01.05.2023 THL / OPER 1

 Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet

Seppo Turunen

01.05.2023 THL / OPER 2

Esityksen sisältö

• Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta• Potilastiedon arkiston käyttöönotosta kysyttyä• Mihin tällä kaikella pyritään?• Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen

kirjaaminen• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus

01.05.2023 THL / OPER 3

Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta

01.05.2023 THL / OPER 4

Potilasasiakirjojen tehtävä ja tarkoitus

Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen (ensisijainen tehtävä)• Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva• Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva• Terveydenhuollon palvelujen turvallisuus ja laadunvalvonta• Toiminnan suunnittelu ja arviointi sekä tutkimus ja opetus

01.05.2023 THL / OPER 5

Keskeiset hoitotiedot: jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta (esim. avohoitokäynti, kotikäynti, osastohoitojakso, puhelu)

• Tulosyy, esitiedot, nykytila• Havainnot, tutkimustulokset• Ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski• Johtopäätökset• Hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta• Sairauden kulku ja loppulausunto

Mitä kirjataan?

01.05.2023 THL / OPER 6

Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat yleiset periaatteet ja vaatimukset

Merkinnöistä on käytävä ilmi• miksi ja mitä on tehty• miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu• millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on

tehty• ratkaisujen perusteet• kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut• tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä

Merkinnöissä saadaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä (esim. viralliset koodistot) ja lyhenteitä.

01.05.2023 THL / OPER 7

Kysyttyä

01.05.2023 THL / OPER 8

Kysyttyä (1/2)• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan

menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään?

• Mitä kirjataan mihinkin? • Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn

hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan Kanta-arkiston kirjauksista?

• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon?

01.05.2023 THL / OPER 9

Kysyttyä (2/2)• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta

otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa.

• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”?

• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien?

01.05.2023 THL / OPER 10

Mihin tällä kaikella pyritään, mikä muuttuu ja mikä ei?

01.05.2023 THL / OPER 11

Tavoitteet ja keinot

Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa

• Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy• Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden

tasolta potilaan kokonaistilanteeseen- Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät

01.05.2023 THL / OPER 12

Potilastiedon arkisto on keino• Parantaa potilasturvallisuutta

– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)

• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen laatua

• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien

käytäntöjen omaksumista

01.05.2023 THL / OPER 13

Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan• Nopeuta toimintaa

– Laatu voi silti parantua– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä– Ohjelmat kehittyvät asteittain

• Korvaa potilastietojärjestelmiä– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista

riippumatta • Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki

• Tule kerralla valmiiksi– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä

• Muutoksenhallinta

01.05.2023 THL / OPER 14

Mikä muuttuu, mikä ei• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu

– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden

turvaaminen – Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja

potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle

• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat ”taustalla”

• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla

01.05.2023 THL / OPER 15

Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen

01.05.2023 THL / OPER 16

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 1/3• Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suuri

osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista (määrämuotoista):– Toimenpiteet (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus)– Statusmerkinnät (hampaiston nykytila)– Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2)

• Luokitusten käyttö on tuttua, mutta tulkinnallista vaihtelua esiintyy erityisesti toimenpiteiden kohdalla– Ei aina tiedosteta, mistä luokituksesta on kyse

01.05.2023 THL / OPER 17

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 2/3• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle

tiedolle on oma paikka) – Status– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)

• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja

toimenpiteiden kirjaamiseen– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan

tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa – Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä

01.05.2023 THL / OPER 18

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 3/3

• Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi

• Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille• Sairauden hoito vs. sairauden aiheuttamien vaurioiden

korjaaminen

• Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan laatu

• Suun th:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen • Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin

01.05.2023 THL / OPER 19

Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla

• Julkinen suun perusterveydenhuolto– Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot)– Kansallinen tilastointi (AvoHILMO)

• Käyntisyy (ICD10, ICPC2)

• Erikoissairaanhoito– Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus

erikoisalakohtaisine näkymineen)– Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus)– Statustietojen kirjaamisalusta voi puuttua

• Yksityinen suun terveydenhuolto– Kela-korvaukset– Potilaslaskutus

01.05.2023 THL / OPER 20

Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1/2• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa

pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen

kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita– Joitakin poikkeuksia

• Otsikoiden käyttöä ei ole rajattu, kaikki suun th:n ammattihenkilöt käyttävät samoja otsikoita

• Tietyt otsikot eivät sovellu suun terveydenhuollon avohoitoon• Palvelutapahtuma (=käynti)

– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista

01.05.2023 THL / OPER 21

Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2/2

• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th),

potilastietojärjestelmän näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla • Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo

liittyneeseen ydinjärjestelmään

01.05.2023 THL / OPER 22

Rakenteinen kirjaaminen= määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita

• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen

organisaatioiden välillä helpottuu• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä

(ei pelkästään näyttää) tietoa • Voi edistää sujuvaa kirjaamista

– Riippuu myös potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta

01.05.2023 THL / OPER 23

Rakenteisuuden aste

Vapaa teksti

NäkymätOtsikot

Luokitukset

Vain koodattua tietoa

01.05.2023 THL / OPER 24

Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua(esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)

Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet

• Näkymä (SUU, HAM)• Hoitoprosessin vaihe• Otsikko• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun th:n rakenteiset tiedot • Rakenteista tietoa täydennetään vapaalla tekstillä

THL / OPER01.05.2023 25

01.05.2023 THL / OPER 26

01.05.2023 THL / OPER 27

Erikoisalakohtaiset näkymät

• HAM– Hammasstatus– Täysin rakenteinen– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan

proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti

merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä • HAMK

– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää

• Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä

Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä)

˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04)

˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä

01.05.2023 THL / OPER 29

Näyttömuoto

Hammas-, suu- ja leukasairaudet XXX Terveysasema HLL Pekka Päivystäjä Hammashoitaja Hellä Hoitaja 01.06.2015 Hoidon toteutus

Nykytila (status) Purennan havainnot: Maksimaalinen avaus: 30 mm Leukanivel: Vasen puoli; Naksuminen; Sulkemisliikkeessä Purentalihasten havainnot ja löydökset: Purentalihas: Temporalis anterior; Oikea puoli; Koko: Dystrofinen; Purentalihaksen kipu Kasvojen havainnot ja löydökset: Retrusiivinen kasvojen profiili; Keskikasvojen asymmetria; Alakasvojen asymmetria; Tylppä nasolabiaalikulma Purentastatus tekstimuotoisesti: tekstimuotoiset tiedot tähän

01.05.2023 THL / OPER 30

Status (hampaiston nykytila)• Suun terveydenhuollon spesifit tiedot• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä

kirjattavaa tietosisältöä • Voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:

– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen

aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi– oikeushammaslääketieteelliset syyt

• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?– Esim. hoitosuunnitelmaan nähden

01.05.2023 THL / OPER 31

Toimenpiteet

• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL) – Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan

pintakohtaisuus – Toimenpiteen vaikutus statukseen

• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä

• Tarkoittaa käytännössä sitä, että esim. jo hyväksytyt muutokset protetiikan koodeihin toteutetaan Kanta-julkaisusuunnitelman (Kanta-julkaisu 1.10.2018?)

01.05.2023 THL / OPER 32

Suun terveydenhuollon tietosisällöt

01.05.2023 THL / OPER 33

01.05.2023 THL / OPER 34

THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1

=hampaiden numerointi)• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet

(4 luokitusta) • STH03 Purentastatus (22 luokitusta)• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2

luokitusta)– DMF, CPI, GI, PI, BOP

• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä)

01.05.2023 THL / OPER 35

Esimerkki tietosisällöstä STH04 pehmyt- ja kovakudosten havainnot

01.05.2023 THL / OPER 36

Toiminnalliset määrittelyt, esimerkki

THL / OPER 37

Esimerkki kirjaamisohjeesta 1/3Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten otsikoiden käyttöön.

01.05.2023 THL / OPER 38

Esimerkki kirjaamisohjeesta 2/3

01.05.2023 THL / OPER 39

Esimerkki kirjaamisohjeesta 3/3

https://verkkokoulut.thl.fi/fi/web/kanta

01.05.2023 THL / OPER 40

01.05.2023 THL / OPER 41

01.05.2023 THL / OPER 42

Suun th:n tietosisältöjen vaiheistussuunnitelma

01.05.2023 THL / OPER 43

Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)

I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältöII) Suun alueen nykytila- Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymät

Vaihe 2 (1.10.2018)

Lisää rakenteisuutta, korjauksia ja uutta sisältöä

- STH03, STH04 rakenteisesti Kantaan-1. vaiheen määrittelyiden tarkennnuksia (ml. protetiikan uudet koodit)

-Oikomishoito (STH07)

Vaihe 3 (Myöhemmin)

Tietosisällön täydennystä

-Esitiedot• Huomioidaan

tietosisältömäärittelyssä kaikkien erikoisalojen tarpeet ml. suunth)

-Omahoito (STH06)• Huomioidaan yhteys

Omatietovarantoon

•

01.05.2023 THL / OPER 44

Lopuksi

• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista (=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä, kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime

kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen

potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä

01.05.2023 THL / OPER 45

Kiitos!Kysymyksiä, kommenttejaseppo.turunen@thl.fikantapalvelut@thl.fi