ALGORITMOS DE MANEJO DE LOS SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS COMUNES

Irene Riquelme Osado Unidad del Dolor

Hospital Universitario La Moraleja

SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS COMUNES

Cefalea

Neuralgia del trigémino

Lumbalgia

Dolor artrósico

Neuralgia postherpética

Fibromialgia

CEFALEAS. CLASIFICACIÓN Tercera edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-III beta)

CEFALEAS PRIMARIAS

Migraña

Cefalea tensional

Cefaleas trigémino-autonómicas

Otras cefaleas primarias

CEFALEAS SECUNDARIAS

Cefalea atribuida a traumatismo craneal y/o cervical

Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical

Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular

Cefalea atribuida a administración o supresión de

una sustancia

Cefalea atribuida a infección

Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis

Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo,

estructuras faciales o cervicales

Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS, OTROS DOLORES FACIALES Y OTRAS CEFALEAS

Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores

faciales

Otras cefaleas

ALGORITMO CEFALEAS

TRATAMIENTO

No farmacológico: biofeedback Farmacológico: sintomático y

preventivo Infiltraciones: TXB pericraneal,

nervios periféricos

DERIVACIÓN

Urgencias Neurología Unidad del Dolor

INFORMACIÓN AL PACIENTE

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO

CLASIFICACIÓN

Descripción. Historia clínica Criterios diagnósticos Identificar cefaleas secundarias

TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS

• Tratamiento sintomático:

• Dolor leve-moderado: inicio con AINES, Sin respuesta en 2 horas: Agonistas selectivos de receptores de la 5-HT1b/1d

• Dolor moderado a severo: inicio con Agonistas selectivos de receptores de la 5-HT1b/1d,sin respuesta en 2 h, AINES parenterales

• Otros: O2 en mascarilla, ergotamínicos, metilprednisolona 40-80 mg o DXM 4-20 mg

• Tratamiento preventivo:

• Betabloqueantes

• Antagonistas de los canales del calcio

Tratamiento de la Migraña

• AINES: naproxeno, ibuprofeno

• Tratamiento preventivo: antidepresivos tricíclicos: amitriptilina 50 mg por la noche

Tratamiento de la cefalea tensional

• Información al paciente

• Retirada de analgésicos/ergotamínicos con capacidad de inducir cefalea de rebote

• Utilización de AINE o agonistas 5HT1b/1d como único tratamiento sintomático

• Dosis bajas de Amitriptilina como toma única nocturna durante 6 meses

• En los casos de Migraña transformada, añadir también un tratamiento preventivo específico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio)

• Otras medidas no farmacológicas: psicológicas y conductuales Tratamiento de

la cefalea crónica diaria

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

La Sociedad Internacional de Cefaleas engloba estos casos en el

término ‘neuralgia del trigémino clásica’,

con los siguientes criterios diagnósticos

Crisis de dolor de tipo paroxístico de duración entre un segundo a dos

minutos

El dolor ha de tener al menos una de las siguientes características:

• intenso, superficial, eléctrico o lancinante

• desencadenado en zonas gatillo o por factores externos (masticación, habla)

Sin evidencia de déficits neurológicos

asociados

No atribuible a otra patología concomitante

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Confirmar el diagnóstico

• Excluir otras patologías

Educar al paciente

Tratamiento médico:

• Primera línea: CARBAMACEPINA:200-1200 mg/d

• Oxcarbamacepina: 600-1800 mg/d

• Lamotrigina : 400 mg/d

• Baclofeno 40-80 mg/d

• Lacosamida iv para las crisis agudas

• Fenitoína, el ácido valproico, la gabapentina o la pregabalina o el levetiracetam. Coadyuvantes

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

• Microdescompresión vascular

• Técnicas ablativas:

• Radiocirugía estereotáctica (gamma knife o acelerador lineal)

• Técnicas percutáneas:

• Compresión con balón del ganglio de Gasser

• Rizólisis con glicerol

• Rizotomía o termocoagulación por radiofrecuencia

Tratamiento quirúrgico:

LUMBALGIAS. ETIOLOGÍA

MECÁNICA

Inespecíficas

Alteraciones degenerativas :

Prolapso del disco, artrosis de las articulaciones

Malformaciones adquiridas: Estenosis

vertebral, espondilolistesis,

espondilólisis

Malformaciones congénitas: Espina

bífida, anomalías de transición

Sobrecarga : Dismetrías, trastornos de la estática, origen

coxofemoral

INFLAMATORIA

Espondiloartritis anquilopoyética

Artritis reumatoide

NEOPLÁSICA

Tumores vertebrales primarios o secundarios

METABÓLICA

Osteoporosis (si

aplastamiento vertebral), osteomalacia

INFECCIOSA

Osteomielitis vertebral,

discitis

FUNCIONAL

Y PSICÓGENA

LUMBALGIA. MANEJO OBJETIVO:

Reincorporación a la actividad física habitual y evitar el desarrollo de una incapacidad

Historia y exploración: educar, tranquilizar sobre benignidad del proceso (80% son lumbalgias inespecíficas y el 90% se solucionan antes del mes), desmitificar (evitar el reposo…)

Tratamiento médico 1 mes (paracetamol, AINEs, relajantes musculares…). Tablas de ejercicios

¿mejora?

Sí No

Descartar patología secundaria (urinaria,

abdominal, ginecológica…)

Pruebas específicas.

Diagnóstico y tratamiento

Signos de alarma (banderas rojas)

¿Sí?

URGENCIA

SIGNOS DE ALARMA Síndrome de cola de caballo (retención urinaria, sintomatología neurológica bilateral, anestesia

en silla de montar, etc.)

Trauma previo y significativo

Historia anterior de proceso maligno

Fiebre concomitante

Adicto a drogas por vía parenteral

Utilización de corticoides

Edad superior a 50 años

Masa pulsátil abdominal o ausencia de pulsos femorales

Dolor nocturno constante

Dolor que empeora con el decúbito

LUMBALGIA. MANEJO Dolor lumbar que no mejora con

tratamiento médico

Dolor mecánico sin

irradiar

Reevaluación. Signos de alarma. Factores

psicosociolaborales

Dolor radicular

Déficit motor o sensitivo

No: Reevaluación. Signos de alarma. Factores psicosociolaborales

Sí: TAC, RNM , derivación

Dolor inflamatorio

Rx, analítica

Diagnóstica: aplastamiento vertebral,

discitis, tumor

No diagnóstica: GGO, derivación

Positiva: tumor, discitis, Paget…

Negativa

Valorar origen visceral

Esquema de tratamiento intervencionista del dolor lumbar:

Dolor lumbar

• Articular nociceptivo

• Bloqueo facetario o ramo medial/bloqueo SI

• RF del ramo medial/SI/empalizada

• Dolor muscular (miofascial)

• Bloqueos diagnósticos con corticoides

• Toxina botulínica/ozono

Dolor radicular

• Bloqueo Epidural

• Epidurolisis

• RF de ganglio dorsal

• RF intracanal

• Estimulación medular

• Terapia Intratecal

SIGNOS PSICOSOCIALES DE MAL PRONÓSTICO FUNCIONAL

• Creencias erróneas (como que el dolor de espalda significa la existencia de una lesión grave o se debe a una alteración estructural irreversible, o mayor confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias)

• Conductas inadecuadas (conductas de miedo y evitación, reducción del grado de actividad más allá de lo que condiciona el dolor).

• Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfacción por el trabajo, conflictos, demandas o litigios laborales).

• Problemas emocionales (depresión, ansiedad, estrés, tendencia a la tristeza o el aislamiento social).

Si el paciente no mejora en 2-6 semanas, evaluar la

existencia de signos psicosociales de mal

pronóstico:

• Nivel A: los factores psicosociales de mal pronóstico funcional influyen en la cronificación de la lumbalgia y, especialmente, del grado de incapacidad asociado a ella.

• Nivel A: La falta de apoyo social en el trabajo y la baja satisfacción con el trabajo son factores de riesgo de lumbalgia.

• Nivel B: La existencia de factores psicosociales de mal pronóstico funcional en la vida privada constituye un factor de riesgo para la lumbalgia.

• Nivel A: El grado de exigencia (física) del trabajo no tiene efecto sobre la aparición de la lumbalgia.

SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA:

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR ARTRÓSICO

DOLOR PERSISTENTE/FACTORES DE RIESGO PARA TOMA DE AINEs

Opioides Dolor intenso e impotencia funcional:

infiltración con corticoides Dolor moderado: infiltración con ácido hialurónico, PrP…

Si Molestias gástricas, Edad > 65 años o Uso de AINE > 1 mes

Diclofenaco + misoprostol, celecoxib/etoricoxib o naproxeno + esomeprazol

SÍNTOMAS PERSISTENTES + ausencia de factores de riesgo para toma de AINEs:

Paracetamol, metamizol, analgésicos tópicos, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

Fisioterapia, rehabilitación, frío/calor…

MEDIDAS GENERALES

Apoyo cognitivo, educación, consejo

CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO

Descartar patología secundaria

ALGORITMO DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON PATOLOGÍA ARTRÓSICA

TRAUMATOLOGÍA para valoración quirúrgica: osteotomía o artroplastia

- Paciente > 60 años + dolor intenso + interferencia actividades de la vida diaria / interferencia sueño + ausencia respuesta tratamiento convencional (3-6 meses) + Rx con deterioro articular

- Paciente 50-60 años + ausencia respuesta tratamiento convencional (1-2 años)

- Paciente < 50 años + dolor incapacitante + restricción severa actividades de la vida

REHABILITACIÓN

- Limitación funcional mantenida sin indicación quirúrgica o que decide posponerse

- Persistencia del dolor

- Contraindicación absoluta del tratamiento farmacológico

- Valoración y prescripción de tratamientos físicos, ayudas técnicas, ortesis

REUMATOLOGÍA

- Signos de Alarma

- Estudio ARTROSIS SECUNDARIAS

- Patología INFLAMATORIA ARTICULAR o PERIARTICULAR-

- Presencia de OSTEOPOROSIS

UNIDAD DEL DOLOR

- Ayuda para la iniciación o seguimiento del manejo de fármacos del tercer escalón (opioides mayores)

- Técnicas de infiltración / bloqueos locales con guía radiológica / ecográfica:

Infiltración intraarticular (corticoides, AH, O3, PrP)

• Infiltración estructuras periarticulares (tenosinovitis, bursitis)

• Bloqueo / radiofrecuencia nervios periféricos

ATENCIÓN PRIMARIA

HERPES ZÓSTER

Bloqueos epidurales

Adyuvantes Amitriptilina Gabapentina

Analgésicos Paracetamol, AINEs, opioides, capsaicina, anestésicos

Corticoides

Antivirales Aciclovir, famciclovir, valaciclovir

Tratamiento inicial. Objetivo Disminuir la severidad y duración del

dolor Promover la recuperación de los defectos

dérmicos y prevenir las infecciones Reducir o prevenir la NPH (antivirales?)

Diagnóstico del HZ

NEURALGIA POSTHERPÉTICA

Tratamiento oral:

• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)

• Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina)

• Tramadol y oxicodona

Tratamiento local

• Lidocaína 5%

• Capsaicina

Manejo intervencionista

• Bloqueo epidural, paravertebral

• Bloqueo simpático

• Bloqueos nerviosos

• Estimulación medular

ALGORITMO FIBROMIALGIA

Infiltración puntos dolorosos con anestésicos locales

Farmacológico

Tramadol Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) Anticonvulsivantes (pregabalina)

Psicoterapia

Fisioterapia Ejercicio aeróbico Estiramientos

Evaluar y tratar procesos asociados Insomnio Depresión

Educar Explicar la enfermedad

Confirmar el diagnóstico Descartar otras enfermedades reumáticas