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SÍNDROMES DOLOROSOS EN EL SISTEMA

OSTEOMIOARTICULARCátedra de Semiología

Unidad Hospitalaria de Medicina Interna N° 1

HNC, FCM, UNC

Matías Palombo

Especialista en Medicina Interna y Reumatología

Investigación Clínica Farmacológica

ANAMNESISDIFERENCIA ENTRE DOLOR MECÁNICO E INFLAMATORIO

MECÁNICO INFLAMATORIO

Dolor Intenso al iniciar la actividad, luego disminuye con el movimiento y finalmente aumenta al final de la actividad.Cede con reposo

Es constante, no cede con reposo.

Síntomasacompañantes

Puede o no tener signos de inflamación.Rigidez postinercia.Deformidad articular

Signos de inflamación.Rigidez matinal.Deformidad articular.

Ejemplos Artrosis Artritis reumatoidea

ARTRITIS

Artritis

Monoartritis

Infecciosas

Microcristales

Poliartritis

Afectación axial

Espondiloartr.

Sin afectación

axial

Simétrica AR, LES, OTRAS

Asimétrica Espondiloartr.Oligoartritis

METODOS COMPLEMENTARIOS

• Para valorar artritis se puede utilizar:

– Laboratorio general y específico

– Radiografías

– Resonancia nuclear magnética

– Ecografías (incluido Ecopower Doppler)

– Tomografía axial computada

– Centellograma óseo

– Estudio de líquido sinovial

SÍNDROMES DOLOROSOS REGIONALES

CASO CLÍNICO

• DATOS FILIATORIOS:

• Mujer de 40 años, docente

• MOTIVO DE CONSULTA:

• Cervicalgia

• ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD ACTUAL

• Desde hace 4 días refiere dolor en región cervical de inicioinsidioso, tipo ardor, irradiado a los hombros que aumenta conlos movimientos cervicales sobre todo lateralización, niegaparestesias en miembros superiores

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Hipotiroidismo tratado con levotiroxina

• Resto sin particularidades

SEMIOTECNIA

• ¿ALGÚN DATO DEL INTERROGATORIO QUE FALTARÍA O QUISIERA SABER?

• ¿QUE SEMIOTECNIA UTILIZARÍA?

– Inspección: evaluar curvatura normal (lordosis cervical), trofismomuscular u otras alteraciones

– Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular

– Movimientos: flexión, extensión, lateralización, rotación

– Maniobras específicas para valoración de columna cervical:

• maniobra de Spurling,

• maniobra de Valsalva

• maniobra de Naffzinguer-Jones

• maniobra de Adson.

• maniobras para explorar sensibilidad, reflejos y fuerza muscular

CAUSAS DE CERVICALGIA• Degeneración discal:

– Limitación en las inflexiones sobre todo laterales con crepitación en los movimientos y a veces dolor referido al hombro, brazo y escápula (30% casos)

• Radiculitis:

– Dolor cervical que con los movimientos se irradia hacia el hombro, brazo o mano junto a la aparición de parestesias

– causas: degeneración discal, osteartrosis (osteofitos en las articulaciones de Luschka o uncartrosis)

• Hernia discal

• Artritis reumatoidea

• Espondilitis anquilosante

• Hiperostosis esquelética idiopática difusa

• Torticolis

¿QUÉ MÉTODOS COMPLEMENTARIOSNOS AYUDARÍAN?

– Radiografías


– Electromiograma

• Estos métodos complementarios se aplican para el estudio de cualquier patología de la columna

DORSALGIA

Inspección:

• Alteraciones:

– escoliosis fisiológicas oposturales y orgánicas oestructurales.

– rectificación de las curvaturasnormales; y exageración francade las curvaturas normales:cifosis

• cifosis angular (fractura)

• cifosis de curvaturaarmónica (cifosis senil).

– Patología dorsal y su correlatosemiológico:

• maniobra de Adams.

Escoliosis orgánica o estructural

Cifosis dorsal

DORSALGIA

• Dolor de aparición bruscaposterior a un trauma(inclusive mínimo, toser)con o sin irradiación enmujeres postmenopáusicas

• Disminución talla 3 cm a 6desde la juventud

• Cifosis angular

• Puño percusión dolorosa

• Fractura vertebral

CASO CLÍNICO


• Hombre, 52 años albañil


• Lumbalgia


• Hace 24 hs refiere aparición en forma brusca de dolor en regiónlumbar, tipo quemazón, irradiado a miembro inferior derechoque aumenta con la bipedestación, los movimientos sobre todolateralización derecha y calma con el decúbito lateral en flexióny lateralización izquierda, se acompaña de parestesias en elmismo miembro.


• Hipertensión arterial


SEMIOTECNIA



– Inspección: evaluar curvatura normal (lordosis lumbar), trofismomuscular u otras alteraciones


– Movimientos: flexión, extensión, lateralización

Hiperlordosis lumbar

– Maniobras específicas para valoración de columna lumbar:

• Prueba o maniobra de Schöeber (14 cm o más)

• Maniobra de Goldtwait (S)

• Maniobra de Lasègue (alta S y baja E).

• Maniobra de Lasègue posterior (L4)

• Maniobra de Bragard

• Maniobra de Neri

• Maniobra de Neri reforzada

• Explorar reflejos (rotuliano y aquiliano)

• Marcha en talones (afectada en L5) y en punta de pie (afectada enS1).

• Maniobras para explorar sensibilidad y fuerza muscular

SEMIOTECNIA


– Radiografías


– Electromiograma

Resonancia Nuclear Magnética lumbar

CAUSAS DE LUMBALGIA

• Discopatía (hernia de disco)

• Espondilodiscitis infecciosas

• Tumores (primitivos óseos o metastásicos)

• Aplastamiento vertebral

• Espondiloartrosis

• Espondiloartropatías seronegativasActitud postural en

Espondilitis

anquilosante

SACROILITIS

• Suele ser un diagnóstico diferencial de laspatologías lumbares y coxofemorales

• Dolor en región lumbar cuadrante superior einterno con ocasional propagación hacia laregión posterior del muslo (ciática corta opseudociática)

SEMIOTECNIA

– Puntos sacroilíacos de Forestier-Jacqueline-Rotes Querol

– Maniobra de cierre o de Erichsen (E)

– Maniobra de apertura o de Volkman (E)

– Maniobra de Lewin

– Maniobra de Gaenslen

– Maniobra de Patrick de fabere (flexión-abducción-rotación externa).

• Artrosis sacroilíaca (mujerobesa con osteofitosis)

• Sacroilitis infecciosa

• Nódulos fibrosíticos

• Osteítis condensante ilíaca(mujeres jóvenes multíparas)

• Tumores óseos del ala delsacro

• Enfermedad de Paget

• Espondiloartropatías (EA)

Radiografía con sacroilitis

bilateral

Resonancia Nuclear

Magnética con sacroilitis

bilateral

CAUSAS DE SACROILITIS

CASO CLÍNICO


• Hombre 46 años, carnicero


• Omalgia


• Desde hace 15 días refiere dolor en hombro derecho de inicioinsidioso, profundo, irradiado brazo derecho que aumenta conlos movimientos, no puede peinarse y le cuesta colocarse unabrigo. Es más intenso por la noche generando un sueño noreparador. Niega parestesias en miembros superiores


• Diabético tipo 2


SEMIOTECNIA

• ¿ALGÚN DATO DEL INTERROGATORIO QUE FALTARÍA O QUISIERASABER?


– Inspección: evaluar conformación normal y comparar con elotro hombro, trofismo muscular (cronicidad) u otrasalteraciones


– Movimientos: flexión, extensión, abducción, aducción, rotacióntanto en pasiva, activa y contra resistencia.

SEMIOTECNIA

– Maniobras específicas para valoración del hombro doloroso:

• Arco doloroso:

– Entre los 70 y 100º pensar en lesión supraespinoso

– Por arriba de los 90º pensar en lesión acromioclavicular (ej:artrosis)

• Pérdida de movilidad activa y conservación de la pasiva: tendinitisdel manguito rotador

• Dolor contraresistencia:

– Abducción: lesión del supraespinoso

– Rotación externa: lesión del infraespinoso

– Rotación interna: lesión del subescapular

– Supinación con el codo en 90º: lesión bicipital

– Hacer diagnóstico diferencial del dolor referido al hombro por otraspatologías

Atrofia infraespinoso y supraespinoso Hombro en charretera


– Radiografías

– Ecografía del hombro


DOLOR EN CODO

Inspección:

• Podemos observar tumefaccióntanto en la región posterolateral(artritis) como posterior (bursitis)

Palpación:

• Olécranon doloroso en bursitis

• Epicondilitis -codo del tenista-Maniobra de Cozen

• Epitrocleitis -codo del golfista

• Detectar el nervio cubital en elsurco olecraneano interno (Canalcubital).

• Movilidad contra resistencia: paraexplorar epicondilitis y epitrocleitis.

Bursitis olecraneana con tofos

CASO CLÍNICO• DATOS FILIATORIOS:

• Mujer de 38 años, secretaria


• Dolor y parestesias en mano


• Desde hace 3 semanas refiere dolor en mano derecha,específicamente en la región del 1º, 2º, 3º y 4º dedos de inicioinsidioso, profundo, aumenta con los movimientos sobretodo altrabajar en la computadora con el mouse, por la noche suele tenerreagudizaciones. Se acompaña de parestesias localizadas en la mismaregión.

• ANAMNESIS SISTÉMICA

• Desde hace 6 meses nota piel seca, a pesar de una buena ingesta delíquido e hidratación piel, asociada a caída de cabello.


• Hipotiroidea último control hace 1 año.

SEMIOTECNIA

• ¿ALGÚN DATO DEL INTERROGATORIO QUEFALTARÍA O QUISIERA SABER?


– Inspección: evaluar en forma simétrica ambasmuñecas, eminencia tenar e hipotenar

– Palpación: Pulgares sobre superficie dorsal dela muñeca y el resto de los dedos cara palmar,Temperatura y puntos dolorosos. Maniobra dePhalen. Maniobra de compresión del túnelcarpiano (test de Dunkan)

– Percusión: maniobra de Tinel

– Movimientos: flexión, extensión ylateralización

• Tendinitis de Quervain:

– Dolor en recorrido del tendón abductor largo y extensor corto del pulgar

– Maniobra de Finkelstein

Atrofia tenar por síndrome

de túnel carpiano

Métodos complementarios que

ayudarían en el diagnóstico del túnel

carpiano:

• Ecografía

• Electromiograma

CASO CLÍNICO


• Hombre de 63 años, comerciante


• Coxalgia


• Desde hace 4 meses refiere dolor en cadera derecha de inicioinsidioso, progresivo, profundo, irradiado a rodilla, le cuestacolocarse las medias y zapatos cuando se sienta. Aumenta aliniciar la marcha y mejora con la actividad al principio peroluego se incrementa, cede en reposo, acompañado de rigidezpostinercia.


• Hipertensión arterial


SEMIOTECNIA



– Inspección: observación en bipedestación por delante y por detrás,marcha (antálgica) y trofismo muscular

– Palpación: punto en región inguinal, trocánter, crujidos

– Movimientos: flexión, extensión, abducción,

aducción, rotación interna y externa.

– Maniobras específicas para valoración de

cadera:

• Maniobra de Trendelemburg (positiva

en cadera derecha)

• Maniobra de Thomas

• Medición de los miembros inferiores

CAUSAS DE COXALGIA• Osteoartrosis

– Etapas tempranas: dolor aparece al iniciar la marcha, se localiza en cadera, ingle, trocánter o la nalga, y puede ser referido a la rodilla.

– Etapas tardías: flexión fija, contractura en abducción, acortamiento del miembro.

• Necrosis ósea avascular:

– Dolo de igual localización a OA, no cede en reposo y aumenta marcha.



• Artritis infecciosas

• Bursitis trocantérica

• Sinovitis transitoria en niños

• Bursitis isquioglutea, ileopectínea o del iliopsoas

• Meralgia parestésicas

• Tendinitis aductor-abductor

• Sinovitis vellonodular pigmentaria

• Fractura del cuello del fémur o ramas púbicas


– Radiografías


CASO CLÍNICO


• Hombre de 30 años, comerciante


• Gonalgia


• Paciente refiere que hoy mientras estaba jugando al fútbol presenta dolor en rodilla derecha de inicio brusco, tipo puntada, muy intenso, no irradiado. El mismo se desencadenó al girar sobre su eje con el pie fijo en el piso, de hecho escucho como un “crack”. Se acompaña de tumefacción y aumento de temperatura. Aumenta al apoyar el pie y disminuye en reposo.


SEMIOTECNIA



– Inspección: observación en bipedestación por delante y por detrás, marcha(antálgica) y trofismo muscular

– Palpación: puntos dolorosos inserción anserina, meniscos, rotuliano, crujidos.Temperatura. Hueco popliteo

– Movimientos: flexión, extensión, rotación

– Maniobras específicas para valoración de la rodilla:

• Signo del choque o de la tecla rotuliano o del témpano: derrame articular

• Desplazamiento de la rótula

• Signo del bostezo: ligamentos laterales

• Prueba del cajón: ligamentos cruzados anterior y posterior

• Prueba de compresión de Apley

CAUSAS DE GONALGIA

• Traumáticas (lesiones meniscales y ligamentarias)

• Osteoartrosis

• Necrosis ósea avascular:



• Artritis infecciosas

• Bursitis prerrotuliana, anserina

• Sinovitis vellonodular pigmentaria

• Enfermedad de Osgood Schlatter (fractura por sobrecarga o reacción)


– Radiografías


– Ecografía

FIBROMIALGIA

• Definición:

“La Fibromialgia es un síndrome de SensibilizaciónCentral caracterizado por dolor crónicomusculoesquelético difuso, no articular,presentando áreas anatómicas específicas dolorosasa la palpación, y que habitualmente se acompaña decansancio, trastornos del sueño, y alteracionescognitivas”.

Índice de Dolor Generalizado (WPI)

Índice de Gravedad de los Síntomas: Parte 1

Índice de Gravedad de los Síntomas Parte 2

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FIBROMIALGIA ACR 2010

• Posteriormente se realizará diagnóstico con:

– IDG> 7+ IGS=5 o

– IDG entre 3 y 6 + IGS=9

MUCHAS GRACIAS

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