Puntos Dolorosos Miofasciales

7/27/2019 Puntos Dolorosos Miofasciales

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Un punto doloroso miofascial es un punto hiperirritable en el músculo esquelético quese asocia con un nódulo palpable hipersensible [1]. Aproximadamente 23 millones denorteamericanos padecen trastornos crónicos del sistema músculoesquelético [2]. Losprocesos dolorosos de este sistema, como el síndrome de dolor miofascial, constituyen

algunos de los problemas crónicos más importantes a los que nos podemos enfrentar ennuestra práctica clínica diaria.

Definiciones

El síndrome de dolor miofascial se define por una serie de síntomas sensitivos, motoresy autónomos que están causados por puntos dolorosos miofasciales o «puntos gatillo».Los trastornos sensitivos consisten en disestesias, hiperalgesia y dolor referido. Entre lasmanifestaciones autónomas del dolor miofascial están la coriza, el lagrimeo, la saliva-ción, los cambios en la temperatura de la piel, la sudoración, la piloerección, los trastor-nos propioceptivos y el eritema de la piel que recubre la zona.

Travell y Simons [1] definieron el punto doloroso miofascial como «una zona hiper-irritable, que normalmente duele al comprimirla y que puede suscitar la aparición de undolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autónomos» [1]. Cuandose presiona este punto «gatillo» se genera dolor, produciendo efectos en una diana, lazona de referencia o referida [3,4]. Esta zona de dolor referido es el rasgo que distingueel síndrome de dolor miofascial de la fibromialgia. Este dolor puede reproducirse de un

modo fiable al palpar el punto «gatillo», a pesar del hecho de situarse a cierta distanciade su origen. Este dolor referido rara vez coincide con distribuciones dermatológicas oneuronales, pero sigue un patrón coherente [5].

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Una versión de este artículo apareció originalmente en el volumen 91:2 de Clínicas Médicas de Norteamérica.

*Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (W. Lavelle).

SAUNDERS

CLÍNICAS

ANESTESIOLÓGICAS

DE NORTEAMÉRICAAnesthesiology Clin N Am

25 (2007) 841 – 851

Puntos dolorosos miofasciales

Elizabeth Demers Lavelle, MDa; William Lavelle, MDb,*,y Howard S. Smith, MD, FACPa

a Department of Anesthesiology, Albany Medical Center,

43 New Scotland Avenue, Albany, NY 12208, USAb Department of Orthopaedic Surgery, 1367 Washington Avenue,

Albany Medical Center, Albany, NY 12206, USA



ELIZABETH DEMERS LAVELLE ET AL842

Etiología

Los puntos dolorosos pueden desarrollarse después de una lesión inicial inflingida a lasfibras musculares. Esta lesión puede consistir en un incidente traumático o en micro-

traumatismos repetitivos de los músculos. El punto «gatillo» provoca dolor y estrés enel músculo o en las fibras musculares. A medida que aumenta el estrés, los músculos sevan fatigando y se vuelven más susceptibles a la activación de otros puntos «gatillo» adi-cionales. La activación de uno de estos puntos dolorosos se produce cuando se combinauna serie de factores predisponentes con un incidente desencadenante. Esta teoría seconoce como «teoría de la asociación lesiva» [1].

Fisiopatología

No existe ninguna prueba analítica o anatomopatológica que sirva para identificar lospuntos dolorosos. Por tanto, gran parte de las investigaciones anatomofisiológicas se handirigido a verificar las teorías habituales de su formación. En la figura 1 se proporcionaun ejemplo de la teoría que intenta explicar la formación de los puntos dolorosos mio-fasciales.

La respuesta de fasciculación local (RFL) se ha descrito como una respuesta carac-terística de los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en una contracción viva de lasfibras musculares en y alrededor de una banda tensa que se desencadena mediante gol-pecitos o mediante la inserción rápida de una aguja en el punto gatillo miofascial [6]. Elfoco sensible en el que se localiza la RFL ha recibido el nombre de «núcleo sensible».Se propuso un modelo con varios núcleos sensibles en una región de puntos dolorosos

Fig. 1. Núcleos de puntos dolorosos miofasciales.

Banda tensa

Núcleo sensible

Placa motora Puntodoloroso

Placa motora normal

Núcleo activo

Núcleo del punto doloroso



basándose en las observaciones recabadas durante las infiltraciones satisfactorias de lospuntos dolorosos [6]. En un estudio histológico reciente, los núcleos sensibles guarda-ban relación con los receptores sensitivos [7,8].

En un estudio de Hubbard y Berkoff se demostraba la existencia de actividad eléc-

trica espontánea en focos en una región de un punto gatillo, mientras que no se apre-ciaba una actividad similar en focos insensibles adyacentes [6]. El foco en el que seregistraba la actividad eléctrica espontánea se denominaba «núcleo activo». Para desen-cadenar y registrar una actividad eléctrica espontánea deben emplearse registros de altasensibilidad, además de utilizar una técnica de inserción suave en el punto doloroso [6].Las ondas de la actividad eléctrica espontánea guardan una relación estrecha conlos informes publicados previamente del ruido de la placa motora [9,10]. Por tanto,es probable que la actividad eléctrica espontánea sea un tipo de potencial de la pla-ca motora, y los núcleos activos probablemente estén relacionados íntimamente conlas placas motoras.

Se planteó la hipótesis de que el núcleo del punto doloroso miofascial se formasecuando coincidiesen un núcleo sensible, el nociceptor, y un núcleo activo, la placa moto-ra. Es posible que los núcleos sensibles se distribuyan ampliamente por la totalidad delmúsculo, si bien se concentran en la región del punto gatillo. Esto explica el hecho deque se evoque un dolor referido cuando se inserta una aguja o cuando se aplica una pre-sión elevada sobre un tejido muscular «normal» (fig. 2).

Diagnóstico

La mejor manera de establecer el diagnóstico de dolor miofascial es mediante un análi-sis cuidadoso de la historia del dolor junto con una exploración física coherente [11].Según Simons et al [12], el diagnóstico del síndrome de dolor miofascial se fundamen-ta en ocho características clínicas (cuadro 1). La identificación de la distribución deldolor es uno de los elementos más cruciales para distinguir y tratar un dolor miofascial.El médico debería solicitar al paciente que le indicase la zona de dolor más intensa seña-lándola a punta de dedo. Existe también un patrón de dolor referido característico y

coherente asociado al palpar este punto doloroso. Con frecuencia, el dolor no se locali-za en la proximidad del punto gatillo, si bien se encuentra con frecuencia en forma depatrones predecibles. Estos patrones están descritos claramente en el Myofascial Pain

and Dysfunction: The Trigger Point Manual de Travell y Simons [12]. El dolor puedeproyectarse en un patrón referido periférico, un patrón referido central o un patrón dedolor local (fig. 3). Una vez que se identifica una zona de dolor hiperintenso, hay quedistinguir su zona de dolor referido[4].

La presencia de una banda palpable se considera crucial para identificar el puntogatillo. Se han identificado tres métodos para palpar los puntos dolorosos: la palpaciónuniforme, la palpación con pinza y la palpación profunda. La palpación uniforme serefiere al deslizamiento de las puntas de los dedos a través de las fibras musculares delgrupo muscular afectado. La piel se presiona hacia un lado y el dedo se arrastra a travésde las fibras musculares. Este proceso se repite presionando la piel hacia el lado contra-rio. El médico puede percibir bajo su dedo la presencia de una banda tensa. La palpaciónmediante golpecitos, parecida al punteo de un violín, se emplea para identificar el punto

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Fig. 2. Fisiopatología de los puntos dolorosos miofasciales. Ach: acetilcolina; AEE: actividad eléctrica espontánea;

RFL: respuesta de fasciculación lenta; SNC: sistema nervioso central.

Estrés crónico

Genética

Mediadores químicosFactores mecánicos

Terminacionesnerviosas sensibles

Núcleossensibles

Placas motorasdisfuncionantes

Núcleos activos

Núcleos delos puntos dolorosos

miofasciales

Punto dolorosolatente

Punto dolorosoactivo

Liberación de calciodesde el sarcolema

Acortamiento prolongadodel sarcómero

Disminución del flujo sanguíneo

Disminución del aporte de oxígeno

Disminución de ATP

Crisis energética

Banda tensaen el músculo

AEE

Aumento dela liberación

de Ach

RFL

Desmielinización focal

Focos generadores de impulso

Impulsos nociceptivos ectópicos

SNC desensibilizado

Cuadro 1. Características clínicas del síndrome de dolor miofascial

Descripción del inicio y de la causa inmediata del dolor

Patrón de distribución del dolor

Limitación de la movilidad con hipersensibilidad al estiramiento

Debilidad muscular secundaria al dolor sin atrofia muscular

La compresión desencadena un dolor similar a la molestia principal del

paciente

Banda tensa y palpable de músculo que se correlaciona con el puntodoloroso del paciente

RFL evocada al golpear ligeramente o al insertar una aguja rápida-

mente

Reproducción del dolor referido con la estimulación mecánica del

punto doloroso



gatillo específico. La palpación con pinza es un método que consiste en sujetar con fir-meza el músculo entre los dedos pulgar e índice. Las fibras se presionan entre los dedosa modo de un rodillo mientras se intenta localizar la presencia de una banda tensa. Lapalpación profunda se puede aplicar para localizar un punto gatillo oscurecido por eltejido superficial. La yema del dedo se coloca sobre la inserción muscular de la zona

sospechosa de albergar el punto gatillo. Se puede presumir la existencia de un puntodoloroso localizado cuando los síntomas del paciente se reproducen al presionar en unadirección específica [2].

Se han desarrollado diversos dispositivos para ayudar a localizar los puntos dolo-rosos miofasciales. Fisher [13] desarrolló un calibrador para medir el umbral de pre-sión para ayudar a diagnosticar y localizar los puntos dolorosos miofasciales. Consis-te en un dispositivo portátil calibrado en kg/cm2. La presión se incrementa de formagradual y uniforme hasta que el paciente refiere malestar. A continuación, se registrala presión medida. Se toman los valores de presión contralaterales para establecer la

sensibilidad relativa del punto en cuestión; una diferencia de 2 kg/cm2 se considerauna lectura anormal [14]. Un electromiograma (EMG) también puede ayudar al diag-nóstico de un punto doloroso [15,16]. Cuando se accede a un núcleo activo, las ampli-tudes máximas a menudo están fuera de la escala del monitor de EMG. Aunque estemétodo puede parecer de gran ayuda científica, no se han observado resultados clíni-cos significativos.

Técnicas de tratamiento incruentas

Rociado (congelamiento) y estiramiento

Travell y Simons [1] aconsejaron que el estiramiento pasivo del músculo afectadodespués de aplicar un vapor refrigerante pulverizado era la «modalidad monotera-péutica más eficaz» para el dolor de los puntos gatillo. La técnica correcta dependede la formación, la cooperación, el cumplimiento terapéutico y la preparación del


Fig. 3. Puntos dolorosos y sus zonas de referencia.

Proyección periférica

del dolor

Proyección central

del dolor

Dolor local



paciente. El paciente debe colocarse cómodamente, asegurándose de que la zona delpunto doloroso está bien apoyada y con una tensión mínima. La posición debe lograrque el extremo del músculo con la zona del punto gatillo esté bien sujeta. Después dediagnosticar cuidadosamente la región del punto doloroso, se marcará ésta, al igual

que la zona de referencia. La piel que recubre el punto doloroso debe anestesiarse conun refrigerante vaporizado (cloruro de etilo o diclorodifluorometano-tricloromono-fluorometano) en la totalidad del músculo [12]. Este vaporizador debe aplicarsedesde el punto doloroso hacia la zona de referencia, hasta que se haya recubierto todala longitud del músculo. El vapor refrigerante debe aplicarse manteniendo un ángulode 30º con respecto a la piel. Inmediatamente después de la primera pasada con elvapor, se debería aplicar una presión pasiva sobre el otro extremo del músculo, conlo que se conseguiría estirarlo. Mientras se mantiene el estiramiento pasivo del múscu-lo, se dan varias pasadas con el vaporizador abarcando toda la anchura del músculo.Este procedimiento se repite hasta que se logra una movilidad completa del grupomuscular, con un máximo de tres repeticiones antes de recalentar la zona con calorhúmedo. No se debe realizar una exposición prolongada al refrigerante, y hay queasegurarse de que cada pasada con el vaporizador dura menos de 6 segundos. A lospacientes se les debe advertir que no estiren al máximo sus músculos después de lasesión de terapia.

Fisioterapia

La identificación de los factores que perpetúan el dolor forma parte de las mejores medidaspara calmar un dolor miofascial cíclico. Los fisioterapeutas ayudan a los pacientes a deter-minar cuáles son las actividades desencadenantes. Mediante el seguimiento suelen ser capa-ces de corregir elementos como posturas y mecánicas corporales defectuosas [1].

Electroestimulación transcutánea

La electroestimulación transcutánea (TENS) se emplea habitualmente como tratamien-

to complementario para el dolor agudo y crónico. La colocación del electrodo de TENSes un proceso empírico que puede suponer su colocación en focos de puntos dolorososo a lo largo de zonas de dolor referido [17].

Ultrasonidos

Los ultrasonidos pueden utilizarse como modalidades terapéuticas complementa-rias. Los ultrasonidos transmiten energía vibratoria a nivel molecular; aproximadamen-te un 50% alcanza una profundidad de 5 mm.

Masajes

Simons et al [12] recomendaron los masajes. Su técnica se describió como masaje«abrasivo» o de «caricias profundas». El paciente se coloca cómodamente, de modo queel grupo muscular que vaya a tratarse esté lo más alargado y relajado posible.




Terapia de compresión isquémica

El término «terapia de compresión isquémica» hace referencia a la creencia de que laaplicación de presión en un punto doloroso desencadena una isquemia que elimina dicho

punto. Se aplica presión en el punto doloroso con una resistencia creciente y mantenidahasta que el especialista percibe que se alivia la tensión. El paciente puede sentir moles-tias leves, pero no debería experimentar un dolor intenso. El proceso se repite en cadabanda tensa de músculo que se encuentre [12].

Técnicas de tratamiento cruentas

La infiltración de los puntos dolorosos sigue siendo el tratamiento de elección con el res-paldo científico y de investigación más sólido. Se aconseja habitualmente para puntos

dolorosos en los que hayan fallado modalidades terapéuticas incruentas. Las infiltracio-nes dependen, en gran medida, de la habilidad del médico para localizar el punto dolo-roso activo con una aguja fina.

Se ha investigado la infiltración de diferentes sustancias. Entre ellas están los anes-tésicos locales, la toxina botulínica, el agua estéril, el suero salino estéril y la acupuntu-ra. Un dato común a estas técnicas es que, por lo menos puntualmente, la duración delalivio del dolor después del procedimiento es mayor que la duración de acción de lamedicación inyectada.

Técnica universal de infiltración

El paciente debe estar acostado para evitar que se maree, para relajarse al máximo y paradisminuir la tensión muscular. El punto doloroso debe identificarse con la mayor preci-sión posible. La banda tensa palpable se considera crucial para su identificación. Esto sepuede llevar a cabo mediante cualquiera de los tres métodos anteriormente descritos. Elpunto gatillo debe marcarse claramente. Acontinuación, se prepara la piel de forma esté-ril. Cada especialista puede llevar a cabo preparaciones diferentes de la piel para poner

en práctica sus procedimientos locales. Una técnica de preparación habitual de la pielconsiste en limpiarla con una solución alcohólica tópica seguida de una preparación conpovidona yodada [12]. Para los puntos dolorosos más superficiales se recomienda unaaguja del calibre 22G de 4 cm de largo. A los músculos más profundos se puede llegarcon una aguja del calibre 21G de 5 a 6,5 cm de largo. La aguja no debe insertarse nuncahasta el cono, ya que ésta es la zona más débil de la aguja [18].

Una vez preparada la piel e identificado el punto doloroso, se sujeta la piel que lorecubre entre los dedos pulgar e índice o entre los dedos índice y medio. La aguja seinserta aproximadamente a una distancia de 1 a 1,5 cm del punto doloroso para facilitarsu avance hacia el punto gatillo con un ángulo de 30º. Los dedos que sujetan la piel aís-lan la banda tensa y evitan que ruede, saliéndose de la trayectoria de la aguja. Para evo-car una RFL debe emplearse una técnica de «entrada y salida rápidas». Se confirmó queesta fasciculación local predecía la eficacia de la infiltración del punto doloroso [19].Después de acceder al punto gatillo, hay que aspirar a través de la aguja para asegurarseque no se ha violado la luz de un vaso sanguíneo local. Si el médico ha elegido una sus-




tancia para inyectarla, en este momento debe administrar un volumen pequeño. Laaguja puede retirarse hasta la altura de la piel sin sacarla, redireccionándola hacia elpunto doloroso y repitiendo el proceso. El proceso de acceder al punto gatillo y evocarla RFL debería proseguir, intentando contactar con el mayor número de núcleos sensi-

bles posible (fig. 4).Una parte integral de la terapia del punto doloroso es el estiramiento pospunción.

Después de la infiltración del punto gatillo, el grupo muscular en el que se practicó lainfiltración debe someterse a un estiramiento activo completo.


Fig. 4. Técnica para infiltración. El punto doloroso se sitúa entre dos dedos para evitar que se deslice durante la infil-

tración. Los dedos presionan hacia abajo y hacia fuera para mantener la presión y garantizar la hemostasia.

Complicaciones de las infiltraciones de los puntos dolorosos

El riesgo de infección cutánea o de partes blandas es una posibilidad, al igual que suce-

de con la introducción de un cuerpo extraño a través de la piel. La infiltración sobre unazona de piel infectada está contraindicada. El médico nunca debe dirigir la aguja haciaun espacio intercostal para evitar así complicaciones de neumotórax. La formación dehematomas después de la infiltración de un punto doloroso puede minimizarse aplican-do una técnica de inyección correcta y manteniendo la presión sobre las partes blandasadyacentes después de retirar la aguja [12,20].

Medicación para la infiltración

Anestésicos locales

Los anestésicos locales son las sustancias sobre las que se ha investigado más a menudopara el tratamiento de los puntos dolorosos miofasciales. Se demostró que las infiltra-ciones de anestésicos locales mejoraban los índices de la escala del dolor, del arco demovilidad y de los umbrales de presión de algometría. También se ha investigado el



volumen de anestésicos locales inyectados, considerándose que los volúmenes peque-ños son los más eficaces. Clásicamente, debería inyectarse menos de 1 ml del anestési-co local, de forma sumamente controlada. La aplicación principal de los anestésicoslocales es prevenir las mialgias locales. A menudo se selecciona la procaína, ya que es

selectiva para las fibras amielínicas pequeñas que controlan la percepción del dolor, másque el control motor. La lidocaína es un sustituto común para la procaína, pero no exis-ten comparativas experimentales en la bibliografía [12,21].

Corticoides

Las infiltraciones de corticoides locales ofrecen la ventaja potencial de controlar larespuesta inflamatoria local; sin embargo, la teoría de que un punto doloroso se debe

a una crisis energética local no respalda su aplicación clínica. Los corticoides sonempledos frecuentemente por los cirujanos ortopédicos y los reumatólogos para tra-tar procesos locales, como dedos en resorte o codos de tenista. Comportan los ries-gos añadidos de toxicidad local, lesiones del tejido subcutáneo y decoloración de lapiel [12].

Toxina botulínica

La infiltración localizada de una pequeña cantidad de toxina botulínica A prepara-

da comercialmente relaja un músculo hiperactivo bloqueando la liberación de acetil-colina. Con ello, se denerva esencialmente al músculo hasta que puedan estable-cerse nuevos contactos sinápticos. Al inyectar la toxina botulínica, el médico deberecordar que la toxina no discrimina entre puntos dolorosos y placas motoras nor-males, El médico debe localizar con cuidado el punto doloroso antes de la infil-tración [22,23].

Acupuntura

La acupuntura o las punciones secas consisten en realizar avances múltiples de laaguja hacia el interior del músculo en la región del punto doloroso. Como en la técni-ca de la infiltración, el médico debe intentar evocar una RFL, reproducir la sintoma-tología del paciente y calmar la tensión muscular [7,24].

Resumen

Los síndromes de dolor miofascial constituyen un fenómeno ampliamente reconocidoentre los médicos, y representan un trastorno doloroso frecuente entre la población nor-teamericana. Un punto doloroso miofascial es «una zona hiperirritable, normalmente enel interior de una banda tensa de músculo esquelético o en una fascia muscular. La zonaduele al comprimirla y puede dar lugar a un dolor referido, a disfunción motora y a fenó-menos autónomos característicos» [1]. Para tratar los puntos dolorosos miofascialesexisten numerosas estrategias terapéuticas, tanto conservadoras como cruentas.




Bibliografía


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