Krónikus veseelégtelenség és kardiovaszkuláris kockázat

1 kissi_DNN_2011 CKD CV risk_110603

Krónikus veseelégtelenség éskardiovaszkuláris kockázat

Prof. Dr. Kiss IstvánGeriátriai Tanszéki CsoportSemmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika

Dél-budai Nephrologiai KözpontFőv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete,Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum Hungary Zrt. Nephrologiai Hálózat, 1.sz. Dialízisközpont

Debreceni Nephrologiai Napok, 2011. június 1-4.IV. Kardiovaszkuláris kockázat és befolyásolása krónikus veseelégtelenségben2011. június 3., Debrecen


A krónikus veseelégtelenség fokozott kardiovaszkuláris rizikóállapotnak tekinthető.

Krónikus és végállapotú veseelégtelenségben jelentősen fokozott a kardiovaszkuláris rizikó.

TÉNYEKEN ALAPULÓ ORVOSLÁS


A vérnyomás és a végállapotú vesebetegség kockázatának kapcsolata: MRFIT-vizsgálat

4 kissi_DNN_2011 CKD CV risk_110603Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.

A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója: CLUE Study


Az átlagos GFR (Cockrof-Gault egyenlet): 106 +90 ml/perc

A magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: veseelégtelenség hypertoniásokban (2005-2007)

GFR (ml/perc)

Hypertoniás betegek %-a

Magyarországon

18-90 év között

Stage-1 >= 90 51,9

Stage-2 60-89,9 34,4

Stage-3 30-59,9 13,0

Stage-4 15-29,9 0,7

Stage-5 <15 0,01

Hypertoniás betegek %-a Spanyolor-szágban*

55 év felett

Az ALLHAT vizsgálat

hypertoniás populációjának %-

a**

55 év felett

14,8

56,97 57,0

27,36 17,2

0,7 0,6

0,24

•Redon J et al. ERIC-HTA Study, J Hypertens 2006; 24: 663-669•** Rahman M et al Report from ALLHAT Study Arch Intern Med 2004; 164: 969-976.


METABOLIKUS SZINDRÓMA ÉS KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG

ATP III – metabolikus szindróma kritérium

Bármely három a felsoroltak közül:Abdominális obezitásTriglycerid emelkedésHDL-koleszterin csökkenésHypertoniaÉhgyomri vércukor emelkedés

Grundy SM, Circulation 2004; 109: 433-438.;

WHO – metabolikus szindróma kritérium

Inzulin rezisztencia (egy a felsoroltak közül): 2-es típusú diabetes mellitus, éhgyomri vércukor emelkedés, csökkent glukóz tolerancia+ Kettő a felsoroltak közül:Hypertonia, antihypertensiv kezelésTriglycerid emelkedésHDL-koleszterin csökkenésBMI > 30 kg/m2

Chen et al., Ann Int Med 2004; 140: 167-174.

ESRD

microalbuminuria


A krónikus veseelégtelenség fokozott kardiovaszkuláris rizikóállapotnak tekinthető.

Krónikus és végállapotú veseelégtelenségben jelentősen fokozott a kardiovaszkuláris rizikó.

TÉNYEKEN ALAPULÓ ORVOSLÁS


Az általános populáció és a végállapotú veseelégtelenségben szenvedők kardiovaszkuláris mortalitásának összehasonlítása

RN Foley, PS Parfrey, MJ Sarnak; AJKD, 1998 32(5):S112-S119

0.001

0.01

0.1

1

10

100

25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85

GP Male

GP Female

GP Black

GP White

Dialysis Male

Dialysis Female

Dialysis Black

Dialysis White

Age (years)

An

nu

al C

VD

Mo

rtal

ity

(%)


Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség

EPIDEMIOLÓGIACKD stádium halálok és gyakoriság összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2 mikroalbuminuriaBKH, carotis I/MCV betegség, ACE-gátlók

CKD stádium 3-4 koszorúér betegség, MI eGFR – CV betegség

CKD stádium 5 szívelégtelenség, MI HD vagy PD ?arrhythmia (50-60%) BKH csökkentés

gyakori HD kezelés


A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study

Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.

60 ml/perc/1.73 m2

75 ml/perc/1.73 m2


A krónikus veseelégtelenség kardiovaszkuláris kockázati tényező

Adatok a Magyar Hypertonia Társaság Regiszteréből


Kardiovaszkuláris eseményt, vagy halálozást vizsgáló válogatott klinikai vizsgálatok eredményei

AJKD 2010; 56: 399-417.


Kardiovaszkuláris eseményt, vagy halálozást vizsgáló válogatott klinikai vizsgálatok eredményei

? 2011 június

AJKD 2010; 56: 399-417.



PATOFIZIOLÓGIAKLASSZIFIKÁCIÓ Típus Kockázat

Atherosclerosis elzáródásos, plakk képz. Hyperlipidaemiarenalis progresszió

Arteriosclerosis nem-elzáródásos hypervolaemia, érrendszeri remodelláció MBD-CKD

BKH, Sziszt.-HTkoszorúér perf. csökk.

Cardiomyopathiafokozott nyomás afterload növekedés (HT, aorta sten)

csökkent érfali compliancefokozott volumen anémia,

extracellularis volumen többletfisztula-gyorsult véráramlás


Dializált betegek kardiovaszkuláris kockázati tényezői

Deák Gy. Kommentár, Orvostovábbképző Szemle 2008; május



CV kockázat: HYPERTONIACKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2 ACE-gátló, ARB [A]célvérnyomás <130/80 Hgmmsófogyasztás < 2,4 g/nap [A]

CKD stádium 3-4 szisztolés vérnyomás független ACE-gátló, ARB [A]kockázat mortalitás célvérnyomás <130/80 Hgmm

[B]sófogyasztás < 2,4 g/nap [A]

CKD stádium 5 pulzusnyomás, stiffness célvérnyomásnövekedés – fokozott halálozás predial <140/90 Hgmmvérnyomás-CV mortalitás között postdial < 130/80 Hgmm [C]„U” görbe összefüggés ACE-gátló, ARB [C]kiindulás szisztolés vérnyomás ésmortalitás összefüggése első 2 év ?PARADOX EPIDEMIOLÓGIA ?csökkent vérnyomás – mortalitás nő


A dialíziskezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra



CV kockázat: DYSLIPIDAEMIACKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2CKD stádium 3-4 szisztolés vérnyomás független statin

kockázat mortalitás célértékek: LDL <2,59 mmol/l nHDL <3,36 mmol/l [B]CARE vizsgálat +CARDS vizsgálat +SHARP vizsgálat ?

CKD stádium 5 atherogén koleszterin emelkedett 4D, AURORA vizsgálat -lipoprotein(a), triglycerid emelk. SHARP vizsgálat ?HDL csökkent, LDL csökkent, vagy norm.PARADOX EPIDEMIOLÓGIA ?csökkent koleszterin – mortalitás, növekedés (malnutrició, inflammáció)

Cholesterol (mg/dL)

All patients Patients with inflammation or malnutrition

Patients without inflammation or malnutrition

<160 1.00 1.00 1.00

160-199 0.80 0.85 1.67

200-239 1.16 0.97 3.14

>240 0.87 0.72 4.60 x CV mortalitás



CV kockázat: DIABETES MELLITUSCKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2

CKD stádium 3-4 microalbuminuria fogyás [C]DM-nephropathia ACE-gátló, ARB [A]kockázat mortalitás LDL <2,59 mmol/l [B]

célvérnyomás <130/80 Hgmm[B]microalbuminuria csökkentés[C]hemoglobin A1c < 7,0% [A]

CKD stádium 5 ISZB, HF, nincs adat a vércukor és CV mortalitás összefüggésére



CV kockázat: BALKAMRA HYPERTROPHIACKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2 vérnyomás kontrollACE gátló, ARB, BB, CAhyperkalaemia obs.

CKD stádium 3-4 30% st-3 és 40% st-4 vérnyomás kontrollACE gátló, ARB, BB, CAhyperkalaemia obs.

CKD stádium 5 70-80% a dialízis kezdetekor vérnyomás és volumenkontroll

következmények: ACE-gátló, ARBMI, intradial hypotónia, angina,szívelégtelenség, hirtelen halálechocardiographia, MRI



CV kockázat: ANÉMIAHYPERPHOSPHATAEMIAOXIDATÍV STRESSZGYULLADÁSHOMOCYSTEINNO, ADMAendothel funkcióMBD-CKD, ESRD

SZINDRÓMÁKISZBSzívelégtelenségPericardialis betegségekSzívbillentyű betegségekPitvarfibrillációKamrai ritmuszavar és hirtelen halál


Összefoglalás

• A vesefunkció vizsgálatára GFR, a kardiovaszkuláris kockázat mérésére albumin, boka/kar index, vérnyomás – a renalis statussal összefüggésben

• Érfal-kalcifikáció, anaemia és hyperuricaemia szerepe a vese és a CVD kockázatban

• RAS-gátlás (esetleg kombinált RAS gátlás) szükséges hypertoniás, cukorbeteg, metabolikus szindrómás és krónikus vesebetegség esetében

• Cukorbetegek esetében az euglykaemia javítja a vese- és a kardiovaszkuláris betegségek progresszóját

• Szükséges terápia még: dyslipidaemia-statinok, hyperuricaemia-allopurinol, D vitamin hiány-D-vitamin

• A renalis anaemia, hyperphosphataemia kezelése egyszerre javítja a vesebetegség progresszióját és csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot, valamint javítja az életminőséget

• A dialíziskezelés modalitása, minősége és mennyisége – transzplantáció


A krónikus vesebetegség korai kezelésének jelentősége

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

15-29 30-59 60-89 90+

Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)

Prop

ortio

n of

pop

ulat

ion

(%)

Hypertension* Hemoglobin < 12.0 g/dLUnable to walk 1/4 mile Serum albumin < 3.5 g/dL

Serum calcium < 8.5 mg/dL Serum phosphorus > 4.5 mg/dL


ATHEROSCLEROSIS

DIABETES MELLITUS

DYSLIPIDÉMIA

DOHÁNYZÁS

OBESITAS

Rizikócsökkentés, betegség progresszió csökkentés

HYPERTONIA

GFR

MICROALBUMINPROTEIN

HEMO-GLOBIN

hsCRP

BMI

KOLESZTERINTRIGLICERID

STATINOK

KALCIUMANTAGONISTÁK

ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ-ENZIM GÁTLÓK

ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK

KRÓNIKUSVESEELÉG-TELENSÉG

húgysav

ATHEROSCLEROSIS

25 kissi_DNN_2011 CKD CV risk_110603KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !

Krónikus veseelégtelenség és kardiovaszkuláris kockázat

Documents

Transcript of Krónikus veseelégtelenség és kardiovaszkuláris kockázat