sindrome confusional agudo & Coma

UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA VALERAHOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. PEDRO EMILIO CARRILLO

Situación de alerta instantánea y global frente almedio que nos rodea, es decir, el estado en el cualel individuo se da cuenta de si mismo y delambiente.

Argente, Álvarez. Semiología Medica. 1° Edición. México 2005

Existen tres estados de conciencia habituales en losque transcurre la vida del ser humano:

Sueño

Vigilia

NREM

REM

Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Madrid 2009

Cuantitativo Cualitativo

Nivel

de la

Conciencia

Contenido de la

Conciencia

LUCIDEZ

Argente, Álvarez. Semiología Medica. 1° Edición. México 2005

Alteraciones Cuantitativas

Coma

Obnubilación

Estupor

Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Madrid 2009

Alteraciones Cualitativas

El contenido de la conciencia estárepresentado por las funcionesmentales cognoscitivas y afectivas

Implica alteraciones delas funciones cerebralessuperiores

Orientación Memoria Percepción Razonamiento Emoción Lenguaje, praxias, gnosias

HUCA. Síndrome Confusional Agudo "Guía práctica de diagnóstico y tratamiento. España 2008

Es un síndrome clínico caracterizado por disturbios en laatención, memoria, orientación, percepción, actividadpsicomotora y el sueño; y que tiene como característicarelevante ser de comienzo agudo y de curso fluctuante.

Delirium

Sx orgánico cerebral agudo

Psicosis sintomática

Sx confuso onírico

Estado Confusional agudo

HUCA. Síndrome Confusional Agudo "Guía práctica de diagnóstico y tratamiento. España 2008

Es un fenómeno que se observa con mayor frecuencia en ancianos hospitalizados.

la incidencia varia entre 10 a 15 %

Con una prevalencia del 1 % en mayores de 50 años

Afecta entre 10 al 52 % de los postoperatorios en las unidades ortopédicas y quirúrgicas.

La mortalidad hospitalaria por delirium varia entre 11 a 41 %

Predisponentes Precipitantes

Deterioro cognitivo previo

Enfermedades Graves

Deshidratación

Alteraciones metabólicas

Depresión

Hábitos tóxicos

Polimedicación

Uso de sonda vesical

Iatrogenia

Restricción física

Malnutrición

http://www.farmaciasaas.com/img/item/cit_330.jpg

NEUROLOGICAS

Focales

Hemorragia Subaracnoidea

Tumor Cerebral

Acceso Cerebral

Hematoma Subepidural

Difusas

Traumatismo Craneal

Hidrocefalia

Estatus no convulsivo

Meningoencefalitis

METABOLICAS

Hipoxia

Hipo-glucemia

Uremia

DeshidratacionAcidosis

Alcalosis

Hiper-

hiponatremia

Hiper-

Hipocalemia

Hiper-

Hipocalcemia

Endocrinopatías

Enf. De

Addison

Síndrome

De

Cushing

InsulinomaHipo

glucemia

Híper-Hipo

Paratiroidismo

Híper-Hipo

tiroidismo

Enfermedad

Cardiopulmonar

Infarto agudo de Miocardio

Insuficiencia cardiaca

Arritmias

Tromboembolismo

pulmonar

Alcohol

Antidepresivos

Anti arrítmicos

Barbitúricos

Antihipertensivos

Antihistamínicos Cocaína

Heroína

Narcóticos

Sustancias Toxicas

Es la vía talámicaque se proyecta

difusamente desde la corteza, que

mantiene el estado de vigilia y de

alerta del individuo

(Conciencia).

El coma es un estado profundo de inconsciencia

Rara vez dura mas de 2 - 4 semanas, y el resultado depende de la causa, severidad y sitio de la lesion

COMA

Estado patológico de pronóstico gravegeneralmente. Caracterizado por lapérdida parcial o total de laconciencia, de la motilidad voluntariay de la sensibilidad con persistenciade las funciones vegetativas.

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA

Es la ausencia de respuesta a cualquierestímulo en el cual el paciente es incapaz depercibir o responder a los estímulos externos oa las necesidades internas.

COMA


Incidencia 10 -15%

Prevalencia 10-40%

Hombre/mujer 3:1

Mortalidad 11-41%

AlcoholismoTCEECVIntoxicación EpilepsiaDiabetesInfecciones LOE

82 %

18 %

Hauser S., Harrison Neurología en Medicina clínica.1era edición. Ano 2007


FACTORES DE RIESGO

EDADSEXO

ENFERMEDADES SISTÉMICASABUSO DE ALCOHOL O DE DROGAS

ABSTINENCIA DE FÁRMACOS O DROGAS

CONVULSIÓN

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSTRASTORNOS METABÓLICOS

LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA

FACTORES DE RIESGO




FISIOPATOLOGÍA

Lesiones que dañan el RAS o sus

proyecciones

Destrucción de grandes zonas de ambos hemisferios

cerebrales

Supresión de la función

reticulocerebral


LESIONES FOCALES INFRA O SUPRATENTORIALES

ACV hemorrágicoACV isquémicoHematoma intracraneal TumoresAbscesosHidrocefalia

ETIOLOGÍA


ETIOLOGÍA

LESIONES DIFUSAS

MeningitisEncefalitisStatus epilépticoEncefalopatía hipertensivaLesión axonal difusaLesiones secundarias a aumento de

la presión intracraneana


ENCEFALOPATÍAS HIPÓXICAS

Insuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia respiratoria crónicaAnemia severa (hipovolemia)

ETIOLOGÍA


ETIOLOGÍA



COMA POR MASAS Y HERNIAS ENCEFÁLICAS:

Hernia uncal transtentorialHernia transtentorial centralHernia transfalcialHernia foraminal


COMA POR TRASTORNOS METABÓLICOS

HipoglicemiaHipoxiaIsquemiaHiponatremiaHiperosmolarid

adHipercapniaHipercalcemia

Insuficiencia renalInsuficiencia hepáticaHiperamonemiaHipotiroidismoDéficit de vitamina B12Hipotermia

Intoxicación por drogas y alcoholAnestesiaEpilepsia



COMA EPILÉPTICO:Descargas eléctricas generalizadas ycontínuas de la corteza, incluso en ausenciade actividad motora epiléptica.


COMA DE ORIGEN FARMACOLÓGICO:Afectan a los núcleos del talloencefálico, incluido el RAS y a lacorteza cerebral.



TÓXICAS

Metales pesadosMonóxido de carbono


OTRAS

MigrañaPrivación del suenoPsiquiátricas


El inicio del cuadro suele ser agudo o subagudoDesorientación en tiempo, espacio y persona.Memoria recienteRespuestas inadecuadas a órdenes complejasIncapacidad para mantener una línea coherente

de pensamiento y acciónLenguaje incoherenteIlusiones sensoriales y alucinacionesDisrupción del ritmo sueño vigiliaNo se asocia ninguna focalidad neurológica

mayor

CLÍNICA

http://www.infodoctor.org/neuro/cap3.htm

Realizar Diagnóstico Etiológico con Rapidez

Anamnesis

Exámen Físico

Exploración Neurológica

apuntesmedicina.thinkingspain.com/?tag=kussmaul-Síndrome confusional y coma (Apuntes


Patrón respiratorio

Hiperventilación Acentuada

Cetoacidos DiabéticaERC DescompensadaAfectación hemisféricabilateral

Incremento gradual de la FR hasta

periodos de ApneaTrastornos Metabólicos: Uremia. ICCDaño cerebralapuntesmedicina.thinkingspain.com/?tag=kussmaul

-Síndrome confusional y coma (Apuntes


De Biot:Anarquía de los

movimientos respiratoriosLesión Bulbar

Apnéusica: Pausas Inspiratorias y

EspiratoriasLesión PontinaHipoglicemia

Patrón Respiratorio

apuntesmedicina.thinkingspain.com/?tag=kussmaul-Síndrome confusional y coma (Apuntes


Exploración Neurológica

Respuesta Motora

uregenciashospitalcruces.com/.../Cap14.3_alteraciones_de_la_conciencia.pdf

Reflejos Troncoencefálicos

Tronco Cerebral Intacto


Reflejos Troncoencefálicos

Tronco Encefálico Intacto


Reflejo Corneal


Vía Aferente: V ParVía Eferente: VII ParNivel: Protuberancia

V


Reflejo Fotomotor

Vía Aferente: II ParVía Eferente: III ParNivel: Mesencéfalo

Valoración Pupilar

www.bienve.com/iridologia/pupila.htm

El estado de la pupila será el reflejodel resto del organismo

OpiáceosBelladona (Atropina)EstrésIrritabilidad excesiva. Atropinizados

www.bienve.com/iridologia/pupila.htm

Valoración Pupilar

Alcohol Narcóticos

Laboratorio y Radiología

HematologíaGlicemia UreaCreatininaPh y Gases. ElectrolitosExámenes ToxicológicosUroanálisisRx tóraxEKGPunción lumbarTAC cerebralEEG

A (Airway) Mantener la vía aérea permeable.

B (Breathing) Conservar la respiración y ventilación .

Ver la elevación del tóraxOír la respiraciónSentir la exhalación

Ingebjorg Buajordet et alEurop J Em Med 2004 11:19-23

C (Circulation) Mantener la circulación y controlar las hemorragias.

D (Déficit neurológico) Valorar el estado neurológico

E (Exposición y control ambiental) Prevenir la hipotermia.


Convulsión: Diazepam 1 Amp en 8cc sol 09% EV 2cc/min Dosis máxima 20mgValium® Amp 10mg/2ml

Infección: CultivarAntibioticoterapia

Hipoglicemia: 50cc del sol dextrosa al50% EV

Alcohólicos, Desnutridos: Tiamina 1 amp EVPreviene la encefalopatía de Wernicke


Confusión 32%

Cefalea 22%

Náuseas/vómitos 9%

Agresividad 8%

Taquicardia 6%

Temblores 5%

Convulsiones 4%

Narcóticos: Naloxona: 0,4mg EV c/5minAntagonista competitivo de los receptores opioides

Efectos Adversos: EAP, HTA, Convulsiones, Arritmia, PCR

Sindome de Abstinencia: Agitación, náuseas, vómitos, diarrea, piloerección, lagrimeo, rinorrea.


Benzodiacepinas: Flumazenil: 0,2mg EV (2cc)

Efectos secundarios: Convulsiones y arritmias

Sindrome de Abstinencia: Agitación, miedo, temblor y convulsiones.

Papa Gueye et alAnn Emerg Med 1996 27:730-735

Antidepresivos: Fisostigmina: 2mg EV Anticolinesterásico con efecto Muscarínico

Atropina 0,01mg/KgBradicardia

Aldrete. A Paladino M. Farmacología. Editorial Corpus 2006

Dextrosa hipertónicaTiamina

NaloxonaFlumazenil

Papa Gueye et alAnn Emerg Med 1996 27:730-735

Buena Recuperación

Regreso al nivel funcional previo

Incapacidad Moderada

Se cuida por sí mismo, pero no alcanza el nivel funcional previo(limitado)

Severamente Incapacitado

Requiere ayuda en al menos una actividad de la vida diaria

Estado Vegetativo Despiertan pero no dan signos de alerta cognoscitiva.

Sin recuperación Permanecen en coma hasta la muerte.

GRADOS DE RECUPERACIÓN DEL COMA

Dr. Ángel Jesús Lacerda Gallardo. Servicio de Neurocirugía, Hospital General Docente de Morón, Ciego de Ávila, Cuba.

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