A krónikus veseelégtelenség és az arteriosclerosis obliterans

A krónikus veseelégtelenség és azA krónikus veseelégtelenség és azarteriosclerosis obliterans arteriosclerosis obliterans

Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei ÖnkormányzatSzabolcs-Szatmár-Bereg megyei ÖnkormányzatJósa András Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, NyíregyházaJósa András Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza

Dr. Szegedi JánosDr. Szegedi Jánososztályvezető főorvososztályvezető főorvos

Vesebetegség, veseelégtelenség és az atherosclerosis kapcsolata

Az atherosclerosis rontja a veseműködést(GFR csökken)

A veseelégtelenség növeli az atherosclerosis

rizikóját

Az atherothrombosis legfontosabb megjelenési formái

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6

Tranziens ischemiás attack

Angina:• Stabil• Instable

Ischemiás stroke

Myocardialis infarktus

Perifériás érbetegség:• Claudicatio intermittens• Nyugalmi fájdalom• Gangrena• Necrosis

Renovascularis hypertonia

Veseelégtelenség

Coronariabetegség

Cerebrovascularisbetegség

Perifériás artériásbetegség

Betegek átlagéletkora 62.5 év

24.7 %

3.8 % 11.8 %

19.2 %

7.4 % 29.9 %

3.3 %

Az atherothrombosis a leggyakoribb megbetegedés

Coccheri. Eur Heart J 1998; 19 (suppl): P1268.

Adult Treatment Panel II National Cholesterol Education Program Circulation 1994; 89:1333-1435Kannel WB. J. Cardiovascular Risk 1994; 1:333-339Wilterdink et al., Arch Neurol 1992;49:857-863Criqui et al., N. Engl. J. Med. 1992; 326:381-386

Első esemény

KockázatnövekedésAMI Stroke

Myocardialis infarctus

5 - 7 ×(AMI és halál)

3 - 4 ×(stroke/TIA)

Ischemiás stroke

2 - 3 ×(AMI, angina éshirtelen halál)

9 ×(csak stroke)

PAD

4 ×(AMI, halálos AMIés más ISZB-halál)

2 - 3 ×(stroke/TIA)

Perifériás vascularis

Cerebrovascularis

Coronaria

Atheroscleroticus események összefüggése egymással

Hazai adatok 45-74 éves korcsoportban az obliteratív érbetegség

prevalenciája 6,9 % (ebből 22 % tünetmentes).

55-74 éves korcsoportban az obliteratív érbetegség incidenciája 28,8 %.

Országos rizikófelmérés alapján a perifériás érbetegség prevalenciáját 6 %-nak találták (83.294 eset). Hypertonia Regiszterben 10,2 % a gyakoriság.

Keresztury és mtsai 5.000 lakoson végzett vizsgálatai alapján az alsó végtagi atherosclerosis prevalenciája 7 % volt.

Balogh S : Metabolizmus .2006. IV évf Suppl. A2-8 Keresztury G: Érbetegség XIII évf 32/3.71-77.

A cardiovascularis betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében

(Cardiovascular Health Study)

Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.

60 ml/perc/1.73 m2

A microalbuminuria és perifériás érbetegség a CV mortalitás független rizikófaktorai

Hoorn-study, n=631 populációs minta, 5 év követés, Atheroscler Thromb Vasc Biol 1999;19:617

3

4,3

12,5

1

10

100

csak MA csak perif érbetegség mind MA, mind periférbetegég

CV

mor

tali

tás

rela

tív

rizi

kó

Vesebetegség, veseelégtelenség gyakorisága Magyarországon

A vesebetegek, a veseelégtelenségben szenvedő betegek száma nő:

primer vesebetegség talaján kialakult veseelégtelenség - 50.000 fő.

a hypertoniás populáció 10 %-a szenved krónikus veseelégtelenségben - 200.000 fő.

a diabetes betegek 10 %-ában fordul elő veseelégtelenség > 50.000 fő. A diabetes prevalencia növekedésével folyamatosan emelkedik.

PAD prevaleciája veseelégtelenségben

Boka-kar index szűréssel a predializált betegeknél a PAD prevalenciáját 22,0 %-nak, dializáltaknál 30,6 %-nak, transzplantáltaknál 14,6 %-nak találták.

Leskin Yrjo et al:Am. Journal of kidney dissease 2002, 40 ( 3) p 472-9

UH vizsgálattal diabeteses betegeknél predialízis stádiumban a PAD prevalencia 42 %, HD programban 50 % volt.

Súlyos atheroscleroticus eltéréseket a diabeteses uraemiások 45 %-ában, a nem diabetes uraemiások 11 %-ában találtak.

Közepesen súlyos elváltozásokat a diabetes uraemiások 30 %-ában, nem diabetes uraemiás esetek 29 %-ában találtak.

Hosokawa K et al :Therapeutic apheresis and dialysis 2005 .9. (2) p 161-6

Krónikus vesebetegek mortalitása

Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség esetén a vascularis szövődmények a vezető haláloki tényezők.

A dializált betegek 50 %-a az atherosclerosis következtében kialakult szövődményekben hal meg.

A dializált betegek cardiovascularis halálozása 30-szor magasabb, mint az átlagpopulációé.

Arteriográfos vizsgálattal talált kóros értékek

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Érfalrugalmasság

Száz

alék

FérfiNő

A PAD tradícionális rizikó tényezői

Dohányzás

Diabetes

Hypertonia

Hypercholesterolemia

Anamnézisben ismert coronaria betegség

Selvin E, et al. Circulation. 2004;110:738-743.

2,08

1,75

2,03

4,23

1,67

Esély arány

1.0Rizikó faktor nélkül Rizikó

faktorral

Az accelerált atherosclerosis pathomechanizmusa krónikus veseelégtelenségben

Anorexia

Csökkent albumin szintézisKockázati tényezők Dialízis hatásai

HypalbuminaemiaHagyományos

•Hypertonia•Diabetes mellitus•Dohányzás•Idős kor•Dyslipidaemia•Egyéb

Nem hagyományos•Oxidatív LDL•Szabad gyökök•Homocystein•Clamydia infectio•Uraemiás toxinok•Alapbetegség

Bakterialis infectio

Biokompatibilis membrán

TNF, IL1, IL-6

Akut fázis proteinek

Endothelsejt dysfunctio Inflamatio

A PAD prevalenciája kor és nem szerint

Adapted from Selvin E, et al. Circulation. 2004;110:738-743.

0,61,9

6,7

13,7

1,13,1 2,8

15

0

5

10

15

20

25

40-49 50-59 60-69 >70

Korcsoport

Prev

alen

cia

(%)

Férfi

Nő

NHANES 1999-2000 (n=2174)

Az életkor, a hypertonia és a vesebetegség veseelégtelenséget okozó hatása és az atherosclerosis

Életkor Systemás hypertonia

Veseelégtelenség Autoimmun vesebetegség

Érfali-endothel sérülés

Atheromatosus plakk

Artéria renalis stenosis Microembolisatio

Vese-vérátáramlás csökkenése

Tubulo-interstit. atrophia

Transcapillaris nyomáscsökk.

Atherosclerosis

Glomerulosclerosis

Mesangialis sejt prolif. és mesangialis mátrix

növekedés

Koagulációs kaszkád aktiváció

Antitest lerakódás, cytokin és növekedési faktor termelődés, komplement aktiváció

Dialízis programban kezelt betegeink kor szerinti megoszlása

18%

45%

37%

21-50 éves

51-70 éves

70 év feletti

A hypertonia és a veseelégtelenség

A leggyakoribb orvosi diagnózis a fejlett országokban. Világszerte 2000-ben 972 millió embert érint (>140/90 Hgmm).

A populáció öregedésével prevalenciája növekszik (Németország: 42 %).

Előrejelzések szerint 2025-re 60 %-kal nőni fog a hypertoniások száma, azaz 1,56 milliárd embert, a világ felnőtt lakosságának 29 %-át érinti.

A veseelégtelenségben szenvedő betegek 80 %-a hypertoniás.

Bryan Williams.: J Am Coll Cardiol. 2006. 48. 1698-711.

Vesepótló kezelést indokló alapbetegség

Glomerulonephritis 10,8 %

Hypertonia 25,8 %

Diabetes mellitus 42,3 %

Egyéb 21,1 %

A diabetes mellitus népbetegség, az atherosclerosis gyakori rizikófaktora. 2025-re 330 millió diabetes beteggel kell számolni.

Az AGE szérum koncentrációja uraemiában jelentősen megemelkedik (az egészséges populációhoz viszonyítva a szint 5-10-szer magasabb). A magas AGE szint rontja a veseműködést, fokozza az atherosclerosis kockázatát.

Wittmann I.: Hypertonia és Nephrologia. 1999. 3. (6). 303-305.

Wagner Z és mtsai: Metabolizmus 2004.4. 166-169

Kalausowa M. et al.: Am. J. Kidney Diss. 2006.47. 406-411.

Végtag-amputációk diabeteses uraemiás betegeinknél

Amputációk gyakorisága 5 év alatt:

- Dializált diabeteses 25 %

- Nem dializált diabeteses 4,9 %

Végtag-amputációk diabeteses dializáltaknál

8%

45%32%

15%

többszörös amputáció

ujj amputáció

térd alatti amputáció

térd felett amputáció

Az endothelin-1 fokozott termelődése révén az efferens arteriolák ellenállását növeli.

Dózisfüggő módon emeli az LDL, csökkenti a HDL-cholesterin szintet. Az LDL oxidációja nő. Károsítja a triglycerid anyagcserét.

Thrombocyta aggregáció fokozódik. Nő a thrombocyta eredetű növekedési faktor (PDGF) szintje.

Fibrinogén szint nő. Gátolja a tPA (szöveti plazminogen aktivátor) keletkezést. Károsítja a lokális fibrinolyticus folyamatokat.

Fokozódik a leukocyták felszínén az adhesios molekulák száma.

Mesangialis sejtek tónusát fokozza, mesangialis hyperplasiat okoz.

A glikációs végtermékek fontos forrása a dohányfüst.

Dohányzás

Nem dohányzik

73,70%

Dohányzik26,30%

Dohányzók előfordulása dialízis programban kezelt betegeink között

Lipideltérések veseelégtelen és transzplantált betegeknél

HDL

LDL

TG

Lp (a)

Cyclosporin

Steroid

Albuminuria

Fehérjevesztés peritoneális dialízis során

Idült vesebetegek triglycerid szintje emelkedett (képződés fokozása, csökkent lebontás). Képződés fokozásában a hyperinzulinaemia is szerepet játszik.

A lipoprotein-lipáz aktivitását csökkenti a hyperparathyreoidismus.

HDL-szint csökken.

A lipoprotein (a) koncentrációja nő, különösen micro-, macroalbuminuria esetén.

Dyslipidaemia (I.)

Fokozódik az LDL oxidációs hajlam.

Uraemiás betegeknél a paraoxonáz-aktivitás csökken.

A dializáló membrán is befolyásolja a lipidszintet. A biokompatibilis membrán HDL növekedést, triglycerid csökkenést, lipoprotein-lipáz aktivitás növekedést okoz.

Transzplantáció után a steroid, cyclosporin kezelés mellett a cholesterin-szint nő.

Peritoneálisan dializált betegeknél a fokozott fehérjevesztés miatt nő a lipoprotein (a) szint, a triglycerid szint, csökken a HDL-szint.

Dyslipidaemia (II.)

Cholesterin

Kóros lipidanyagcsere előfordulása

69,03%

30,97%

5,2 mmol/l felett 5,2 mmol/l alatt

9,68%

90,32%

1,7 mmol/l felett 1,7 mmol/l alatt

Triglycerid

Szerum homocystein Krónikus dializált betegeknél a homocystein-szint magas. Ez szerepet játszik az atherosclerosisban.

A homocystein szint emelkedése fokozza: az intima sérülést, a monocyták és neutrophylek endothelhez kötődését, a simaizomsejtek transzformációját, az elasztikus rostok lebontását, a kollagén felhalmozódását, az atherogen lipoproteinek érfali felvételét, a thrombin képződését,

A homocystein szint emelkedése gátolja: az endothel növekedését,NO biológiai hatékonyságát, a membránhoz kötött regulátor fehérjék működését.

Normális68,00%

Emelk.32,00%

Emelkedett se. homocystein szint előfordulása

A gyulladás szerepet játszik az atherothrombosis minden fázisában

A vascularis laesio elindítása

A vascularis laesio progressziója

Thrombotikus szövődmények

Infectiok előfordulása dializált betegeinknél

diabeteses

13,60%

86,40%

egyéb infectio nem volt igazolható

nem diabeteses

3,80%

96,20%

Az atherosclerosis és a vesebetegség szűrése

Boka/ kar index szűrés a cardiovascularis morbiditás és mortalitás predictora.

A szűrés lehetőséget teremt:

a betegség tünetmentes állapotának és a rizikófaktoroknak a felismerésére.

a cardiovascularis betegségek, a cardiovascularis halálozás megelőzésére.

a célszerv-károsodások progressziójának megakadályozására.

az életminőség javítására.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket !

Vég-stádium

Progresszió

Betegség kezdete

„Fokozott kockázat”

Cardiovascularis betegségek


Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Arterioscleroticus cardiovascularis megbetegedések


Szívkoszorúér betegségekBalkamra-hypertrophiaSzívkoszorúér betegségekBalkamra-hypertrophia

DM, BPDM, BP

Krónikus vesebetegség


Végstádiumú vesebetegség

(ESRD)


(ESRD)

Krónikus veseelégtelenség

( GFR)


( GFR)

Albuminuria Proteinuria


DM, BPDM, BP

Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31..

A cardiovascularis-, és vesebetegségek kontinuuma

A microalbuminuria jelentősége

Összefügg a cardiovascularis és renalis események klasszikus rizikófaktoraival

azok jelzője (markere)

A fenti rizikófaktoroktól függetlenül előre jelzi a cardiovascularis és renalis eseményeket

önálló rizikófaktor

A krónikus vesekárosodás mellett a vascularis károsodás mértékét is jelzi, az endothel dysfunctio markere, az albuminuriát és cardiovascularis rizikót csökkentő terápia célértéke.

Veseállapot leírás GFR-érték (ml/perc/1,73 m2)

Megjegyzés

Stádium 1. Krónikus vesebetegség normá-lis, vagy emelkedett GFR-érték mellett

≥ 90 ml/perc Csak a vesekárosodás egyéb jelével együtt jelent krónikus vesebetegséget!*

Stádium 2. Krónikus vesebetegség enyhén csökkent GFR-értékkel

60-89 ml/perc Csak a vesekárosodás egyéb jelével együtt jelent krónikus vesebetegséget!*

Stádium 3. Közepesen súlyos krónikus vesebetegség

30-59 ml/perc

Stádium 4. Súlyos krónikus veseelég-telenség

15-29 ml/perc

Stádium 5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 ml/perc, vagy

dialízis kezelés

* A vesekárosodás egyéb jele (bármelyik az alábbiak közül): tartós (legalább három hónapja fennálló) microalbuminuria, vagy proteinuria, vagy glomerularis haematuria, strukturális vesekárosodás, biopsziával igazolt glomeruláris vesebetegség.

A krónikus vesebetegség stádiumai

A perifériás érbetegség (PAD) hosszútávú kimenetele1

Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Idő (évek)

Bet

egek

(%

) Túlélés

Myocardialisinfarctus

Intervenció

Amputáció

A halál oka: • 55 % coronaria betegség• 10 % agyérbetegség• 25 % nem vascularis• < 10 % egyéb vascularis

A boka/kar index, mint a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás prediktora

Adapted from Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-545.

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

— ABI 1.0<1.5 (n=3323)— ABI 0.9<1.0 (n=536)— ABI 0.8<0.9 (n=196)— ABI <0.8 (n=213)

Year

Su

rviv

al (

%)

1 3 5 6420

Cardiovascular Health Study: Kaplan-Meier túlélés 4268 egyén

A gyulladás és az atherosclerosis kapcsolata Az atherosclerosisban szenvedő betegeknél magas a C-reaktiv

protein (CRP) érték. a CRP termelést befolyásolja az IL-1, IL-6, fertőzés, lipidperoxidáció.

Akut gyulladásos folyamatban a felszabaduló akut fázisfehérjék hatása (CRP, amiloid-A).

a CRP lerakódik a fibromuscularis és fibroelasticus rétegbe aktiválja a complement rendszert,

a CRP a lipoproteinekhez kötődve megváltoztatja azok szerkezetét,

a CRP közvetlenül is szerepet játszik az atherosclerosisban, Az infekció során aktiválódik a macrophag fokozza

a cytokin termelést hypercoagulabilitás plaque destabilizáció, ruptura.

A gyulladás kapcsán interleukin 6 felszaporodás, a tumor necrosis-alfa (TNF-alfa), a szerum amiloid-A (SAA), a szolubilis CD 40 szint emelkedése észlelhető.

MAU jelenlétében bizonyított

ÖSSZ-MORTALITÁS NŐ CV és nem-CV is

VASCULARIS MORBIDITÁS NŐ Cardiovascularis morbiditás nő (coronaria betegség, myocardialis infarctus, LVH) Cerebrovascularis morbiditás nő (IMT vastagság, stroke)Perifériás érbetegség okozta morbiditás nő (PAD)

- teljes populációban - különösen diabetes és hypertonia esetén

MAU az általános vascularis dysfunctio markere

A veseelégtelenségben szenvedő betegek 80 %-a hypertoniás.

A hypertonia az atherosclerosis egyik leggyakoribb rizikófaktora.

Cardiovascularis betegségek dializált betegeinknél

0

10

20

30

40

50

60

70

Ischaem.

szívb.

Infarctus

Cerebrovasc.

Arterioscler.

obl.

száz

alék

Infectiok előfordulása dializált betegeinknél

diabeteses

22,00%

78,00%

végtaggangrenanem volt igazolható

nem diabeteses

0,90%

99,10%

A perifériás érbetegség és a claudicatio intermittens prevalenciája

0

2

4

6

8

10

12

14

16

<40 40-49 50-59 60-69 >70Schroll M et al. J Chron Dis. 1981;34:261-269. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. Fowkes FG, et al. Int J Epidemiol. 1991;20:384-392. Newman AB, et al. J Clin Epidemiol. 1991;44:15-20. Newman AB, et al. Circulation 1993;88:837-845. Zheng ZJ, et al. Atherosclerosis. 1997;131:115-125. Hiatt WR, et al. Circulation. 1995;91:1472-79. , Ann Vasc Surg, 1989;3:273-77

%

Kor (év)

Az érrendszeri betegségek legfontosabb kockázati tényezői

Nem befolyásolhatók Az egyén, vagy az orvoslás által vélhetően befolyásolhatók

Életkor DohányzásNem HypertoniaVeleszületett Diabetes mellitusanyagcserezavar Dyslipidaemia

ObesitasMozgásszegény életmódHyperhomocysteinaemiaKöszvényPsychoemotionalis stresszEgyéb (hormonkészítmények, stb.)

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 75 %-a „csak” enyhe veseelégtelenség állapotában van.

A végstádiumú veseelégtelenség miatt kezeltek száma a világon 2005-ben elérte 1,9 milliót (1,45 millió dializált).

Uraemiás betegeknél a paraoxonáz-aktivitás csökken.

A cholesterin – triglycerid, LDL-C-szint emelkedik.

Paragh Gy.: Hypertonia és Nephrologia. 1993. 3. (2). 106-108.

O2 Endothel sejtek és

H2O2 Vaszkuláris simaizom sejtek

Endothel dysfunctio és rizikófaktorok

Endothel dysfunctio

Apoptosis

VasoconstrictioLeukocytaadhaesio

Lipiddepositio

ThrombosisVSMCnövekedés

HypertoniaDohányzásDiabetes LDL Homocystein Ösztrogen

hiány

www.hypertensiononline.org

Tápláltsági állapot dializált betegeinknél

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Se.Albumin

Száz

alék

32 g/l alatt32 g/l felett

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PCR

Száz

alék

1 alatt1 felett

Infekció, gyulladás, autoimmun folyamatok

Clamydia pneumoniae direkt szerepet játszhat az atherosclerosis kialakulásában (magasabb szérum lipid szint, növeli a macrophagok habos sejtté alakulását, gyulladás és immunválasz kiváltása).

Az infekció során megemelkedett Ig-G és IG-A antitestek termelődése és az atherosclerosis mértéke között szignifikáns kapcsolatot mutattak ki.

Helicobacter pylori endothelsérülést idézhet elő, fokozza a TNF-alfa termelést, antigénként viselkedik.

A herpesvírusok családjába tartozó cytomegalia vírus részt vehet az atherosclerosis kialakulásában.

A folyamatban szerepet játszik a specifikus adaptív immunválasz, mely az érelmeszesedéses plakk különböző komponensei ellen irányul (oxidatív LDL, hősokk-fehérjék elleni immunválasz, számos antigén még nem igazolható).

Andraws R et al : JAMA.2005.293.2641-7 Francheschi F et al : Circulation.2002.106. 430-4.

A microalbuminuria (MA) definíciója

24-h gyűjtött vizelet

(mg/nap)

Gyűjtött vizelet

(g/min)

Eseti vizeletminta

(mg/mmol kreat)

Normál < 30 < 20 < 3

Microalbuminuria 30-300 20-200 3-30

Macroalbuminuria > 300 > 200 > 30

2-es típusú uraemiás diabeteses betegeknél a hyperlipoproteinaemia gyakorisága 40-75 %.

Pozitív arteriográfos vizsgálattal rendelkező betegek haemostatusa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hgb

Száz

alék

11 g/dl alatt11 g/dl felett

Dohányzás. Kóros lipidanyagcsere. Diabetes mellitus. Hypoalbuminaemia. Extracellularis folyadéktér megnövekedése. Plazma-homocystein-szint emelkedése. Endothel dysfunctio. Hypertonia. BKH. Silent myocardium ischaemia. Anaemia.

Uraemiás betegek cardiovascularis halálozásáért felelős rizikófaktorok

A GFR szint csökkenése nem is lineáris, hanem nár exponenciális összefüggést mutat a cardiovascularis rizikóval.

60 ml/perc GFR alatt 4-6-szorosával nő a cardiovascularis események száma.

Hypertonia (I.)

A vascularis remodelling során az endothelium strukturálisan és funkcionálisan megváltozik.

A mediában a simaizom sejtek hypertrophiája és hyperplasiája jön létre.

Endothelialis dysfunctio.

Oxidált LDL képződés növekedése.

Adhesios és chemotacticus molekulák expressziójának fokozódása (MCP-1 monocyta chemotacticus fehérje, VCAM vascularis sejt adhesios molekula növelése).

A monocyta adhesio, macrophag aktiváció fokozódik.

Fokozódik a sejtekben a kálium beáramlás, mely hyperpolarizációt – foszfolipaz C aktiválódást okoz.

Cytokin produkció fokozódása.

Macrophag aktivitás és migráció növekedése.

Túlsúlyba kerülnek a procoagulans faktorok.

Plazminogen aktivátor inhibitor (PAI-1) növelése révén megbomlik a normális fibrinolyticus egyensúly.

Hypertonia (II.)

Betegcsoport Célvérnyomás-érték (Hgmm) eseti mérés alapján

Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/90

Diabeteses, hypertoniás populáció (ajánlási szint: A)

< 130/90

Diabeteses nephropathia << 130/90

Hypertensiv nephropathia << 130/90

Időskor, izolált systoles hypertonia < 140/90

Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot

< 130/80

Vesepótló (dialízis) kezelés < 140/90

<< 1 gramm feletti proteinuria esetén még kisebb lehet a célérték: < 125/75 Hgmm

Az ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegekben

Diabetes mellitus (I.)

Az atherosclerosis kb. 10 évvel korábban jelentkezik és kétszer gyakoribb diabeteses betegekben, mint a nem diabetesesekben.

A PAD prevalenciája diabeteses betegeknél 40 év felett 20 %, 50 év felett 29 %.

Diabeteses betegeknek 3-8-szor nagyobb az esélyük a szív-, érrendszeri megbetegedésekre.

Igazolt, hogy a csökkent glukóz tolerancia (IGT) az atherosclerosis kockázati tényezője.

A hyperinsulinaemia érelmeszesedést idéz elő (nő az érfalban a myoblastok proliferációja, csökken a fibrinolysis).

Diabetes mellitus (II.)

1. típusú diabetesben a thrombocyta hyperfunkció, 2. típusú diabetesben fibrinolysis zavara jellemző.

Mindkét diabetes típusban jellemző a thrombinképződés fokozódása, mely meghatározza a plazma fibrinogen szintet (ebben az akut és krónikus hyperglycaemia is szerepet játszik).

A magasabb fibrinogen szint a vvt-k aggregálódásához, a vér-viszkozitás és a plazma-viszkozitás növekedéséhez vezet.

A progresszív endothel-tevékenység, a macrophagok aktiválódása az érfali thrombusok kialakulását segíti elő.

Diabetesben az antithrombin III, protein S és C szintek csökkennek.

Diabetes mellitus (III.)

A neutrophyl granulocyták aktiváltsági állapota is kórosan magas.

A hyperglycaemia endothelsejt károsodást (proteinkinase C, stb.) a szöveti alvadási faktorok (TF) fokozódását, fokozott endothelin termelést, csökkent vazodilatátor prostacyclin képzést okoz.

Az AGE vegyületek felszaporodása nagymértékben befolyásolja a haemostasis működését.

A diabetes esetén észlelt magas triglycerid szint független rizikótényező.

MAU és CÉLSZERV-KÁROSODÁS Cerebrovascularis betegség

A microalbuminuria a stroke független rizikófaktora.

A stroke-ot elszenvedetteken a microalbuminuria gyakorisága háromszoros.

A microalbuminuria és az a. carotis IMT-ja között mind diabeteseknél, mind hypertoniásoknál korreláció áll fenn.

Beamer MB. Arch Neurol, 56: 699-702; 1999.

Bigazzi R. J Hum Hypertnes, 9: 827-833; 1995.

Nakayama T. Stroke, 28: 45-52; 1997.

Mykkanen L. Stroke, 28: 1710-1716; 1997.

Cardiovascularis szövődmények irányába elvégzett vizsgálatok vesebetegségben

perifériás pulzusok vizsgálata, vérnyomásmérés, szemészeti vizsgálat, EKG vizsgálat, echocardiographia, carotis doppler vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok (rizikófaktorok

teljeskörű szűrése, vérkép, se. albumin, PCR számítás, vércukor vizsgálat),

arteriográfiás vizsgálat.

Haemostatus alakulása dializált betegeinknél

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hgb

Száz

alék

11 g/dl alatt11 g/dl felett

Vesebetegség, veseelégtelenség és az atherosclerosis kapcsolata

Az atherosclerosis rontja a veseműködést (GFR csökken).

A vesebetegség és a veseelégtelenség növeli az atherosclerosis rizikóját, önálló rizikófaktor.

Vég-stádium

Progresszió

Betegség kezdete

„Fokozott kockázat”



Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség



Szívkoszorúér betegségekBalkamra-hypertrophiaSzívkoszorúér betegségekBalkamra-hypertrophia

DM, BPDM, BP




(ESRD)


(ESRD)


( GFR)


( GFR)



DM, BPDM, BP

A cardiovascularis- és vesebetegségek kontinuuma

Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.

Az érrendszeri betegségek legfontosabb kockázati tényezői

Nem befolyásolhatók Az egyén vagy az orvoslás általvélhetően befolyásolhatók

Életkor DohányzásNem Veleszületett Hypertoniaanyagcserezavar Diabetes mellitus

DyslipidaemiaObesitas

Mozgásszegény életmódHyperhomocysteinaemiaKöszvényPsychoemotionalis stresszEgyéb (hormonkészítmények,

stb.)

A GFR éves csökkenése egészséges populációban 0,64 ml/min, diabeteses betegekben 1,81 ml/min.

Kor

A dializált betegek 50 %-a az atherosclerosis következtében kialakult szövődményekben hal meg.

Lazarus J. M.: Kidney Int. 1980. 18. 783.

Diabeteses nephropathia gyakorisága

25-30 éve fennálló diabetes esetén 41 %, 40 éve fennálló diabetes esetén 46 %, összefüggés van a diabetes kialakulásának időpontja (életkor) és

a nephropathia incidenciája között,

ha a diabetes 11-20 éves korban lépett fel 44 %,

20-31 éves korban lépett fel 35 %.

5 évnél rövidebb betegségtartam esetén 7-10 %, 20-25 éves betegségidő esetén 20-35 %.

1. típusú diabetes:

2. típusú diabetes:

Diabeteses nephropathia aránya krónikus dialízis programban

Európai adatok szerint 10-55 %

B. Maceira. Quality evaluation attention model to diabetes based on renal failure ratio. 18 th.

Congress of the International diabetes Federation, Paris. 2003. 08. 24-29.

USA-ból származó adatok szerint 40 %

DOQI adatszolgáltatás

Kanadából származó adatok szerint 33 %

Marsha Wood et al.: Diabetes care in hemodialísis; AREAS for improvement. ERA-EDTA

XLI. Congress. Lisszabon 2004. 05. 15-18.

Pozitív arteriográfos vizsgálattal rendelkező betegek tápláltsági állapota

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Se.Albumin

Száz

alék

32 g/l alatt32 g/l felett

6.880 betegnél a perifériás obliterativ érbetegség prevalenciája férfiaknál 19,8 %, nőknél 16,8 % volt.

Tajvanon végzett szűrés szerint az átlagpopuláció 10 %-ánál volt perifériás obliterativ érbetegség igazolható. A nemek között nagy különbség volt.

Diehm C. et al: Atherosclerosis 2004.172 (1) 95-105. Ohare A .M. et al: Circulation.2004.109(3).320-23.Tseng Chin –Hsiao: Angiology 2003.54.(3).331-8.

Boka-kar index szűrés alapján

A krónikus veseelégtelenség és az arteriosclerosis obliterans

Documents

Transcript of A krónikus veseelégtelenség és az arteriosclerosis obliterans