SINDROMES NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS (SNP) ASOCIADOS A ANTICUERPOS (AC) ANTINEURONALES

SINDROMES NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS (SNP) ASOCIADOS A ANTICUERPOS (AC) ANTINEURONALES.

LOS SINDROMES NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS: ESTADO ACTUAL.

Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos (SNP) son un conjunto de manifestaciones neurolgicas de etiopatogenia desconocida, las cuales estn ligadas a la presencia de un cncer y que no obedecen a invasin directa por el tumor, metstasis del mismo, trastornos metablicos, infecciones oportunistas, ni son consecuencias de la radioterapia o quimioterapia para el tratamiento del cncer (30).

La primera descripcin completa de ste sndrome neurolgico es reportada por D. Brouwer en 1919 quin describe un caso de degeneracin cerebelosa asociado con un sarcoma de pelvis, posteriormente Casper en 1929 describe una paciente con carcinoma de mama y sndrome cerebeloso a dos aos de su diagnstico sin presencia de metstasis. En 1940, Wyburn-Mason refiri tres casos de polineuropata como primera manifestacin de un carcinoma bronquial, en el mismo ao Denny-Brown describi dos casos de neuropata sensitiva por afectacin de ganglio radicular posterior, sin invasin por clulas del carcinoma pulmonar.

En 1959 Vctor y cols reporta la asociacin de sndrome cerebeloso con degeneracin selectiva de las clulas de Purkinje con neoplasias pulmonares, ovario, mama y trompa de Falopio. En 1960 Brierly describi la encefalitis lmbica y posteriormente Corsellis asocia ste padecimiento asociado a carcinoma. Mancall y Rosales en 1964, describen la mielopata necrtica subaguda, asociada a carcinoma de pulmn y linfomas (30).

Se han identificado en un inicio por la exclusin de otras complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer, sin embargo el descubrimiento de su asociacin con mecanismos inmunolgicos permiten mediante la deteccin de anticuerpos especficos que facilitan su diagnstico. Esta definicin elimina las metstasis o la invasin tumoral por contigidad a nivel del sistema nervioso (SN) as como las complicaciones neurolgicas de mecanismo bien identificado que pueden aparecer durante el curso de un tumor (Ej.: complicaciones infecciosas, metablicas, vasculares, iatrognicas). El cncer de pulmn a clulas pequeas (CPCP) es responsable por s solo de ms de la mitad de casos, otros cnceres como el de seno, ovario, tero esfago y linfomas estn tambin claramente relacionados a la enfermedad (1,27).

Pese a su relativa rareza, representan el 0.36 al 7% de las complicaciones neurolgicas en enfermos con cncer (30), el conocimiento de los SNP es muy importante ya que:

1) Con mucha frecuencia (50% de los casos), ellos son reveladores de un cncer subyacente el cual puede ser detectado en fase temprana en donde las posibilidades de curacin son mayores.

2) Su evolucin es extremadamente severa, condiciona un estado de invalidez que en ocasiones es aun mayor que el producido por el propio cncer (2). Hasta el momento no existe tratamiento adecuado(3).

3) Por causas aun no determinadas, la evolucin del cncer es ms benigna en pacientes que padecen el SNP as el paciente puede ser curado de su tumor pero permanece severamente discapacitado (2,29).

4) El inters del estudio de stos sndromes ha aumentado en los ltimos aos en razn del descubrimiento, en ciertos pacientes de auto-anticuerpos dirigidos contra antgenos (AG) comunes al tumor primitivo y al SN(4). La denominacin de stos anticuerpos ha suscitado gran controversia en la actualidad por lo que se utilizarn las nomenclaturas ms usuales (5, 6, 28).

El descubrimiento de que muchos de stos sndromes se asocian a mecanismos inmunolgicos hace que la deteccin serolgica o en LCR de anticuerpos Vg. Antineuronales, antireceptor facilite su diagnstico precoz (No todos los anticuerpos asociados a SNP son antineuronales), debe considerarse adems que algunos anticuerpos se asocian siempre a un mismo sndrome Vg. Anticuerpos contra canales de calcio en el sndrome de Eaton Lambert, mientras que otros anticuerpos se asocian a ms de un sndrome Vg. Anticuerpos Anfifisina que pueden detectarse con el sndrome de la persona rgida (stiff-man) paraneoplsico o con encefalomielitis.

SINDROMES PARANEOPLASICOS NEUROLOGICOS

SP/SNC Encefalomielitis

Encefalitis lmbica

Encefalitis bulbar

Degeneracin cerebelosa

Opsoclono-mioclono

Sndrome de la persona rgida

Mielopata necrotizante

SP/SNP

Neuronopata motora subaguda

Neuronopata sensitiva subaguda

Neuropatas sensitivomotoras

Multineuritis y vasculitis

Neuromiotona

SP/Unin neuromuscular-msculo Sndrome de Eaton Lambert

Dermatomiositis-polimiositis

Miopata necrotizante aguda

ANTICUERPOS ANTINEURONALES EN LOS SINDROMES PARANEOPLASICOS NEROLOGICOS

Anticuerpo Sndrome Tumor

Anti-CCVD*Sndrome de Eaton LambertCPCP** Linfoma

Anti-HuEncefalomielitis/neuropata sensitivaCPCP

Anti-CV2Encefalomielitis/Neuropata sensitivaCPCP

Anti-YoDegeneracin cerebelosa (DCP)Ovario/mama

Anti-RiEncefalitis de tallo (E.T.)Mama

Anti-128kD (antianfifisina)Sndrome de persona rgidaMama / CPCP

Anti-TrDegeneracin cerebelosa. E.T.Hodgkin

Antirreceptor ACoMiastenia gravisTimoma

Anti-MaDCP. E.T.Ca Pulmn, mama,colon, partida

Anti Ta (Ma2)Encefalitis lmbica. E.T.Ca Testculo, mama, CPCNP***

*Anticanales de calcio dependientes de voltage; **Carcinoma de pulmn de clulas pequeas. ***Ca de pulmn de clulas no pequeas.

CARACTERISTICAS DE LOS ANTICUERPOS ANTINEURONALES

AnticuerpoAntigeno(s)LocalizacinFuncin

Anti-CCVDCCVD tipo PPresinapsisNeurotransmisin

Anti-HuHuD,HuC,HelN1Nuclear**Protenas RNAbinding

Anti-CV2POP66OligodendrocitoDesconocida

Anti-YoCDR62/CDR34PurkinjeDesconocida

Anti-RiNOVANuclear***Protenas RNA binding

Anti128kD antianfifisinaAnfifisinaPresinapsisNeurotransmisin

Anti-TrDesconocidoPurkinjeDesconocida

Antirreceptor ACoReceptor AcoPostsinapsisNeurotransmisin

Anti Ma37/40KDaNucleolar, citoplasmaDesconocida

Anti-Ta (Ma2)40KDaNucleolar, citoplasmaDesconocida

**Presente en todas las neuronas; *** Ausente en las neuronas del sistema nervioso perifrico.

FISIOPATOLOGIA:

Varios son los posibles mecanismos patognicos (1) que intentan explicar el origen de los SNP (llamado tambin efecto remoto del cncer):

ETIOLOGIA

HIPOTESIS EJEMPLO

Metabolito tumoral ACTH > Cushing

PTH > Hiper Ca

Competicin por un sustrato Sarcomas > Hipoglucemia

Carcinoides > Pelagra

Infeccin oportunista Papovavirus > LMP

Auto-inmune Eaton Lambert

DCP

Sndrome Hu

1) La presencia de un metabolito producido por el tumor que acte negativamente sobre el SN y desencadene la enfermedad. Ejemplo de esto, el CPCP en particular, produce una sustancia parecida a la ACTH la cul desencadena un sndrome de Cushing con encefalopata y debilidad. Tambin puede producir una sustancia similar a la parathormona que desencadena hipercalcemia con encefalopata. Estas neurotoxinas de existir, jams han sido identificadas por lo que se duda de que sta sea la va del origen del SNP.

2) Competicin entre el tumor y SN por un mismo sustrato bsico, as vemos que en ocasiones los grandes sarcomas abdominales consumen demasiada glucosa, generando hipoglucemia y por ende alteraciones neurolgicas. Los tumores carcinoides pueden competir con el cerebro por la captacin de triptfano o niacina y producir un cuadro parecido a la pelagra. Otro ejemplo indirecto es la resolucin del opsoclonus mioclono asociado al CPCP luego de la administracin de tiamina, sugiriendo un defecto nutricional. Esta teora resulta poco probable, ya que los tumores que se asocian a los SNP son pequeos.

3) Infeccin oportunista (frecuente en el sujeto con cncer, sobretodo con linfoma), antes se consideraba a la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) como un SNP, sin embargo se ha logrado determinar que es producida por un papovavirus oportunista. Resulta poco probable sta teora ya que al momento de aparecer el SNP, el paciente aun est inmunocompetente, adems los tumores slidos asociados al cuadro no producen disminucin inmunitaria y por que todas las exhaustivas investigaciones virales en pacientes con SNP han resultado banales.

4) La teora auto-inmune se hace la ms probable sobre todo por el descubrimiento de diferentes anticuerpos en sujetos que padecen el SNP, tal es el caso del AC anti-Hu en la encefalomieloneuropata, el AC anti-Yo en el caso de la degeneracin cerebelosa paraneoplsica (DCP), el AC anti-RI en el opsoclonus-mioclono o el AC anti-canales de calcio en el sndrome de Eaton Lambert. Tericamente los AC circulantes actuaran en forma cruzada contra antgenos comunes al tumor y al SN.

Las clulas tumorales pueden invadir los ganglios linfticos regionales y se dispara una respuesta inmune que causa el sndrome paraneoplsico (29).

DESCRIPCION DE LOS SINDROMES CLINICOS Y DE LOS AUTO-ANTICUERPOS ENCONTRADOS DURANTE EL PADECIMIENTO.

SINDROMES PARANEOPLASICOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

A) DEGENERACION CEREBELOSA PARANEOPLASICA (DCP)/AC ANTI-Yo:

Recientes anlisis de sujetos con DCP indican que el desorden puede ser dividido en varias subcategoras, algunas asociadas con auto-anticuerpos, otras no. En la enfermedad asociada a un cncer mamario o ginecolgico (ovario)con la presencia de un anticuerpo especfico llamado Tipo I, PCA-I ( Purkinje cell cytoplasm antbody ) o AC anti Yo (en honor a las iniciales de la primer paciente) (7). Puede existir la asociacin sindromtica y tumoral sin la deteccin de anticuerpos antineuronales, por lo que; la ausencia de anticuerpos antineuronales no descarta la causa de un sndrome paraneoplsico.

La DCP es una enfermedad de inicio agudo o subagudo y una evolucin rpida invalidante, se manifiesta clnicamente por un severo sndrome pancerebeloso, observable con el sujeto en actitud o en reposo, la ataxia y el vrtigo son las manifestaciones iniciales, la disartria es usualmente severa y tiempo despus se observa un nistagmo multidireccional el cul indica la fase de estabilizacin, no es raro encontrar alteraciones cognitivas que pueden conducir a un estado demencial, as mismo puede haber signos de lesin del romboencfalo. La gran mayora de los casos (8) han sido mujeres con edades entre 26-85 aos. El cuadro neurolgico precede a la deteccin del cncer en 2/3 de los pacientes y cuando ste es identificado se trata de un tumor mamario o de un tumor ginecolgico (ovario, trompas, endometrio), hay casos anecdticos en los que se reporta otro tipo de neoplasia.

Neoplasias como CPCP y linfoma de Hodgkin tienen un anticuerpo, llamado Anti-Tr y pueden dar como manifestacin inicial DCP y posteriormente sntomas de afectacin extracerebelosa vgr EMP/NSS (9,28).

Las lesiones encontradas en anatoma patolgica son bsicamente caracterizadas por una prdida masiva y difusa de las clulas de Purkinje (10). Utilizando tcnicas de inmunohistoqumica se hizo reaccionar el suero sospechoso con un corte de cerebelo normal, se vio entonces un marcaje citoplsmico (se fija a nivel del retculo endoplsmico), de aspecto granular, que no inclua el ncleo y que corresponda a una IgG policlonal o AC anti-Yo. Posteriormente fue detectado en el LCR y orina (11) a ttulos altos, la alta concentracin relativa en LCR sugiere una sntesis intratecal presumiblemente originada en clonas de linfocitos B que alcanzaron el SN luego de atravesar la BHE( 12). Previa extraccin y purificacin de las protenas del citoplasma de la clula de Purkinje, se aplic la tcnica de Western Blot observndose que el AC anti-Yo reaccionaba con dos grupos de protenas denominadas CDR (Cerebellar degeneration-related) que tiene un peso molecular de 32-38 Kd y de 62-64 Kd (13). Ambos antgenos han sido clonados y se conoce su estructura polipeptdica, estn presentes en el cerebelo y en las clulas tumorales de los enfermos afectados por la DCP (14-17), mientras que no existen en pacientes que sufren cncer en ausencia de DCP.

Es importante mencionar que el AC no se presenta en sujetos normales, tampoco en pacientes con el mismo tipo de cncer pero carentes de manifestaciones neurolgicas, los cnceres no parecen histolgicamente diferentes entre los sujetos que desarrollan la enfermedad y aquellos que no lo hacen, pese a que la evolucin tumoral es mucho ms benigna en los sujetos con SNP y AC circulante, lo que sugiere un efecto protector del AC (18-20).

Por lo anterior, la presencia de un sndrome cerebeloso de etiologa incierta autoriza a seguir una ruta diagnstica que incluya la bsqueda del AC anti-Yo, en caso de ser positivo la presencia de una neoplasia subyacente es casi la regla y su bsqueda agresiva impone, ejemplo de esto, el equipo del Dr. Posner lleg a la realizacin de laparatoma exploradora ginecolgica, encontrndose cncer en ms del 80% de los casos. La mayora de los ensayos teraputicos utilizando drogas inmunosupresoras o plasmafresis, han fallado, quiz debido a que se los inicia en una fase en donde ya hubo destruccin irreversible de las clulas de Purkinje (18-20).

B. ENCEFALOMIELONEURITIS PARANEOPLASICA (EMNP)/AC ANTI-Hu:

El cncer pulmonar de clulas pequeas es el principal tumor asociado a la EMNP en el 75% de los casos. El cuadro clnico es muy heterogneo pudiendo manifestarse como una enfermedad neurolgica unifocal en el 50% de los casos. Usualmente se presenta como una neuronopata sensorial, en un 20% de los pacientes es la nica evidencia de la enfermedad (Sndrome de Denny Brown - 1948), se manifiesta por dolores, parestesias y disestesias en las extremidades de predominio distal a veces asimtrica en su inicio, de evolucin ascendente en pocas semanas, lo ms notorio al examen es la prdida del sentido de posicin que conlleva a una gran inestabilidad para caminar, hay adems movimientos atetoides en manos, conservndose la fuerza muscular. Los reflejos de estiramiento muscular estn disminuidos o ausentes (1,4,27), otros sndromes paraneoplsicos que afectan el sistema nervioso perifrico incluyen; plexopatas ( sndrome de Parsonage-Turner con afectacin de plexo braquial conocido como neuralgia amiotrfica) poliradiculoneuropata, neuronopata motora subaguda y mononeuropatas craneales afectando nervio ptico, III, IV, VI nervios craneanos. Otro desorden unifocal puede ser la encefalitis lmbica (Encefalitis de Corsellis), debuta como un sndrome ansioso-depresivo al que se agrega rpidamente un dficit mnsico o cognitivo severo de predominio antergrado que domina el cuadro, el EEG puede mostrar enlentecimiento difuso o focal a nivel de lbulos temporales, la TAC suele ser normal y la IRM de crneo puede demostrar hiperintensidad temporal hipocampal y atrofia, de curso progresivo llevando al enfermo a un estado demencial profundo. Por ltimo una degeneracin cerebelosa exacta a la mencionada previamente podra ser causada por el AC anti-Hu. En la otra mitad el cuadro es multifocal y los signos clnicos asocian en forma variable lesiones de encfalo, cerebelo, tallo cerebral, mdula espinal, ganglios raqudeos y sistema nervioso autnomo. Alrededor del 60% de pacientes con el sndrome anti-Hu son hombres y el desorden neurolgico usualmente precede a la aparicin del cncer, en muchos pacientes el tumor es identificado nicamente en la autopsia. La mayora de los enfermos fallece por disfuncin autonmica (el sistema nervioso autnomo se afecta en el 30% de los casos los sntomas ms comunes incluyen hipotensin ortosttica, retencin urinaria, alteraciones pupilares, impotencia sexual, sequedad de boca, pseudo-obstruccin intestinal crnica, dolor abdominal y estreimiento secundario a la destruccin de neuronas del plexo mientrico) generalmente nocturna (1,4). La presencia de AC en el marco de un cuadro clnico es casi patognomnica de cncer pulmonar de clulas pequeas, el cual raramente se extender a otros sitios. Histolgicamente las lesiones encontradas en el sndrome paranoplsico se extienden a los diferentes niveles del SN y se manifiesta por una prdida neuronal, gliosis, proliferacin microglial y prominentes infiltrados linfocitarios perivasculares, similares infiltrados se encuentran en el tumor y consisten en linfocitos B y T (10).

Graus (21) puso en evidencia un AC dirigido contra los ncleos neuronales en suero y LCR de pacientes con EMNP asociada a CPCP. Este AC denominado Tipo IIa, ANNA-1 ( Anti-neuronal nuclear antibody ) o AC anti-Hu, produce un marcaje intenso en los ncleos neuronales, leve en el citoplasma y ninguno en el nucleolo, los nucleos de otras clulas del organismo (hgado, rin, piel etc) no son marcados lo que demuestra una especificidad por el sistema nervioso. Para ser considerado positivo el marcaje debe ser observado a diluciones mayores de 1/1000, pudiendo persistir aun a diluciones tan elevadas como 1/80000 (17). El AC anti Hu est constitudo por IgG policlonales que fijan complemento, en Western Blot, el AC reacciona con nucleoprotenas cuyo peso molecular vara entre 35-40 Kd (22). Actualmente es bien conocido que las clulas del tumor primitivo poseen antgenos idnticos sugiriendo la existencia de una reaccin inmunitaria cruzada entre el antgeno tumoral y una nucleoprotena neuronal (23). Existe estrecha correlacin entre la cantidad de anti Hu encontrado en reas especficas del cerebro y la sintomatologa.

B) OPSOCLONUS-MIOCLONUS PARANEOPLASICO (OMP)/ ANTI-Ri:

La enfermedad se caracteriza por la aparicin brusca de ataxia y alteracin de los movimientos oculares conjugados y mioclonas. La ataxia predomina en el tronco, condiciona dificultad para deambular y cadas frecuentes, no es raro encontrar vrtigo y disartria y peses a que existe fino temblor de extremidades, los pacientes conservan la capacidad de escribir y de autoalimentarse, la encefalopata tarda es una manifestacin relativamente frecuente. El opsoclonus se refiere a movimientos oculares involuntarios, arrtmicos, multidireccionales y de gran amplitud, frecuentemente precipitados por la fijacin visual y raramente paroxsticos. El inicio de los sntomas neurolgicos es usualmente rpido llegando a su pico entre 1 semana y 4 meses. En el 50% de los casos el cuadro neurolgico precede al diagnstico tumoral.

En el nio, el OMP no presenta otras manifestaciones neurolgicas y se relaciona clsicamente con el neuroblastoma, es el sntoma inicial en el 2-5% de los nios con sta neoplasia.Mientras que en el adulto con carcinoma pulmonar o ginecolgico; mamario o trompas de Falopio (24).

Recientemente fue descubierto en el suero y LCR de 5 pacientes portadores de opsoclonus-mioclonus asociado a un carcinoma de seno un AC que reaccionaba en forma especfica con los ncleos de las neuronas del SN al cul se le denomin tipo IIb, ANNA-2 o AC anti Ri, el AC parece inmunohistoqumicamente identico al AC Anti H, sin embargo en Western Blot y utilizando como sustrato un extracto purificado de ncleos se vio que ste AC reconoca unas protenas nucleares de 55 y 80 Kd a nivel neuronal y del tumor (25). El AC anti Ri no se le encuentra en pacientes portadores de cncer sin el sndrome neurolgico y es excepcional que se asocie a neuroblastoma. Las lesiones patolgicas no permiten determinar el sustrato anatmico del padecimiento y se caracterizan por un extenso infiltrado inflamatorio que recuerda el observado en los casos de AC anti Hu positivo (4,24).

C) SINDROME PARANEOPLASICO STIFF- MAN (PERSONA RIGIDA)

Se caracteriza por rigidez de la musculatura axial con espasmos dolorosos musculares sobreaadidos y hallazgos electromiogrficos de actividad muscular continua la cul es inhibida por la administracin de diazepam oral. El 1% de los casos de sndrome de persona rgida son paraneoplsicos, asocindose a linfoma de Hodgkin, timoma, cncer de mama y pulmn. Se reconoce un AC de 128kD (protena sinptica Anfifisina).D) MIELOPATIA NECROTIZANTE

Este sndrome inicia de forma aguda o subaguda y evoluciona rpidamente hacia una paraplejia ascendente, cuadro clnico asociado a cncer de pulmn y linfomas.

SINDROMES PARANEOPLASICOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO.

Sndrome de la motoneuronaAlgunos sndromes paraneoplsicos presentan rasgos clnicos que recuerdan a la ELA incluyndose pacientes con encefalomielitis paraneoplsica y neuropata sensitiva con anticuerpos Anti Hu que presentan dficit motor aislado, otro grupo de pacientes con cncer, frecuentemente linfoma, macroglobulinemia o adenocarcionma de rin con cuadro semejante a ELA que mejora con tx del tumor, finalmente la neuronopata motora subaguda asociada a enfermedad de Hodgkin u otro linfoma caracterizado por debilidad subaguda proximal, indolora y asimtrica de predominio en miembros inferiores con respeto de la musculatura bulbar, no existen fasciculaciones o reflejos de estiramiento muscular disminuidos o ausentes, las velocidades de conduccin sensitiva y motora son normales y la electromiografa sugiere afectacin de neurona motora.

Neuronopata sensitiva (NS) Sndrome de Denny-Brown.Descrita por Denny Brown en 1948, asociada a cncer de pulmn (CCP) no es especfica de ste y se ha observado en cncer de esfago, tero, ovario, linfoma, es de inicio subagudo y progresa rpidamente afectando las cuatro extremidades, en el 10% la evolucin es lenta y benigna, los sntomas iniciales son dolor y parestesias de distribucin asimtrica, entumecimiento, ataxia de extremidades y movimientos pseudoatetsicos de las manos. Existe arreflexia y manifestaciones sensoriales incluyendo sensibilidad vibratoria y artrocintica. Los estudios de LCR pueden demostrar proteinorraquia, pleocitosis (5-30 linfocitos/mm3) (27).

Neuropata sensitiva motora.Es de carcter severo ocupa menos del 1% de los pacientes con cncer, los rasgos son semejantes a neuropatas sensitivomotoras de otra etiologa y a los de la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica. Puede haber casos agudos. La neuropata es dolorosa, progresiva rpidamente y asimtrica, se asocia a cncer de pulmn, linfoma o adenocarcinoma de prstata y rin.

SINDROMES PARANEOPLASICOS DE LA UNION NEUROMUSCULAR Y MUSCULAR.Sndrome miasteniforme de Lambert Eaton (SMLE)En el 55% de los pacientes con SMLE se presenta cncer (CPCP), en el 85% de los pacientes existen anticuerpos en el suero contra canales de calcio voltaje dependientes.

Polimiositis y DermatomiositisSe asocia a cncer en el 9% de los pacientes adultos. El riesgo relativo a padecer cncer es mayor en la dermatomiositis y particularmente en el sexo femenino, los tumores ms frecuentemente asociados son mama, ovario, pulmn y gastrointestinales.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO

La mayora de SNP tienen un curso progresivo, irreversible, que causa profunda inestabilidad y es frecuentemente fatal, la sobrevida media no llega a los 2 aos, el pronstico vital no est determinado por el cncer sino ms bien por el deterioro neurolgico, no es rara la muerte sbita generalmente nocturna que se debe a disfuncin autonmica. La mejora neurolgica espontnea ha sido reportada excepcionalmente. Varias drogas inmunosupresoras han sido usadas, basndose en el criterio de que se trata de enfermedades de origen autoinmune, desgraciadamente los resultados han sido poco satisfactorios a excepcin del opsoclonus-mioclonus. El uso de esteroides y plasmafresis tambin ha sido poco alentador (3). Todo sugiere que SNP y el cncer tienen senderos clnicos distintos, es por esto que la gran mayora de casos no mejoran pesen al manejo antitumoral, de todas maneras debe considerarse:

a) La incidencia de los SNP es baja y la historia natural individual no es uniforme.

b) El tumor podra carecer de tratamiento efectivo.

c) Algunos SNP producen lesin neuronal irreversible, en stas condiciones ningn tratamiento ser til (29).

Pese a lo anterior la recomendacin de tratar el cncer subyacente es absoluta. Por ltimo, el uso de altas dosis por va endovenosa de IgG ha mostrado que el grupo de enfermos con cuadro leve y de corta evolucin responden sea con estabilizacin o con remisin de los sntomas, las IgG actan compitiendo con los receptores del AC y bloqueando su produccin por efecto de feedback negativo sobre el linfocito (26). En resumen, la mayora de los ensayos teraputicos logran reducir la cantidad de AC en sangre mas no en LCR, en estas condiciones su posible efecto patgeno persiste. La clave del tratamiento parece ser el inicio precoz del manejo del tumor eliminando as el estmulo antignico y simultneamente intentar bloquear la fuente productora del AC para obtener su reduccin en sangre y en LCR.

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