SGK fiyatlandırma politikası ile kalite standartları sağlanabilir mi?

Dr Zuhal KarakurtTC SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve

Göğüs Cerrahisi Eğitim - Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul

• Herhangi bir çıkar ilişkim yoktur

TC SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim- Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi

• Seviye III YBÜ (Bakanlık seviyelendirmesi: 2007 den beri yıllık kontrollerde)

• Toplam 22 yataklı (4+4+6+6+1+1)

• Tek kişilik iki izolasyon odası

• 28 invaziv, 6 noninvaziv, 1 transport ventilatörü

• 24 invaziv monitör,1 AKG cihazı, 1 bronkoskopi, EKO, 1 diyaliz cihazı

• Uzman doktor sayısı: 8 (memur)

• Gündüz 5 uzman doktor gece 1 uzman doktor

(24 saat YBU ekibindeki uzman doktor gözetiminde)

• Hemşire sayısı: 40 (memur)

• Temizlik personeli: 13 (maaş ödemesi hastaneden)

• Sekreter: 2 (memur 1, sözleşmeli 1)

2011 de hasta sayısı: 93222 yatağa 63 personelİMV: %40, NIMV %95APACHE-II: 22Ortalama yatış gün: 7.1 günMortalite % 19 (beklenen %42)

Sağlık Bakanlığı YBÜ Kalite Standartları

18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208TEBLİĞSağlık Bakanlığından:YATAKLI SAĞLIK TESİSLERİNDE YOĞUN BAKIM HİZMETLERİNİN UYGULAMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA TEBLİĞDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ MADDE 1 – 20/7/2011 tarihli ve 28000 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin 3 üncü maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nca Belirlenen Yoğun Bakımlarda Kalite Standartları

• Yoğun bakım kalite standartları ülkemizde Seviye (düzey, basamak) I, II, III olmasına göre değişir.

• Göğüs hastalıkları servislerinde noninvaziv / invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olan «solunum yetmezliği-tek organ yetmezliği-» hastaların bulunması durumunda en az Seviye II YBÜ de takip edilmelidirler.

• Ağır sepsis-septik şok gelişmesi, birden çok organ yetmezliği varlığında hasta seviye III yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.

YBÜ Seviye özellikleri: hasta özellikleri

I. seviye yoğun bakım hasta özelliklerine ilave olarak; 1- Kısa süreli, detaylı ve nitelikli gözlem, girişim (invaziv monitörizasyon) ve yaşamsal destek gereksinimi bulunan hastalar,2- III.Seviye yoğun bakım servislerinden çıkarılan ancak henüz taburcu edilemeyecek durumda olan hastalar,3- Tek organ yetmezliğinin acil tedavisi gereken tıbbi durumları (diyaliz, hemofiltrasyon, plazmaferez, mekanik ventilasyon v.b.) hastalar,5- Cerrahi öncesi yoğun hazırlık ve destek ihtiyacı olan riskli hastalar,6- Düzeltilemeyen fizyolojik veya metabolik bozukluklar,7- Hayatı tehdit eden zehirlenmeler ve kanamalar,8- Ağır enfeksiyonlar, (peritonit v.b.)9- Solunum desteği gereken nöromüsküler hastalıklar, non invaziv mekanik ventilasyon gereken hastalar,10- Gebeliğin hayatı tehdit eden komplikasyonları, (preeklampsi v.b.)11- Hemotoraks, ampiyem, ağır malnütrisyon,12- Santral sinir sistemi patolojisi ve cerrahisi. (minimal epidural, subdural hematom, posterior fossa patolojileri, kraniyal kırıklar, spinal lomber drenaj v.b.)

I. ve II. seviye yoğun bakım hasta özelliklerine ilave olarak; 1- Uzun süreli nitelikli gözlem ve girişim, uzun süreli yaşamsal destek gereksinimi bulunan veya çoklu organ yetmezliği gelişmiş hastalar,2- İnvaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon ve ileri solunum monitörizasyonu gereken hastalar,3- Kronik organ bozukluğunun günlük aktiviteyi bozacak şekilde ilerlediği hastalar, 4- HELLP sendromu, ağır sepsis, septik şok, ARDS, ağır preeklampsi ve eklampsi gibi yakın takip ve tedavi gerektiren akut sorunlar,5- Kontrol edilemeyen veya masif transfüzyon gereken kanamalar,3- Organ bozukluğu yapan zehirlenmeler,4- Cerrahi sonrası gelişen dahili komplikasyonlar, (koroner sendromlar, sepsis, böbrek veya karaciğer yetmezliği v.b.)5- Birden fazla organı ilgilendiren sistemik hastalıkların akut sorunları,6- Yoğun bakımda izolasyonu gereken gereken hastalar, (dirençli enfeksiyonlar, immünsuprese hastalar)7- Ciddi santral sinir sistemi patolojisi ve cerrahisi, (sinüs üzerinde kanama, çökme fraktürü, ciddi serebral ödem, subaraknoid kanama, diffüz aksonal yaralanma, spinal şok, kord ödemi gibi) 8- Glaskow skoru 8 ve altında olan hastalar,9- Kalp cerrahisi geçiren hastalar,10- Çoklu travma hastaları.

Seviye II Seviye III

18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208, TEBLIĞ: ek 1

YBÜ Seviye özellikleri: verilmesi gereken sağlık hizmeti

Orotrakeal entübasyon, Torasentez,Solunumsal ilaç uygulaması, Defibrilasyon,Kan gazı yorumlaması,EKG yorumlaması,Kardiyopulmoner resusitasyon.İnternal juguler ven kateterizasyonu ve/veya subklavyen ven kateterizasyonu ve/veya femoral ven kateterizasyonu,Hemodiyaliz kateteri yerleştirilmesi işlemi ,Arteriyel kateterizasyon ,Lomber ponksiyon,Beslenme tüpü takılması ,Mekanik ventilasyon. (İnvaziv veya non invaziv).

II. seviyeye ilave olarak; İleri hava yolu uygulamalarının yapılması,Perkütan cerrahi veya trakeotomi, Servis içinde sürekli veya aralıklı hemodiyaliz veya hemofiltrasyon yapılması,Geçici pacemaker ,Gastroesofagial tüp (Blackmoore tüpü).

Seviye II Seviye III

18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208, TEBLIĞ: ek 1

YBÜ Seviye özellikleri: Uzman doktor ve hemşire

I. seviyeye ilave olarak;1 -Beyin ve sinir cerrahisi uzmanı* 2- Nöroloji uzmanı*,3- Kardiyoloji uzmanı*, 4- Göğüs hastalıkları uzmanı,* 5- Mikrobiyoloji uzmanı veya enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı.*• Günün her saatinde, serviste her 3

yatak için en az bir hemşire/sağlık memuru

II. seviyeye ilave olarak; 1- Beyin ve sinir cerrahisi uzmanı, 2- Nöroloji uzmanı,3- Kardiyoloji uzmanı, 4- Göğüs hastalıkları uzmanı, 5- Mikrobiyoloji uzmanı veya enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı 6- İhtiyaç duyulacak branşlarda kolayca ulaşılabilecek uzman hekimler*; (Radyoloji uzmanı, ortopedi ve travmatoloji uzmanı, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı, kulak burun ve boğaz hastalıkları uzmanı, göz hastalıkları uzmanı, deri ve zührevi hastalıklar uzmanı).• Günün her saatinde, serviste her 2 yatak için en az

bir hemşire/sağlık memuru

Seviye II Seviye III

* Sağlık tesisinin kadrosunda bulunmaması durumunda, ihtiyaç halinde ve acil durumlarda kolayca ulaşılabilecek şekilde ilde bulunması yeterlidir.

18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208, TEBLIĞ: ek 1

YBÜ Hekim ve Hemşire Eğitimi

Uzman Doktor• Uzmanlık eğitiminden sonra

3 yıl yan dal eğitimi gerekiyor.

• Bu şartlar yoksa uzman hekimin, en az 3 ay eğitim veren bir hastanede çalışarak sertifika alması gerekiyor.

Hemşire/Sağlık memuru• YBÜ konusunda deneyimli

olması ve sertifika alması gerekiyor

• YBÜ hemşiresi çalışma süresince sürekli olmak zorunda.

YBÜ Seviye özellikleri: Tıbbi Cihaz-donanım

• En az 4 yatak• İzolasyon odası zorunlu değilI. seviyeye ilave olarak; 1- Her yatak için tek kanallı basınç monitörizasyonu yapabilen invaziv bir monitör,2- Her 2 yatak için bir ventilatör, (servis kapasitesi 6 yataktan büyük ise her 3 yatak için 1 ventilatör)3- Portable röntgen cihazı (hastanede),4- İnfüzyon pompası,5- Kan gazı cihazı (servise yakın olabilir),6- Servis içerisinde defibrilatör,7- Kesintisiz güç kaynağı, 8- USG cihazı (hastanede).

• En az 4 yatak• İzolasyon odası 6 yatağa 1 adetII. seviyeye ilave olarak; 1- Her yatak için invaziv hemodinamik monitörizasyon yapabilecek bir monitör, 2- Her yatak için bir ventilatör,3- Kan, serum ve hasta ısıtma sistemleri,4- Beslenme pompası, 5- Yatak tartısı.

Seviye II Seviye III

18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208, TEBLIĞ: ek 1

Devlet/Özel Yoğun Bakımlar

Seviyeler 1. gün8-15,vs

Diğer günler

Seviye I 378.00 216.00

Seviye II 812.16 459.00

Seviye III 1.394.28 841.32

Üniversite/EAH Yoğun Bakımları (+%10 )

Seviyeler 1. gün8-15,vs

Diğer günler

Seviye I 385.00 220.00

Seviye II 827.20 467.50

Seviye III 1.420.10 856.90

SGK Seviye Fiyatlandırması

Hastaların kliniği değiştikçe seviyesi dolayısıyla ücretlendirmesi de değişir.

Üç gün ve daha az yatanlar için ilk gün ücreti ödenmez, «diğer günler» ödemesi yapılır.

25 Mart 2010 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 27532 (Mükerrer)Ek-9, 27 Mart 2010

TC SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim- Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi

• Seviye III YBÜ (Bakanlık seviyelendirmesi: 2007 den beri yıllık kontrollerde)

• Toplam 22 yataklı (4+4+6+6+1+1)

• Tek kişilik iki izolasyon odası

• 28 invaziv, 6 noninvaziv, 1 transport ventilatörü

• 24 invaziv monitör,1 AKG cihazı, 1 bronkoskopi, EKO, 1 diyaliz cihazı

• Uzman doktor sayısı: 8 (memur)

• Gündüz 5 uzman doktor gece 1 uzman doktor

(24 saat YBU ekibindeki uzman doktor gözetiminde)

• Hemşire sayısı: 40 (memur)

• Temizlik personeli: 13 (maaş ödemesi hastaneden)

• Sekreter: 2 (memur 1, sözleşmeli 1)

YBÜ Altyapı Maliyeti

Seviye II• YBÜ dışı alan(Hasta

bekleme bilgilendirme alanı):

• Zemin-duvar:• YBÜ karyola:• YBÜ antidekübit yatak• Monitör (invaziv):• İnvaziv mekanik ventilatör

(monitörü ve NIV modu olan):

Seviye IIISeviye II dekiler ve• Diyaliz cihazı:• İzolasyon odası:• Negatif basınçlı İzolasyon

odası: 1 kişilik : 150 000.00 Euro

Aseptizör ve Hepa Flitre

YBÜ malzeme temini, personel maaş ödemeleri: Bakanlık/Üniversite ve Özel Hastaneler

Bakanlık/Üniversite YBÜ’leri• YBÜ malzeme temininde

Bakanlık desteği var• Doktor, hemşire ücretleri

Sağlık Bakanlığı tarafından ödenir.

• Kesintisiz deneyimli doktor ve hemşire sağlama olanağı var.

• Konsültasyon ve gece nöbeti için doktorlar puan alır genel ek ödemeden pay alırlar.

Özel Hastane YBÜ’leri• YBÜ malzemelerinin

temininde özel hastane sorumlu

• Doktor ve hemşire ücretlerini özel hastane karşılıyor

• Sık değişen YBÜ hekim-hemşireler.

• Konsültasyonlara ve gece nöbetçi doktora hastane ayrıca ödeme yapar.

Faturaya % 90 ilave ücret hasta yakınından alınabilir (SGK Mart 2012)

Hasta Seviyesi ve SGK maliyeti:

Şok +IMV IMV + NIMV O2

IMV NIMV + Nazal O2

IIIIII

YBÜ günü1614103

Maliyet AnaliziEntübe septik şokta KOAH hastasının 16 gün Üniversite Eğitim Hastanesi Seviye III YBÜ’de yatış maliyeti

14532.00 TL

13896.00 TL

12890.00 TL

8038.00 TL

Kasım 2011 YBÜ Maliyeti

Süreyyapaşa EAH 22-yataklı Solunumsal YBÜ:• Kasım 2011: 87 hasta (556 gün yatış)• IMV: 37 hasta (186 gün)• NIMV: 63 hasta (293 gün)• Nazal O2 takip aritmi, Kalp yetmezliği: 6 hasta• APACHE II: 21.9 • Mortalite: 16 hasta ( %18.4)• Eve taburcu:25 hasta• Ortlama yatış günü:6.4 gün

Kasım 2011 Giderler:• Tedavi: 70.959.00 TL• Tetkik: 9.219.00 TL• Sarf malzemesi:44.703.00 TL• (Tıbbi malzeme,

Elektrik/su/yemek, telefon, doğal gaz)

• Malzeme Tamiri:4.200.00 TL• Çalışan maaş:85.600.00 TL

• TOPLAM: 214.681.00 TL

• Hastanın klinik seviyesine göre SGK’dan kasım 2011 de gelir:

313.464.00 TL313.464.00214.681.00

98.783.00 TL

Merkezimiz: Kasım 2011 YBÜ Maliyeti

KALİTE STANDARTLARINI OLUŞTURMAK MÜMKÜN DEĞİLDİR.

SGK fiyatlandırma politikası ile kalite standartları sağlanabilir mi?

OLUŞTURULMUŞ KALİTE STANDARTLARI KISMEN SÜRDÜRÜLEBİLİR.

Tartışma

NELER YAPILABİLİR?• Sağlık Bakanlığı’nın istediği kalite standartlarını Sosyal

Güvenlik Kurumu ödemesi ile karşılanmadığı bilinmekte midir? (EVET)

• Sağlık Bakanlığı «beklentilerini», Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı «ödemelerini» birlikte çalışarak planlamalıdır.

• Hastane bütçeleri yoğun bakım ünite kalite standartlarını oluşturacak yatırımı yaparsa bunu SGK ödemeleri ile kazanması merkezimizdeki örnekte mümkün gözükmemektedir.

SGK fiyatlandırma politikası ile kalite standartları sağlanabilir mi?: HAYIR. ÇÖZÜM??? Önerilerim…

• SGK fiyatlandırması hastanın genel durumu ile değil takip edildiği yoğun bakım seviyelerine göre verilebilir.

• YBÜ’lerden fayda görmeyecek kadar kötü hastaların (4b) takibi için palyatif destek tedavi ünitelerinin kurulması önemli.

• İleri yaş (>80)-demans ve huzur evi hastaları için özel birimler oluşturup buralarda takip için yasa düzenlenmeli.

• Terminal hastalara YBÜ talebi konusunda özellikle aile hekimleri, pratisyenler, acil hekimleri eğitilmeli.

• Seviye III YBÜ sayılarında artış: Malpraktis???

• Bu konu ile ilgili yasalar düzenlenmezse sorunlar yaşanabilir.

• Ülkemizde YBÜ, çoğunlukla hekimler tarafından hastaların ölmeden önceki takip edilmeleri gereken ünite olarak algılanmaktadır.

• SGK’ya, ölen her terminal hasta için Seviye III ilk gün ücreti ödediği hatırlatılmalıdır.

İleri yaş ve nörölojik bakım hastalarının YBÜ maliyeti

İleri yaş- demans ve nörolojik sekelli hastaların bakıma bağımlı olanlarına özel birimler oluşturulmalıdır; maliyeti düşürücü önlemler için sağlık politikası oluşturulmalıdır. Bu grup hastaların YBÜ de yaşam oranlarının yaklaşık % 80 üzerinde olması ve mükerrer YBÜ yatış riskleri nedeniyle planlamanın hızla yapılması önerilir.

Merkezimizde 2008-2010 arası 2029 hasta

>80 yaş %9

Bakım hastası %3.1

TTD 2011, 14. Yıllık Kongresi, Poster Bildirileri

Teşekkürler

• Dr Gökay Güngör• Dr Özlem Yazıcıoğlu Moçin• Dr Tutku Moralı• Hastane Md Yrd. Hemşire Derya Şeker

TEŞEKKÜRLER