PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO

KRVÁCENÍ

Z. HájekGyn. - porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

Definice

Pokles Hct > 10%

nutnost podat transfuzi

Sekundární (pozdní)

24 hod.< 6 týdnů

Primární (časné)

< 24 hod.

Ztráty:

Vaginální porod > 500 ml krve

Císařský řez > 1000 ml krve

Měření krevních ztrát

Int. J. Gynaecol. Obstet. 200, 71:69

Visuální měření - BRASS-V collection

Incidence

> 500 ml 15%

>1000ml 5%

vážně ohrožující život ženy 3%

Obstet. Gynecol. Can.2006,28:967

Vaginální porody

Rizikové faktory postpartálního krvácení

retence placenty,prodloužená II. d.porodní,placenta acreta,lacerace (trhliny, hematomy),vaginální porodní operace,indukce porodu,protrahovaný porodvysoké dávky uterotonik za porodudistenze děložní,polyhydramnion

věk,

parita,

BMI,

diabetes II.typu,

trombofilie,

hypertenze matky

Intrapartální:Antenatální:

Ramanathan,G.:Obstet.Gynaecol.Can. 28:967, 2006

2/3 žen nemá žádné riziko

Podíl na mateřské úmrtnosti

Textbook of postpartum hemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

V r. 2000 ve světě 529 000 mateřských úmrtí na poporodní krvácení

peripartalní krvácení

sepse17 %

preeklampsie,eklampsie

13 %

28 %aborty15 %

nepostupující porod9 %

Úmrtnost na poporodní krvácení ve světě

Afrika47,5 %

Asie48 %

Latinská Amerika4 % EU

< 1 %

Textbook of postpartum hemorrhage,Sapiens publishing,2006:17

Příčiny mateřské úmrtnosti

Organizační problémy

Špatná a neadekvátní resuscitace

Nedostatek přístrojové techniky

Neadekvátní zkušenosti personálu

Nerozpoznaná rizika v předporodním období

Nekvalitní chirurgická léčba

C.Roura,L.Keith.:J.Mat.Fet.Med.,22:38,2009

Příčiny poporodního krvácení 4 T

Tonus…………

Tkáň…………..

Trauma……….

Trombin………

Textbook of postpartum haemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

70%

10%

20%

1%

Nejčastější příčina poporodního krvácení

70-75%

První pomoc masáž děložní

Hypotonie, atonie děložní

Bolus oxytocin 5 IU + 1 amp. Ergometrin

Prostin 15 M, Carbetocin 100 µg i.v.

Patofyziologie děložní hypotonie, atonie

Mechanické příčiny- dysfunkce myometria

Endokrinní příčiny- porucha pulzace oxytocinu a prostaglandinů

Porucha lokální hemokoagulace

Longit. lacerace myometria DDS do hloubky 3-10 mm

Hayashi, Acta. Obstet. Gynaecol. Scand. 79:99, 2000

Cirkulární uspořádání svaloviny děložní

Z.Anat.Entw.1970

Schema kontrakce hladkého svalu myometria

Z.Hájek et al.Riz.a patol. těhot.2004

Hladiny PGF2 (pg/ml) v plasmě

Noort et al.1989

Manuální vybavení částí placenty,

vyloučení rpt dělohy,myomu

Děložní masáž při atonii dělohy

Porodní trauma (20%)

Trauma dělohy (rpt. hrdla, rpt v jizvě po předchozím císařském řezu a vaginálním porodu (cca 1%), v jizvě po operaci na děloze (myomektomie)

Trauma měkkých porodních cest

(hráz, pochva)

Ruptura děložního hrdla

T.J. Benedetti, 2002

Rpt hráze III. a IV.stupně

T.J. Benedetti, 2002

Infralevátorový hematom

T J.Benedetti, 2002

Supralevátorový hematom

T.J.Benedetti, 2002

Retroperitoneální hematom

T.J. Benedetti, 2002

Děložní inverze

Výskyt 1 : 2000 porodů

Částečná- děložní tělo neprošlo zkrze cervix

Kompletní- děložní tělo prošlo hrdlem

Příznaky- krvácení, hypotenze matky, šok

Příčiny- nadměrný tah za pupečník,

Crédeho hmat

Management děložní inverze

Neseparovat placentu - zvýší se krvácení

1.krok - tokolytika (Atosiban), event. celková

anestezie

2. krok - manuální korekce invertované dělohy

3. krok- laparotomická korekce, incize zadní

stěny dělohy

4. krok- po korekci dlouhodobě aplikovat

uterotonika (oxytocin, prostaglandin)

Management děložní inverze

Watson P et al.1980

Poruchy odlučování placenty

Placenta adhaerens

klky prorůstají do decidua basalis

Placenta acreta

klky prorůstají k myometriu

Placenta increta

klky prorůstají do hloubky myometria

Placenta percreta

klky prorůstají celou svalovinou

Placenta acreta, increta, percreta

Výskyt - 1: 2500 porodů

Příčiny - excesivní kyretáž ( Ashermanův sy), předchozí S.C.,multiparita (5 a více)

Diagnostika - nízká specificita

a) < 1 mm mezi úponem pliky a retroplacentárními

cévami (UZ –Doppler)

b) rozsáhlá intraplacentární jezírka ( UZ-Dopler)

c) MRI

Placenta acreta, increta, percreta

hysterektomie ligace uterinních/ hypogastrických arterií angiografická embolizace

po arteriální embolizaci spont. resorbce za 6 měsíců

po aplikaci Metotrexatu placenta se odloučí do 4 týdnů

tamponáda dělohy- 25% úmrtnost

Cabero Roura,J.Mat.Fet.Neonat.Med.22:38,2009

Léčba:

Ponechání in situ:

Souhrn

Včasná diagnostikaVčasné zahájení léčbySpoluúčast dalších odborníků ( hematolog, internista,anestesiolog)Nejlepší řešení na vyšším pracovišti( Perinatologickém centru)Tým operatérů ( onkogynekologie,pánevní chirurgie)

DIC V PORODNICTVÍDIC V PORODNICTVÍ

Abruptio placentae, placenta praevia, accreta

Embolie plodovou vodou

Atonie dělohy, rpt. dělohy, opakované manuální a instrumentální revize dutiny děložní-diluce

Lysis manualis placentae

Mrtvý plod

Preeklampsie, HELLP sy, intraovulární infekce

KLINICKÉ PŘÍZNAKY DICKLINICKÉ PŘÍZNAKY DIC

Porucha postraumatické hemostázy

Difuzní mikrovaskulární krvácení

Trombózy velkých cév

Mikroembolizace

Poruchy periferního prokrvení “capilary leak“, šoková plíce, ARDS

MODS

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ PŘI ROZVOJI DIC

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ PŘI ROZVOJI DIC

Trombocyty

etanolový test

fibrinogen

D-diméry

FDP

APTT

antitrombin

+

VAROVNÉ ZNÁMKY HROZÍCÍ DIC NA PODKLADĚ LABOR. VYŠETŘENÍ

VAROVNÉ ZNÁMKY HROZÍCÍ DIC NA PODKLADĚ LABOR. VYŠETŘENÍ

Vyšší fibrinogen > 5 g/l

snížený antitrombin < 70 %

zvýšení hladiny D-dimérů > 500 µg/l

zvýšení CRP > 10 mg/l

VČASNÁ OPATŘENÍ PŘI RIZIKOVÝCH STAVECH

VČASNÁ OPATŘENÍ PŘI RIZIKOVÝCH STAVECH

Pooperační porodnické stavy (S.C., HY, paravag. hematomy

Dg.: UZ (volná tekutina v d. břišní), Prevence: rozsáhlá drenáž, včasná revize, zástava krvácení

LÉČBA AKUTNÍ DICLÉČBA AKUTNÍ DIC

Nefrakcionovaný heparin bolus 2500 - 5000 j., dále v infuzi při zástavě krvácení (APTT 40 - 60 s.) Antitrombin III 1000 j. i. v. +(1000j v infuzi)

3-5 TU čerstvé mražené plazmy

Fibrinogen 3-5 g i. v. při hodnotě (0,5-1g/l)

Erymasa při Hct < 25%

Trombocytární náplav (trombo < 10000/mm3)

Antifibrinolytika dle doporučení hematologa

DIC A HYSTEREKTOMIE

Pokud při atonii dělohy neustane krvácení ani při adekvátní léčbě DIC

Krevní ztráta převyšuje 30% krevního objemu (Hct < 0,20) a krvácení z dělohy dále pokračuje

Chyby a omyly ve vedení porodu,porodnických

komplikacích a porodnických operacích

1. Předchozí klasický nebo “T” řez

2. Předchozí hysterotomie nebo

myomektomie s otevřením dutiny děložní

3. Předchozí děložní ruptura

4. Porodnické kontraindikace: placenta previa,

malprezentace plodu

Kontraindikace k vag. porodu po s.c.

Chybné vedení III.doby porodní

• Nedočkavý porodník tahá za pupečník a• Nejsou přítomny známky odlučování placenty• Dlhošův manévr – NE ! Přiměřený tah ano

• Pokud žena nekrvácí čekat 30.min.,při spasmu branky Dolsin i.v.,při relaxované děloze infuze + 5 j.oxytocin

Kristellerova exprese

• Nepřípustná v moderním porodnictví, stále používaná

• Poranění orgánů břicha-jater ,sleziny, zlomeniny žeber

• Místo exprese použít VEX nebo východový forceps

Řešení paravginálních hematomů

• Rodička často v šoku, velký obsah krve,tlak do konečníku

• Neřešit na porodním sále bez narkózy!!• Vždy na velkém gynekol. sále v celkové

anestezii , dva asistenti.Instrumerntárium k vag.operativě, dlouhé postranní páky,dlouhé nástroje.

• Dostatek krve,prevence DIC( mražená plazma,AT III , heparin)

Porod mrtvého plodu

• Chyba vyvolat porod bez přípravy!!• Vždy prevence DIC (heparin,event.AT III) + ATB• Preference klasické indukce (dirupce) před

prostaglandiny, hemokoag.vyš.,KO,CRP• Porod bez epiziotomie• Dojde-li k závažné komplikaci,krvácení z

odloučené placenty a rozvoji DIC neváhat i při mrtvém plodu vybavit jej abdominálně!!

Předávkování prostaglandinů,kombinace s

oxytocinem• Kombinace gelu + tablety-hypertonus

dělohy

• Kombinace prostaglandinů s infuzí oxytocinu -hrozí rpt.dělohy

• Po s.c. 1 x - jen prepidyl gel

• Stav po 2 s.c. je podání prostaglandinů nebezpečné a kontraindikované!

Porod při předčasném odlučování placenty

• Největší chybou při hypertonu dělohy aplikovat uterolytika-postup non lege artis,rodička může zemřít na DIC! Vždy ukončit porod neprodleně per s.c.

• Prevence DIC- heparin,mražená plazma,AT III,(hemokoagulační vyš.+ KO(trombocyty)

Operace ve III.době porodní

• Prevence vzduchové embolie• Při manuálním vybavení placenty nebo revizi

dutiny děložní,vyvarovat se opakovaného zavádění ruky do dělohy.

• Mladý lékař si to vyzkouší,starší lékař neuspěje,pak pan primář nebo vedoucí služby = placenta accreta =DIC= smrt rodičky

• Jakýkoliv výkon ve III.d.porodní v anestézii!!• Instrumentální revize vyjímečně-spíše manuální

Děkuji za pozornost