Stroke krónikusStroke krónikusveseelégtelenségbenveseelégtelenségben

Prof. Dr. Bereczki DánielProf. Dr. Bereczki Dánielegyetemi tanáregyetemi tanár

DEOEC Neurologiai Klinika, DebrecenDEOEC Neurologiai Klinika, Debrecen

Krónikus vesebetegségek idegrendszeri szövődményei

• Uraemiás polyneuropathia

• Encephalopathia renalis

• Ren polycysticum – aneurysma intracranialis

• A dialysis szövődményei

• Acut cerebrovascularis betegségek– Ischaemiás stroke– Agyvérzés

Cardiovascularis betegségek: • ischaemiás szívbetegségek• cerebrovascularis betegségek (stroke)• peripheriás érbetegségek

American Journal of Kidney Diseases, 2001;38: S129-S133

Krónikus veseelégtelenség és stroke - kérdések

• Fokozott-e a stroke kockázata krónikus veseelégtelenségben?

• A krónikus veseelégtelenség a stroke független kockázati tényezője?

• Gyakoribbak-e az állományvérzések? • Befolyásolja-e a stroke kimenetelét a krónikus

veseelégtelenség? • A stroke szokásos kezelése (pl. thrombolysis,

thrombocyta aggregatiogátlás, anticoagulálás) alkalmazható-e krónikus veseelégtelenségben?

A szokásos stroke rizikófaktorok gyakoribbak KVE-ben

• Idősebb életkor

• Hypertonia

• Hyperlipidemia

• Diabetes

• Mozgásszegény életmód

KVE-re specifikusabb rizikófaktorok

• Hemodynamikai és metabolikus tényezők– proteinuria– megnövekedett extracellularis folyadéktér– elektrolit egyensúlyzavar– anaemia– egyes thrombogen faktorok emelkedett szintje– hyperhomocysteinaemia– fokozott oxidatív stressz– gyulladásos tényezők– stb.

Foley és mtsai, 1998

Go és mtsai, NEJM 2004;351:1296

10,3 : 3,4 ~ 3

azaza stroke kockázata

háromszoros 60 ml/min/1,73 m2

alatti GFR esetén

A KVE a cardiovascularis események független kockázati tényezője?

• Súlyos KVE esetén nagy a cardiovascularis események – köztük a stroke - kockázata

• A kockázatnövekedés már enyhe-közepesen súlyos KVE esetén is igazolható

• Ezt a fokozott kockázatot nem magyarázzák a hagyományos kockázati tényezők

• Számos, „nem hagyományos” rizikófaktor szerepe felvetődött, pl:– oxidatív stress– gyulladásos tényezők– hyperhomocystinemia– NO szintézis gátlása– kóros lipoproteinek

• Jól tervezett klinikai vizsgálatoknak kell majd igazolni ezen tényezők szerepét

Jayant és Sudhi, 2005

A KVE-ben felgyorsultatheroslcerosis lehetséges okai

Halálozási arány stroke után: 1 hónappal: 47%6 hónappal: 57%1 évvel: 65%

A nem vesebeteg stroke esetekhez képestkb. háromszoros értékek

A STROKE KEZELÉSE

• Acut stroke kezelése– Thrombolysis rtPA-val– Aspirin

• Prevenció– Thrombocyta aggregatio gátlók– Oralis anticoagulansok– Lipidcsökkentők– Antihypertensiv szerek

Nincs direkt ajánlás (se pro se kontra) acut stroke rtPA kezelésére KVE-ben

KOCKÁZATKEZELÉS

• A dializált betegek cardiovascularis halálozása az életkor, a nem és a diabetes figyelembevételekor is, az átlagpopulációhoz képest 10 – 20-szor nagyobb.

• A kockázatcsökkentő stratégiáknak irányulniuk kell mind a hagyományos, mind a KVE-re specifikus tényezőkre.

Aspirin KVE-ben

• KVE esetén csökkent thrombocyta funkció és fokozott procoagulans aktivitás észlelhető.

• Bár az aspirin ronthatja a thrombocyta funkciót KVE-ben, javasolható az aspirin (napi 75 - 325 mg/nap adagban) – további cardiovascularis események

megelőzésére cardiovascularis betegekben,– vagy azokban, akiknél nagy a kockázat

cardiovascularis betegség kialakulására

• A pitvarfibrillatio a dializált betegekben is fokozott stroke kockázattal jár.

• KVE esetén a fokozott vérzésveszély miatt sokan ellenjavalltnak tartják a véralvadásgátló kezelést.

• Az anticoagulált dializált betegeknél nagy a vérzés kockázata.

• A nem anticoagulált dializált betegekhez viszonyítva a kockázat több mint kétszeres.

• A magas vérzési arány ellenére a nagy thromboemboliás kockázat miatt az anticoagulans kezelés nem tekinthető automatikusan ellenjavalltnak, hanem egyéni mérlegelés szükséges.

Lipidcsökkentők KVE-ben• A HMG-CoA reductase inhibitorok (statinok) a

leghatékonyabbak KVE-ben az LDL cholesterin csökkentésére, és általában első választandó szernek tekinthetők.

• A statinok biztonságosak KVE-ben, de myositis alakulhat ki, különösen nagy dózis vagy kombinált kezelés során.

• A transplantált betegeknél cyclosporine vagy tacrolimus kezelés mellett kisebb adagok alkalmazandók.

• A fibrátok és analógjaik is hatékonyak, de csökkentett adagban alkalmazandók KVE-ben.

Hyperhomocystreinaemia kezelése KVE-ben

• A hyperhomocysteinaemia az átlagpopulációban cardiovascularis kockázati tényező.

• KVE-ben a vesefunkció csökkenéssel arányos mértékben emelkedik a homocystein szint.

• A hyperhomocysteinaemia KVE-ben is fokozott cardiovascularis kockázattal jár.

• A nagy dózisú folsav, B12 és B6 vitamin adása 25%-kal csökkenti és normalizálhatja a homocystein szintet KVE-ben és transplantáltaknál, de nem a dializáltaknál.

• Nem ismert a homocystein szint csökkentésének hatása a cardiovascularis kockázatra KVE-ben.

Oliveras és mtsai, 2003

Stroke transplantatio után

• 10 éven belül a stroke előfordulása 8%

• A vérzések aránya 37%

• A halálozási arány magas (3 hónapnál 50%)

• Független rizikófaktorok:– diabeteses nephropathia– peripheriás érbetegség– életkor

Oliveras és mtsai, 2003

Krónikus veseelégtelenség és stroke – válaszok

• A stroke kockázata fokozott (többszörös) krónikus veseelégtelenségben.

• A magasabb rizikó oka valószínűleg a hagyományos és a speciális rizikófaktorok halmozódása.

• Gyakoribbak az állományvérzések

• A stroke kimenetele rosszabb krónikus veseelégtelenségben.

Krónikus veseelégtelenség és stroke – válaszok

• A stroke kezelése (thrombolysis, thrombocyta aggregatiogátlás és anticoagulálás, statinok, stb) krónikus veseelégtelenségben klinikai vizsgálatok tárgya.

• A thrombolysis acut stroke-ban való alkalmazhatóságáról KVE-ben nincsenek megbízható adatok

• Aspirin adható.• Óvatosság, egyéni megfontolás, alacsonyabb

adagok.

• Decreased platelet aggregation and increased bleeding time occur in patients with CRD, especially CRI and HD patients. Elevated levels of fibrinogen and other procoagulant factors are also observed in CRD.

• It is not known whether the abnormalities in platelet function and procoagulant activity are related to CVD in CRD.

• Aspirin therapy probably worsens the platelet defect in CRD and increases the risk for bleeding, especially in CRI and HD patients.

• Aspirin, 75 to 325 mg/d, reduces the risk for CVD events in patients with CAD in the general population.

• In CRD patients with CAD, it is reasonable to prescribe aspirin to reduce the risk for subsequent CVD outcomes.

• In other patients, individual treatment decisions must be based on consideration of the patients’ individual risks, benefits, and preferences. It may be reasonable to prescribe low-dose aspirin (75 to 162 mg/d) in patients at highest risk for developing CAD, particularly if their risk for side effects is low.

Renalis encephalopathiák

• Acut veseelégtelenség– Nyugtalanság, agitatio, myoclonusok, fokozott

refelexek, asterixis, convulsiók, coma

• Krónikus veseelégtelenség– Személyiségváltozás, peripheriás neuropathia

• Dialysis-dysequilibrium syndroma (Fraser és Arieff, 1962)

• Dialysis dementia (progressziv dialysis encephalopathia, Siddqui, 1970)

Diabetesesekben a microalbuminuria cardiovascularis kockázati tényező