (STH06)

• Huomioidaan yhteys Omatietovarantoon

Lopuksi

• Vaiheistusasetuksen määräajat ovat takarajoja

• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista (=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä, kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen

– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta

• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä

4.11.2016 THL / OPER 50

4.11.2016 THL / OPER 51

Kiitos! Kysymyksiä, kommentteja seppo.turunen@thl.fi