Speciální patofyziologie Speciální patofyziologie ledvinledvin

1. Akutní selhání ledvin1. Akutní selhání ledvin

2. Chronické selhání ledvin2. Chronické selhání ledvin

23. 11. 200523. 11. 2005

Selhání ledvinSelhání ledvin

= = patofyziologický stav, kdy ledviny patofyziologický stav, kdy ledviny nejsou schopnynejsou schopny

a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismumetabolismu

b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a acidobazickou rovnováhuacidobazickou rovnováhu

ani za bazálních podmínekani za bazálních podmínek a to při příjmu biolog. a to při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném energet. příjmuenerget. příjmu

Renální nedostatečnost Renální nedostatečnost (insuficience)(insuficience)

- stav, kdy ledvinystav, kdy ledviny jsou schopnyjsou schopny udržovat normální udržovat normální složení vnitřního prostředísložení vnitřního prostředí při běžném životěpři běžném životě, , avšak ne za mimořádných podmínek:avšak ne za mimořádných podmínek:

infekceinfekce

operaceoperace

nadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytůnadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytů

Selhání ledvin se může Selhání ledvin se může vyvinout:vyvinout:

Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím normální normální

- - akutní selháníakutní selhání

je důsledkem chronického renálního onemocnění, je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy docházelo k postupnému poklesu renálních kdy docházelo k postupnému poklesu renálních funkcí funkcí

- - chronické selháníchronické selhání

Akutní selhání ledvinAkutní selhání ledvin

Způsobeno významným poklesem glomerulární Způsobeno významným poklesem glomerulární filtrace a exkrečních funkcí obou ledvinfiltrace a exkrečních funkcí obou ledvin

náhle vzniklá neschopnost ledvin přiměřeně náhle vzniklá neschopnost ledvin přiměřeně regulovat solnou a vodní rovnováhu a vylučovat regulovat solnou a vodní rovnováhu a vylučovat metabolické odpadymetabolické odpady

k odhadu závažnostik odhadu závažnosti plazmatické koncentrace urey a kreatininuplazmatické koncentrace urey a kreatininu

Fáze a rizika akutního selhání Fáze a rizika akutního selhání ledvinledvin

většinou náhlý pokles exkrece močivětšinou náhlý pokles exkrece moči

< 500 ml/den < 500 ml/den oligurieoligurie

< 100 ml/den < 100 ml/den anurieanurie

někdy 1-2 l moči/den někdy 1-2 l moči/den nonoligurické ASLnonoligurické ASL

(poškození tubulů)(poškození tubulů)

Časový průběh změn diurézyČasový průběh změn diurézy

1. Iniciální fáze1. Iniciální fáze

2. Oliguricko-anurická fáze2. Oliguricko-anurická fáze

3. Diuretická fáze3. Diuretická fáze

4. Zotavovací fáze4. Zotavovací fáze

Etiologie a patogenezeEtiologie a patogeneze

u 70% pacientů s akutním u 70% pacientů s akutním renálním selhánímrenálním selháním

akutní tubulárníakutní tubulární nekrózanekróza

Rozdělení:Rozdělení:

1) 1) prerenální azotemieprerenální azotemie

2) renální azotemie2) renální azotemie

3) postrenální azotemie3) postrenální azotemie

Obecně mají společné to, že Obecně mají společné to, že působí pokles působí pokles glomerulární filtraceglomerulární filtrace, ke kterému dojde , ke kterému dojde náhlenáhle

Příčinou:Příčinou:

- snížený průtok krve glomeruly- snížený průtok krve glomeruly

- zvýšení tlaku v ledvinových tubulech a v- zvýšení tlaku v ledvinových tubulech a v Bowmanově pouzdřeBowmanově pouzdře

Prerenální azotemiePrerenální azotemie

způsobena způsobena poklesem TKpoklesem TK s následným s následným snížením snížením perfúze jinak normálníchperfúze jinak normálních ledvin ledvin

sníží-li se TK pod pásmo autoregulace sníží-li se TK pod pásmo autoregulace

(8-11kPa)(8-11kPa)

sníží se GFRsníží se GFR

reverzibilní, jestliže je vyvolávající příčina reverzibilní, jestliže je vyvolávající příčina korigovánakorigována

Prerenální azotemiePrerenální azotemie1) selhání srdce jako čerpadla1) selhání srdce jako čerpadla

Akutní IMAkutní IMarytmie s nízkým minutovým výdejemarytmie s nízkým minutovým výdejemtamponáda perikardutamponáda perikardu

2) hypovolemie2) hypovolemieztráta celé krve (hemoragie)ztráta celé krve (hemoragie)ztráta plazmy - renálníztráta plazmy - renální

- extrarenální- extrarenální

3) pokles odporu v systémové cirkulaci3) pokles odporu v systémové cirkulacisepsesepseantihypertenzní terapieantihypertenzní terapie

There is a continuum from prerenal There is a continuum from prerenal physiology to ischemic pathologyphysiology to ischemic pathology..

Snížení průtoku krve Snížení průtoku krve ledvinami nejenom snižuje ledvinami nejenom snižuje množství glomerulárního množství glomerulárního filtrátu, alefiltrátu, ale

může způsobit poškození může způsobit poškození ledvin z ledvin z nutričních důvodůnutričních důvodů

především následkem především následkem

nedostatečného přívodu nedostatečného přívodu kyslíkukyslíku

akutní tubulární nekrózaakutní tubulární nekróza

Postrenální azotemiePostrenální azotemie

- - způsobena způsobena obstrukcí vývodných cestobstrukcí vývodných cest močovýchmočových

močové kamenymočové kameny

benigní hypertrofie prostatybenigní hypertrofie prostaty

tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria…tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria…

retroperitoneální fibrózaretroperitoneální fibróza

neurogenní dysfunkceneurogenní dysfunkce

Renální azotemieRenální azotemie

primární onemocněníprimární onemocnění ledvin ledvin

extrarenální extrarenální nemocinemoci

- postižena určitá strukturní součást ledviny- postižena určitá strukturní součást ledviny

1)1) nemoci cévnemoci cév

2) glomerulární nemoci2) glomerulární nemoci

3) tubulární nemoci3) tubulární nemoci

4) nemoci intersticia4) nemoci intersticia

1. Vaskulární nemoci1. Vaskulární nemoci

A: obstrukce A: obstrukce ledvinných cévledvinných cév

embolie do renální embolie do renální arteriearterie

bilaterální stenosa či bilaterální stenosa či trombóza ren. arterietrombóza ren. arterie

trombóza renálních véntrombóza renálních vén

B: změněný odpor B: změněný odpor ledvinných cévledvinných cév

postglomeruláního postglomeruláního odporu (inhibitory ACE)odporu (inhibitory ACE)

preglomerulární odpor preglomerulární odpor (antiflogistika…)(antiflogistika…)

neznámý mechanismus? neznámý mechanismus? (reakce na RTG kontrastní (reakce na RTG kontrastní látky…)látky…)

2. Glomerulární nemoci2. Glomerulární nemoci

jakákoliv jakákoliv nemoc nefritického typu nemoc nefritického typu

(jakákoliv forma glomerulonefritidy)(jakákoliv forma glomerulonefritidy)

viz. přednáška příští týdenviz. přednáška příští týden

3. Tubulární nemoci3. Tubulární nemoci

A: Akutní tubulárníA: Akutní tubulární

nekrózanekróza

ischemieischemie

toxiny - ATB..toxiny - ATB..

masívní hemolýza, masívní hemolýza, rabdomyolýzarabdomyolýza

B: Ucpání tubulůB: Ucpání tubulů

myelomovými myelomovými

proteinyproteiny

Potenciální význam mají:Potenciální význam mají:

snížená zásoba ATP v buňkáchsnížená zásoba ATP v buňkách

akumulace intracelulárního vápníkuakumulace intracelulárního vápníku

alterace membránových fosfolipidůalterace membránových fosfolipidů

tvorba volných radikálůtvorba volných radikálů

dezintegrace buněkdezintegrace buněk

translokace Na /K – ATP-ázy z bazolaterální na translokace Na /K – ATP-ázy z bazolaterální na apikální membránuapikální membránu

dřeňová ischemiedřeňová ischemie

4. Intersticiální nemoci4. Intersticiální nemoci

A: alergické reakce A: alergické reakce

na lékyna léky

diuretikadiuretika

analoga PNCanaloga PNC

B: idiopatické nemociB: idiopatické nemoci intersticiaintersticia

Diagnostika a léčbaDiagnostika a léčba

Nález v krvi:Nález v krvi:

plazm. koncentrace urey a kreatininuplazm. koncentrace urey a kreatininu

plazm. koncentrace K+ (oligur. fáze)plazm. koncentrace K+ (oligur. fáze)

plazm. koncentrace K+ (polyur. fáze)plazm. koncentrace K+ (polyur. fáze)

- konc. Na+ : N, - konc. Na+ : N, ,,- metabol. acidóza- metabol. acidóza

Nebezpečí akutního stadiaNebezpečí akutního stadia

hyperkalemiehyperkalemie

hypoosmolární hypoosmolární hyperhydratacehyperhydratace

isoosmolární isoosmolární hyperhydratacehyperhydratace

HyperkalémieHyperkalémie

Poruchy bilance:Poruchy bilance:

snížené vylučování při insuficienci ledvinsnížené vylučování při insuficienci ledvin

Poruchy distribuce mezi intracelulárním a Poruchy distribuce mezi intracelulárním a extracelulárním prostorem:extracelulárním prostorem:

zánik buněk/ hemolýzazánik buněk/ hemolýzahyperosmolaritahyperosmolaritaacidózaacidóza

Významné faktory ovlivňující distribuci Významné faktory ovlivňující distribuci draslíku mezi ECT A ICT prostoremdraslíku mezi ECT A ICT prostorem

Hyperkalémie (K+ v séru Hyperkalémie (K+ v séru >>5.5 mmol/l)5.5 mmol/l)

Při zvýšení koncentrace K+ v ECT Při zvýšení koncentrace K+ v ECT

klesá negativita membránového potenciáluklesá negativita membránového potenciálu

akční potenciál dráždivých buněk se zmenšujeakční potenciál dráždivých buněk se zmenšuje

- postižena je zejména příčně pruhovaná a hladká postižena je zejména příčně pruhovaná a hladká svalovina a myokardsvalovina a myokard

na periferiina periferii – parestezie, hyporeflexie, obrny a zácpa– parestezie, hyporeflexie, obrny a zácpa

EKG změny:EKG změny:

HyperkalémieHyperkalémie

hrotnaté T vlnyhrotnaté T vlny

rozšíření QRSrozšíření QRS

snížení úseku STsnížení úseku ST

oploštění P vlnoploštění P vln

Další příznaky

závisí na etiologii:

- příznaky selhávání srdeční pumpy- pocity plnosti, bolesti v zádech, dysurie- vyrážky, horečky, artritidy, pyelonefritis...

- nakonec obraz urémie

Nález v močiNález v moči

proteinurie různého stupněproteinurie různého stupně

v sedimentu válcev sedimentu válce

dle příčiny Ery, krystaly….dle příčiny Ery, krystaly….

pyurie...pyurie...

Funkční vyšetřeníFunkční vyšetření

Koncentrace Na+ v močiKoncentrace Na+ v moči::

při při prerenální azotemii, akutní GN či změněném cévním prerenální azotemii, akutní GN či změněném cévním odporuodporu - tubuly fungují dobře účinně odstraňují Na+ - tubuly fungují dobře účinně odstraňují Na+ ze sníženého množství filtrátuze sníženého množství filtrátu

(Na+ v moči < 20 mmol/l)(Na+ v moči < 20 mmol/l)

u u postrenální azotemiepostrenální azotemie: :

(Na+ v moči > 40 mmol/l)(Na+ v moči > 40 mmol/l)

Zvýšení poměru (Purea/Pkreat)Zvýšení poměru (Purea/Pkreat)

Normálně: < 20:1Normálně: < 20:1

- - vysoká koncentrace ADH u prerenální azotemie a vysoká koncentrace ADH u prerenální azotemie a hepatorenálního syndromuhepatorenálního syndromu

tvorba koncentrované močitvorba koncentrované moči

Zvýšená reabsorpce vody zpomaluje tok moči v tubulu Zvýšená reabsorpce vody zpomaluje tok moči v tubulu - to umožňuje - to umožňuje reabsorpci urey reabsorpci urey

a tíma tím Purea/Pkreat Purea/Pkreat

Osmotická koncentrace močiOsmotická koncentrace moči

při prerenální azotemii:při prerenální azotemii:

> 500 mOsm/kg> 500 mOsm/kg

při poškození tubulů:při poškození tubulů:

< 350 mOsm/kg< 350 mOsm/kg

Další dg. prostředkyDalší dg. prostředky

Serologické testySerologické testy

ASLOASLO

anti-DNAanti-DNA

složky komplementusložky komplementu

Zobrazovací technikaZobrazovací technika

ultrazvukultrazvuk

radioizotopové radioizotopové vyšetření...vyšetření...

AkutAkutnní renální selhání:í renální selhání: prevenprevencece

RRozpoznání rizikových pacientůozpoznání rizikových pacientů (po (pooperační staoperační stavvy, y, operace srdce, septický šoperace srdce, septický šookk))

Zabránění pZabránění progresrogresee prerenálního ASL do renální formyprerenálního ASL do renální formy

Udržení renálnUdržení renálníí perfúz perfúzee– iizolovémiezolovémie, , srdeční výdejsrdeční výdej, norm, normálnální í TKTK

– vyvarování se podání nefrotoxinůvyvarování se podání nefrotoxinů (aminogly (aminoglykkoosidysidy, NSAIDS, , NSAIDS, amamfoterifotericcinin))

Terapie ASLTerapie ASL

1.1. Terapie základního Terapie základního onemocněníonemocnění

2. Úprava hypotenze a 2. Úprava hypotenze a hypovolemie (zábrana hypovolemie (zábrana přechodu prerenální přechodu prerenální azotemie k ATN)azotemie k ATN)

3. Léčba hyperkalémie:3. Léčba hyperkalémie:

Ca-glukonicumCa-glukonicumNaHCO3, 20% glukóza + insulínNaHCO3, 20% glukóza + insulíniontoměničeiontoměniče

4. Léčba metabolické acidózy4. Léčba metabolické acidózy

5. Th. selhávání srdce, hypertenze5. Th. selhávání srdce, hypertenze

6. Léčba infekčních komplikací6. Léčba infekčních komplikací

7. Dialyzační léčba - hemodialýza7. Dialyzační léčba - hemodialýza - (peritoneální dialýza) - (peritoneální dialýza) - hemoperfúze - hemoperfúze

Hepatorenální syndromHepatorenální syndrom

Rozvoj ASL u pacientů s pokročilým onemocněním jaterního Rozvoj ASL u pacientů s pokročilým onemocněním jaterního parenchymu bez klinických, laboratorních nebo anatomickým nálezů parenchymu bez klinických, laboratorních nebo anatomickým nálezů postižení ledvinpostižení ledvin

Význam mají: * Význam mají: * snížení průtoku krve ledvinamisnížení průtoku krve ledvinami při celkově při celkově hyperkinetické cirkulaci (typické pro jaterní selhání) – hyperkinetické cirkulaci (typické pro jaterní selhání) – díky poklesu TK v důsledku periferní vazodilatacedíky poklesu TK v důsledku periferní vazodilatace * * aferentní konstrikceaferentní konstrikce ledvinných cév s následnou ledvinných cév s následnou ischemií kůry ledvin důsledkem aktivace sympatikuischemií kůry ledvin důsledkem aktivace sympatikuMechanizmy:Mechanizmy:- aktivace sympatiku aktivace sympatiku produkce - prostacyklinu produkce - prostacyklinu- aktivace RAS - bradykininu - aktivace RAS - bradykininu - endotoxinémie (např. endotelin) - látky Pendotoxinémie (např. endotelin) - látky P tvorba kalikreinu (útlum aferentní vazodil) - NOtvorba kalikreinu (útlum aferentní vazodil) - NO- aktivace ET-1 - endotelinu - 3aktivace ET-1 - endotelinu - 3- „„hepatorenáln reflex“ (serotonin)hepatorenáln reflex“ (serotonin)

Odlišit „Odlišit „pseudohepatorenální syndromypseudohepatorenální syndromy“ (infekce, autoimunitní onemocnění, “ (infekce, autoimunitní onemocnění, amyloidózy….)amyloidózy….)

Hemolytickouremický syndromHemolytickouremický syndrom

Stav způsobený Stav způsobený poškozením endotelií ledvinových arteriol poškozením endotelií ledvinových arteriol toxinemtoxinem (např. verotoxinem E. coli) při některých GIT infekcích (např. verotoxinem E. coli) při některých GIT infekcích

Současně bývá Současně bývá hemolytická anémiehemolytická anémie zdroj hemoglobinuriezdroj hemoglobinurie

také trombocytopenie – krvácivé projevytaké trombocytopenie – krvácivé projevy

Syndrom kombinující projevy ASL s projevy hemolýzySyndrom kombinující projevy ASL s projevy hemolýzy erytrocytů a krvácivými projevyerytrocytů a krvácivými projevy

Etiologie : často ??Etiologie : často ??

Chronické selhání ledvinChronické selhání ledvin

- je konečným stadiem chronických renálních je konečným stadiem chronických renálních onemocněníonemocnění

a)a) asymtopatické stadiumasymtopatické stadium - s postupným - s postupným zhoršováním renálních funkcízhoršováním renálních funkcí

b)b) konečné stadiumkonečné stadium - s uremickou symptomatologií - s uremickou symptomatologií

EtiologieEtiologie

- - různá, takřka všechny nemoci ledvinrůzná, takřka všechny nemoci ledvin

50% - některá forma GN50% - některá forma GN

20% - diabetická nefropatie20% - diabetická nefropatie

30% - ostatní (intersticiální nefritis,30% - ostatní (intersticiální nefritis,

nefroskleróza, ireverzibilní ASL…)nefroskleróza, ireverzibilní ASL…)

Konečným stavem Konečným stavem konečné stadium ledvinné konečné stadium ledvinné chorobychoroby

((ESRD „end-stage renal diseaseESRD „end-stage renal disease))

PatogenezePatogeneze

- - jde o jde o počet fungujících nefronů počet fungujících nefronů

příznaky:příznaky: až po zániku > 50% nefronů až po zániku > 50% nefronů

primárním primárním účinkem účinkem - - renální vylučování s renální vylučování s

nahromaděním odpadních láteknahromaděním odpadních látek

PředpokladPředpoklad

Kompenzační hyperperfúze Kompenzační hyperperfúze aa

hyperfiltrace vede ke hyperfiltrace vede ke sníženésnížené GFRGFR

pronikání albuminu do pronikání albuminu do

mesangiálních oblastí mesangiálních oblastí

postupná postupná glomerulosklerotizace glomerulosklerotizace

a renální selhánía renální selhání

Stadia CHSLStadia CHSL

1.1. Stadium- Stadium- mírné CHSLmírné CHSL::Pkreat: do 220 umol/lPkreat: do 220 umol/lGFR: 50-79 ml/minGFR: 50-79 ml/minexkreční a regulační funkce zachoványexkreční a regulační funkce zachovány

2.2. stadium- stadium- středního stupně-mírná azotemiestředního stupně-mírná azotemie::Pkreat: 230-530 umol/lPkreat: 230-530 umol/lGFR: 20-49 ml/minGFR: 20-49 ml/min

neschopnostneschopnost koncentrovat moč, nokturiekoncentrovat moč, nokturie

mírná anémiemírná anémie

3.3. Stadium- Stadium- vážné CHSLvážné CHSL::Pkreat: 540-880 umol/lPkreat: 540-880 umol/l

GFR: 10-19 ml/minGFR: 10-19 ml/min

pokročilá anémiepokročilá anémie

hypokalcémie, hyperfosfatémiehypokalcémie, hyperfosfatémie

metabolická acidózametabolická acidóza

izostenurie a nokturieizostenurie a nokturie

4.4. stadium- stadium- urémie (> 90% nefronů zničeno)urémie (> 90% nefronů zničeno)::Pkreat: > 880 umol/lPkreat: > 880 umol/l

GFR: < 10 ml/minGFR: < 10 ml/min

poruchy mnoha systémůporuchy mnoha systémů

Exkreční funkceExkreční funkce

„„zátěž“ - látky, které se dostaly zátěž“ - látky, které se dostaly do tělado těla

nutno vyloučit (nezměněné x nutno vyloučit (nezměněné x

odpadní produkty)odpadní produkty)

Při ztrátě GFR Při ztrátě GFR přizpůsobení přizpůsobení zbylých nefronů k udrženízbylých nefronů k udržení exkrece odpadůexkrece odpadů

-kompenzační hypertrofie a hyperperfúzekompenzační hypertrofie a hyperperfúze

- vzrůst plazmatické koncentrace látek: - vzrůst plazmatické koncentrace látek:

kreatininkreatinin: Ukreat * V = konst.=Pkreat * GFR: Ukreat * V = konst.=Pkreat * GFR

močovinamočovina: Purea stoupá méně příkře (osmotická : Purea stoupá méně příkře (osmotická diuréza) diuréza)

kyselina močovákyselina močová

uremické toxiny ? uremické toxiny ?

Regulační funkceRegulační funkce

a) tubulární reabsorpce sodíku a vodya) tubulární reabsorpce sodíku a vody

Norma: přes glomeruly se filtrují kvanta Norma: přes glomeruly se filtrují kvanta Na a vody Na a vody reabsorpce až 99% reabsorpce až 99%

Při Při GFR GFR musí se musí se reabsorpce reabsorpce musí se musí se frakce z filtrovaného objemu frakce z filtrovaného objemu

mechanismus ???mechanismus ??? (ANF, prostaglandiny) (ANF, prostaglandiny)

b) snížená tubulární reabsorpce b) snížená tubulární reabsorpce fosfátufosfátu

Norma: renální exkrece fosfátu Norma: renální exkrece fosfátu je 10-20% je 10-20%

filtrovanéhofiltrovaného

Při Při GFR GFR exkrece se exkrece se na na 40% (100%) 40% (100%)

reabsorpce vyvolává reabsorpce vyvolává sekrece parathormonusekrece parathormonu

Hypotéza kompromisu

c) zvýšená sekrece c) zvýšená sekrece

- mechanismus udržující homeostázu K+ až do nízkých - mechanismus udržující homeostázu K+ až do nízkých hodnot GFRhodnot GFR

hyperkalémie až při extrémním snížení ledvinných hyperkalémie až při extrémním snížení ledvinných funkcífunkcí

- lze i - lze i sekrece mimoledvinnými cestami sekrece mimoledvinnými cestami

Hormonální funkceHormonální funkceSnížení ledvinných funkcí vede ke:Snížení ledvinných funkcí vede ke:

tvorbětvorbě: 1, 25-dihydroxycholekalciferolu: 1, 25-dihydroxycholekalciferolu

erytropoetinuerytropoetinu

prostaglandinůprostaglandinů

sekrecisekreci: angiotensinogenu: angiotensinogenu

parathormonuparathormonu

odbouráváníodbourávání: insulinu : insulinu

somatotropinu somatotropinu

Poruchy metabolismu hormonů Poruchy metabolismu hormonů ovlivnění řady ovlivnění řady systémůsystémů

Metabolismus vitaminu DMetabolismus vitaminu D

Symptomy urémieSymptomy urémie

nervový systém: neuropatie, nervový systém: neuropatie, zmatenost, křeče, mozk. edém zmatenost, křeče, mozk. edém gastrointestinální trakt: gastrointestinální trakt: nevolnost, vředynevolnost, vředykrev : krev : anémieanémie, acidosa, , acidosa, hemolýzahemolýzakrevní oběh : edémy, krevní oběh : edémy, hypertenze hypertenze kosti: renální osteodystrofie, kosti: renální osteodystrofie, pseudodnapseudodnaplíce: plicní edém, pleuritidaplíce: plicní edém, pleuritidaostatní: náchylnost k infekcím, ostatní: náchylnost k infekcím, parotitis, svědění kůže …..parotitis, svědění kůže …..

Terapie chronického selháníTerapie chronického selhání

1) konzervativní:1) konzervativní:úprava příjmu tekutinúprava příjmu tekutin

příjem Na+, K+příjem Na+, K+

příjem bílkovinpříjem bílkovin

léčba komplikací (kostních, hypertenze, infekcí…)léčba komplikací (kostních, hypertenze, infekcí…)

úprava dávkování lékůúprava dávkování léků

2) dialyzační léčba2) dialyzační léčba

3) transplantace ledviny3) transplantace ledviny

HemodialýzaHemodialýza

První „umělou ledvinu“ použil Kolff v roce 1943 v První „umělou ledvinu“ použil Kolff v roce 1943 v Holandsku, u nás 1955Holandsku, u nás 1955

2 hlavní fyzikální principy -2 hlavní fyzikální principy - difúzedifúze aa ultrafiltraceultrafiltrace přes přes semipermeabilní membránu semipermeabilní membránu

- celulózová (kuprofan)- celulózová (kuprofan)

- syntetická (polysulfon, - syntetická (polysulfon,

polyamid)polyamid)

DialyzátorDialyzátor

Dialyzační monitorDialyzační monitor

Krevní pumpaKrevní pumpa

Dialyzační modul - z koncentrátu a spec. Dialyzační modul - z koncentrátu a spec. upravené vody se připravuje v poměru 1:30 upravené vody se připravuje v poměru 1:30 dialyzační roztokdialyzační roztok

Ultrafiltrační modulUltrafiltrační modul

Signalizační zařízení (akustická a optická)Signalizační zařízení (akustická a optická)

- - např. detektor vzduchových bublin, měřič teploty...např. detektor vzduchových bublin, měřič teploty...

Cévní přístupyCévní přístupy

Dočasný - pro omezený počet Dočasný - pro omezený počet výkonůvýkonů

dvojcestný katetrdvojcestný katetr

v. subclavia, v. jugularis, v. v. subclavia, v. jugularis, v. femoralisfemoralis

Rizika: krvácení, trombóza, Rizika: krvácení, trombóza, stenóza, infekcestenóza, infekce

Trvalý cévní přístupTrvalý cévní přístup

U nemocných v pravidelném U nemocných v pravidelném dialyzačním programudialyzačním programu

arteriovenózní podkožní píštělarteriovenózní podkožní píštěl (fistule)(fistule)

- mezi a. radialis a v. - mezi a. radialis a v. cephalicacephalica

příp. žilní štěpy, umělé cévní příp. žilní štěpy, umělé cévní protézy...protézy...

Komplikace při hemodialýzeKomplikace při hemodialýze

HypotenzeHypotenze -- nejčastější, až u 30% dialýz nejčastější, až u 30% dialýz

KřečeKřeče

druhá nejčastější komplikace - častěji v DKdruhá nejčastější komplikace - častěji v DK

v důsledku deplece tekutin následkem nepřiměřené v důsledku deplece tekutin následkem nepřiměřené ultrafiltrace nebo iontové dysbalance při nevhodném dialyz. ultrafiltrace nebo iontové dysbalance při nevhodném dialyz. roztokuroztoku

Iontové poruchyIontové poruchy

vzácnější, při technické poruše přístroje (nevhodném vzácnější, při technické poruše přístroje (nevhodném dialyzačním roztoku)dialyzačním roztoku)

Disekvilibrační syndromDisekvilibrační syndrom

U akutních pacientů s vysokou predialyzační U akutních pacientů s vysokou predialyzační koncentrací ureykoncentrací urey

rychlý pokles urey v krvirychlý pokles urey v krvi

provázen pomalým poklesem v likvoruprovázen pomalým poklesem v likvoru

zvýšená osmolalita likvoru způsobí zvýšená osmolalita likvoru způsobí nitrolební hypertenzinitrolební hypertenzi a a edémedém mozku mozku

Th: ukončení dialýzy a antiedematózní terapieTh: ukončení dialýzy a antiedematózní terapie

Transplantace ledvinyTransplantace ledviny

Nutnost Nutnost „získání“ náhradní ledviny„získání“ náhradní ledviny

kadaverózní od žijícího dárcekadaverózní od žijícího dárce

Imunologická kompatibilita Imunologická kompatibilita rejekce rejekce

Imunosupresívní terapie Imunosupresívní terapie

akutní chronickáakutní chronická

hyperakutníhyperakutní