SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR

SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR

Doç. Dr. Şule AkçayBÜTF GÖĞÜS HASTALIKLARI AD

Tütün Kontrolü Çalışma GrubuTTD 10. Yıllık Kongresi

23 Nisan 2008

SUNUM HEDEFİ

Sigara bırakmada zor olgu (hard core smoker) tanımını ve genel özelliklerini aktarmak,

Zor olgu nedeni olan spesifik grupları tanımlamak,

Bu spesifik gruplarda uygulanacak özel tedavi yaklaşımlarını tartışmak

Sigara Bağımlılığı

ICD-10: F17.2 Mental ve Davranış

Bozuklukları, Madde bağımlılığı

Z72 Tütün Kullanımı

Alışkanlık Değil Bağımlılık

Tütün kontrol aktivitelerinin başarısı sigara içim sıklığı ile ölçülmekte,

Son 3 dekatta ABD’de sigara içme sıklığında %33 azalma

Sigara içenlerin ¾’ü bırakma niyetinde

Sigara içim sıklığı gelişmiş ülkelerde giderek nasıl azalmakta?

Sigaranın sağlık risklerine karşı artan duyarlılık,

Halka açık yerlerde sigara içiminin sınırlandırılması,

Sigara bırakma tedavilerinin daha yaygın uygulanması

HARD CORE SMOKER

Tüm çabalara rağmen sigara bırakamayan grup: “hit the wall”

Bırakma başarısı ölçütleri:

1. Sigara içenin bağımlılık düzeyi

2. Bırakma girişimleri öyküsü

3. Gelecekte bırakmayı düşünüp düşünmediği

Hymowitz, Tobacco Control 1997

1996 California Tobacco Survey Verileri

18.616 erişkin,

%5.2 “düşük olasılıkla bırakabilecek grup”:

1. Yüksek bağımlılık düzeyi (>15 adet/gün sigara içen),

2. Son 1 yılda 24 saat bile içmemeyi denememiş,

3. Sonraki 6 ayda da bırakmayı düşünmeyen

Pierce, Addiction 1998

Zor Olgu Tanımı

Halen aktif içici ve her gün içen

Son 12 aydır kesintisiz içen

Son 12 ayda bırakma girişimi olmayan

Her gün en az 15 sigara içen

Sonraki 6 ayda bırakmayı düşünmeyen

26 yaş ve üzeri

Emery, Am J Public Health, 2000

Sigara Bırakmada Zor OlguNedenler

yüksek bağımlılık düzeyi,

bırakma girişimlerine yeterince inanmama veya yeterli desteğin uygulanamayışı,

sağlık problemlerine ilişkin gerçekçi olmayan algı düzeyi

Jarvis, BMJ

2003

Jarvis BMJ 2003

Bu konuda ne biliniyor? Genel sigara içimi azalsa bile, zor olgu

sayısı artıyor mu?

California çalışmasında sigara içenlerin arasında zor içicilerin oranı %5

İngiliz içicilerin %16 sı zor içiciİngiliz içicilerin %16 sı zor içici

Ortak özellikler; daha yaşlı, Ortak özellikler; daha yaşlı, daha bağımlı ve daha fakirdaha bağımlı ve daha fakir

Bu çalışmadan sonra

SPESİFİK GRUPLAR

Pulmoner hastalıklar

Kardiyovasküler sorunlar

Düşük sosyoekonomik düzey

Alkol veya diğer madde bağımlılıkları

Psikiyatrik hastalıklar

En yaygın başvurulan rehberler

1995 ERS position paper

1996 APA uzlaşısı

1996 US Agency for Health Care Policy and Research’s Clinical Practice Guidelines for Treating Tobacco Use and Dependence

2000 Güncellenmiş rehber

2002 ACCP position paper

2007 ERS Uzlaşısı Hedef Grup

Aktif sigara içen akciğer hastası

Pasif içim ve başlamanın önlenmesi uzlaşıda

yer almıyor!

SPESİFİK GRUPLAR: AKCİĞER HASTALIKLARI

Akciğer hastalığı olan sigara bağımlısında

ACİL KESME GİRİŞİMİ GEREKLİDİR!

Göğüs hastalıkları hekimi düzenli olarak;

Sigara içme durumunu sorgulamalı

Farmakolojik tedaviyi sadece akciğer hastalığı odaklı değil, aynı zamanda sigara bırakma odaklı da önermeli

Motivasyon desteğini sürdürmeli

Bu rolü aktif üstlenebilmesi için hekim,

Sürekli eğitim almalı

Akciğer fonksiyonlarını yakından takip edebilmeli

Bütçe ayrılmalı

Her klinik vizitte sigara bırakmayı hastasına ısrarla hatırlatmalı

ERJ February 2007 GuidelineERJ February 2007 Guideline

KOAH

Küresel işbirliğiyle oluşturulan ve her yıl güncellenen GOLD raporundaki KOAH’ın son tanımında “önlenebilir ve tedavi edilebilir” ifadelerinin yanında, “tam geri dönüşümlü olmayan” ve “ilerleyici” sözcükleri halen kullanılmaktadır.

Hasta eğitiminin en önemli parçası sigaranın bıraktırılmasıdır. Sigaranın bırakılması KOAH tedavisinde en etkili ve en maliyet-etkin tedavi yaklaşımıdır (Kanıt A)

KOAH’lı Sigara Bağımlıları Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış farmakoterapi seçeneklerinin

tümü, KOAH’lı sigara içicilerinde de kullanılmalıdır

ERJ 2007 Guideline

Sigara bırakma tedavileri ve inhaler bronkodilatörlerin birlikte uygulanarak, 5887 hafif-orta KOAH’lı olgunun araştırıldığı çok merkezli, randomize kontrollü “Lung Health Study” sonuçlarında;

1 yıllık sigara bırakma oranı %35; 5 yıllık oran ise %22 olarak saptanmıştır

KOAH’lı ve ağır sigara içicisi olan olgularda NRT ve bupropionun kombine kullanımı, motivasyonel destek ile birlikte bırakma başarısını artırabilir

Antonisen JAMA 1994

65 KOAH'lı olgu ve benzer yaş ve cinsiyet özellikleri olan 50 sağlıklı sigara içen kontrol grubu olgu

Her iki gruba da yalnız yoğun destek tedavisi, yoğun destek + nikotin replasman tedavisi veya yoğun destek + bupropion HCL tedavisi uygulanmış ve bir yıllık sigarayı bırakma başarıları değerlendirilmiştir

Bir yıl sonunda KOAH grubunda sigarayı bırakma oranı %29, kontrol grubunda %49 (p< 0.05)

Solak, Tüberküloz ve Toraks 2006

1023 1023 aktif aktif sigara içicinin sigara içicinin 153153’ü’ü (15%) (15%) KOAH’lıKOAH’lı olgu,olgu,

– KOAH’LI OLGULAR DAHA BAĞIMLIKOAH’LI OLGULAR DAHA BAĞIMLI (FN(FNBTBT 4.77 vs 3.15 4.77 vs 3.15**))

(* p<0.001; Jimenez-Ruiz Chest, 2001)

Uzlaşı Anahtar Noktaları-1 Akciğer hastalığı olan grup, diğer popülasyondan daha fazla

ve daha acil sigara bırakmak zorunda

Göğüs hastalıkları uzmanının devamlı ve aktif tedavi sorumluluğu bulunmakta

Sigara içim durumunun sürekli izlenmesi (objektif yöntemler kullanarak)

Nikotin bağımlılığı farmakolojik tedavisi Bupropion ve/veya

Yüksek doz ve uzun süreli NRT

Varenicline umut veren ikinci grup ilaç (B)

Gerekli eğitimi almış hekimlerce yoğun ve multidisipliner davranış desteği (B)

Uzlaşı Anahtar Noktaları-2

Bu rolü aktif üstlenebilmesi için, göğüs hastalıkları uzmanının yeterli bilgi ve beceriyi edinmesi amacıyla sürekli eğitimi gerekli (C)

Bu yaklaşımlar gerçekte atak vb. gibi sorunları azaltacağından maliyet-etkindir, ancak yine de bir bütçe ayrılmalıdır (A)

Hastalık seyrinin izleminde düzenli SFT ölçümleri alınmalıdır, bu yaklaşım motivasyonu da güçlendirir (C)

Bırakmaya motive olmayan grupta NRT mutlaka önerilmeli. Sigara bırakmada “zarar azaltma” bir köprü olabilir (B)

Bırakmaya veya azaltmaya istekli olmayan grupta ise bir sonraki vizit aynı hedeflerle yapılmalıdır (C)

Zor Olgular İçin;

5R Kuralı

Relevance (hastanın hastalığı ile ilgili detaylı bilgi)

Risks (kısa ve uzun dönem riskler)

Rewards (sigara bıraktığında elde edeceği yararlar)

Roadblocks (bırakamama engellerinin belirlenmesi)

Repetition (her klinik vizitte bu motivasyonun tekrarlanması)

Anderson J. Treating Tobacco Use and Dependence. An evidence-based clinical practice guideline. Chest 2002

Sigara bırakma ile ilgili veriler, genellikle sağlıklı sigara içicileri üzerinde yoğunlaşmaktadır

KOAH başta olmak üzere, akciğer hastalıklarında sigara bırakma yöntemlerinin araştırıldığı çalışmalar yetersizdir

Yanıtlanmamış Sorular

Sigarayı bırakamayan hastada azaltma bir alternatif olabilir mi?

Hasta sigara bırakma konusunda desteği reddederse ne yapmalı?

Sigarayı bırakan hastada relaps önlenmesi için ne yapmalı?

KOAH’da sigara bırakmanın en iyi yolu etkin motivasyon mudur?

SPESİFİK GRUPLAR

Pulmoner hastalıklar

Kardiyovasküler sorunlar

Düşük sosyoekonomik düzey

Alkol veya diğer madde bağımlılıkları

Psikiyatrik hastalıklar

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

Koroner kalp hastalığında sigara bırakma mortaliteyi %36 azaltmakta, bu oran diğer koruyucu yaklaşımların (kolesterol düşürücüler gibi) etkisinden daha büyük (Cochrane Database 2007)

Koroner olay sonrası, hastaların % 30-45’i sigarayı spontan bırakmakta, fakat bir yıl içinde % 60-70 yeniden başlamakta (Rigotti 1993,1994)

Girişimler: davranış desteği, gevşeme egzersizleri, bupropion ve/veya NRT, telefon görüşmeleri (Ades 2001)

Ades 2001


Yatan Hasta Ayaktan Hasta

Sigaranın bırakılması

Fiziksel aktivite değerlendirmesi

Değerlendirme Egzesiz programı

Risk faktörleri modifiye edilmesi

Öykü

Risk faktörleri

Efor testiEğitim

Beslenme

İlaçlar

Relaps önlenmesi

DAVRANIŞ TEDAVİSİ

Quist-Paulsen 2003


Katılımcılar: 76 yaş altı MI, anstabil anjina veya bypass Katılımcılar: 76 yaş altı MI, anstabil anjina veya bypass

operasyonu geçirmiş 240 hasta (118 girişim grubu, 122 operasyonu geçirmiş 240 hasta (118 girişim grubu, 122

kontrol grubu)kontrol grubu)

Girişim: Bir hemşire tarafından verilen relaps önleme Girişim: Bir hemşire tarafından verilen relaps önleme

odaklı kitapçık ve eğitim. Hastalar 5 ay düzenli izlenmişodaklı kitapçık ve eğitim. Hastalar 5 ay düzenli izlenmiş

Sigara bırakmada izlem parametresi: 12. ayın sonunda Sigara bırakmada izlem parametresi: 12. ayın sonunda

hasta beyanı ve biyokimyasal yanıthasta beyanı ve biyokimyasal yanıt

12. ayın sonunda: girişim grubu %50, kontrol grubu 12. ayın sonunda: girişim grubu %50, kontrol grubu

%37 (p<0.05)%37 (p<0.05)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

6 AY (%) 12 AY (%) plasebo ilaç plasebo ilaç

Bupropion, Tonstad 2003 11 27 9 22


ÖNERİLER

Bırakma desteği bu özel grupta mutlaka gerekli, nüks hastalığı önlemede etkili

NRT kalp hastasında riskli olarak bilinse de, sigara içmenin riski daha büyük

NRT bant tedavisi ile verildiğinde yavaş ve stabil nikotin salınımı nedeniyle güvenli

Bupropion <2 hafta MI öyküsü olan hastada bile güvenli

Gerektiğinde kombinasyon tedavisi uygulanmalı

Daha geniş çalışmalara gereksinim duyulmakta

Ludvig 2005-American Heart Journal


TEDAVİ GÜVENLİ Mİ?

The Health Improvement Network (THIN): genel toplum verileri

NRT reçete edilen hastalarda ilk 14 günde gelişen MI or inme sıklıkları

Sonuçlar: MI insidansı: 1.27 (0,82-1.97)

Mortality insidansı: 0.86 (0.60-1.23)

NRT kullanımı, artmış MI or inme sıklığı ile ilişkili değil!

Sonuçlar anjina ve hipertansiyon subgrupları oluşturulduğunda da benzer

NRT kullanımı and akut MI, felç, ve ölüm riski


Hubbard 2005

KAH’lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, 1999-2000, 4863 hasta


Zor içicilerin sıklığı açısından fark yok EUROASPIRE I (gri) (1995-96) and II (beyaz) (1999-2000)


< 50 yaş

düşük eğitim düzeyi

düzenli kardiyolog izleminde olmayan grupta daha yüksek

Sigara içimi ile ilgili koruyucu kardiyolojik yaklaşım 1996’ya kadar dikkate alınmamış

KAH’lı her 5 hastadan biri gerekli önlemlere ve yaklaşımlara rağmen sigarayı bırakamıyor

Daha yoğun sigara bırakma tedavilerine gereksinim var

KAH’lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, 1999-2000, 4863 hasta

SPESİFİK GRUPLAR

Pulmoner hastalıklarPulmoner hastalıklar

Kardiyovasküler sorunlarKardiyovasküler sorunlar

Düşük sosyoekonomik düzeyDüşük sosyoekonomik düzey

AAllkkolol veya veya diğer madde bağımlılıklarıdiğer madde bağımlılıkları

Psikiyatrik hastalıklarPsikiyatrik hastalıklar

Okuyemi 2006

AMAÇ Bırakma istekleri bir anketle değerlendirilmiş

BULGULAR-1

Sigara içim sıklığı: 70%

Komorbiditeler: kötü beslenme, diğer madde kullanımları, mental hastalık, bulaşıcı/kronik hastalıklar

SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER

Okuyemi 2006


Okuyemi 2006

BULGULAR-2

ort. 18.3 tane/gün evsizlik sigara içimi için haklı bir gerekçe bırakma için ciddi koşulsuzluklar ilk 6 ay için bırakma isteği: 76% davranış ve farmakolojik tedavilere yoğun ilgi

SONUÇSigara kötü yaşam koşullarının bir parçasıdır


SPESİFİK GRUPLAR

Pulmoner hastalıklarPulmoner hastalıklar

Kardiyovasküler sorunlarKardiyovasküler sorunlar

Düşük sosyoekonomik düzeyDüşük sosyoekonomik düzey

AAllkkolol veya veya diğer madde bağımlılıklarıdiğer madde bağımlılıkları

Psikiyatrik hastalıklarPsikiyatrik hastalıklar

Yakın izlem gerekli

Çoğu psikiyatrik hastalıkta sigara içimi yaygın

Anksiyete and depresyon

Nikotin yoksunluğu depresyonu tetikleyebilmekte

Psikiyatri ile paralel olarak sigara bırakma programı uygulanmalı

NRT tüm formları kullanılabilir

Bupropion SR ve Nortriptiline etkili olabilir, ilaç etkileşimleri akılda tutulmalı

SPESİFİK GRUPLAR PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

Sigara- psikiyatrik bozukluk ilişkisi olası nedenleri

1) Sigara içimi mental sorun varlığında self-medikasyon gibi davranabilmektedir (Poirier 2002, Upadhyaya 2002).

Tütünün MAO inhibisyonu etkisi saptanmıştır (Fowler 1996,98)

2) Ortak etyolojik sorunlar olabilir

Ortak genetik predispozisyon (Lessov 2008).

Kanıtlar, sigara ve mental hastalıkların birbirinin seyri üzerine etkisi olduğuna işaret etmekte

SPESİFİK GRUPLAR PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

Mental sorunlarda sigara bırakma: Çelişkili sonuçlar

SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

Mental sorunun palyasyonunu geciktireceği veya engelleyeceğini destekleyen veriler. Depresyon skorlarında sigara bırakma sonrası yükselme: NHANES, 9 yıllık izlem; National Comorbidity Survey

Eski depresyon öyküsü varlığında sigara bırakma tedavisinin negatif etkisi kanıtlanmamış (Hughes 1999)

Major depresyon, sigara relapsı nedeni değil (Hitsman 2003, John 2004)

John et al 2004Transitions in Alcohol Consumption and Smoking (TACOS)

n= 4093, 18-64 yaş, 36 aylık izlem


FARMAKOLOJİK TEDAVİ

Major depresyon tanılı sigara bağımlıları ile ilgili ilaç çalışmaları yeterli sayıda değil (çalışmaya alınmama kriteri)

NRT:

Plasebo ile karşılaştırmalı çalışmada, NRT grubunda depresyon artışı saptanmamış (Thorsteinson 2001);


FARMAKOLOJİK TEDAVİBUPROPION


7. hafta ve 1. yıl izlemlerinde bupropion, her iki grupta da relaps oranlarını belirgin azaltmış

Uzun süreli bupropion tedavisi uygulanmalı

Sanderson 2004

Major Depressif Disorder (MDD) varlığı iki yıllık izlemde relaps oranlarına etki oluşturmamış


Ciddi Mental Hastalığı Olan Grupta Kalp-Damar Hastalığından Ölüm Riski

Osborn, Arch Gen Psychiatry, 2007

NRT en az 6 hafta, 6 aya uzatılabilir

Bupropion en az 7-12 hafta

Uzun süre izlem gerekli

En az 2 yıl

Kanıt A

Kanıt A

Le Foll B. Europ Psyc; Smoking cessation guidelines: French Health Products Safety Agency 2005;20:431

Tedavi Süresi?

ZARAR AZALTMA: HARM REDUCTION

Opiat bağımlılığı için daha sık uygulanmakta

Eroin ve nikotin bağımlılığı mekanizmaları yakın ilişkili

Çalışmalar yeterli değil

Sigara bırakma çalışmalarına köprü olabilir

Başlıca zarar azaltma stratejileri

Tüketilen sigara miktarının azaltılması

Dumansız-tütün

Modifiye tütün ürünleri (PREPS)

Nikotinin yoksunluğun önlenmesi amacıyla direk kullanımı

Zor sigara içicisi özellikleri: daha fakir, daha bağımlı, eşlik eden hastalıklar daha fazla

Algoritmalar geliştirilmesi gerekli

Yoğun farmakolojik ve motivasyon tedavisi zorunlu

Bırakmada isteksiz veya bırakamayan hastada zarar azaltma ile sigara bırakma süreci kolaylaştırılabilir

SİGARA BIRAKMADA ZOR OLGUSONUÇ

If you treat your patient, you have helped him for today;

if you teach him, you have helped him for the whole life.

World Health Organization

TEŞEKKÜRLER!

İLGİNİZ VE İLGİNİZ VE DİKKATİNİZ İÇİN DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR TEŞEKKÜR EDERİMEDERİM

SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR

Documents

Transcript of SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR