Síndrome confusional agudo

I. CONCEPTO

Los estados confusionales son uno de los trastornos mentales más frecuentes en los pacientes con enfermedades médicas, en especial en los de edad más avanzada. En cuanto a la terminología, es frecuente que se empleen los términos síndrome confusional agudo (SCA) o delirium de forma sinónima.El SCA puede definirse como una alteración brusca de la conciencia caracterizada por inatención (incapacidad para mantener, concentrar o dirigir la atención), lo que se manifiesta con una disminución de la fluidez, la claridad y la coherencia del pensamiento. El cuadro se desarrolla de forma aguda en el curso de horas o días, tendiendo a ser fluctuante y pudiendo persistir días o meses. El inicio agudo es un elemento muy útil en el diagnóstico diferencial con la demencia, siendo también característico el empeoramiento vespertino o en las horas de sueño. Suele asociarse a una disminución del nivel de conciencia en forma de somnolencia o letargo, mientras que la agitación psicomotriz o el estado de hipervigilia son menos frecuentes al inicio del cuadro y, a menudo, se observan asociados con la abstinencia a alcohol, fármacos o drogas (benzodiacepinas). Coexisten problemas cognitivos, en forma de desorientación, pérdida de memoria (condicionada por la inatención con alteración predominante de la memoria inmediata), alteraciones del lenguaje (discurso tangencial, agramático, empobrecido), alteraciones de la percepción(alucinaciones o pseudoalucinaciones visuales, auditivas o somestésicas), acompañadas en ocasiones por ideas delirantes escasamente sistematizadas. Las alucinaciones pueden ser simples (formas, sombras o ruidos sencillos) o complejas (personas, objetos elaborados o voces), con falta de conciencia de enfermedad (insight).El DSM-IV propone cuatro puntos claves para el diagnóstico del SCA, recogidos en la tabla I.

Existen otras manifestaciones clínicas no incluidas en los criterios clínicos para el diagnóstico del SCA, pero observadas con frecuencia en la práctica médica, como lo son las alteraciones de la actividad psicomotora, bien en forma de hipo o hiperactividad, inversión del ciclo sueño-vigilia, disautonomía, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad, hostilidad o hipersensibilidad al sonido y la luz. El cuadro más habitual en la población anciana es el que cursa en forma de un estado crepuscular y relativamente tranquilo, que en ocasiones se confunde con síntomas depresivos.

II. ETIOLOGÍA

El SCA es un proceso multifactorial en el que participan una serie de factores de riesgo divididos entre aquellos que incrementan la vulnerabilidad (factores predisponentes), y aquellos que provocan la aparición del síndrome (factores precipitantes).Los factores predisponentes más importantes son la edad avanzada y las enfermedades neurológicas previas (demencia, enfermedad cerebrovascular y Parkinson). Aproximadamente la mitad de los pacientes ancianos con SCA presentan una enfermedad neurológica de base. En ocasiones el delirium puede constituir la única manifestación clínica de una enfermedad médica aguda en un paciente demente. Otros factores predisponentes son los déficits sensoriales ola gravedad del proceso médico subyacente.Los principales factores precipitantes se recogen en la tabla II, siendo los más comunes en el paciente anciano la polimedicación, el encamamiento prolongado, la hospitalización, la deshidratación, las infecciones, los trastornos metabólicos y la malnutrición. Aproximadamente, la mitad de los pacientes ancianos tiene más de un factor precipitante conocido. Por el contrario, en los pacientes jóvenes el factor desencadenante más frecuente es el abuso o deprivación de tóxicos (alcohol y otras drogas) (Toxicología. Capítulos 83, 84 y 85).

III. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Existen dos pasos fundamentales en la evaluación de un paciente con sospecha de SCA: identificar la existencia del síndrome y, en segundo lugar, establecer su causa.

1. Diagnóstico sindrómico. Para el diagnóstico clínico del SCA es útil el conocimiento de los factores predisponentes del paciente, fundamentalmente la existencia de enfermedades neurológicas de base. Se debe evaluar la atención, el discurso y el lenguaje del paciente durante la realización de la historia clínica. Pueden realizarse test diagnósticos del estado mental, como el Mini-Mental State Examination (figura 1) o pruebas breves de atención (tabla III). Es fundamental contrastar la información con los familiares y cuidadores del paciente, con objeto de establecer su situación basal y la evolución cronológica de los síntomas.

2. Diagnóstico etiológico. El segundo paso debe ser identificar la causa del SCA.

2.1. Anamnesis: resulta clave la recogida de información acerca de la medicación, el abuso de tóxicos, proceso febril, enfermedad reciente y antecedentes psiquiátricos del paciente.

o 2.2. Examen físico: debe dirigirse a la búsqueda de signos clínicos de enfermedad a cualquier nivel, con especial atención a las constantes vitales, estado de hidratación, signos de infección y datos de focalidad neurológica. El examen neurológico puede estar dificultado por el estado de inatención o agitación del paciente, si bien pueden observar-se en ocasiones signos poco

específicos como temblor postural, asterixis, mioclonías multifocales, movimientos anormales tipo corea, disartria o alteraciones de la marcha, que pueden orientar el diagnóstico hacia un origen tóxico-metabólico. Es muy importan-te atender los signos de disautonomía (sudoración, taquicardia o bradicardia, alteración en la tensión arterial, mareo, visón borrosa, temblores), que en ocasiones pueden comprometer la vida del paciente debido al riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas o arritmias cardíacas.

2.3. Pruebas complementarias: son múltiples, dado que prácticamente cualquier evento médico puede desencadenar un SCA en un paciente predispuesto. Es indispensable racionalizar y orientar la petición de dichas pruebas. Pruebas iniciales: constantes vitales incluida la temperatura, hemograma, glucosa, creatinina, sodio, potasio, calcio, gasometría venosa, perfil hepático y sistemático de orina. Resulta útil también un ECG y una radiografía de tórax.Valorar la realización de niveles de amonio en sangre, gasometría arterial, niveles de fármacos, si procede, y tóxicos en orina. En algunos casos puede resultar útil la determinación de niveles de vitamina B12 y hormonas tiroideas.La realización de una prueba de neuroimagen (TC craneal) se reserva para los casos en los que exista focalidad neurológica, antecedentes de traumatismo craneoencefálico o datos de hipertensión intracraneal.El electroencefalograma (EEG) tiene su mayor utilidad ante la sospecha de crisis comiciales, especialmente en el caso de estatus epiléptico no convulsivo. El patrón más habitual observado en los casos de SCA no secundarios a una causa comicial, es el de un trazado lento, difuso e inespecífico, si bien en algunos casos puede orientar hacia una etiología determinada (ondas trifásicas en la encefalopatía metabólica, principalmente hepática).3. Diagnóstico diferencial. 3.1. Demencia: el inicio suele ser más insidioso, progresivo y sin fluctuaciones marcadas. La atención está relativamente conservada y el tiempo de evolución suele ser mayor. Sin embargo, los pacientes con demencia vascular pueden tener un inicio más agudo o un deterioro cognitivo brusco. En el caso de la demencia por cuerpos de Lewy (ver más adelante) el diagnóstico diferencial puede ser más complicado debido a las fluctuaciones clínicas y las alteraciones de la percepción habituales de esta entidad. Todos los pacientes con demencia que de manera brusca empeoran, deben ser evaluados para identificar un posible SCA añadido.3.2. Trastornos psiquiátricos: especialmente la depresión, pero también la manía o la esquizofrenia, pueden ser confundidas con un SCA, especialmente si cursan con síntomas de agitación psicomotriz. Es fundamental la historia clínica, atendiendo a los antecedentes psiquiátricos del paciente.3.3. Síndromes focales neurológicos: los pacientes con afasia de Wernicke pueden parecer confusos aunque su problema suele estar restringido al lenguaje al igual que ocurre con los pacientes con amnesia global transitoria que padecen una alteración selectiva de la memoria anterógrada. En estos casos, es fundamental la exploración neurológica, en la que se objetivarán los déficits selectivos de una función con respecto al resto.3.4. Estatus epiléptico no convulsivo: se trata de una entidad infradiagnosticada, que requiere la realización de un EEG para su confirmación. Se debe sospechar en aquellos pacientes que presenten automatismos («chupeteo», masticación, deglución), hipo incoercible, movimientos oculares anormales tipo nistagmo sin otra causa identificable, focalidad neurológica sin lesión estructural o incluso cuando no se consigue objetivar la causa del SCA tras las pruebas iniciales (capítulo 82. Crisis comiciales).

IV. TRATAMIENTO

El tratamiento del SCA se basa en la identificación y corrección de la causa o causas que lo precipitaron y perpetúan, junto con una serie de medidas de soporte tanto generales como farmacológicas.

1. Tratamiento de la causa. Ciertas etiologías como la hipoxia y la hipoglucemia pueden poner en peligro la vida del paciente y deben ser consideradas de inmediato. Los pacientes alcohólicos y los que tienen una deficiencia nutricional grave están en riesgo de tener niveles bajos de tiamina; es muy importante administrar tiamina antes que el suero glucosado, para evitar precipitar una encefalopatía de Wernicke.

2. Tratamiento sintomático. 2.1. Medidas no farmacológicas: es importante mantener una estimulación sensorial adecuada: evitar tanto la sobrestimulación como la deprivación sensorial, minimizar los cambios del personal que atiende al paciente, limitar el ruido ambiental y el número de visitas de extraños, dejar una luz encendida de noche y facilitar al paciente sus gafas y/o prótesis auditivas. Se debe estructurar un ambiente familiar facilitándole una radio o una televisión, un calendario, un reloj, fotos familiares y objetos personales; se debe promover el soporte social, incluyendo visitas de familiares próximos; el paciente debe recibir soporte emocional y ser reorientado en espacio y tiempo. Las ideas delirantes y las alucinaciones no deben apoyarse pero tampoco ponerse en duda; otras medidas sintomáticas son la música ambiental suave, los baños calientes y los paseos.o 2.2. Medidas farmacológicas: es preferible evitar el uso de fármacos ya que pueden empeorar el SCA. Se deben

revisar todos los medicamentos, retirar los que no son necesarios y dar la mínima dosis posible de los que sí lo sean. Si el comportamiento del paciente es potencialmente peligroso, interfiere con los cuidados médicos o le causa mucha ansiedad, puede ser necesario utilizar medicación psicotrópica. Existe evidencia escasa al respecto pero parece que los neurolépticos son los fármacos más eficaces. El haloperidol es el fármaco más utilizado del grupo por la experiencia acumulada y su perfil de seguridad; otros neurolépticos más modernos (risperidona, olanzapina, quetiapina) podrían ofrecer eficacia similar con menos efectos adversos (menos síntomas extrapiramidales), aunque hay menos experiencia con ellos. Las benzodiacepinas en general pueden empeorar la confusión y la somnolencia del paciente, aunque pueden ser útiles en conjunción con los neurolépticos para controlar la ansiedad y favorecer la sedación y el descanso nocturno (tabla IV) (capítulo 18. Patología psiquiátrica).V. PRONÓSTICODepende en general de la causa del SCA; en la mayoría de los casos, si la causa subyacente del SCA se corrige precozmente, el pronóstico es bueno. La duración promedio del SCA es entre pocos días y dos semanas. En los ancianos, puede prolongarse hasta 12 semanas y pueden no recuperar su estado basal; un síndrome confusional parcial, que cumple algunos, pero no todos los criterios de SCA, está presente en una tercera parte de los ancianos después del episodio agudo. El padecimiento de un SCA es un factor predictivo independiente de resultados adversos en los ancianos hospitalizados. En este grupo se ha asociado con una estancia hospitalaria más larga, con mayor grado de dependencia y necesidad de ingreso en residencia, e incluso con mayor probabilidad de muerte. El diagnóstico precoz del SCA, la identificación de la o las causas responsables y el tratamiento global adecuado, se relacionan con un mejor pronóstico.

DemenciaI. CONCEPTOLa demencia es un estado clínico caracterizado por una pérdida de funciones cognitivas que afecta a las actividades funcionales del paciente de forma suficientemente intensa y mantenida como para interferir con su vida social o laboral normal. Esta patología no altera por sí misma el nivel de consciencia del paciente. El concepto de demencia no incluye las alteraciones aisladas de las funciones cognitivas ni las alteraciones derivadas de tras-tornos psiquiátricos (pseudodemencia depresiva) y supone un nivel premórbido de funcionamiento normal (excluye retraso mental). La prevalencia global de las demencias oscila entre el 5-10% y aumenta de forma exponencial a partir de los 65 años. Existen diversos criterios para el diagnóstico de demencia, siendo los más utilizados los propuestos en el DSM IV y CIE 10, aunque éstos no son apropiados para determinadas demencias en las que la memoria no suele estar especialmente alterada, como es el caso de la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal. La Sociedad Española de Neurología (SEN) propone una definición que se ajusta más a la diversidad de pacientes con demencia (tabla V).II. ETIOLOGÍAA grandes rasgos, las demencias pueden dividirse en dos grandes grupos etiológicos, las demencias primarias y las secundarias. Es fundamental intentar realizar esta distinción en el estudio inicial, debido a las consecuencias terapéuticas y pronósticas que de ello pueden derivarse (tabla VI).

III. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICALos individuos que deben ser evaluados para identificar una demencia son: aquellos con quejas de memoria o de otras funciones cognitivas con o sin deterioro funcional, ancianos con problemas para realizar sus actividades de la vida diaria, pacientes deprimidos o ansiosos con quejas cognitivas y aquellos en los que el médico sospecha un deterioro cognitivo durante la entrevista a pesar de la ausencia de quejas.Algunos pacientes pueden tener una evaluación cognitiva inicial normal a pesar de que ellos o sus familiares estén preocupados por cambios en el funcionamiento intelectual. Este grupo de pacientes incluye: individuos con un elevado nivel educacional y funcional, pacientes con problemas psiquiátricos (depresión o ansiedad) y pacientes con demencia ligera o muy ligera. Estos pacientes deberían ser reevaluados transcurridos 6-12 meses ya que la observación longitudinal puede ayudar a verificar un empeoramiento cognitivo. Asimismo, una evaluación neuropsicológica puede ser valiosa para detectar dificultades cognitivas sutiles.El diagnóstico de demencia se basa en una evaluación sistemática donde el primer paso es siempre la historia clínica y exploración detallada. Después de llegar al diagnóstico sindrómico de demencia, deben usarse con frecuencia pruebas complementarias para llegar al diagnóstico etiológico. Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de novo de demencia no puede establecerse cuando el nivel de conciencia está alterado o cuando las condiciones no permiten realizar una evaluación adecuada del estado mental. En la figura 2 se expone un algoritmo orientativo para el diagnóstico de demencia.

1. Diagnóstico sindrómico. o 1.1. Anamnesis: en la mayoría de los pacientes la información será obtenida o al menos corroborada por un

informador fiable. Debe quedar muy clara la forma de inicio de los síntomas (aguda, subaguda, insidiosa) y la forma de evolución (progresiva, fluctuante, escalonada, estacionaria). También hay que preguntar por trastornos de la conducta, afectivos y de personalidad. Otros datos importantes de la historia clínica son: antecedentes personales (enfermedad vascular, antecedente de traumatismo craneoencefálico), antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer u otras demencias, la medicación habitual del

paciente(incluyendo automedicación), su situación basal, funcionamiento social y laboral, el grado de dependencia de otros para alimentarse, vestirse, asearse, la independencia para movilizarse en la ciudad, manejar dinero, facturas y toda actividad que antes haya sido habitual para el sujeto.

o 1.2. Exploración general: encaminada a detectar alteraciones concomitantes, causantes o agravantes de la demencia: alteraciones de la continencia urinaria, signos de caídas frecuentes, estado nutricional, signos de afectación cardiorrespiratoria, hepática, metabólica.

o 1.3. Exploración neurológica general: debe incluir la evaluación de déficit focales, signos piramidales, trastornos del movimiento (temblor, discinesias, corea, mioclonías) y alteraciones de la marcha.

o 1.4. Evaluación del estado mental: debe incluir el estado cognitivo, emocional y conductual. Como prueba neuropsicológica breve destaca el Mini-Mental State Examination (MMSE) (figura 1); éste es poco sensible en las fases iniciales de demencia, en demencias nocorticales y en sujetos de bajo nivel sociocultural. La realización de este test durante la hospitalización puede ofrecer información limitada por las comorbilidades y factores asociados al ingreso.

2. Diagnóstico etiológico. Se realizarán una serie de pruebas complementarias con el objetivo de establecer la etiología del cuadro.

o 2.1. Laboratorio: el estudio inicial debe incluir hemograma completo y velocidad de sedimentación globular (VSG), bioquímica sanguínea (glucosa, creatinina, colesterol, GOT, GPT, GGT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, calcio, proteínas totales), hormonas tiroideas (T4 libre y TSH) y vitamina B12. En casos atípicos o con sospecha clínica de otras enfermedades pueden ser necesarias otras pruebas como la serología de sífilis o VIH.

o 2.2. Neuroimagen: realización de TC o RM. Su principal objetivo es identificar condiciones potencialmente tratables que, de otro modo, podrían pasar desapercibidas (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia, infartos cerebrales).La RM puede ofrecer información útil en las demencias degenerativas por presentar en ocasiones regiones con atrofia selectiva(afectación del hipocampo en la enfermedad de Alzheimer).

o 2.3. Punción lumbar (PL) (capítulo 2. Técnicas y procedimientos instrumentales): previa exclusión de contraindicaciones (alteración de hemostasia o signos de aumento de la presión intracraneal) debería realizarse en las siguientes circunstancias: cáncer metastásico, sospecha de infección del sistema nervioso central (SNC), serología luética positiva, hidrocefalia, demencia en una persona menor de 55 años, demencia rápidamente progresiva o atípica, inmunodepresión y sospecha de vasculitis del SNC (en particular, en pacientes con enfermedades del tejido conectivo).

o 2.4. Electroencefalograma (EEG): es útil cuando se sospecha encefalitis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalopatía metabólica y epilepsia. También puede ayudar a diferenciar la depresión o el síndrome confusional agudo de la demencia; sin embargo, la interpretación de la prueba debe correlacionarse estrechamente con la clínica.

o 2.5. Pruebas neuropsicológicas formales: se trata de pruebas de screening dirigidas a detectar el déficit funcional del paciente (FAS, test de reconocimiento de caras, orientación visuoespacial, Boston Naming Test). Se deben solicitar si el diagnóstico de demencia es dudo-so después de una evaluación completa, sobre todo en personas con riesgo de demencia o cuando los déficits cognitivos son sólo cuestionables. Pueden ser útiles para detectar déficits sutiles y para establecer el estado basal para futuras exploraciones. Si hay dudas diagnósticas o persisten las quejas del paciente o familiares es conveniente repetir la evaluación clínica a los 6-12 meses.

3. Diagnóstico diferencial. En un porcentaje pequeño de casos se identifica una demencia tratable o reversible. Los ejemplos más importantes son: encefalopatía inducida por medicamentos, depresión, hipo-hipertiroidismo, infecciones del SNC (neurosífilis), déficit de vitaminas (vitamina B12 y folato, pelagra) y lesiones estructurales cerebrales (tumores, hematomas subdurales e hidrocefalia). Cuando se descartan estas etiologías, la mayoría de los casos corresponden a enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad con cuerpos de Lewy difusos, demencia frontotemporal) y demencia vascular.IV. PRINCIPALES ENTIDADES CAUSANTES DE DEMENCIA

1. Enfermedad de Alzheimer (EA). Es el tipo de demencia más frecuente. La queja más precoz (del paciente o de la familia) es la pérdida de memoria. Las siguientes características apoyan su diagnóstico: inicio insidioso y empeoramiento progresivo, importante afectación de la memoria de fijación en las fases iniciales de la enfermedad, inicio después de los 60 años de edad, ausencia de signos focaleso de alteraciones de la marcha precoces, exclusión de causas tratables de demencia.

2. Demencia vascular (DV). Representa alrededor del 5 al 10% de los casos de demencia. Apoya su diagnóstico encontrar: alteración súbita de uno o más dominios cognitivos, curso escalonado del deterioro, signos neurológicos focales(incluyendo paresia de una extremidad, exaltación delos reflejos tendinosos profundos, respuestas plantares extensoras y alteraciones de la marcha), historia previa de accidentes isquémicos transitorios y/o evidencia en la neuroimagen de infartos cerebrales, evidencia de factores de riesgo para infarto cerebral y enfermedad vascular sistémica (hipertensión, enfermedad coronaria o fibrilación auricular). Los cambios afectivos y los síntomas psicóticos son frecuentes. A medida que la enfermedad avanza, puede aparecer disartria, disfagia e incontinencia emocional (parálisis pseudobulbar).Bajo el término de demencia mixta se incluyen aquellos pacientes que asocian enfermedad cerebrovascular con hallazgos anatomopatológicos de enfermedad de Alzheimer.

3. Demencia con cuerpos de Lewy. Las deficiencias cognitivas son muy similares a las de la EA pero además asocian rasgos motores espontáneos de parkinsonismo (bradicinesia, rigidez y temblor),alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien estructuradas y detalladas, e hipersensibilidad a los neurolépticos (se parkinsonizan con dosis muy bajas). Característicamente presentan fluctuaciones cognitivas con variaciones notables en el nivel de atención y alerta.

4. Demencia frontotemporal. Sus características clínicas iniciales son cambios precoces de la personalidad y trastornos de conducta, como pérdida de la higiene y cuidado personal, pérdida del tacto social y del respeto a las normas, desinhibición, conductas estereotipadas y repetitivas y ausencia de conciencia de enfermedad. También existen alteraciones afectivas (apatía, indiferencia afectiva, ansiedad exagerada) y en la capacidad de expresión del lenguaje (disartria, disprosodia, tendencia al mutismo, ecolalia). En el examen físico pueden verse signos de liberación frontal (reflejos de prensión forzada, palmo mentoniano, hociqueo) y, eventualmente, también pueden encontrarse signos parkinsonianos. La memoria y las capacidades visuoespaciales están relativamente conservadas.

5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Se caracteriza por demencia rápidamente progresiva con ataxia, signos piramidales y mioclonías generalizadas que se desencadenan con el sobresalto. En la nueva variante, las manifestaciones psiquiátricas (depresión, alucinaciones y delirios) se combinan con síntomas sensitivos (parestesias). El diagnóstico de probable ECJ se apoya en el cuadro clínico con EEG típico de complejos de ondas agudas periódicas, las alteraciones de señal cortical o de ganglios basales en la RM craneal y/o LCR positivo para proteína 14-3-3. El diagnóstico definitivo es la biopsia cerebral (la biopsia amigdalar es positiva sólo en la nueva variante).

6. Hidrocefalia a presión normal. Se caracteriza por demencia de inicio subagudo asociada a apraxia de la marcha prominente e incontinencia urinaria. Puede ser secuela retardada de hemorragias subaracnoideas, traumatismos craneales, meningitis, enfermedad vascular cerebral o bien de causa idiopática (aproximadamente 50%). El tratamiento consiste en la derivación ventriculoperitoneal del LCR.V. TRATAMIENTO

1. Tratamiento de los síntomas secundarios de la demencia. Resulta frecuente la aparición de síntomas de índole psiquiátrica superpuestos al cuadro de demencia y que suponen un deterioro del paciente. Se deben investigar las causas precipitantes, considerar modificaciones ambientales y estrategias no farmacológicas, en particular en la agitación, iniciar el tratamiento farmacológico a la dosis más baja posible y aumentarlo lentamente y, una vez controlados los síntomas secundarios durante varios meses, se debe considerar ir disminuyendo la dosis y retirar el medicamento.

o 1.1. Depresión: ocurre en un 15-20% de los pacientes con EA en algún momento de la enfermedad. Si requiere tratamiento farmacológico, están indicados los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Todos tienen una eficacia similar y deben mantenerse como mínimo de cuatro a seis semanas antes de decidir que no son eficaces; cuando no producen mejoría podrían estar indicados la moclobemida (inhibidor selectivo y reversible de la monoaminooxidasa [RIMAS]) u otro de los antidepresivos de última generación como la venlafaxina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Los

antidepresivos tricíclicos deben evitarse por su efecto anticolinérgico. También debe evitarse la paroxetina, por ser el ISRS con mayor efecto anticolinérgico (capítulo 18. Patologíapsiquiátrica).

o 1. 2. Ansiedad: puede acompañar a la EA, sobre todo en los estadios precoces. Pueden resultar útiles las benzodiacepinas ansiolíticas (bromazepam (Lexatin®) o lorazepam (Orfidal®); tabla IV, la buspirona (Buspar® 5 mg cada 8 horas antes de las comidas con incrementos de 5 mg cada 2 ó 3 días, según respuesta hasta un máximo de 60 mg/día) o la trazodona (Deprax® dosis de inicio 100-150 mg al día, repartido en 3 tomas, después de las comidas o en una sola toma nocturna. Dosis de mantenimiento 200-300 mg al día, hasta un máximo de 600 mg al día).

o 1. 3. Agitación: primero se debe investigar la existencia de factores precipitantes como malestar físico, excesiva estimulación ambiental o ambiente inadecuado; la agitación ligera puede manejarse distrayendo al paciente o permitiéndole pasear en un espacio vigilado. En la agitación moderada o grave están indicados los neurolépticos (tabla IV). Entre los neurolépticos típicos son preferibles los que tienen menor efecto anticolinérgico (haloperidol). El principal problema de este grupo son los efectos secundarios extrapiramidales, menos frecuentes en el caso de los neurolépticos atípicos. No obstante, las dudas respecto a la seguridad cardiovascular de los neurolépticos atípicos han restringido su uso en los pacientes ancianos con demencia, aunque alguno como la risperidona mantiene la indicación en enfermedad de Alzheimer. En la demencia con cuerpos de Lewy deben evitarse los neurolépticos convencionales; los atípicos deben ser utilizados a la mitad de la dosis que en la EA, y con mucha precaución por la hipersensibilidad que muestran muchos de estos pacientes (ver arriba «Síndrome confusional agudo» y capítulo 18. Patología psiquiátrica).

o 1. 4. Ideas delirantes: sólo deben tratarse cuando perturban de manera significativa al paciente, al cuidador o cuando tienen un impacto claro en la calidad de vida del paciente.

o 1. 5. Insomnio: se maneja mejor con medidas ambientales, manteniendo al paciente despierto durante el día y reduciendo la ingesta de líquidos a la hora de acostarse; la exposición adecuada a la luz del día puede ayudar a restablecer el ritmo circadiano natural y mejorar el ciclo sueño-vigilia. Cuando estas medidas fallan, deben emplearse medidas farmacológicas.

2. Tratamiento de los síntomas primarios de la demencia. o 2.1. Enfermedad de Alzheimer. a) Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) (tabla VII): los IACE de uso actual son el donepezilo, la

rivastigmina y la galantamina, indicados para las formas leve-moderadas de la enfermedad; los tres se dosifican escalonadamente, en general subiendo la dosis cada mes. Si aparece algún síntoma indeseable, se recomienda continuar el ascenso a intervalos de seis u ocho semanas. El objetivo es alcanzar la dosis máxima que tolere el paciente, dentro de los rangos terapéuticos establecidos. Los IACE producen una mejoría cognitiva equivalente al empeoramiento que se produce durante 3 a 12 meses de evolución natural. Este grupo de fármacos también ha demostrado eficacia en la enfermedad con cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (tabla VII). En general, son bien tolerados, pudiendo aparecer en un 10-20% de los pacientes efectos secundarios por exceso de actividad colinérgica (diarrea, vómitos). No se deben utilizar en personas con trastornos relevantes de la conducción cardiaca y deben retirarse en caso de presentar síncope.

b) Memantina: se trata de un antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA) indicado en pacientes con EA moderada a severa (tabla VII). Se han descrito como efectos secundarios más frecuentes: inquietud, agitación, nauseas, mareo, astenia, trastornos del sueño, alucinaciones. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, HTA. En insuficiencia renal moderada se debe disminuir la dosis en un 50% (no dar si es grave).

o 2.2. Demencia vascular. Lo ideal sería prevenir y modificar los factores de riesgo vascular antes de que aparecieran los síntomas. La prevención debe dirigirse hacia los factores de riesgo específicos (hipertensión, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia) y hacia la enfermedad cerebrovascular y cardíaca. Una vez iniciado el deterioro cognitivo, la progresión es debida a la recurrencia de los infartos cerebrales. Deben tenerse en cuenta las medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento médico de los factores de riesgo (capítulo 19. Hipertensión y riesgo vascular). Se han publicado datos que avalan la eficacia de los fármacos IACE en pacientes con DV. La prevención de lesiones vasculares cerebrales puede ser una medida preventiva de la EA ya que éstas pueden actuar como precipitantes o agravantes de la demencia.

o 2.3. Otras demencias. a) Neurosífilis: capítulo 38. Enfermedades de transmisión sexual. b) Déficit de vitamina B12: administrar vitamina B12 im 250-1.000 mcg cada 48 h durante 1-2 semanas

y posteriormente 1.000 mcg/mes hasta normalizar los niveles o mejoría clínica. Es importante identificar la causa del déficit vitamínico ya que puede ser necesaria la suplementación de por vida (capítulo 71. Anemia)

Otros trastornos neurodegenerativos: enfermedad de ParkinsonI. CONCEPTOLa enfermedad de Parkinson (EP) es el tipo más frecuente de parkinsonismo, representa aproximadamente el 80% de los casos. El parkinsonismo es una entidad clínica asociada con múltiples enfermedades que afectan el sistema extrapiramidal. Los síntomas principales son: acinesia/bradicinesia, que es el síntoma fundamental, rigidez, temblor de reposo y alteración de reflejos posturales. Las causas de parkinsonismo pueden distribuirse en cuatro categorías: primario o idiopático (enfermedad de Parkinson); parkinsonismo secundario (asociado con agentes infecciosos, drogas, toxinas, enfermedades vasculares, traumatismos, tumores cerebrales); síndromes Parkinson-plus (parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica, degeneración corticobasal); enfermedades heredodegenerativas.La enfermedad de Parkinson se manifiesta normalmente entre los 40 y 70 años de edad. El inicio antes de los 20 años se clasifica dentro del parkinson juvenil; sin embargo, el parkinsonismo de inicio temprano siempre debe levantar sospechas sobre una enfermedad heredodegenerativa como la enfermedad de Wilson o Huntington.II. ETIOLOGÍALa etiología de la EP es probablemente multifactorial resultando de la interacción de factores genéticos (hasta el momento se han identificado 16 genes, entre ellos la Parkina, el más investigado, y el LRRK2, el más común) y ambientales.El punto cardinal de su fisiopatología, al igual que la del resto de parkinsonismos, es la degeneración del sistema dopaminérgico en los ganglios basales.III. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

1. Diagnóstico clínico. Los síntomas cardinales de la EP son: temblor de reposo, rigidez, acinesia y pérdida de reflejos posturales. La presencia de acinesia es imprescindible para el diagnóstico. Sin embargo, rara vez el paciente tiene todos los síntomas al inicio, por lo que en muchos casos la EP es un diagnóstico de exclusión. Se debe pensar en un diagnóstico alternativo si aparece: inestabilidad postural marcada en los primeros 3 meses del diagnóstico; freezing (bloqueos de la marcha) en los primeros 3 años; alucinaciones que no estén justificadas por uso de medicación en los 3 primeros años; demencia que precede a los síntomas motores o se presenta en el primer año, parálisis supranuclear de la mirada (distintas a la restricción para la mirada vertical, disautonomía severa y sintomática no relacionada con la medicación; evidencia de uso de neurolépticos en los 6 meses previos; lesión cerebral en una localización congruente.

2. Diagnóstico diferencial. En todos los pacientes deben descartarse primero las causas farmacológicas de parkinsonismo: neurolépticos (haloperidol, risperidona, metoclopramida), alfa metil dopa, bloqueadores de canales de calcio (cinarizina, flunarizina), amiodarona, betanecol, piridostigmina, litio, diacepam, ISRS (fluoxetina, paroxetina, setralina), procaina, meperidina, anfotericina B, cefaloridina, 5-fluorouracilo, doxorubicina, éxtasis. Tras ello, el diagnóstico diferencial se debe realizar con enfermedades que presentan clínica parecida: parkinsonismos atípicos (figura 3). En los pacientes jóvenes (menores de 40 años) se deben descartar enfermedades degenerativas hereditarias.

3. Pruebas complementarias. El diagnóstico de la EP es predominantemente clínico y en la mayoría de los pacientes no es necesario el uso de pruebas complementarias. Cuando hay alguna duda diagnóstica se procede a realizar la prueba de respuesta a Levodopa: se administran hasta 1.000 mg al día por un periodo de 2 meses para evaluar la respuesta sintomática.Se pueden emplear pruebas de imagen como:

o Resonancia magnética: casi siempre normal en los pacientes con EP, puede tener hallazgos característicos en parkinsonismos atípicos.

o DaT-SCAN®: es una prueba de medicina nuclear que emplea un ligando que se une a la proteína transportadora de dopamina en las terminaciones nigro-estriatales. Esta reducido en la EP y tiene alguna correlación con la progresión de la enfermedad. También puede estar alterada en los parkinsonismos atípicos.IV. TRATAMIENTOActualmente contamos con varias opciones terapéuticas para la EP, farmacológicas y quirúrgicas. Los objetivos del tratamiento ideal son: sintomático: mejora los síntomas y signos de la enfermedad; neuroprotector: interfiere con los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad; restaurador: provee nuevas neuronas o promueve la función y crecimiento de las remanentes. El objetivo a largo plazo es mantener al paciente funcionando independientemente el mayor tiempo posible. Por lo tanto el manejo de esta enfermedad es multidisciplinario.

1. Tratamiento farmacológico (tabla VIII). o 1.1. Levodopa: es la terapia con mayor efecto antiparkinsoniano. Se recomienda su uso desde el inicio en

pacientes mayores de 70 años y en aquellos con deterioro cognitivo. Su uso prolongado casi siempre se acompaña de fluctuaciones motoras y discinesias, que reflejan una farmacocinética más compleja conforme la enfermedad progresa. Se utiliza asociado a un inhibidor de la dopa-decarboxilasa periférica, reduciendo así los efectos adversos, como carbidopa (Sinemet®) o benserazida (Madopar®). Para intentar prolongar y estabilizar sus concentraciones plasmáticas y controlar el fenómeno de final de dosis se pueden asociar a la levodopa los inhibidores de la Catecol-O-Metil-Transferasa (COMT), como Entacapone (Stalevo®, en combinación con levodopa y carbidopa) o el Tolcapone (Tasmar®), de uso muy limitado por su riesgo de hepatotoxicidad grave. La Duodopa®, terapia de reciente aprobación, trata de evitar las fluctuaciones al inyectar continuamente un gel de dopamina en el duodeno a través de una gastrostomía, que es su principal limitación. Los efectos secundarios de la levodopa son ulcus, psicosis, glaucoma, hipotensión. No debe suspenderse de forma brusca. Está contraindicada en melanoma y glaucoma de ángulo cerrado.

o 1. 2. Agonistas dopaminérgicos: son el tratamiento más efectivo para la EP después de la levodopa. Suelen usarse en la terapia inicial para «ahorrar» levodopa. En nuestro medio están disponibles el pramipexol y el ropirinol (ambos por vía oral), la rotigotina (transdérmica) y la apomorfina (subcutánea). Debe vigilarse la presentación de alteraciones del control de impulsos en estos pacientes: hipersexualidad, juego patológico, trastornos alimentarios, actitudes repetitivas.

o 1. 3. Amantadina: antiviral con actividad antiparkinsionana que rara vez se usa como terapia única, habitualmente se emplea en terapias iniciales o para controlar discinesias en pacientes con terapia dopaminérgica. Puede producir alucinaciones, edema de miembros inferiores y livedo reticularis en piernas.

o 1. 4. Inhibidores de la MAO B: la selegilina ha demostrado prolongar la vida media de la levodopa, disminuye los periodos en off. Un ensayo sugiere que la rasagilina podría tener un modesto efecto neuroprotector. A las dosis prescritas no requieren restricciones dietéticas.

o 1. 5. Anticolinérgicos: usados principalmente en pacientes jóvenes con predominio de temblor. De elección en parkinsonismmo inducido por fármacos. Apenas se utilizan en la actualidad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Sus efectos adversos más comunes son boca seca, glaucoma de ángulo agudo, estreñimiento, retención urinaria, alteración de memoria, confusión y alucinaciones. En nuestro medio están disponibles trihexifenidilo, benztropina, prociclidina.

2. Tratamiento quirúrgico. Consiste en la estimulación cerebral profunda. Usualmente se considera en pacientes que tengan fluctuaciones motoras intensas sin deterioro cognitivo grave. Es un procedimiento orientado ala estimulación a determinada frecuencia y voltaje del núcleo subtalámico y globo pálido interno.

3. Complicaciones de la enfermedad de Parkinson a lo largo de su evolución en relación al tratamiento farmacológico.

o 3.1. Complicaciones motoras en fases avanzadas de la EP. Respuesta insuficiente: ocurre en pacientes que han tenido una respuesta previa adecuada a agonistas

dopaminérgicos o a L-dopa y experimentan un deterioro mantenido de su movilidad. Es necesario descartar la existencia de factores farmacocinéticos que interfieran con la absorción de los fármacos.

Deterioro fin de dosis (wearing-off): aparece cuando disminuye el tiempo de beneficio aportado por cada dosis de L-dopa a menos de 3-5 horas.

Fenómeno on-off: consiste en periodos impredecibles de acinesia grave de inicio y final rápidos, que duran más de 30 minutos. Son difíciles de tratar.

Discinesias: se clasifican según su relación con la toma de L-dopa en: discinesias en los periodos on o de pico de dosis: son las más frecuentes, aparecen cuando las concentraciones son más elevadas y la situación clínica es mejor, la mayoría son de origen coreico; discinesias bifásicas: consisten en la aparición de movimientos involuntarios que preceden o siguen al efecto terapéutico de L-dopa, fundamentalmente en miembros inferiores y acompañados de signos de parkinsonismo en el resto del cuerpo, suelen manifestarse como corea, pero también como movimientos alternantes rítmicos, balismos o distonías; distonía en fase off: aparece en los momentos en que los pacientes presentan signos marcados de parkinsonismo. Son especialmente frecuentes por la mañana y predominan en miembros inferiores, siendo dolorosas. Pueden mejorar administrando L-dopa de liberación retardada nocturna o con una dosis de L-dopa antes de levantarse.

o 3.2. Complicaciones neuropsiquiátricas dependientes del tratamiento: la más importante es la psicosis. Suele comenzar con trastornos del sueño como pesadillas, terrores nocturnos o sueños vívidos, a los que se añaden posteriormente alucinaciones visuales, pudiendo evolucionar a un estado confusional con rasgos paranoides. La aparición a veces coincide con cambios en la dosis de los fármacos (aumento de dosis). Se deben buscar posibles factores desencadenantes (ver «síndrome confusional agudo»). Si los síntomas son leves, se intentará suspender los fármacos añadidos a L-dopa, en primer lugar los anticolinérgicos. Si los síntomas persisten se deberá reducir la dosis de L-dopa. Si aun así los síntomas no remiten, se puede añadir un neuroléptico atípico como clozapina o quetiapina.

4. Consideraciones para el manejo de la enfermedad de Parkinson en la urgencia. El paciente parkinsoniano que llega a la urgencia usualmente lo hace por síntomas motores (hipercinéticos o bradicinéticos) o por alteraciones neuropsiquiátricas, exacerbados por un cambio de medicación, ya sea a la baja o al alza. Si esto ocurre, el procedimiento más sensato es volver a la pauta de tratamiento anterior a la última modificación. Es indispensable inicialmente descartar otras situaciones intercurrentes como infecciones o procesos que alteren los niveles de los fármacos antiparkinsonianos (diarrea, vómitos, olvido de la medicación, otros fármacos con efecto antidopaminérgico). La medicación no debe suspenderse o disminuirse de manera brusca, sino tolera la vía oral, debe buscarse una vía alternativa con los fármacos disponibles (inyecciones de apomorfina para rescate motor). El paciente debe tener un manejo multidisciplinario y cualquier ajuste mayor de la medicación debe estar en conocimiento de su neurólogo habitual.BIBLIOGRAFÍA

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