SINDROME CONFUSIONAL AGUDOTrastorno de la conciencia que se sita en la interfase entre la Psiquiatra y el resto de especialidades mdicasCuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium (), es un signo de fatalidad Hipcrates Aforismos, IV, LSinnimos y su desarrollo histrico Idiotisme acquis Pinel (1809) Dmence aigu Esquirol (1814) Stupidit (delirio agudo) Georget (1820) Confusin alucinatoria aguda Meynert (1868) Delirio oniroide Magnn (1874) Enajenacin mental aguda Norman (1890) Confusin mental primitiva Chaslin (1892) Delirio onrico (confuso-onrico) Regis (1906) Reaccin exgena aguda Bonhoeffer (1907) Delirium Engel y Romano (1959) Lipowski (1967)Definicion Definiciones previas Conciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del entorno. Tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta o vigilia (sostn de la actividad conciente). Atencin: dentro del contenido, es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto.

Construccin de la concienciaEl contenido de la conciencia se construye momento a momento sobre la base de:1) una intencin inconsciente2) un eje conductor o hilo o hilvn que impulsa y coordina las acciones mentales (el piloto que conduce) que se llama atencin. 3) un plano o escena (ubicacin de s mismo, temporal y espacial)Actividad emergente del funcionamiento del cerebro humano no reducible a ninguno de sus componentesNo se conocen los fundamentos anatomobiolgicos del contenido de la concienciaZagmutt dice que llegar a formular una teora explicativa de la conciencia equivaldra a develar el mayor misterio de las ciencias humanas y biolgicas. Lamentablemente aun no estamos en condiciones de llegar a tal formulacin terica Las alteraciones de la conciencia se producen por dos tipos de agresion encfalica1) Patologa estructural focal (agresin anatmicamente evidente): provoca depresin de vigilia ms sndromes neurolgicos focales2) Patologa metablica difusa (lesin por alteracin del ambiente o del metabolismo neuronal): provoca sindrome confusional agudo (delirium) El Arbol de la Concienciarbol de la patologa estructural:Lesin del tronco enceflico (directa o indirecta) altera el SARA (sostn de la conciencia: vigilia).Sostn de la conciencia: Moruzzi y Magoun en el ao 1949 hicieron las primeras descripciones del sistema reticular ascendente, demostrando que la formacin reticular dorsal mesenceflica, con su proyeccin rostral, es necesaria para mantener la alerta y que al lesionarse se induca el coma.rbol de la patologa metablica difusa: Alteracin metablica neuronal (propia o del ambiente), Ambiente txico, virus, alteraciones gaseosas o nutricionalesFisopatologa del sindrome confusional agudoAn es poco lo que se sabe de las alteraciones de la neurotransmisin en los estados de delirium y, dada la diversidad de alteraciones estructurales y funcionales que lo acompaan, pero es probable que se trate de alteraciones de la neurotransmisin. Se ha demostrado la participacin de algunos neurotransmisores en la regulacin de la alerta y del ciclo sueo-vigilia, as como en los sndromes confusionales.Se postula que la alteracin difusa provoca un desequilibrio de vas neurotransmisoras y aparicin de neurotxicos- Colinrgica (la ms importante, reduccin de sntesis y liberacin)- Dopaminrgica (aumenta la secrecin)- Noradrenergica (aumenta secrecin)- GABArgica (variable segn el tipo)- Serotoninrgica (disminuye) - Formacin de neurotransmisores neurotxicos como el glutamatoExpresin clnica Lo estructural suele provocar al inicio depresin de la vigilia. Lo metablico suele provocar al inicio sndrome confusional. Pueden coexistir y en su gravedad ambos caminos conducen al comaDepresin de la vigilia (disminucin del estado de alerta)Contnuo sintomtico cuya expresin mxima es el coma: Somnolencia o tendencia al sueo (se mantiene despierto aunque con esfuerzo) Estupor (sueo del que despierta con estmulos intensos y al que vuelve inmediatamente) Coma (sueo sin despertar):Concepto Delirium o Sindrome confusional agudoSindrome mental orgnico, de comienzo agudo o subagudo, carcter transitorio, que produce una disfuncin cognitiva global, secundaria a una alteracin difusa del metabolismo cerebral.Sindrome confusional agudo Es el comienzo de un continuo sintomtico cuya expresin mxima puede ser el coma: El signo ms precoz y caracterstico es la imposibilidad de mantener la atencin. Luego la desorientacin Ms tarde se afecta la memoria, la percepcin, el lenguaje, las praxias, la funcin visuoespacial, la escritura. Finalmente sobreviene el coma. Estas alteraciones de la conciencia son orgnicas (no psiquitricas) Requieren un enfoque diagnstico particular. Son patrimonio del mdico internista o del neurlogo. Son cuadros por lo general graves que requieren medidas urgentes. Alta mortalidad (siempre superior al 10 %) Prolongan la estada hospitalaria. Requieren mayor cuidado de enfermera. Son subdiagnsticadas (5 a 20% permanecen sin diagnstico).Sindrome confusional agudo es sinnimo de deliriumDe lirar De prefijo negativo Lira cuerda, surco, lnea Delirio significa: perder el hilo conductor de la actividad mental Se pierde la atencin.Tipos de Delirios:Psiquitrico Delirio: organizado, estructurado, con cohesin de la actividad mental (delirio paranoico por ejemplo). Pierde el surco de la realidad conservando el hilo del razonamiento. Puede tener alucinaciones s/t auditivas.Mdico Neurolgico Delirium o SCA: desorganizado, desestructurado, por falta de atencin. Pierde el hilo del razonamiento y secundariamente el de la realidad. Puede tener alucinaciones s/t visuales.Delirium o Sindrome Confusional Agudo. Pilares del cuadro clnico Dficit de atencin predominante (se distrae: en lo que vena diciendo, en lo que ve). Desorientacin temporo-espacial. Ilusiones y Alucinaciones (s/t visuales): falsos reconocimientos, del lugar o de las personas. Fascies de perplejidad Trastorno del ciclo sueo vigilia, y depresin de vigilia. Excitacin o apata. Oscilacin o fluctuacin: Predomina en la noche o en la oscuridad o con la deprivacin visual o con la soledad; mejora en la maana; flucta en los das. Sintomatologa neurolgica central o vegetativaManifestaciones neurolgicas asociadas al sindrome confusional agudo Extrapiramidales: Temblores Mioclonias Asterixis o flapping Rigidez de tipo parkinsoniano Sindrome frontal Neurovegetativas: Cardiorespiratorias Disregulacin trmicaAlta prevalencia En paciente quirrgicos y traumatolgicos se observa que afecta a: 10-52% durante el postoperatorio (el 28-61% tras ciruga ortopdica y dentro de sta, el 50% tras ciruga de cadera). 25% de las personas mayores de 70 aos con ciruga abdominal mayor. 5 al 11% de los procedimientos de ciruga general.Hiperactivo o agitado disminucin de la actividad inhibitoria del sistema GABA y aumento de la neurotransmisin noradrenrgica

Activo, verborreico, grita, a veces agresivo Agitado, necesita contencin HipervigilanteSe confunde con psicosis Ms fcil de diagnosticar Ejemplo tipo: Delirium tremens

Hipoactivo o tranquilo o aptico aumento de la inhibicin por el sistema gabargico Quieto y callado Aptico, negativo Somnoliento, distrado Se confunde con depresin psiquitrica Ms difcil de diagnosticar Ejemplo tipo: encefalopata heptica

SCA mixto: 1/3 de los pacientes con sndrome confusional agudo, alternan el tipo agitado con el tipo apticoCurso clnico: Inicio agudo Oscilaciones en la severidad de las manifestaciones clnicas Evolucin: Reversin total o parcial (puede dejar secuelas, y evolucionar hacia la demencia) Agravacin de un cuadro demencial previo

DiagnsticoCriterios DSM-IV de Sndrome Confusional Agudo1. Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. 2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. 3. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. 4. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una o ms enfermedades mdicas y/o est relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos

Metodologa diagnstica El diagnstico es clnicoParte de los instrumentos utilizados para detectar el delirium se han diseado para detectar demencia. El ms utilizado en es el Mini-mental, que detecta deterioro cognoscitivo pero que no permite diferenciar entre delirium y demenciaInstrumentos de evaluacin para los trastornos mentales orgnicosMetodologa diagnstica Orientacin Dgame el da _______ fecha _______mes _______ estacin _______ ao ________ (5) Dgame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________ provincia ___________________________ nacin ___________________________ (5) Memoria de fijacin Repita estas 3 palabras: peso caballo manzana (repetirlas hasta que las aprenda) (3) Concentracin y clculo Si tiene 30 pesos y me va dando de 3 en 3: Cuntas le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____ (5) Repita estos nmeros: 5 9 2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrs:_____. - _____ - _____ 3) Memoria Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ (3) Lenguaje y construccin Mostrar un bolgrafo: Qu es esto? Repetirlo con el reloj (2) Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros (1) Una manzana y una pera son frutas verdad? Qu son el rojo y el verde? ________ Qu son un perro y un gato? ________ (2) Coja este papel con la mano derecha, dblelo, y pngalo encima de la mesa (3) Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1) Escriba una frase ________________________________________________ (1) Copie este dibujo(1) Puntuacin total (35) Nivel de conciencia (marcar): _________________________________Alerta Obnubilacin Estupor - Coma

Confusion Assessment Method (CAM) toma en cuenta:1. inicio agudo y curso fluctuante; 2. inatencin, 3. pensamiento desorganizado y 4. alteracin del nivel de conciencia;Para el diagnstico de delirio se requiere la presencia de las dos primeras manifestaciones, y al menos una de las dos ltimas

Es un instrumento diseado en 1990 por Inouye et al. Para facilitar el diagnstico de delirium en el hospital general para profesionales no especialistas en psiquiatra.

i) Comienzo agudo o curso fluctuanteHay algn cambio en el estado de conciencia de base?O la conducta anormal vari en severidad en las ltimas 24 horas? II) DesatencinTuvo dificultad para focalizar la atencin evidenciado por menos de 8 respuestas correctas del Attention Screening Examination?. III) Pensamiento desorganizadoHay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente por respuestas incorrectas al menos 3 de 4 de las siguientes preguntas, o inhabilidad para respondes a las rdenes simples? Preguntas: Una piedra flota en el agua? Hay peces en el mar? Un kilo pesa ms que dos kilos? Puede usar un martillo para pesar un clavo? Ordenes: Muestre con su mano estos dedos (el observador muestra dos dedos) Haga lo mismo con la otra mano (sin accin del observador) IV) Nivel de conciencia (vigilia) alteradoEl nivel de conciencia del paciente es otro que el de alerta normal: vigilante, letrgico, estuporoso o comatoso?Alerta: espontneamente despierto y atento al ambiente con el que interacta correctamente.Vigilante: hiperalerta, exagerado en su atencin al medio.Letrgico: somnoliento, y distrado al entorno, no interacta espontnemanete con el observador, se requiere llamarle la atencin.Estuporoso: dificultad para despertarlo, requiere estmulos vigorosos y repetidos, sin los cuales vuelve al sueo.Comatoso: sin reaccin de despertar.Delirium Demencia El delirium puede ser la forma de comienzo de una demencia El delirium se desencadena ms fcilmente en los pacientes con demencia El delirium puede agravar el curso de una demencia El delirium se puede confundir con la demencia.

Diagnstico diferencial con demencia

Etiologa: MultifactorialFactores predisponentes: Terreno: senectud, encefalopata previa de cualquier tipo (vascular, demencia, parlisis cerebral, etc), deshidratacin, desnutricin, alcohol y drogas sicoactivas, depresin psiquitrica, antecedentes de SCA previos. Ambiente: deprivacin sensorial, stress, dolor, privacin de sueo, lugar extrao.

Factores desencadenantes: Intracraneanos: infecciones, epilepsia, causas estructurales. Sistmicos: fiebre o infecciones, insuficiencias orgnicas (cardaca, renal, heptica, respiratoria, medular, tiroidea o hipofisiaria, diabetes, disionas), txicos, intervenciones quirrgicas de cualquier tipo , medicamentos (polifarmacia), abstinencia de depresores del SNC.

Medicamentos Descencadenantes Anticolinrgicos:a) Antiespasmdicosb) Antihistamnicosc) Neurolpticosd) Antiparkinsonianose) AntidepresivosLarga lista de medicamentos desencadenantes

Abstinencia de depresores de SNC y de otrosa. Alcoholb. Drogas (cocana y derivados, opiceos)c. Benzodiazepinasd. Antidepresivos tricclicose. Neurolpticosf. Esteroidesg. Anticonvulsivantesh. Betabloqueantes

Causas desencadenantes sistmicos ms frecuentes Alteraciones metablicas, hidroelectrolcias y acidobase: acidosis, alcalosis, alteracin del sodio, otras, hipoxia de cualquier origen (anemias, fallo cardiopulmonar). Infecciones: sistmicas (urinarias, respiratorias, otras). Agresin organica de cualquier tipo: ciruga de cualquier tipo, politraumatizado, quemaduras severas. Dficit vitamnicos: tiamina, c. flico, vitamina B12, niacina. Endocrinopatas: hiper- o hipoglicemia, hiper- o hipoadrenocorticoidismo, hiper- o hipotiroidismo. Insuficiencia orgnicas: cardaca, infarto de miocardio; renal: aguda o crnica; heptica: cirrosis, hepatitis.Complicaciones del sndrome confusional agudo Cadas y TEC Traumatismos por arrancamiento de sondas o vas Complicaciones indirectas por sobresedacin: Infeccin por grmenes hospitalarios, sobre todo respiratorias y urinarias, lceras de decbito Dificultad en la alimentacin Descompensaciones cardiovasculares: angor, insuficiencia cardaca.

Paraclinica Glicemia capilar. Pulsioximetra. Electrocardiograma. Examen de orina. Radiografa de trax. Hemograma. Azoemia y creatinina, Ionograma. PL y TAC de crneo

Electroencefalogramaa. Delirium: Enlentecimiento generalizado que evoluciona en paralelo con el cuadro clnico.b. Delirium por abstinencia: Ritmos rpidos.Tratamiento1) Correccin de factores etiolgicos identificables (infeccin, endocrinopata, disionas, deshidratacin, anemia, suspensin de medicaciones, etc.)2) Medidas generales 3) Medidas sintomticas medicamentosas- La eleccin del frmaco depender de la etiologa y del terreno del paciente.- Se usar la menor dosis posible, en especial cuando se haya establecido el diagnstico etiolgico.

Medidas generales: Asegurar la permeabilidad de la va area: Estabilizacin hemodinmica. Control de temperatura corporal, PA y frecuencia cardiaca. Valorar la indicacin de monitorizacin ECG y oximtrica.Proteccin de lesiones y prevencin de complicaciones

Intervencin ambiental: Habitacin correctamente iluminada (sobre todo con ventana al exterior). El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompaante permanente. No deber estar en la misma habitacin que otro paciente delirante. Ayuda para mantener la orientacin como un reloj, calendario. Proporcionarle informacin permanente sobre su situacin, lugar, motivo de ingreso, etc. Proporcionarle las gafas o el audfono, si los usaba. Intentar la movilizacin lo ms precoz posible. Mantener un adecuado ritmo sueo-vigilia. Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.

Tratamiento medicamentosoSndrome confusional agitado: sedacin con haloperidol y/o benzodiacepinasSndrome confusional aptico: observacinHaloperidol: patrn oro para el tratamiento del SCA agitado Acta por bloqueo dopaminrgico Es seguro en pacientes: - Cardiorrespiratorios - Traumatizados de crneo - Epilpticos La va de eleccin inicial es i/v (no aprobado por la FDA) o i/m o va oral (excitacin leve) Dosis i/v entre 2,5 y 10 mg. (amp. 5 mg) Comienzo de accin: 10 minutos Se puede repetir hasta 2 veces ms, duplicando la dosis cada 30 m. Vida media: 14 horas Al da siguiente mitad de dosis en 3 tomas v/o o pasar a risperidona (1 a 1,5 mg/d) o quetiapina 50-100 mg/d).

Haloperidol: efectos colaterales Trastornos extrapiramidales (frecuente) Sobresedacin y sus complicaciones (aspiracin, infecciones respiratorias) Arritmias ventriculares (QT largo, taquicardia ventricular tipo torsades de pointes, muerte sbita) Sndrome neurolptico maligno (raro)

Risperidona: alternativa v/o De eleccin en ancianos con demencia y en el tratamiento de mantenimiento del sndrome confusional agudo Accin rpida 0,25 a 0,5 mg c/ 4 horas (aumentar de noche y disminuir de da) Diabetognico Menor repercusin extrapiramidal

Quetiapina: de eleccin en pacientes con Parkinson No produce sntomas extrapiramidales 25 a 50 mg v/o c/ 4 a 12 horas Precaucin en ptes con IR o IH.

Si persiste la excitacin o SCA por abstinencia: benzodiacepinas Lorazepam 1-2 mg c/8 v/o Midazolam (Dosis 2,5 a 5 mg i/m ) Preferibles los de vida media corta Como primera opcin, en los ancianos pueden aumentar la confusin o dar agitacin paradojal.Delirum tremes Presente en 5% de ptes alcohlicos con abstinencia Tiamina 50 -100 mg/d. BZD primera eleccin. Alternativas: Tioridazina o Haloperidol(disminuyen umbral para convulsiones)

MortalidadSe ha estimado que la mortalidad hospitalaria de pacientes con delirium vara del 11 al 41%

Delirium agitado en los detenidosLa mayora de las muertes que actualmente se presentan en las primeras horas tras la detencin por la polica estn vinculadas con delirium agitado. En algunos pases se ha alertado a los cuerpos de seguridad de la polica sobre la existencia de este cuadro que, con la generalizacin del consumo de cocana, est alcanzado una proporcin considerable. La diferenciacin de una persona con Delirium Agitado de un detenido violento puede ser muy difcil.

Todo lo que Ud quera saber acerca del SCA y no se atrevi a preguntar:El SCA es un cuadro clnico muy frecuente sobre todo en el anciano, que se caracteriza por una disminucin de la atencin, del nivel de conciencia, y de las funciones cognitivas que se instaura de forma aguda o subaguda, tiene un curso fluctuante y su origen est en una enfermedad orgnica o en los efectos de alguna sustancia o txico, cuya responsabilidad es por lo general del mdico internista o del neurlogo.EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON SCA (DELIRIUM) INTERNADOS EN UN HOSPITAL GENERAL DE ADULTOSSINDROME CONFUSIONAL AGUDO (SCA) ocurre en personas con enfermedades graves y sobre todo ancianos (1) los pacientes de peor pronstico son aquellos que presentan concomitancia de varias patologas mdicas y/o quirrgicas (2) nicamente se recuperan en forma total el 4% de los pacientes(3) se asocia con mayor morbi-mortalidad, estada hospitalaria, prdida del estado cognitivo basal, futura institucionalizacinOBJETIVOEstudiar la evolucin clnica de los pacientes con SCA detectados durante un estudio de Prevalencia en pacientes internados en el Hospital Pasteur

Materiales y MetodosTIPO DE ESTUDIO: prospectivo, observacionalPOBLACION EN ESTUDIO: 14 pacientes con SCA diagnsticados segn criterios clnicos del DSM-IVPROCEDIMIENTO: seguimiento diario (durante 15 das o hasta el alta o defuncin) analizando aspectos psquicos y biolgicos. La evaluacin incluy: 1) Nivel de conciencia 2) Atencin 3) Memoria 4) Disgrafia (prueba del reloj)

ResultadosEl estudio evolutivo de los 14 pacientes con SCA permite distinguir tres grupos de pacientes

PACIENTES QUE MEJORAN (4/14)2/4 tenan ICC que se compensa2/4 presentaban infecciones (NA intrahospitalaria, Leptospirosis con DOM) que evolucionan a la curacinTiempo duracin SCA: 8,7 das (rango 6-14)

PACIENTES QUE FALLECEN (2/14)1 paciente longeva (94 aos) con NA1 paciente con una neoplasia evadida

ACIENTES QUE PERSISTEN CON SCA (8/14)8/8 presentaban una patologa crnica severa (EPOC, IRC, DM)5/8 presentaban una patologa neurolgica de origen orgnico6/8 presentaron durante la internacin o como motivo de ingreso un proceso infeccioso

ResultadosEn cuanto a la forma de presentacin: 2/14 lo hicieron como un SCA hiperactivo (agitacin), 12/14 como SCA hipoactivo. Se realiz tratamiento especfico del SCA en los casos hiperactivos (Haloperidol i/v, Lorazepan v/o).

El anlisis de los aspectos cualitativos del SCA mostr que el nivel de conciencia y el test de atencin fueron buenos indicadores de la mejora del mismo. La prueba del reloj que slo pudo efectuarse en forma confiable en 4 pacientes determin con precisin la evolucin del cuadro confusional.

Conclusiones

El total de los pacientes con SCA estaban severamente agraviados. El SCA persisti en 8/14 pacientes que presentaron mala evolucin clnica. En ellos coexistan varias patologas severas. La evolucin satisfactoria se logr en 4/14 pacientes al corregirse las patologas determinantes del SCA. La forma de presentacin ms frecuente fue como SCA hipoactivo. Slo fue necesario utilizar medicacin psicotrpica en 2/14 pacientes. Los instrumentos utilizados para el seguimiento resultaron ser confiables y precisos, destacndose por su precisin la prueba del reloj.3