Sensible Innervation der Hand

dorsale AumlsteN medianus

Aumlste desN radialis

dorsaleAumlsteN ulnaris

N cut antebrpost (N rad)

R superficn radialis

R dorsn uln

N medianusN ulnaris

palmar dorsal

Motorische Innervation der oberen Extremitaumlt

Nerven Innervierte Muskeln

N medianus M flexor carpi radialis M pronator teresM flexor digitorum profundus (z T auch III)M flexor digitorum superficialis M palmaris longusM flexor pollicis longus M pronator quadratusM abductor pollicis brevis M opponens pollicisM flexor pollicis brevis (Caput superficiale)radiale Mm lumbricales

N ulnaris M flexor carpi ulnaris M flexor digitorum profundus IIIndashVM adductor pollicis M flexor pollicis brevis (Caput profundum)M flexor digiti minimi M abductor digiti minimi M opponens digiti minimi Mm interosseiulnare Mm lubricales

N radialis M brachioradialis Mm extensores carpi radialis et brevisM extensor carpi ulnaris M supinatorM extensor digitorum communis M extensor indicisM extensor digiti minimi Mm extensores policis brevis et longusM abductor policis longus

Paresen

Nerven Paresen

N medianus Distale Parese Ausfall der Opposition und palmaren Abduktion des Dau-mensProximale Parese Zusaumltzlich Ausfall der Beugung von Daumenendge-lenk sowie distalem und proximalem Interphalangealgelenk des Zeigefin-gers Schwaumlchung der Pronation

N ulnaris Distale Parese Aufhebung der Abspreizung der Langfinger Aufhebung der Anspreizung der Langfinger und des Daumens Aufhebung der Klein-fingerbeugung im GrundgelenkProximale Parese Zusaumltzliche Schwaumlche der Beugung von Klein- und Ringfinger

N radialis Parese R profundus Aufhebung der Streckung des Daumens und der Metakarpophalangealgelenke der Langfinger Handgelenkstreckung geschwaumlcht mit auffaumllliger Radialdeviation (M extensor carpi radialis intakt)Proximale Parese Zusaumltzlich Aufhebung der Handgelenkstreckung (Fall-hand)

InhaltsuumlbersichtGrauer Teil Untersuchungs- und Arbeitstechniken 1 Anamnese und Untersuchungstechnik 1

2 Praumloperative Maszlignahmen 16

3 Postoperative Maszlignahmen 23

Blauer Teil Krankheitsbilder und Verletzungen 4 Amputationsverletzungen 28

5 Sehnenverletzungen 33

6 Frakturen 44

7 Bandrupturen und Luxationen 64

8 Haut- und Weichteilverletzungen 82

9 Nervenverletzungen 91

10 Komplexe Verletzungen 99

11 Thermische und chemische Verletzungen 103

12 Infektionen 107

13 Sympathische Reflexdystrophie (Sudeck-Dystrophie) 114

14 Aseptische Knochennekrosen 116

15 Angeborene Fehlbildungen 120

16 Ganglien 149

17 Tumoren 154

18 Dupuytren-Kontraktur 171

19 Sehnenerkrankungen 176

20 Nervenkompressionssyndrome 183

21 Arthrose 204

22 Rheumatoide Arthritis 211

Roter Teil Operationstechniken 23 Operationstechniken 220

24 Minimal invasive und endoskopische Handchirurgie 245

25 Amputationsverletzungen 264

26 Sehnenverletzungen 271

27 Frakturen 286

28 Bandrupturen und Luxationen 305

29 Haut-Weichteilverletzungen 312

30 Nervenverletzungen 327

31 Thermische und chemische Verletzungen 330

32 Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338

34 Ganglion 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357

37 Nervenkompressionssyndrome 361

38 Motorische Ersatzoperationen 373

39 Arthrosen 382

40 Rheumatoide Arthritis 390

h

Checklistender aktuellen Medizin Begruumlndet von F Largiadegraver A Sturm O Wicki

ChecklisteHandchirurgie Reimer Hoffmann

Unter Mitarbeit von Hermann Krimmer

4 uumlberarbeitete Auflage

692 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart New York

Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uumlber httpdnbddbde abrufbar

1 Auflage 19972 Auflage 19993 Auflage 2009

copy 1997 2017 Georg Thieme Verlag KGRuumldigerstraszlige 1470469 StuttgartDeutschlandwwwthiemede

Printed in Italy

Umschlaggestaltung Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto Dr Andreas Settje OldenburgZeichnungen Hans-Berthold Giebel Katharina Neuberg Heiko Specht Hendrik LangFotos Martin Wilczynski AutorenSatz L42 AG Berlingesetzt in Arbortext APPDruck LEGO SpA Lavis TN

DOI 101055b-004-138006

ISBN 978-3-13-102424-4 1 2 3 4 5 6

Auch erhaumlltlich als E-Book eISBN (PDF) 978-3-13-241165-4eISBN (epub) 978-3-13-241167-8

Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin staumlndigen Entwicklungen unter-worfen Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse insbesondere was Behandlung und medikamentoumlse Therapie anbelangt Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwaumlhnt wird darf der Leser zwar darauf vertrauen dass Autoren Her-ausgeber und Verlag groszlige Sorgfalt darauf verwandt haben dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entsprichtFuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten durch sorgfaumlltige Pruumlfung der Beipackzettel der verwendeten Praumlparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen ob die dort gegebene Empfehlung fuumlr Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenuumlber der Angabe in diesem Buch abweicht Eine solche Pruumlfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Praumlparaten oder solchen die neu auf den Markt ge-bracht worden sind Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilenGeschuumltzte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden dass es sich um einen frei-en Warennamen handeltDas Werk einschlieszliglich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschuumltzt Jede Verwertung auszligerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulaumlssig und strafbar Das gilt insbesondere fuumlr Vervielfaumlltigungen Uumlbersetzungen Mikrover-filmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen

V

Vorwort zur vierten Auflage

Vorwort zur vierten Auflage

Puumlnktlich zum 20 Geburtstag der Checkliste Handchirurgie erscheint das Buch mit einigen Neuerungen in einer 4 Auflage

Ergaumlnzt wurde der Abschnitt Anaumlsthesietechniken Die lokale Tumeszenzanaumlsthe-sie am wachen Patienten ohne Oberarmblutleere (nach Dr Lalonde) ist ein wich-tiges Verfahren das meine Kollegen und ich fuumlr viele Operationen uumlbernommen haben

Im Abschnitt Weichteilverletzungen wird die Behandlung von Weichteildefektver-letzungen am Fingerendglied durch Semiokklusiv-Folienverband beschrieben Ein Teil des Textes stammt von Dr Hans-Georg Damert

Die autologe Fetttransplantation zur Arthrosetherapie des Daumensattelgelenkes und der Interphalangealgelenke der Finger ist ein sehr neues Verfahren hat in un-sere Praxis aber schnell Akzeptanz gefunden und sollte durch die Aufnahme in die Checkliste rasch Verbreitung erlangen Der Text im Buch dazu stammt von Dr Christian Herold

Die operative Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur hat in den letzten Jah-ren auch unter dem Druck der Patienten die sich weniger aufwendige Verfahren wuumlnschen eine weitere Wendung hin zu minimal-invasiven Verfahren genom-men Weniger die Kollagenasetherapie sondern insbesondere die perkutane Na-delfasziotomie ist auf dem Vormarsch auch bei uns Unsere Technik wird in der neuen Auflage detailliert beschrieben und durch ein Video auf der Webseite wwwcheckliste-handchirurgiede ergaumlnzt

Die beiden Kapitel zur Diagnostik und Behandlung kindlicher Fehlbildungen stam-men aus der Feder von Prof Dieter Buck-Gramcko und wurden fuumlr die 3 Auflage von Dr Rolf Habenicht umfangreich uumlberarbeitet

Grundlage dieses Buches sind unveraumlndert die Prinzipien die mein Lehrer Prof Dieter Buck-Gramcko (1927ndash2012) seinen Schuumllern vermittelt hat So soll auch die 4 Auflage deutlich machen dass man die Handchirurgie nicht als Anhaumlngsel neben der Unfallchirurgie oder der Plastischen Chirurgie betreiben kann sondern dass es sich um ein eigenstaumlndiges und sehr umfangreiches Fachgebiet handelt

Das Titelbilddesign des neuen Buches stammt von meinem Kollegen und Partner Dr Andreas Settje

Den Mitarbeitern des Thieme Verlages danke ich herzlich fuumlr die professionelle Betreuung besonders Herrn Dr Jochen Neuberger und Frau Amelie Knauszlig

Oldenburg im September 2016 Reimer Hoffmann

Motorische Innervation der oberen Extremitaumlt

Nerven Innervierte Muskeln

N medianus M flexor carpi radialis M pronator teresM flexor digitorum profundus (z T auch III)M flexor digitorum superficialis M palmaris longusM flexor pollicis longus M pronator quadratusM abductor pollicis brevis M opponens pollicisM flexor pollicis brevis (Caput superficiale)radiale Mm lumbricales

N ulnaris M flexor carpi ulnaris M flexor digitorum profundus IIIndashVM adductor pollicis M flexor pollicis brevis (Caput profundum)M flexor digiti minimi M abductor digiti minimi M opponens digiti minimi Mm interosseiulnare Mm lubricales

N radialis M brachioradialis Mm extensores carpi radialis et brevisM extensor carpi ulnaris M supinatorM extensor digitorum communis M extensor indicisM extensor digiti minimi Mm extensores policis brevis et longusM abductor policis longus

Paresen

Nerven Paresen

N medianus Distale Parese Ausfall der Opposition und palmaren Abduktion des Dau-mensProximale Parese Zusaumltzlich Ausfall der Beugung von Daumenendge-lenk sowie distalem und proximalem Interphalangealgelenk des Zeigefin-gers Schwaumlchung der Pronation

N ulnaris Distale Parese Aufhebung der Abspreizung der Langfinger Aufhebung der Anspreizung der Langfinger und des Daumens Aufhebung der Klein-fingerbeugung im GrundgelenkProximale Parese Zusaumltzliche Schwaumlche der Beugung von Klein- und Ringfinger

N radialis Parese R profundus Aufhebung der Streckung des Daumens und der Metakarpophalangealgelenke der Langfinger Handgelenkstreckung geschwaumlcht mit auffaumllliger Radialdeviation (M extensor carpi radialis intakt)Proximale Parese Zusaumltzlich Aufhebung der Handgelenkstreckung (Fall-hand)

InhaltsuumlbersichtGrauer Teil Untersuchungs- und Arbeitstechniken 1 Anamnese und Untersuchungstechnik 1

2 Praumloperative Maszlignahmen 16

3 Postoperative Maszlignahmen 23

Blauer Teil Krankheitsbilder und Verletzungen 4 Amputationsverletzungen 28

5 Sehnenverletzungen 33

6 Frakturen 44

7 Bandrupturen und Luxationen 64

8 Haut- und Weichteilverletzungen 82

9 Nervenverletzungen 91

10 Komplexe Verletzungen 99

11 Thermische und chemische Verletzungen 103

12 Infektionen 107

13 Sympathische Reflexdystrophie (Sudeck-Dystrophie) 114

14 Aseptische Knochennekrosen 116

15 Angeborene Fehlbildungen 120

16 Ganglien 149

17 Tumoren 154

18 Dupuytren-Kontraktur 171

19 Sehnenerkrankungen 176

20 Nervenkompressionssyndrome 183

21 Arthrose 204

22 Rheumatoide Arthritis 211

Roter Teil Operationstechniken 23 Operationstechniken 220

24 Minimal invasive und endoskopische Handchirurgie 245

25 Amputationsverletzungen 264

26 Sehnenverletzungen 271

27 Frakturen 286

28 Bandrupturen und Luxationen 305

29 Haut-Weichteilverletzungen 312

30 Nervenverletzungen 327

31 Thermische und chemische Verletzungen 330

32 Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338

34 Ganglion 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357

37 Nervenkompressionssyndrome 361

38 Motorische Ersatzoperationen 373

39 Arthrosen 382

40 Rheumatoide Arthritis 390

h

Checklistender aktuellen Medizin Begruumlndet von F Largiadegraver A Sturm O Wicki

ChecklisteHandchirurgie Reimer Hoffmann

Unter Mitarbeit von Hermann Krimmer

4 uumlberarbeitete Auflage

692 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart New York

Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uumlber httpdnbddbde abrufbar

1 Auflage 19972 Auflage 19993 Auflage 2009

copy 1997 2017 Georg Thieme Verlag KGRuumldigerstraszlige 1470469 StuttgartDeutschlandwwwthiemede

Printed in Italy

Umschlaggestaltung Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto Dr Andreas Settje OldenburgZeichnungen Hans-Berthold Giebel Katharina Neuberg Heiko Specht Hendrik LangFotos Martin Wilczynski AutorenSatz L42 AG Berlingesetzt in Arbortext APPDruck LEGO SpA Lavis TN

DOI 101055b-004-138006

ISBN 978-3-13-102424-4 1 2 3 4 5 6

Auch erhaumlltlich als E-Book eISBN (PDF) 978-3-13-241165-4eISBN (epub) 978-3-13-241167-8

Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin staumlndigen Entwicklungen unter-worfen Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse insbesondere was Behandlung und medikamentoumlse Therapie anbelangt Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwaumlhnt wird darf der Leser zwar darauf vertrauen dass Autoren Her-ausgeber und Verlag groszlige Sorgfalt darauf verwandt haben dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entsprichtFuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten durch sorgfaumlltige Pruumlfung der Beipackzettel der verwendeten Praumlparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen ob die dort gegebene Empfehlung fuumlr Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenuumlber der Angabe in diesem Buch abweicht Eine solche Pruumlfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Praumlparaten oder solchen die neu auf den Markt ge-bracht worden sind Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilenGeschuumltzte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden dass es sich um einen frei-en Warennamen handeltDas Werk einschlieszliglich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschuumltzt Jede Verwertung auszligerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulaumlssig und strafbar Das gilt insbesondere fuumlr Vervielfaumlltigungen Uumlbersetzungen Mikrover-filmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen

V

Vorwort zur vierten Auflage

Vorwort zur vierten Auflage

Puumlnktlich zum 20 Geburtstag der Checkliste Handchirurgie erscheint das Buch mit einigen Neuerungen in einer 4 Auflage

Ergaumlnzt wurde der Abschnitt Anaumlsthesietechniken Die lokale Tumeszenzanaumlsthe-sie am wachen Patienten ohne Oberarmblutleere (nach Dr Lalonde) ist ein wich-tiges Verfahren das meine Kollegen und ich fuumlr viele Operationen uumlbernommen haben

Im Abschnitt Weichteilverletzungen wird die Behandlung von Weichteildefektver-letzungen am Fingerendglied durch Semiokklusiv-Folienverband beschrieben Ein Teil des Textes stammt von Dr Hans-Georg Damert

Die autologe Fetttransplantation zur Arthrosetherapie des Daumensattelgelenkes und der Interphalangealgelenke der Finger ist ein sehr neues Verfahren hat in un-sere Praxis aber schnell Akzeptanz gefunden und sollte durch die Aufnahme in die Checkliste rasch Verbreitung erlangen Der Text im Buch dazu stammt von Dr Christian Herold

Die operative Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur hat in den letzten Jah-ren auch unter dem Druck der Patienten die sich weniger aufwendige Verfahren wuumlnschen eine weitere Wendung hin zu minimal-invasiven Verfahren genom-men Weniger die Kollagenasetherapie sondern insbesondere die perkutane Na-delfasziotomie ist auf dem Vormarsch auch bei uns Unsere Technik wird in der neuen Auflage detailliert beschrieben und durch ein Video auf der Webseite wwwcheckliste-handchirurgiede ergaumlnzt

Die beiden Kapitel zur Diagnostik und Behandlung kindlicher Fehlbildungen stam-men aus der Feder von Prof Dieter Buck-Gramcko und wurden fuumlr die 3 Auflage von Dr Rolf Habenicht umfangreich uumlberarbeitet

Grundlage dieses Buches sind unveraumlndert die Prinzipien die mein Lehrer Prof Dieter Buck-Gramcko (1927ndash2012) seinen Schuumllern vermittelt hat So soll auch die 4 Auflage deutlich machen dass man die Handchirurgie nicht als Anhaumlngsel neben der Unfallchirurgie oder der Plastischen Chirurgie betreiben kann sondern dass es sich um ein eigenstaumlndiges und sehr umfangreiches Fachgebiet handelt

Das Titelbilddesign des neuen Buches stammt von meinem Kollegen und Partner Dr Andreas Settje

Den Mitarbeitern des Thieme Verlages danke ich herzlich fuumlr die professionelle Betreuung besonders Herrn Dr Jochen Neuberger und Frau Amelie Knauszlig

Oldenburg im September 2016 Reimer Hoffmann

InhaltsuumlbersichtGrauer Teil Untersuchungs- und Arbeitstechniken 1 Anamnese und Untersuchungstechnik 1

2 Praumloperative Maszlignahmen 16

3 Postoperative Maszlignahmen 23

Blauer Teil Krankheitsbilder und Verletzungen 4 Amputationsverletzungen 28

5 Sehnenverletzungen 33

6 Frakturen 44

7 Bandrupturen und Luxationen 64

8 Haut- und Weichteilverletzungen 82

9 Nervenverletzungen 91

10 Komplexe Verletzungen 99

11 Thermische und chemische Verletzungen 103

12 Infektionen 107

13 Sympathische Reflexdystrophie (Sudeck-Dystrophie) 114

14 Aseptische Knochennekrosen 116

15 Angeborene Fehlbildungen 120

16 Ganglien 149

17 Tumoren 154

18 Dupuytren-Kontraktur 171

19 Sehnenerkrankungen 176

20 Nervenkompressionssyndrome 183

21 Arthrose 204

22 Rheumatoide Arthritis 211

Roter Teil Operationstechniken 23 Operationstechniken 220

24 Minimal invasive und endoskopische Handchirurgie 245

25 Amputationsverletzungen 264

26 Sehnenverletzungen 271

27 Frakturen 286

28 Bandrupturen und Luxationen 305

29 Haut-Weichteilverletzungen 312

30 Nervenverletzungen 327

31 Thermische und chemische Verletzungen 330

32 Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338

34 Ganglion 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357

37 Nervenkompressionssyndrome 361

38 Motorische Ersatzoperationen 373

39 Arthrosen 382

40 Rheumatoide Arthritis 390

h

Checklistender aktuellen Medizin Begruumlndet von F Largiadegraver A Sturm O Wicki

ChecklisteHandchirurgie Reimer Hoffmann

Unter Mitarbeit von Hermann Krimmer

4 uumlberarbeitete Auflage

692 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart New York

Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uumlber httpdnbddbde abrufbar

1 Auflage 19972 Auflage 19993 Auflage 2009

copy 1997 2017 Georg Thieme Verlag KGRuumldigerstraszlige 1470469 StuttgartDeutschlandwwwthiemede

Printed in Italy

Umschlaggestaltung Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto Dr Andreas Settje OldenburgZeichnungen Hans-Berthold Giebel Katharina Neuberg Heiko Specht Hendrik LangFotos Martin Wilczynski AutorenSatz L42 AG Berlingesetzt in Arbortext APPDruck LEGO SpA Lavis TN

DOI 101055b-004-138006

ISBN 978-3-13-102424-4 1 2 3 4 5 6

Auch erhaumlltlich als E-Book eISBN (PDF) 978-3-13-241165-4eISBN (epub) 978-3-13-241167-8

Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin staumlndigen Entwicklungen unter-worfen Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse insbesondere was Behandlung und medikamentoumlse Therapie anbelangt Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwaumlhnt wird darf der Leser zwar darauf vertrauen dass Autoren Her-ausgeber und Verlag groszlige Sorgfalt darauf verwandt haben dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entsprichtFuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten durch sorgfaumlltige Pruumlfung der Beipackzettel der verwendeten Praumlparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen ob die dort gegebene Empfehlung fuumlr Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenuumlber der Angabe in diesem Buch abweicht Eine solche Pruumlfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Praumlparaten oder solchen die neu auf den Markt ge-bracht worden sind Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilenGeschuumltzte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden dass es sich um einen frei-en Warennamen handeltDas Werk einschlieszliglich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschuumltzt Jede Verwertung auszligerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulaumlssig und strafbar Das gilt insbesondere fuumlr Vervielfaumlltigungen Uumlbersetzungen Mikrover-filmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen

V

Vorwort zur vierten Auflage

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Puumlnktlich zum 20 Geburtstag der Checkliste Handchirurgie erscheint das Buch mit einigen Neuerungen in einer 4 Auflage

Ergaumlnzt wurde der Abschnitt Anaumlsthesietechniken Die lokale Tumeszenzanaumlsthe-sie am wachen Patienten ohne Oberarmblutleere (nach Dr Lalonde) ist ein wich-tiges Verfahren das meine Kollegen und ich fuumlr viele Operationen uumlbernommen haben

Im Abschnitt Weichteilverletzungen wird die Behandlung von Weichteildefektver-letzungen am Fingerendglied durch Semiokklusiv-Folienverband beschrieben Ein Teil des Textes stammt von Dr Hans-Georg Damert

Die autologe Fetttransplantation zur Arthrosetherapie des Daumensattelgelenkes und der Interphalangealgelenke der Finger ist ein sehr neues Verfahren hat in un-sere Praxis aber schnell Akzeptanz gefunden und sollte durch die Aufnahme in die Checkliste rasch Verbreitung erlangen Der Text im Buch dazu stammt von Dr Christian Herold

Die operative Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur hat in den letzten Jah-ren auch unter dem Druck der Patienten die sich weniger aufwendige Verfahren wuumlnschen eine weitere Wendung hin zu minimal-invasiven Verfahren genom-men Weniger die Kollagenasetherapie sondern insbesondere die perkutane Na-delfasziotomie ist auf dem Vormarsch auch bei uns Unsere Technik wird in der neuen Auflage detailliert beschrieben und durch ein Video auf der Webseite wwwcheckliste-handchirurgiede ergaumlnzt

Die beiden Kapitel zur Diagnostik und Behandlung kindlicher Fehlbildungen stam-men aus der Feder von Prof Dieter Buck-Gramcko und wurden fuumlr die 3 Auflage von Dr Rolf Habenicht umfangreich uumlberarbeitet

Grundlage dieses Buches sind unveraumlndert die Prinzipien die mein Lehrer Prof Dieter Buck-Gramcko (1927ndash2012) seinen Schuumllern vermittelt hat So soll auch die 4 Auflage deutlich machen dass man die Handchirurgie nicht als Anhaumlngsel neben der Unfallchirurgie oder der Plastischen Chirurgie betreiben kann sondern dass es sich um ein eigenstaumlndiges und sehr umfangreiches Fachgebiet handelt

Das Titelbilddesign des neuen Buches stammt von meinem Kollegen und Partner Dr Andreas Settje

Den Mitarbeitern des Thieme Verlages danke ich herzlich fuumlr die professionelle Betreuung besonders Herrn Dr Jochen Neuberger und Frau Amelie Knauszlig

Oldenburg im September 2016 Reimer Hoffmann

h

Checklistender aktuellen Medizin Begruumlndet von F Largiadegraver A Sturm O Wicki

ChecklisteHandchirurgie Reimer Hoffmann

Unter Mitarbeit von Hermann Krimmer

4 uumlberarbeitete Auflage

692 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart New York

Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uumlber httpdnbddbde abrufbar

1 Auflage 19972 Auflage 19993 Auflage 2009

copy 1997 2017 Georg Thieme Verlag KGRuumldigerstraszlige 1470469 StuttgartDeutschlandwwwthiemede

Printed in Italy

Umschlaggestaltung Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto Dr Andreas Settje OldenburgZeichnungen Hans-Berthold Giebel Katharina Neuberg Heiko Specht Hendrik LangFotos Martin Wilczynski AutorenSatz L42 AG Berlingesetzt in Arbortext APPDruck LEGO SpA Lavis TN

DOI 101055b-004-138006

ISBN 978-3-13-102424-4 1 2 3 4 5 6

Auch erhaumlltlich als E-Book eISBN (PDF) 978-3-13-241165-4eISBN (epub) 978-3-13-241167-8

Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin staumlndigen Entwicklungen unter-worfen Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse insbesondere was Behandlung und medikamentoumlse Therapie anbelangt Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwaumlhnt wird darf der Leser zwar darauf vertrauen dass Autoren Her-ausgeber und Verlag groszlige Sorgfalt darauf verwandt haben dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entsprichtFuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten durch sorgfaumlltige Pruumlfung der Beipackzettel der verwendeten Praumlparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen ob die dort gegebene Empfehlung fuumlr Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenuumlber der Angabe in diesem Buch abweicht Eine solche Pruumlfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Praumlparaten oder solchen die neu auf den Markt ge-bracht worden sind Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilenGeschuumltzte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden dass es sich um einen frei-en Warennamen handeltDas Werk einschlieszliglich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschuumltzt Jede Verwertung auszligerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulaumlssig und strafbar Das gilt insbesondere fuumlr Vervielfaumlltigungen Uumlbersetzungen Mikrover-filmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen

V

Vorwort zur vierten Auflage

Vorwort zur vierten Auflage

Puumlnktlich zum 20 Geburtstag der Checkliste Handchirurgie erscheint das Buch mit einigen Neuerungen in einer 4 Auflage

Ergaumlnzt wurde der Abschnitt Anaumlsthesietechniken Die lokale Tumeszenzanaumlsthe-sie am wachen Patienten ohne Oberarmblutleere (nach Dr Lalonde) ist ein wich-tiges Verfahren das meine Kollegen und ich fuumlr viele Operationen uumlbernommen haben

Im Abschnitt Weichteilverletzungen wird die Behandlung von Weichteildefektver-letzungen am Fingerendglied durch Semiokklusiv-Folienverband beschrieben Ein Teil des Textes stammt von Dr Hans-Georg Damert

Die autologe Fetttransplantation zur Arthrosetherapie des Daumensattelgelenkes und der Interphalangealgelenke der Finger ist ein sehr neues Verfahren hat in un-sere Praxis aber schnell Akzeptanz gefunden und sollte durch die Aufnahme in die Checkliste rasch Verbreitung erlangen Der Text im Buch dazu stammt von Dr Christian Herold

Die operative Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur hat in den letzten Jah-ren auch unter dem Druck der Patienten die sich weniger aufwendige Verfahren wuumlnschen eine weitere Wendung hin zu minimal-invasiven Verfahren genom-men Weniger die Kollagenasetherapie sondern insbesondere die perkutane Na-delfasziotomie ist auf dem Vormarsch auch bei uns Unsere Technik wird in der neuen Auflage detailliert beschrieben und durch ein Video auf der Webseite wwwcheckliste-handchirurgiede ergaumlnzt

Die beiden Kapitel zur Diagnostik und Behandlung kindlicher Fehlbildungen stam-men aus der Feder von Prof Dieter Buck-Gramcko und wurden fuumlr die 3 Auflage von Dr Rolf Habenicht umfangreich uumlberarbeitet

Grundlage dieses Buches sind unveraumlndert die Prinzipien die mein Lehrer Prof Dieter Buck-Gramcko (1927ndash2012) seinen Schuumllern vermittelt hat So soll auch die 4 Auflage deutlich machen dass man die Handchirurgie nicht als Anhaumlngsel neben der Unfallchirurgie oder der Plastischen Chirurgie betreiben kann sondern dass es sich um ein eigenstaumlndiges und sehr umfangreiches Fachgebiet handelt

Das Titelbilddesign des neuen Buches stammt von meinem Kollegen und Partner Dr Andreas Settje

Den Mitarbeitern des Thieme Verlages danke ich herzlich fuumlr die professionelle Betreuung besonders Herrn Dr Jochen Neuberger und Frau Amelie Knauszlig

Oldenburg im September 2016 Reimer Hoffmann

Checklistender aktuellen Medizin Begruumlndet von F Largiadegraver A Sturm O Wicki

ChecklisteHandchirurgie Reimer Hoffmann

Unter Mitarbeit von Hermann Krimmer

4 uumlberarbeitete Auflage

692 Abbildungen

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Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uumlber httpdnbddbde abrufbar

1 Auflage 19972 Auflage 19993 Auflage 2009

copy 1997 2017 Georg Thieme Verlag KGRuumldigerstraszlige 1470469 StuttgartDeutschlandwwwthiemede

Printed in Italy

Umschlaggestaltung Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto Dr Andreas Settje OldenburgZeichnungen Hans-Berthold Giebel Katharina Neuberg Heiko Specht Hendrik LangFotos Martin Wilczynski AutorenSatz L42 AG Berlingesetzt in Arbortext APPDruck LEGO SpA Lavis TN

DOI 101055b-004-138006

ISBN 978-3-13-102424-4 1 2 3 4 5 6

Auch erhaumlltlich als E-Book eISBN (PDF) 978-3-13-241165-4eISBN (epub) 978-3-13-241167-8

Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin staumlndigen Entwicklungen unter-worfen Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse insbesondere was Behandlung und medikamentoumlse Therapie anbelangt Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwaumlhnt wird darf der Leser zwar darauf vertrauen dass Autoren Her-ausgeber und Verlag groszlige Sorgfalt darauf verwandt haben dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entsprichtFuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten durch sorgfaumlltige Pruumlfung der Beipackzettel der verwendeten Praumlparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen ob die dort gegebene Empfehlung fuumlr Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenuumlber der Angabe in diesem Buch abweicht Eine solche Pruumlfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Praumlparaten oder solchen die neu auf den Markt ge-bracht worden sind Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilenGeschuumltzte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden dass es sich um einen frei-en Warennamen handeltDas Werk einschlieszliglich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschuumltzt Jede Verwertung auszligerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulaumlssig und strafbar Das gilt insbesondere fuumlr Vervielfaumlltigungen Uumlbersetzungen Mikrover-filmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen

V

Vorwort zur vierten Auflage

Vorwort zur vierten Auflage

Puumlnktlich zum 20 Geburtstag der Checkliste Handchirurgie erscheint das Buch mit einigen Neuerungen in einer 4 Auflage

Ergaumlnzt wurde der Abschnitt Anaumlsthesietechniken Die lokale Tumeszenzanaumlsthe-sie am wachen Patienten ohne Oberarmblutleere (nach Dr Lalonde) ist ein wich-tiges Verfahren das meine Kollegen und ich fuumlr viele Operationen uumlbernommen haben

Im Abschnitt Weichteilverletzungen wird die Behandlung von Weichteildefektver-letzungen am Fingerendglied durch Semiokklusiv-Folienverband beschrieben Ein Teil des Textes stammt von Dr Hans-Georg Damert

Die autologe Fetttransplantation zur Arthrosetherapie des Daumensattelgelenkes und der Interphalangealgelenke der Finger ist ein sehr neues Verfahren hat in un-sere Praxis aber schnell Akzeptanz gefunden und sollte durch die Aufnahme in die Checkliste rasch Verbreitung erlangen Der Text im Buch dazu stammt von Dr Christian Herold

Die operative Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur hat in den letzten Jah-ren auch unter dem Druck der Patienten die sich weniger aufwendige Verfahren wuumlnschen eine weitere Wendung hin zu minimal-invasiven Verfahren genom-men Weniger die Kollagenasetherapie sondern insbesondere die perkutane Na-delfasziotomie ist auf dem Vormarsch auch bei uns Unsere Technik wird in der neuen Auflage detailliert beschrieben und durch ein Video auf der Webseite wwwcheckliste-handchirurgiede ergaumlnzt

Die beiden Kapitel zur Diagnostik und Behandlung kindlicher Fehlbildungen stam-men aus der Feder von Prof Dieter Buck-Gramcko und wurden fuumlr die 3 Auflage von Dr Rolf Habenicht umfangreich uumlberarbeitet

Grundlage dieses Buches sind unveraumlndert die Prinzipien die mein Lehrer Prof Dieter Buck-Gramcko (1927ndash2012) seinen Schuumllern vermittelt hat So soll auch die 4 Auflage deutlich machen dass man die Handchirurgie nicht als Anhaumlngsel neben der Unfallchirurgie oder der Plastischen Chirurgie betreiben kann sondern dass es sich um ein eigenstaumlndiges und sehr umfangreiches Fachgebiet handelt

Das Titelbilddesign des neuen Buches stammt von meinem Kollegen und Partner Dr Andreas Settje

Den Mitarbeitern des Thieme Verlages danke ich herzlich fuumlr die professionelle Betreuung besonders Herrn Dr Jochen Neuberger und Frau Amelie Knauszlig

Oldenburg im September 2016 Reimer Hoffmann

ChecklisteHandchirurgie Reimer Hoffmann

Unter Mitarbeit von Hermann Krimmer

4 uumlberarbeitete Auflage

692 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart New York

Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uumlber httpdnbddbde abrufbar

1 Auflage 19972 Auflage 19993 Auflage 2009

copy 1997 2017 Georg Thieme Verlag KGRuumldigerstraszlige 1470469 StuttgartDeutschlandwwwthiemede

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DOI 101055b-004-138006

ISBN 978-3-13-102424-4 1 2 3 4 5 6

Auch erhaumlltlich als E-Book eISBN (PDF) 978-3-13-241165-4eISBN (epub) 978-3-13-241167-8

Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin staumlndigen Entwicklungen unter-worfen Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse insbesondere was Behandlung und medikamentoumlse Therapie anbelangt Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwaumlhnt wird darf der Leser zwar darauf vertrauen dass Autoren Her-ausgeber und Verlag groszlige Sorgfalt darauf verwandt haben dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entsprichtFuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten durch sorgfaumlltige Pruumlfung der Beipackzettel der verwendeten Praumlparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen ob die dort gegebene Empfehlung fuumlr Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenuumlber der Angabe in diesem Buch abweicht Eine solche Pruumlfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Praumlparaten oder solchen die neu auf den Markt ge-bracht worden sind Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilenGeschuumltzte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden dass es sich um einen frei-en Warennamen handeltDas Werk einschlieszliglich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschuumltzt Jede Verwertung auszligerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulaumlssig und strafbar Das gilt insbesondere fuumlr Vervielfaumlltigungen Uumlbersetzungen Mikrover-filmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen

V

Vorwort zur vierten Auflage

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Puumlnktlich zum 20 Geburtstag der Checkliste Handchirurgie erscheint das Buch mit einigen Neuerungen in einer 4 Auflage

Ergaumlnzt wurde der Abschnitt Anaumlsthesietechniken Die lokale Tumeszenzanaumlsthe-sie am wachen Patienten ohne Oberarmblutleere (nach Dr Lalonde) ist ein wich-tiges Verfahren das meine Kollegen und ich fuumlr viele Operationen uumlbernommen haben

Im Abschnitt Weichteilverletzungen wird die Behandlung von Weichteildefektver-letzungen am Fingerendglied durch Semiokklusiv-Folienverband beschrieben Ein Teil des Textes stammt von Dr Hans-Georg Damert

Die autologe Fetttransplantation zur Arthrosetherapie des Daumensattelgelenkes und der Interphalangealgelenke der Finger ist ein sehr neues Verfahren hat in un-sere Praxis aber schnell Akzeptanz gefunden und sollte durch die Aufnahme in die Checkliste rasch Verbreitung erlangen Der Text im Buch dazu stammt von Dr Christian Herold

Die operative Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur hat in den letzten Jah-ren auch unter dem Druck der Patienten die sich weniger aufwendige Verfahren wuumlnschen eine weitere Wendung hin zu minimal-invasiven Verfahren genom-men Weniger die Kollagenasetherapie sondern insbesondere die perkutane Na-delfasziotomie ist auf dem Vormarsch auch bei uns Unsere Technik wird in der neuen Auflage detailliert beschrieben und durch ein Video auf der Webseite wwwcheckliste-handchirurgiede ergaumlnzt

Die beiden Kapitel zur Diagnostik und Behandlung kindlicher Fehlbildungen stam-men aus der Feder von Prof Dieter Buck-Gramcko und wurden fuumlr die 3 Auflage von Dr Rolf Habenicht umfangreich uumlberarbeitet

Grundlage dieses Buches sind unveraumlndert die Prinzipien die mein Lehrer Prof Dieter Buck-Gramcko (1927ndash2012) seinen Schuumllern vermittelt hat So soll auch die 4 Auflage deutlich machen dass man die Handchirurgie nicht als Anhaumlngsel neben der Unfallchirurgie oder der Plastischen Chirurgie betreiben kann sondern dass es sich um ein eigenstaumlndiges und sehr umfangreiches Fachgebiet handelt

Das Titelbilddesign des neuen Buches stammt von meinem Kollegen und Partner Dr Andreas Settje

Den Mitarbeitern des Thieme Verlages danke ich herzlich fuumlr die professionelle Betreuung besonders Herrn Dr Jochen Neuberger und Frau Amelie Knauszlig

Oldenburg im September 2016 Reimer Hoffmann

Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uumlber httpdnbddbde abrufbar

1 Auflage 19972 Auflage 19993 Auflage 2009

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Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin staumlndigen Entwicklungen unter-worfen Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse insbesondere was Behandlung und medikamentoumlse Therapie anbelangt Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwaumlhnt wird darf der Leser zwar darauf vertrauen dass Autoren Her-ausgeber und Verlag groszlige Sorgfalt darauf verwandt haben dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entsprichtFuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten durch sorgfaumlltige Pruumlfung der Beipackzettel der verwendeten Praumlparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen ob die dort gegebene Empfehlung fuumlr Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenuumlber der Angabe in diesem Buch abweicht Eine solche Pruumlfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Praumlparaten oder solchen die neu auf den Markt ge-bracht worden sind Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilenGeschuumltzte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden dass es sich um einen frei-en Warennamen handeltDas Werk einschlieszliglich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschuumltzt Jede Verwertung auszligerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulaumlssig und strafbar Das gilt insbesondere fuumlr Vervielfaumlltigungen Uumlbersetzungen Mikrover-filmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen

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Vorwort zur vierten Auflage

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Ergaumlnzt wurde der Abschnitt Anaumlsthesietechniken Die lokale Tumeszenzanaumlsthe-sie am wachen Patienten ohne Oberarmblutleere (nach Dr Lalonde) ist ein wich-tiges Verfahren das meine Kollegen und ich fuumlr viele Operationen uumlbernommen haben

Im Abschnitt Weichteilverletzungen wird die Behandlung von Weichteildefektver-letzungen am Fingerendglied durch Semiokklusiv-Folienverband beschrieben Ein Teil des Textes stammt von Dr Hans-Georg Damert

Die autologe Fetttransplantation zur Arthrosetherapie des Daumensattelgelenkes und der Interphalangealgelenke der Finger ist ein sehr neues Verfahren hat in un-sere Praxis aber schnell Akzeptanz gefunden und sollte durch die Aufnahme in die Checkliste rasch Verbreitung erlangen Der Text im Buch dazu stammt von Dr Christian Herold

Die operative Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur hat in den letzten Jah-ren auch unter dem Druck der Patienten die sich weniger aufwendige Verfahren wuumlnschen eine weitere Wendung hin zu minimal-invasiven Verfahren genom-men Weniger die Kollagenasetherapie sondern insbesondere die perkutane Na-delfasziotomie ist auf dem Vormarsch auch bei uns Unsere Technik wird in der neuen Auflage detailliert beschrieben und durch ein Video auf der Webseite wwwcheckliste-handchirurgiede ergaumlnzt

Die beiden Kapitel zur Diagnostik und Behandlung kindlicher Fehlbildungen stam-men aus der Feder von Prof Dieter Buck-Gramcko und wurden fuumlr die 3 Auflage von Dr Rolf Habenicht umfangreich uumlberarbeitet

Grundlage dieses Buches sind unveraumlndert die Prinzipien die mein Lehrer Prof Dieter Buck-Gramcko (1927ndash2012) seinen Schuumllern vermittelt hat So soll auch die 4 Auflage deutlich machen dass man die Handchirurgie nicht als Anhaumlngsel neben der Unfallchirurgie oder der Plastischen Chirurgie betreiben kann sondern dass es sich um ein eigenstaumlndiges und sehr umfangreiches Fachgebiet handelt

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V

Vorwort zur vierten Auflage

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Ergaumlnzt wurde der Abschnitt Anaumlsthesietechniken Die lokale Tumeszenzanaumlsthe-sie am wachen Patienten ohne Oberarmblutleere (nach Dr Lalonde) ist ein wich-tiges Verfahren das meine Kollegen und ich fuumlr viele Operationen uumlbernommen haben

Im Abschnitt Weichteilverletzungen wird die Behandlung von Weichteildefektver-letzungen am Fingerendglied durch Semiokklusiv-Folienverband beschrieben Ein Teil des Textes stammt von Dr Hans-Georg Damert

Die autologe Fetttransplantation zur Arthrosetherapie des Daumensattelgelenkes und der Interphalangealgelenke der Finger ist ein sehr neues Verfahren hat in un-sere Praxis aber schnell Akzeptanz gefunden und sollte durch die Aufnahme in die Checkliste rasch Verbreitung erlangen Der Text im Buch dazu stammt von Dr Christian Herold

Die operative Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur hat in den letzten Jah-ren auch unter dem Druck der Patienten die sich weniger aufwendige Verfahren wuumlnschen eine weitere Wendung hin zu minimal-invasiven Verfahren genom-men Weniger die Kollagenasetherapie sondern insbesondere die perkutane Na-delfasziotomie ist auf dem Vormarsch auch bei uns Unsere Technik wird in der neuen Auflage detailliert beschrieben und durch ein Video auf der Webseite wwwcheckliste-handchirurgiede ergaumlnzt

Die beiden Kapitel zur Diagnostik und Behandlung kindlicher Fehlbildungen stam-men aus der Feder von Prof Dieter Buck-Gramcko und wurden fuumlr die 3 Auflage von Dr Rolf Habenicht umfangreich uumlberarbeitet

Grundlage dieses Buches sind unveraumlndert die Prinzipien die mein Lehrer Prof Dieter Buck-Gramcko (1927ndash2012) seinen Schuumllern vermittelt hat So soll auch die 4 Auflage deutlich machen dass man die Handchirurgie nicht als Anhaumlngsel neben der Unfallchirurgie oder der Plastischen Chirurgie betreiben kann sondern dass es sich um ein eigenstaumlndiges und sehr umfangreiches Fachgebiet handelt

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Oldenburg im September 2016 Reimer Hoffmann

Anschriften

VI

AnschriftenDr Reimer HoffmannWilhelm-Wisser Straszlige 826122 Oldenburgreimerhoffmanngmxde

Inhaltsverzeichnis

Grauer Teil Grundlagen und Arbeitstechniken

1 Anamnese und Untersuchungstechnik 111 Anamneseerhebung 112 Allgemeiner Untersuchungsgang 213 Untersuchung bei frischen Verletzungen 414 Klinische Muskelpruumlfung 6

2 Praumloperative Maszlignahmen 1621 Operationsplanung 1622 Operationsvorbereitung 1623 Anaumlsthesietechniken 17

3 Postoperative Maszlignahmen 2331 Verbandtechnik 2332 Immobilisation 2433 Postoperative Lagerung 2634 Postoperative Maszlignahmen Analgesie 27

Blauer Teil Krankheitsbilder und Verletzungen

4 Amputationsverletzungen 28

5 Sehnenverletzungen 3351 Strecksehnen-Verletzungen 3352 Beugesehnen-Verletzungen 39

6 Frakturen 4461 Fingerfrakturen 4462 Mittelhandfrakturen 4863 Handwurzelfrakturen 5264 Kahnbeinfrakturen 5565 Kahnbein-Pseudarthrose 5866 Radiusfraktur 60

7 Bandrupturen und Luxationen 6471 Bandrupturen und Luxationen der IP-Gelenke 6472 Bandrupturen und Luxationen des Fingergrundgelenks 6873 Bandrupturen und Luxationen des MP-Gelenks am Daumen 7074 Bandrupturen und Luxationen der CMC-Gelenke 7275 Bandrupturen und Luxationen der Handwurzel 7376 Skapholunaumlre Dissoziation 7577 Laumlsionen des Diskus triangularis (TFCC) 7778 Perilunaumlre Luxationen 79

8 Haut- und Weichteilverletzungen 8281 Riss- Stich- Schnitt- Biss- und Fremdkoumlrperverletzungen 8282 Arterienverletzungen 8283 Hochdruckeinspritz-Verletzungen 8484 Nagelbettverletzungen 85

Inhaltsverzeichnis

VII

85 Defekte am Fingerendglied 8686 Defekte an den Phalangen 8887 Defekte an der Hand 88

9 Nervenverletzungen 9191 Grundlagen 9192 Diagnostik 9493 Therapie 9794 Prognose Sekundaumlreingriffe 98

10 Komplexe Verletzungen 99101 Schnitt- Quetsch- Saumlge- und Explosionsverletzungen 99

11 Thermische und chemische Verletzungen 103111 Verbrennungen 103112 Erfrierungen 105113 Veraumltzungen 106

12 Infektionen 107121 Allgemeines 107122 Fingerinfektionen 108123 Interdigital- und Hohlhandinfektionen 110124 Infektionen durch Bissverletzungen 111125 Wundinfektion 112

13 Sympathische Reflexdystrophie(Sudeck-Dystrophie) 114

14 Aseptische Knochennekrosen 116141 Lunatumnekrose (Morbus Kienboumlck) 116142 Kahnbeinmalazie (Morbus Preiser) 118

15 Angeborene Fehlbildungen 120151 Grundlagen 120152 Syndaktylie 121153 Spalthand 124154 Polydaktylie 126155 Oligodaktylie 130156 Klinodaktylie 131157 Ulnahypoplasie und -aplasie 132158 Symbrachydaktylie 133159 Schnuumlrringsyndrom 1351510 Daumenhypoplasie und -aplasie 1371511 Radiale Klumphand 1391512 Brachydaktylie 1411513 Makrodaktylie 1421514 Angeborene Kontrakturen und Fehlstellungen 1441515 Skelettfehlbildungen 145

16 Ganglien 149

17 Tumoren 154171 Grundlagen 154172 Hauttumoren 156173 Weichteiltumoren 160

Inhaltsverzeichnis

VIII

174 Tumoren peripherer Nerven 163175 Tumoren der Blut- und Lymphgefaumlszlige 164176 Knorpel- und Knochentumoren 166

18 Dupuytren-Kontraktur 171

19 Sehnenerkrankungen 176191 Tendovaginitis am Handgelenk 176192 Tendovaginitis de Quervain 177193 Tendovaginitis stenosans 179194 Pathologische Rupturen Hammerfinger 181

20 Nervenkompressionssyndrome 183201 N radialis Grundlagen Anatomie 183202 Proximales Radialiskompressionssyndrom 183203 Supinatorsyndrom (R profundus n radialis) 185204 Wartenberg-Syndrom (R superficialis n radialis) 187205 N medianus Grundlagen Anatomie 188206 Proximales Medianuskompressionssyndrom Pronatorsyndrom 189207 Interosseus-anterior-Syndrom 192208 Karpaltunnelsyndrom 193209 N ulnaris Grundlagen Anatomie 1972010 Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom) 1992011 Distales Ulnariskompressionssyndrom 202

21 Arthrose 204211 Arthrose 204212 Arthrose der Fingergelenke 204213 Interkarpalarthrosen 208214 Arthrose des Handgelenks 209215 Autologe Fettransplantation 210

22 Rheumatoide Arthritis 211

Roter Teil Operationstechniken

23 Operationstechniken 220231 Blutleere und Blutsperre 220232 Instrumentarium Inzisionen 221233 Atraumatische Operationstechnik 221234 Arthroskopie des Handgelenkes 223235 Hautnahttechniken 228236 Spalthaut-Transplantat 228237 Vollhaut-Transplantat 231238 Z-Plastik 232239 Transpositionslappen 2322310 Spezielle Techniken an den Sehnen 2342311 Nerventransplantat-Entnahme 2362312 Knochentransplantat-Entnahme 2372313 Osteosyntheseverfahren K-Drahtfixation 2392314 Schraubenosteosynthese 2412315 Verschiedene Osteosyntheseverfahren 2422316 Fingerstrahlamputation 243

Inhaltsverzeichnis

IX

24 Minimal invasive und endoskopische Handchirurgie 245241 Allgemeines 245242 Tendovaginitis stenosans 247243 Tenosynovialitis der Finger 249244 Tendovaginitis de Quervain 250245 Dupuytren-Kontraktur 250246 Sattelgelenkarthrose 253247 Sehnenchirurgie 255248 Karpaltunnelsyndrom 256249 Pronatorsyndrom (bdquoproximales Medianus-Kompressionssyndromldquo) 2572410 Interosseus-anterior-Syndrom 2582411 Kubitaltunnelsyndrom 2582412 Wartenberg-Syndrom 2602413 Supinatorsyndrom 2612414 Epicondylitis humeri lateralis (Tennisellenbogen) 261

25 Amputationsverletzungen 264251 Replantation 264252 Stumpfbildung 268253 Intraossaumlre Neuromverlagerung 270

26 Sehnenverletzungen 271261 Strecksehnen-Nahttechniken 271262 Wiederherstellung von Strecksehnen Sekundaumlreingriffe 274263 Beugesehnen-Nahttechniken 278264 Beugesehnen-Wiederherstellung Sekundaumlreingriffe 283

27 Frakturen 286271 Operationstechniken bei knoumlchernen Verletzungen 286272 Operationstechniken bei Fingerfrakturen 286273 Operationstechniken bei Mittelhandfrakturen 289274 Operationstechniken bei Radiusfrakturen 295275 Sekundaumlreingriffe 300

28 Bandrupturen und Luxationen 305281 Operationstechniken Bandnaht und Bandplastik 305282 Arthrolyse 309

29 Haut-Weichteilverletzungen 312291 Versorgung von Nagelbett-Verletzungen 312292 Lappenplastiken zur Deckung von Fingerendglied-Defekten 312293 Lappenplastiken zur Defektdeckung am Daumenendglied 316294 Lappenplastiken zur Defektdeckung an Phalangen 319295 Lappenplastiken zur Defektdeckung an der Hand 322

30 Nervenverletzungen 327301 Nervennaht Sekundaumlreingriffe 327

31 Thermische und chemische Verletzungen 330311 Operative Therapie 330312 Sekundaumlreingriffe 330

Inhaltsverzeichnis

X

32 Infektionen 334321 Operationstechniken bei Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338331 Operationstechnik Syndaktylie 338332 Operationstechnik Spalthand 340333 Operationstechnik Polydaktylie 342334 Operationstechnik Klinodaktylie 343335 Operationstechnik bei Schnuumlrringen 345336 Operationstechnik Daumenhypoplasie und -aplasie 345337 Operationstechnik radiale Klumphand 347

34 Ganglion 350341 Operationstechniken 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352351 Operationstechniken bei Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357361 Operationstechnik bei Tendovaginitiden am Handgelenk 357362 Operationstechnik bei Tendovaginitis stenosans 358

37 Nervenkompressionssyndrome 361371 Operationstechnik bei Kompression des N radialis proximal 361372 Operationstechnik bei Supinatorsyndrom 361373 Operationstechnik bei Kompression des N radialis distal 364374 Operationstechnik bei Kompression des N medianus proximal (Pronator- Inter-

osseus-anterior-Syndrom) 365375 Operationstechnik bei Karpaltunnelsyndrom 366376 Operationstechnik bei Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom)

368377 Operationstechnik bei distaler Ulnariskompression 370

38 Motorische Ersatzoperationen 373381 Grundlagen 373382 Medianusparese 373383 Ulnarisparese 377384 Radialisparese 378385 Kombinierte Medianus-Ulnaris-Parese 381

39 Arthrosen 382391 Arthrodesen Fingergelenke 382392 Handgelenk-Arthrodese 384393 Endoprothesen Arthroplastiken 385394 Handgelenkdenervation 388

40 Rheumatoide Arthritis 390401 Operationstechniken 390

Sachverzeichnis 399

Inhaltsverzeichnis

XI

Verwendete Abkuumlrzungen

ADM M abductor digiti minimiALT-Lappen anterior lateral thigh flapAPL M abductor pollicis longusBR M brachioradialisCh CharriegravereCMC karpometakarpalCP chronische PolyarthritisDIP distal interphalangealDISI dorsal intercalated segment instabilityDK Dupuytrensche Kontrakturd-p dorsal-palmara-p anterior-posteriorDRUG distales RadioulnargelenkECRB M extensor carpi radialis brevisECRL M extensor carpi radialis longisECU M extensor carpi ulnarisED M extensor digitorumEDM M extensor digiti minimiEI M extensor indicisEPL M extensor pollicis longusEPB M extensor pollicis brevisFCR M flexor carpi radialisFCU M flexor carpi ulnarisFDM M flexor digiti minimiFDP M flexor digitorum profundusFDS M flexor digitorum superficialisFPB M flexor pollicis brevisFPL M flexor pollicis longusHWS HalswirbelsaumluleIOD Mm interossei dorsalesIOP Mm interossei palmaresIP interphalangealKTS KarpaltunnelsyndromKUBTS KubitaltunnelsyndromMP metakarpophalangealPDS PolydioxanonPIP proximal interphalangealPISI palmar intercalated segment instabilityPL M palmaris longusPRC proximal row carpectomyPT M pronator teresRSN Ramus superficialis N radialisSCF SkaphokapitatumfrakturSLAC scapho-lunate advanced collapseSLD skapholunaumlre DissoziationSTT skaphotrapeziotrapezoidalTAR thrombocytopenia absent radius (syndrome)

Verwendete Abkuumlrzungen

XII

1 Anamnese und Untersuchungstechnik

11 AnamneseerhebungAllgemeine Anamnese

Persoumlnliche Daten Alter Beruf Hobby sowie soziale Anamnese beeinflussen die In-dikationsstellung handchirurgischer Operationenbull Alter Kleinkinder mit Fehlbildungen moumlglichst fruumlh operieren (S 120) Alte Men-

schen koumlnnen fast ausnahmslos operiert werdenbull Beruf Bei manchen Operationsindikationen sind Beruf Hobby oder Sport von Be-

deutung etwa bei der Entscheidung fuumlr eine Arthrodese oder eine Arthroplastikbull Soziale Anamnese Zuruumlckhaltung mit Operationen ohne zwingende Indikations-

stellung ist angezeigt bei Arbeitslosigkeit Umschulungswunsch Rentenantraumlgenund waumlhrend laufender Gerichts- und Rentenverfahren

Medizinische Anamnese Internistische Erkrankungen rheumatische ErkrankungMalignome psychische Erkrankungen Alkohol Drogen Relevant fuumlr Art Umfangund Zeitpunkt der handchirurgischen Versorgung sind Allgemeinzustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwerer Diabetes Anfallsleiden Psychosen Koagulopa-thien

Bisherige Diagnostik Moumlglichst alle Befunde heranziehen Bisherige Therapie Behandelnder Arzt Medikamente Injektionen physikalische

Therapie Operationen Bisherige Arbeitsunfaumlhigkeit Wie oft wie lange Symptome Welche seit wann wie oft Lokalisation wodurch ausgeloumlst besondere

Charakteristika

Anamnese bei Verletzungen

Dokumentation Grundsaumltzlich Ort Zeit und Unfallhergang dokumentieren Diestarre 6-h-Regel ist nicht mehr uneingeschraumlnkt guumlltig Entscheidend ist nichtwann sondern durch wen die Versorgung erfolgt

Art der Schaumldigungbull Schnittverletzungen Ausnahmslos Primaumlrversorgung Bei Beugesehnen-Durch-

trennung (S 39) Stellung der Finger (gestreckt oder gebeugt) beim Unfall erfra-gen Schnittverletzungen durch Hiebinstrumente (Axt Hackbeil) verursachenauch Frakturen (Roumlntgenuntersuchung obligat)

bull Quetschverletzungen (S 99) Besonders geschlossene Quetschverletzungen wer-den leicht unterschaumltzt Erhebliche Quetschungen verursachen ein starkes OumldemDurchblutungsstoumlrungen (Tatzenhand) und evtl ein Kompartmentsyndrom Wal-zenverletzungen fuumlhren zu ausgedehnten Hautschaumldigungen

bull Saumlgeverletzungen Wichtig sind Informationen uumlber Art der Saumlge und Breite desSaumlgeblattes Breite Blaumltter verursachen groumlszligere Defekte Kettensaumlgen zerreiszligenGewebe zusaumltzlich

bull Spritzpistolen-Verletzungen (S 84) Sie werden leicht unterschaumltzt Die Eintrittsp-forte wirkt meist unscheinbar die hochdruckbedingte Ausdehnung der Schaumldi-gung durch das Fremdmaterial ist viel groumlszliger Verletzte kommen oft verspaumltetund bagatellisieren Bei kleiner Wunde und starker Schwellung ausdruumlcklichnach Hochdruckverletzung fragen

bull Sturz auf die Hand Geschlossene Verletzungen ernst nehmen Sturz aus welcherHoumlhe Auf die gestreckte Hand Bei Erwachsenen werden haumlufig Handwurzel-Verletzungen uumlbersehen

11 Anamneseerhebung

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12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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a b

c d

Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

erativeMaszlig

nahm

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3

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

erativeMaszlig

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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27

4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

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Inhaltsverzeichnis

Grauer Teil Grundlagen und Arbeitstechniken

1 Anamnese und Untersuchungstechnik 111 Anamneseerhebung 112 Allgemeiner Untersuchungsgang 213 Untersuchung bei frischen Verletzungen 414 Klinische Muskelpruumlfung 6

2 Praumloperative Maszlignahmen 1621 Operationsplanung 1622 Operationsvorbereitung 1623 Anaumlsthesietechniken 17

3 Postoperative Maszlignahmen 2331 Verbandtechnik 2332 Immobilisation 2433 Postoperative Lagerung 2634 Postoperative Maszlignahmen Analgesie 27

Blauer Teil Krankheitsbilder und Verletzungen

4 Amputationsverletzungen 28

5 Sehnenverletzungen 3351 Strecksehnen-Verletzungen 3352 Beugesehnen-Verletzungen 39

6 Frakturen 4461 Fingerfrakturen 4462 Mittelhandfrakturen 4863 Handwurzelfrakturen 5264 Kahnbeinfrakturen 5565 Kahnbein-Pseudarthrose 5866 Radiusfraktur 60

7 Bandrupturen und Luxationen 6471 Bandrupturen und Luxationen der IP-Gelenke 6472 Bandrupturen und Luxationen des Fingergrundgelenks 6873 Bandrupturen und Luxationen des MP-Gelenks am Daumen 7074 Bandrupturen und Luxationen der CMC-Gelenke 7275 Bandrupturen und Luxationen der Handwurzel 7376 Skapholunaumlre Dissoziation 7577 Laumlsionen des Diskus triangularis (TFCC) 7778 Perilunaumlre Luxationen 79

8 Haut- und Weichteilverletzungen 8281 Riss- Stich- Schnitt- Biss- und Fremdkoumlrperverletzungen 8282 Arterienverletzungen 8283 Hochdruckeinspritz-Verletzungen 8484 Nagelbettverletzungen 85

Inhaltsverzeichnis

VII

85 Defekte am Fingerendglied 8686 Defekte an den Phalangen 8887 Defekte an der Hand 88

9 Nervenverletzungen 9191 Grundlagen 9192 Diagnostik 9493 Therapie 9794 Prognose Sekundaumlreingriffe 98

10 Komplexe Verletzungen 99101 Schnitt- Quetsch- Saumlge- und Explosionsverletzungen 99

11 Thermische und chemische Verletzungen 103111 Verbrennungen 103112 Erfrierungen 105113 Veraumltzungen 106

12 Infektionen 107121 Allgemeines 107122 Fingerinfektionen 108123 Interdigital- und Hohlhandinfektionen 110124 Infektionen durch Bissverletzungen 111125 Wundinfektion 112

13 Sympathische Reflexdystrophie(Sudeck-Dystrophie) 114

14 Aseptische Knochennekrosen 116141 Lunatumnekrose (Morbus Kienboumlck) 116142 Kahnbeinmalazie (Morbus Preiser) 118

15 Angeborene Fehlbildungen 120151 Grundlagen 120152 Syndaktylie 121153 Spalthand 124154 Polydaktylie 126155 Oligodaktylie 130156 Klinodaktylie 131157 Ulnahypoplasie und -aplasie 132158 Symbrachydaktylie 133159 Schnuumlrringsyndrom 1351510 Daumenhypoplasie und -aplasie 1371511 Radiale Klumphand 1391512 Brachydaktylie 1411513 Makrodaktylie 1421514 Angeborene Kontrakturen und Fehlstellungen 1441515 Skelettfehlbildungen 145

16 Ganglien 149

17 Tumoren 154171 Grundlagen 154172 Hauttumoren 156173 Weichteiltumoren 160

Inhaltsverzeichnis

VIII

174 Tumoren peripherer Nerven 163175 Tumoren der Blut- und Lymphgefaumlszlige 164176 Knorpel- und Knochentumoren 166

18 Dupuytren-Kontraktur 171

19 Sehnenerkrankungen 176191 Tendovaginitis am Handgelenk 176192 Tendovaginitis de Quervain 177193 Tendovaginitis stenosans 179194 Pathologische Rupturen Hammerfinger 181

20 Nervenkompressionssyndrome 183201 N radialis Grundlagen Anatomie 183202 Proximales Radialiskompressionssyndrom 183203 Supinatorsyndrom (R profundus n radialis) 185204 Wartenberg-Syndrom (R superficialis n radialis) 187205 N medianus Grundlagen Anatomie 188206 Proximales Medianuskompressionssyndrom Pronatorsyndrom 189207 Interosseus-anterior-Syndrom 192208 Karpaltunnelsyndrom 193209 N ulnaris Grundlagen Anatomie 1972010 Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom) 1992011 Distales Ulnariskompressionssyndrom 202

21 Arthrose 204211 Arthrose 204212 Arthrose der Fingergelenke 204213 Interkarpalarthrosen 208214 Arthrose des Handgelenks 209215 Autologe Fettransplantation 210

22 Rheumatoide Arthritis 211

Roter Teil Operationstechniken

23 Operationstechniken 220231 Blutleere und Blutsperre 220232 Instrumentarium Inzisionen 221233 Atraumatische Operationstechnik 221234 Arthroskopie des Handgelenkes 223235 Hautnahttechniken 228236 Spalthaut-Transplantat 228237 Vollhaut-Transplantat 231238 Z-Plastik 232239 Transpositionslappen 2322310 Spezielle Techniken an den Sehnen 2342311 Nerventransplantat-Entnahme 2362312 Knochentransplantat-Entnahme 2372313 Osteosyntheseverfahren K-Drahtfixation 2392314 Schraubenosteosynthese 2412315 Verschiedene Osteosyntheseverfahren 2422316 Fingerstrahlamputation 243

Inhaltsverzeichnis

IX

24 Minimal invasive und endoskopische Handchirurgie 245241 Allgemeines 245242 Tendovaginitis stenosans 247243 Tenosynovialitis der Finger 249244 Tendovaginitis de Quervain 250245 Dupuytren-Kontraktur 250246 Sattelgelenkarthrose 253247 Sehnenchirurgie 255248 Karpaltunnelsyndrom 256249 Pronatorsyndrom (bdquoproximales Medianus-Kompressionssyndromldquo) 2572410 Interosseus-anterior-Syndrom 2582411 Kubitaltunnelsyndrom 2582412 Wartenberg-Syndrom 2602413 Supinatorsyndrom 2612414 Epicondylitis humeri lateralis (Tennisellenbogen) 261

25 Amputationsverletzungen 264251 Replantation 264252 Stumpfbildung 268253 Intraossaumlre Neuromverlagerung 270

26 Sehnenverletzungen 271261 Strecksehnen-Nahttechniken 271262 Wiederherstellung von Strecksehnen Sekundaumlreingriffe 274263 Beugesehnen-Nahttechniken 278264 Beugesehnen-Wiederherstellung Sekundaumlreingriffe 283

27 Frakturen 286271 Operationstechniken bei knoumlchernen Verletzungen 286272 Operationstechniken bei Fingerfrakturen 286273 Operationstechniken bei Mittelhandfrakturen 289274 Operationstechniken bei Radiusfrakturen 295275 Sekundaumlreingriffe 300

28 Bandrupturen und Luxationen 305281 Operationstechniken Bandnaht und Bandplastik 305282 Arthrolyse 309

29 Haut-Weichteilverletzungen 312291 Versorgung von Nagelbett-Verletzungen 312292 Lappenplastiken zur Deckung von Fingerendglied-Defekten 312293 Lappenplastiken zur Defektdeckung am Daumenendglied 316294 Lappenplastiken zur Defektdeckung an Phalangen 319295 Lappenplastiken zur Defektdeckung an der Hand 322

30 Nervenverletzungen 327301 Nervennaht Sekundaumlreingriffe 327

31 Thermische und chemische Verletzungen 330311 Operative Therapie 330312 Sekundaumlreingriffe 330

Inhaltsverzeichnis

X

32 Infektionen 334321 Operationstechniken bei Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338331 Operationstechnik Syndaktylie 338332 Operationstechnik Spalthand 340333 Operationstechnik Polydaktylie 342334 Operationstechnik Klinodaktylie 343335 Operationstechnik bei Schnuumlrringen 345336 Operationstechnik Daumenhypoplasie und -aplasie 345337 Operationstechnik radiale Klumphand 347

34 Ganglion 350341 Operationstechniken 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352351 Operationstechniken bei Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357361 Operationstechnik bei Tendovaginitiden am Handgelenk 357362 Operationstechnik bei Tendovaginitis stenosans 358

37 Nervenkompressionssyndrome 361371 Operationstechnik bei Kompression des N radialis proximal 361372 Operationstechnik bei Supinatorsyndrom 361373 Operationstechnik bei Kompression des N radialis distal 364374 Operationstechnik bei Kompression des N medianus proximal (Pronator- Inter-

osseus-anterior-Syndrom) 365375 Operationstechnik bei Karpaltunnelsyndrom 366376 Operationstechnik bei Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom)

368377 Operationstechnik bei distaler Ulnariskompression 370

38 Motorische Ersatzoperationen 373381 Grundlagen 373382 Medianusparese 373383 Ulnarisparese 377384 Radialisparese 378385 Kombinierte Medianus-Ulnaris-Parese 381

39 Arthrosen 382391 Arthrodesen Fingergelenke 382392 Handgelenk-Arthrodese 384393 Endoprothesen Arthroplastiken 385394 Handgelenkdenervation 388

40 Rheumatoide Arthritis 390401 Operationstechniken 390

Sachverzeichnis 399

Inhaltsverzeichnis

XI

Verwendete Abkuumlrzungen

ADM M abductor digiti minimiALT-Lappen anterior lateral thigh flapAPL M abductor pollicis longusBR M brachioradialisCh CharriegravereCMC karpometakarpalCP chronische PolyarthritisDIP distal interphalangealDISI dorsal intercalated segment instabilityDK Dupuytrensche Kontrakturd-p dorsal-palmara-p anterior-posteriorDRUG distales RadioulnargelenkECRB M extensor carpi radialis brevisECRL M extensor carpi radialis longisECU M extensor carpi ulnarisED M extensor digitorumEDM M extensor digiti minimiEI M extensor indicisEPL M extensor pollicis longusEPB M extensor pollicis brevisFCR M flexor carpi radialisFCU M flexor carpi ulnarisFDM M flexor digiti minimiFDP M flexor digitorum profundusFDS M flexor digitorum superficialisFPB M flexor pollicis brevisFPL M flexor pollicis longusHWS HalswirbelsaumluleIOD Mm interossei dorsalesIOP Mm interossei palmaresIP interphalangealKTS KarpaltunnelsyndromKUBTS KubitaltunnelsyndromMP metakarpophalangealPDS PolydioxanonPIP proximal interphalangealPISI palmar intercalated segment instabilityPL M palmaris longusPRC proximal row carpectomyPT M pronator teresRSN Ramus superficialis N radialisSCF SkaphokapitatumfrakturSLAC scapho-lunate advanced collapseSLD skapholunaumlre DissoziationSTT skaphotrapeziotrapezoidalTAR thrombocytopenia absent radius (syndrome)

Verwendete Abkuumlrzungen

XII

1 Anamnese und Untersuchungstechnik

11 AnamneseerhebungAllgemeine Anamnese

Persoumlnliche Daten Alter Beruf Hobby sowie soziale Anamnese beeinflussen die In-dikationsstellung handchirurgischer Operationenbull Alter Kleinkinder mit Fehlbildungen moumlglichst fruumlh operieren (S 120) Alte Men-

schen koumlnnen fast ausnahmslos operiert werdenbull Beruf Bei manchen Operationsindikationen sind Beruf Hobby oder Sport von Be-

deutung etwa bei der Entscheidung fuumlr eine Arthrodese oder eine Arthroplastikbull Soziale Anamnese Zuruumlckhaltung mit Operationen ohne zwingende Indikations-

stellung ist angezeigt bei Arbeitslosigkeit Umschulungswunsch Rentenantraumlgenund waumlhrend laufender Gerichts- und Rentenverfahren

Medizinische Anamnese Internistische Erkrankungen rheumatische ErkrankungMalignome psychische Erkrankungen Alkohol Drogen Relevant fuumlr Art Umfangund Zeitpunkt der handchirurgischen Versorgung sind Allgemeinzustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwerer Diabetes Anfallsleiden Psychosen Koagulopa-thien

Bisherige Diagnostik Moumlglichst alle Befunde heranziehen Bisherige Therapie Behandelnder Arzt Medikamente Injektionen physikalische

Therapie Operationen Bisherige Arbeitsunfaumlhigkeit Wie oft wie lange Symptome Welche seit wann wie oft Lokalisation wodurch ausgeloumlst besondere

Charakteristika

Anamnese bei Verletzungen

Dokumentation Grundsaumltzlich Ort Zeit und Unfallhergang dokumentieren Diestarre 6-h-Regel ist nicht mehr uneingeschraumlnkt guumlltig Entscheidend ist nichtwann sondern durch wen die Versorgung erfolgt

Art der Schaumldigungbull Schnittverletzungen Ausnahmslos Primaumlrversorgung Bei Beugesehnen-Durch-

trennung (S 39) Stellung der Finger (gestreckt oder gebeugt) beim Unfall erfra-gen Schnittverletzungen durch Hiebinstrumente (Axt Hackbeil) verursachenauch Frakturen (Roumlntgenuntersuchung obligat)

bull Quetschverletzungen (S 99) Besonders geschlossene Quetschverletzungen wer-den leicht unterschaumltzt Erhebliche Quetschungen verursachen ein starkes OumldemDurchblutungsstoumlrungen (Tatzenhand) und evtl ein Kompartmentsyndrom Wal-zenverletzungen fuumlhren zu ausgedehnten Hautschaumldigungen

bull Saumlgeverletzungen Wichtig sind Informationen uumlber Art der Saumlge und Breite desSaumlgeblattes Breite Blaumltter verursachen groumlszligere Defekte Kettensaumlgen zerreiszligenGewebe zusaumltzlich

bull Spritzpistolen-Verletzungen (S 84) Sie werden leicht unterschaumltzt Die Eintrittsp-forte wirkt meist unscheinbar die hochdruckbedingte Ausdehnung der Schaumldi-gung durch das Fremdmaterial ist viel groumlszliger Verletzte kommen oft verspaumltetund bagatellisieren Bei kleiner Wunde und starker Schwellung ausdruumlcklichnach Hochdruckverletzung fragen

bull Sturz auf die Hand Geschlossene Verletzungen ernst nehmen Sturz aus welcherHoumlhe Auf die gestreckte Hand Bei Erwachsenen werden haumlufig Handwurzel-Verletzungen uumlbersehen

11 Anamneseerhebung

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12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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a b

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Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Maszlig

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

c d

Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

4

28

85 Defekte am Fingerendglied 8686 Defekte an den Phalangen 8887 Defekte an der Hand 88

9 Nervenverletzungen 9191 Grundlagen 9192 Diagnostik 9493 Therapie 9794 Prognose Sekundaumlreingriffe 98

10 Komplexe Verletzungen 99101 Schnitt- Quetsch- Saumlge- und Explosionsverletzungen 99

11 Thermische und chemische Verletzungen 103111 Verbrennungen 103112 Erfrierungen 105113 Veraumltzungen 106

12 Infektionen 107121 Allgemeines 107122 Fingerinfektionen 108123 Interdigital- und Hohlhandinfektionen 110124 Infektionen durch Bissverletzungen 111125 Wundinfektion 112

13 Sympathische Reflexdystrophie(Sudeck-Dystrophie) 114

14 Aseptische Knochennekrosen 116141 Lunatumnekrose (Morbus Kienboumlck) 116142 Kahnbeinmalazie (Morbus Preiser) 118

15 Angeborene Fehlbildungen 120151 Grundlagen 120152 Syndaktylie 121153 Spalthand 124154 Polydaktylie 126155 Oligodaktylie 130156 Klinodaktylie 131157 Ulnahypoplasie und -aplasie 132158 Symbrachydaktylie 133159 Schnuumlrringsyndrom 1351510 Daumenhypoplasie und -aplasie 1371511 Radiale Klumphand 1391512 Brachydaktylie 1411513 Makrodaktylie 1421514 Angeborene Kontrakturen und Fehlstellungen 1441515 Skelettfehlbildungen 145

16 Ganglien 149

17 Tumoren 154171 Grundlagen 154172 Hauttumoren 156173 Weichteiltumoren 160

Inhaltsverzeichnis

VIII

174 Tumoren peripherer Nerven 163175 Tumoren der Blut- und Lymphgefaumlszlige 164176 Knorpel- und Knochentumoren 166

18 Dupuytren-Kontraktur 171

19 Sehnenerkrankungen 176191 Tendovaginitis am Handgelenk 176192 Tendovaginitis de Quervain 177193 Tendovaginitis stenosans 179194 Pathologische Rupturen Hammerfinger 181

20 Nervenkompressionssyndrome 183201 N radialis Grundlagen Anatomie 183202 Proximales Radialiskompressionssyndrom 183203 Supinatorsyndrom (R profundus n radialis) 185204 Wartenberg-Syndrom (R superficialis n radialis) 187205 N medianus Grundlagen Anatomie 188206 Proximales Medianuskompressionssyndrom Pronatorsyndrom 189207 Interosseus-anterior-Syndrom 192208 Karpaltunnelsyndrom 193209 N ulnaris Grundlagen Anatomie 1972010 Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom) 1992011 Distales Ulnariskompressionssyndrom 202

21 Arthrose 204211 Arthrose 204212 Arthrose der Fingergelenke 204213 Interkarpalarthrosen 208214 Arthrose des Handgelenks 209215 Autologe Fettransplantation 210

22 Rheumatoide Arthritis 211

Roter Teil Operationstechniken

23 Operationstechniken 220231 Blutleere und Blutsperre 220232 Instrumentarium Inzisionen 221233 Atraumatische Operationstechnik 221234 Arthroskopie des Handgelenkes 223235 Hautnahttechniken 228236 Spalthaut-Transplantat 228237 Vollhaut-Transplantat 231238 Z-Plastik 232239 Transpositionslappen 2322310 Spezielle Techniken an den Sehnen 2342311 Nerventransplantat-Entnahme 2362312 Knochentransplantat-Entnahme 2372313 Osteosyntheseverfahren K-Drahtfixation 2392314 Schraubenosteosynthese 2412315 Verschiedene Osteosyntheseverfahren 2422316 Fingerstrahlamputation 243

Inhaltsverzeichnis

IX

24 Minimal invasive und endoskopische Handchirurgie 245241 Allgemeines 245242 Tendovaginitis stenosans 247243 Tenosynovialitis der Finger 249244 Tendovaginitis de Quervain 250245 Dupuytren-Kontraktur 250246 Sattelgelenkarthrose 253247 Sehnenchirurgie 255248 Karpaltunnelsyndrom 256249 Pronatorsyndrom (bdquoproximales Medianus-Kompressionssyndromldquo) 2572410 Interosseus-anterior-Syndrom 2582411 Kubitaltunnelsyndrom 2582412 Wartenberg-Syndrom 2602413 Supinatorsyndrom 2612414 Epicondylitis humeri lateralis (Tennisellenbogen) 261

25 Amputationsverletzungen 264251 Replantation 264252 Stumpfbildung 268253 Intraossaumlre Neuromverlagerung 270

26 Sehnenverletzungen 271261 Strecksehnen-Nahttechniken 271262 Wiederherstellung von Strecksehnen Sekundaumlreingriffe 274263 Beugesehnen-Nahttechniken 278264 Beugesehnen-Wiederherstellung Sekundaumlreingriffe 283

27 Frakturen 286271 Operationstechniken bei knoumlchernen Verletzungen 286272 Operationstechniken bei Fingerfrakturen 286273 Operationstechniken bei Mittelhandfrakturen 289274 Operationstechniken bei Radiusfrakturen 295275 Sekundaumlreingriffe 300

28 Bandrupturen und Luxationen 305281 Operationstechniken Bandnaht und Bandplastik 305282 Arthrolyse 309

29 Haut-Weichteilverletzungen 312291 Versorgung von Nagelbett-Verletzungen 312292 Lappenplastiken zur Deckung von Fingerendglied-Defekten 312293 Lappenplastiken zur Defektdeckung am Daumenendglied 316294 Lappenplastiken zur Defektdeckung an Phalangen 319295 Lappenplastiken zur Defektdeckung an der Hand 322

30 Nervenverletzungen 327301 Nervennaht Sekundaumlreingriffe 327

31 Thermische und chemische Verletzungen 330311 Operative Therapie 330312 Sekundaumlreingriffe 330

Inhaltsverzeichnis

X

32 Infektionen 334321 Operationstechniken bei Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338331 Operationstechnik Syndaktylie 338332 Operationstechnik Spalthand 340333 Operationstechnik Polydaktylie 342334 Operationstechnik Klinodaktylie 343335 Operationstechnik bei Schnuumlrringen 345336 Operationstechnik Daumenhypoplasie und -aplasie 345337 Operationstechnik radiale Klumphand 347

34 Ganglion 350341 Operationstechniken 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352351 Operationstechniken bei Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357361 Operationstechnik bei Tendovaginitiden am Handgelenk 357362 Operationstechnik bei Tendovaginitis stenosans 358

37 Nervenkompressionssyndrome 361371 Operationstechnik bei Kompression des N radialis proximal 361372 Operationstechnik bei Supinatorsyndrom 361373 Operationstechnik bei Kompression des N radialis distal 364374 Operationstechnik bei Kompression des N medianus proximal (Pronator- Inter-

osseus-anterior-Syndrom) 365375 Operationstechnik bei Karpaltunnelsyndrom 366376 Operationstechnik bei Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom)

368377 Operationstechnik bei distaler Ulnariskompression 370

38 Motorische Ersatzoperationen 373381 Grundlagen 373382 Medianusparese 373383 Ulnarisparese 377384 Radialisparese 378385 Kombinierte Medianus-Ulnaris-Parese 381

39 Arthrosen 382391 Arthrodesen Fingergelenke 382392 Handgelenk-Arthrodese 384393 Endoprothesen Arthroplastiken 385394 Handgelenkdenervation 388

40 Rheumatoide Arthritis 390401 Operationstechniken 390

Sachverzeichnis 399

Inhaltsverzeichnis

XI

Verwendete Abkuumlrzungen

ADM M abductor digiti minimiALT-Lappen anterior lateral thigh flapAPL M abductor pollicis longusBR M brachioradialisCh CharriegravereCMC karpometakarpalCP chronische PolyarthritisDIP distal interphalangealDISI dorsal intercalated segment instabilityDK Dupuytrensche Kontrakturd-p dorsal-palmara-p anterior-posteriorDRUG distales RadioulnargelenkECRB M extensor carpi radialis brevisECRL M extensor carpi radialis longisECU M extensor carpi ulnarisED M extensor digitorumEDM M extensor digiti minimiEI M extensor indicisEPL M extensor pollicis longusEPB M extensor pollicis brevisFCR M flexor carpi radialisFCU M flexor carpi ulnarisFDM M flexor digiti minimiFDP M flexor digitorum profundusFDS M flexor digitorum superficialisFPB M flexor pollicis brevisFPL M flexor pollicis longusHWS HalswirbelsaumluleIOD Mm interossei dorsalesIOP Mm interossei palmaresIP interphalangealKTS KarpaltunnelsyndromKUBTS KubitaltunnelsyndromMP metakarpophalangealPDS PolydioxanonPIP proximal interphalangealPISI palmar intercalated segment instabilityPL M palmaris longusPRC proximal row carpectomyPT M pronator teresRSN Ramus superficialis N radialisSCF SkaphokapitatumfrakturSLAC scapho-lunate advanced collapseSLD skapholunaumlre DissoziationSTT skaphotrapeziotrapezoidalTAR thrombocytopenia absent radius (syndrome)

Verwendete Abkuumlrzungen

XII

1 Anamnese und Untersuchungstechnik

11 AnamneseerhebungAllgemeine Anamnese

Persoumlnliche Daten Alter Beruf Hobby sowie soziale Anamnese beeinflussen die In-dikationsstellung handchirurgischer Operationenbull Alter Kleinkinder mit Fehlbildungen moumlglichst fruumlh operieren (S 120) Alte Men-

schen koumlnnen fast ausnahmslos operiert werdenbull Beruf Bei manchen Operationsindikationen sind Beruf Hobby oder Sport von Be-

deutung etwa bei der Entscheidung fuumlr eine Arthrodese oder eine Arthroplastikbull Soziale Anamnese Zuruumlckhaltung mit Operationen ohne zwingende Indikations-

stellung ist angezeigt bei Arbeitslosigkeit Umschulungswunsch Rentenantraumlgenund waumlhrend laufender Gerichts- und Rentenverfahren

Medizinische Anamnese Internistische Erkrankungen rheumatische ErkrankungMalignome psychische Erkrankungen Alkohol Drogen Relevant fuumlr Art Umfangund Zeitpunkt der handchirurgischen Versorgung sind Allgemeinzustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwerer Diabetes Anfallsleiden Psychosen Koagulopa-thien

Bisherige Diagnostik Moumlglichst alle Befunde heranziehen Bisherige Therapie Behandelnder Arzt Medikamente Injektionen physikalische

Therapie Operationen Bisherige Arbeitsunfaumlhigkeit Wie oft wie lange Symptome Welche seit wann wie oft Lokalisation wodurch ausgeloumlst besondere

Charakteristika

Anamnese bei Verletzungen

Dokumentation Grundsaumltzlich Ort Zeit und Unfallhergang dokumentieren Diestarre 6-h-Regel ist nicht mehr uneingeschraumlnkt guumlltig Entscheidend ist nichtwann sondern durch wen die Versorgung erfolgt

Art der Schaumldigungbull Schnittverletzungen Ausnahmslos Primaumlrversorgung Bei Beugesehnen-Durch-

trennung (S 39) Stellung der Finger (gestreckt oder gebeugt) beim Unfall erfra-gen Schnittverletzungen durch Hiebinstrumente (Axt Hackbeil) verursachenauch Frakturen (Roumlntgenuntersuchung obligat)

bull Quetschverletzungen (S 99) Besonders geschlossene Quetschverletzungen wer-den leicht unterschaumltzt Erhebliche Quetschungen verursachen ein starkes OumldemDurchblutungsstoumlrungen (Tatzenhand) und evtl ein Kompartmentsyndrom Wal-zenverletzungen fuumlhren zu ausgedehnten Hautschaumldigungen

bull Saumlgeverletzungen Wichtig sind Informationen uumlber Art der Saumlge und Breite desSaumlgeblattes Breite Blaumltter verursachen groumlszligere Defekte Kettensaumlgen zerreiszligenGewebe zusaumltzlich

bull Spritzpistolen-Verletzungen (S 84) Sie werden leicht unterschaumltzt Die Eintrittsp-forte wirkt meist unscheinbar die hochdruckbedingte Ausdehnung der Schaumldi-gung durch das Fremdmaterial ist viel groumlszliger Verletzte kommen oft verspaumltetund bagatellisieren Bei kleiner Wunde und starker Schwellung ausdruumlcklichnach Hochdruckverletzung fragen

bull Sturz auf die Hand Geschlossene Verletzungen ernst nehmen Sturz aus welcherHoumlhe Auf die gestreckte Hand Bei Erwachsenen werden haumlufig Handwurzel-Verletzungen uumlbersehen

11 Anamneseerhebung

Ana

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1

12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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a b

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e

Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

perative

Maszlig

nahm

en2

16

Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

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174 Tumoren peripherer Nerven 163175 Tumoren der Blut- und Lymphgefaumlszlige 164176 Knorpel- und Knochentumoren 166

18 Dupuytren-Kontraktur 171

19 Sehnenerkrankungen 176191 Tendovaginitis am Handgelenk 176192 Tendovaginitis de Quervain 177193 Tendovaginitis stenosans 179194 Pathologische Rupturen Hammerfinger 181

20 Nervenkompressionssyndrome 183201 N radialis Grundlagen Anatomie 183202 Proximales Radialiskompressionssyndrom 183203 Supinatorsyndrom (R profundus n radialis) 185204 Wartenberg-Syndrom (R superficialis n radialis) 187205 N medianus Grundlagen Anatomie 188206 Proximales Medianuskompressionssyndrom Pronatorsyndrom 189207 Interosseus-anterior-Syndrom 192208 Karpaltunnelsyndrom 193209 N ulnaris Grundlagen Anatomie 1972010 Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom) 1992011 Distales Ulnariskompressionssyndrom 202

21 Arthrose 204211 Arthrose 204212 Arthrose der Fingergelenke 204213 Interkarpalarthrosen 208214 Arthrose des Handgelenks 209215 Autologe Fettransplantation 210

22 Rheumatoide Arthritis 211

Roter Teil Operationstechniken

23 Operationstechniken 220231 Blutleere und Blutsperre 220232 Instrumentarium Inzisionen 221233 Atraumatische Operationstechnik 221234 Arthroskopie des Handgelenkes 223235 Hautnahttechniken 228236 Spalthaut-Transplantat 228237 Vollhaut-Transplantat 231238 Z-Plastik 232239 Transpositionslappen 2322310 Spezielle Techniken an den Sehnen 2342311 Nerventransplantat-Entnahme 2362312 Knochentransplantat-Entnahme 2372313 Osteosyntheseverfahren K-Drahtfixation 2392314 Schraubenosteosynthese 2412315 Verschiedene Osteosyntheseverfahren 2422316 Fingerstrahlamputation 243

Inhaltsverzeichnis

IX

24 Minimal invasive und endoskopische Handchirurgie 245241 Allgemeines 245242 Tendovaginitis stenosans 247243 Tenosynovialitis der Finger 249244 Tendovaginitis de Quervain 250245 Dupuytren-Kontraktur 250246 Sattelgelenkarthrose 253247 Sehnenchirurgie 255248 Karpaltunnelsyndrom 256249 Pronatorsyndrom (bdquoproximales Medianus-Kompressionssyndromldquo) 2572410 Interosseus-anterior-Syndrom 2582411 Kubitaltunnelsyndrom 2582412 Wartenberg-Syndrom 2602413 Supinatorsyndrom 2612414 Epicondylitis humeri lateralis (Tennisellenbogen) 261

25 Amputationsverletzungen 264251 Replantation 264252 Stumpfbildung 268253 Intraossaumlre Neuromverlagerung 270

26 Sehnenverletzungen 271261 Strecksehnen-Nahttechniken 271262 Wiederherstellung von Strecksehnen Sekundaumlreingriffe 274263 Beugesehnen-Nahttechniken 278264 Beugesehnen-Wiederherstellung Sekundaumlreingriffe 283

27 Frakturen 286271 Operationstechniken bei knoumlchernen Verletzungen 286272 Operationstechniken bei Fingerfrakturen 286273 Operationstechniken bei Mittelhandfrakturen 289274 Operationstechniken bei Radiusfrakturen 295275 Sekundaumlreingriffe 300

28 Bandrupturen und Luxationen 305281 Operationstechniken Bandnaht und Bandplastik 305282 Arthrolyse 309

29 Haut-Weichteilverletzungen 312291 Versorgung von Nagelbett-Verletzungen 312292 Lappenplastiken zur Deckung von Fingerendglied-Defekten 312293 Lappenplastiken zur Defektdeckung am Daumenendglied 316294 Lappenplastiken zur Defektdeckung an Phalangen 319295 Lappenplastiken zur Defektdeckung an der Hand 322

30 Nervenverletzungen 327301 Nervennaht Sekundaumlreingriffe 327

31 Thermische und chemische Verletzungen 330311 Operative Therapie 330312 Sekundaumlreingriffe 330

Inhaltsverzeichnis

X

32 Infektionen 334321 Operationstechniken bei Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338331 Operationstechnik Syndaktylie 338332 Operationstechnik Spalthand 340333 Operationstechnik Polydaktylie 342334 Operationstechnik Klinodaktylie 343335 Operationstechnik bei Schnuumlrringen 345336 Operationstechnik Daumenhypoplasie und -aplasie 345337 Operationstechnik radiale Klumphand 347

34 Ganglion 350341 Operationstechniken 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352351 Operationstechniken bei Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357361 Operationstechnik bei Tendovaginitiden am Handgelenk 357362 Operationstechnik bei Tendovaginitis stenosans 358

37 Nervenkompressionssyndrome 361371 Operationstechnik bei Kompression des N radialis proximal 361372 Operationstechnik bei Supinatorsyndrom 361373 Operationstechnik bei Kompression des N radialis distal 364374 Operationstechnik bei Kompression des N medianus proximal (Pronator- Inter-

osseus-anterior-Syndrom) 365375 Operationstechnik bei Karpaltunnelsyndrom 366376 Operationstechnik bei Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom)

368377 Operationstechnik bei distaler Ulnariskompression 370

38 Motorische Ersatzoperationen 373381 Grundlagen 373382 Medianusparese 373383 Ulnarisparese 377384 Radialisparese 378385 Kombinierte Medianus-Ulnaris-Parese 381

39 Arthrosen 382391 Arthrodesen Fingergelenke 382392 Handgelenk-Arthrodese 384393 Endoprothesen Arthroplastiken 385394 Handgelenkdenervation 388

40 Rheumatoide Arthritis 390401 Operationstechniken 390

Sachverzeichnis 399

Inhaltsverzeichnis

XI

Verwendete Abkuumlrzungen

ADM M abductor digiti minimiALT-Lappen anterior lateral thigh flapAPL M abductor pollicis longusBR M brachioradialisCh CharriegravereCMC karpometakarpalCP chronische PolyarthritisDIP distal interphalangealDISI dorsal intercalated segment instabilityDK Dupuytrensche Kontrakturd-p dorsal-palmara-p anterior-posteriorDRUG distales RadioulnargelenkECRB M extensor carpi radialis brevisECRL M extensor carpi radialis longisECU M extensor carpi ulnarisED M extensor digitorumEDM M extensor digiti minimiEI M extensor indicisEPL M extensor pollicis longusEPB M extensor pollicis brevisFCR M flexor carpi radialisFCU M flexor carpi ulnarisFDM M flexor digiti minimiFDP M flexor digitorum profundusFDS M flexor digitorum superficialisFPB M flexor pollicis brevisFPL M flexor pollicis longusHWS HalswirbelsaumluleIOD Mm interossei dorsalesIOP Mm interossei palmaresIP interphalangealKTS KarpaltunnelsyndromKUBTS KubitaltunnelsyndromMP metakarpophalangealPDS PolydioxanonPIP proximal interphalangealPISI palmar intercalated segment instabilityPL M palmaris longusPRC proximal row carpectomyPT M pronator teresRSN Ramus superficialis N radialisSCF SkaphokapitatumfrakturSLAC scapho-lunate advanced collapseSLD skapholunaumlre DissoziationSTT skaphotrapeziotrapezoidalTAR thrombocytopenia absent radius (syndrome)

Verwendete Abkuumlrzungen

XII

1 Anamnese und Untersuchungstechnik

11 AnamneseerhebungAllgemeine Anamnese

Persoumlnliche Daten Alter Beruf Hobby sowie soziale Anamnese beeinflussen die In-dikationsstellung handchirurgischer Operationenbull Alter Kleinkinder mit Fehlbildungen moumlglichst fruumlh operieren (S 120) Alte Men-

schen koumlnnen fast ausnahmslos operiert werdenbull Beruf Bei manchen Operationsindikationen sind Beruf Hobby oder Sport von Be-

deutung etwa bei der Entscheidung fuumlr eine Arthrodese oder eine Arthroplastikbull Soziale Anamnese Zuruumlckhaltung mit Operationen ohne zwingende Indikations-

stellung ist angezeigt bei Arbeitslosigkeit Umschulungswunsch Rentenantraumlgenund waumlhrend laufender Gerichts- und Rentenverfahren

Medizinische Anamnese Internistische Erkrankungen rheumatische ErkrankungMalignome psychische Erkrankungen Alkohol Drogen Relevant fuumlr Art Umfangund Zeitpunkt der handchirurgischen Versorgung sind Allgemeinzustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwerer Diabetes Anfallsleiden Psychosen Koagulopa-thien

Bisherige Diagnostik Moumlglichst alle Befunde heranziehen Bisherige Therapie Behandelnder Arzt Medikamente Injektionen physikalische

Therapie Operationen Bisherige Arbeitsunfaumlhigkeit Wie oft wie lange Symptome Welche seit wann wie oft Lokalisation wodurch ausgeloumlst besondere

Charakteristika

Anamnese bei Verletzungen

Dokumentation Grundsaumltzlich Ort Zeit und Unfallhergang dokumentieren Diestarre 6-h-Regel ist nicht mehr uneingeschraumlnkt guumlltig Entscheidend ist nichtwann sondern durch wen die Versorgung erfolgt

Art der Schaumldigungbull Schnittverletzungen Ausnahmslos Primaumlrversorgung Bei Beugesehnen-Durch-

trennung (S 39) Stellung der Finger (gestreckt oder gebeugt) beim Unfall erfra-gen Schnittverletzungen durch Hiebinstrumente (Axt Hackbeil) verursachenauch Frakturen (Roumlntgenuntersuchung obligat)

bull Quetschverletzungen (S 99) Besonders geschlossene Quetschverletzungen wer-den leicht unterschaumltzt Erhebliche Quetschungen verursachen ein starkes OumldemDurchblutungsstoumlrungen (Tatzenhand) und evtl ein Kompartmentsyndrom Wal-zenverletzungen fuumlhren zu ausgedehnten Hautschaumldigungen

bull Saumlgeverletzungen Wichtig sind Informationen uumlber Art der Saumlge und Breite desSaumlgeblattes Breite Blaumltter verursachen groumlszligere Defekte Kettensaumlgen zerreiszligenGewebe zusaumltzlich

bull Spritzpistolen-Verletzungen (S 84) Sie werden leicht unterschaumltzt Die Eintrittsp-forte wirkt meist unscheinbar die hochdruckbedingte Ausdehnung der Schaumldi-gung durch das Fremdmaterial ist viel groumlszliger Verletzte kommen oft verspaumltetund bagatellisieren Bei kleiner Wunde und starker Schwellung ausdruumlcklichnach Hochdruckverletzung fragen

bull Sturz auf die Hand Geschlossene Verletzungen ernst nehmen Sturz aus welcherHoumlhe Auf die gestreckte Hand Bei Erwachsenen werden haumlufig Handwurzel-Verletzungen uumlbersehen

11 Anamneseerhebung

Ana

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1

12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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a b

c d

e

Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

4

28

24 Minimal invasive und endoskopische Handchirurgie 245241 Allgemeines 245242 Tendovaginitis stenosans 247243 Tenosynovialitis der Finger 249244 Tendovaginitis de Quervain 250245 Dupuytren-Kontraktur 250246 Sattelgelenkarthrose 253247 Sehnenchirurgie 255248 Karpaltunnelsyndrom 256249 Pronatorsyndrom (bdquoproximales Medianus-Kompressionssyndromldquo) 2572410 Interosseus-anterior-Syndrom 2582411 Kubitaltunnelsyndrom 2582412 Wartenberg-Syndrom 2602413 Supinatorsyndrom 2612414 Epicondylitis humeri lateralis (Tennisellenbogen) 261

25 Amputationsverletzungen 264251 Replantation 264252 Stumpfbildung 268253 Intraossaumlre Neuromverlagerung 270

26 Sehnenverletzungen 271261 Strecksehnen-Nahttechniken 271262 Wiederherstellung von Strecksehnen Sekundaumlreingriffe 274263 Beugesehnen-Nahttechniken 278264 Beugesehnen-Wiederherstellung Sekundaumlreingriffe 283

27 Frakturen 286271 Operationstechniken bei knoumlchernen Verletzungen 286272 Operationstechniken bei Fingerfrakturen 286273 Operationstechniken bei Mittelhandfrakturen 289274 Operationstechniken bei Radiusfrakturen 295275 Sekundaumlreingriffe 300

28 Bandrupturen und Luxationen 305281 Operationstechniken Bandnaht und Bandplastik 305282 Arthrolyse 309

29 Haut-Weichteilverletzungen 312291 Versorgung von Nagelbett-Verletzungen 312292 Lappenplastiken zur Deckung von Fingerendglied-Defekten 312293 Lappenplastiken zur Defektdeckung am Daumenendglied 316294 Lappenplastiken zur Defektdeckung an Phalangen 319295 Lappenplastiken zur Defektdeckung an der Hand 322

30 Nervenverletzungen 327301 Nervennaht Sekundaumlreingriffe 327

31 Thermische und chemische Verletzungen 330311 Operative Therapie 330312 Sekundaumlreingriffe 330

Inhaltsverzeichnis

X

32 Infektionen 334321 Operationstechniken bei Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338331 Operationstechnik Syndaktylie 338332 Operationstechnik Spalthand 340333 Operationstechnik Polydaktylie 342334 Operationstechnik Klinodaktylie 343335 Operationstechnik bei Schnuumlrringen 345336 Operationstechnik Daumenhypoplasie und -aplasie 345337 Operationstechnik radiale Klumphand 347

34 Ganglion 350341 Operationstechniken 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352351 Operationstechniken bei Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357361 Operationstechnik bei Tendovaginitiden am Handgelenk 357362 Operationstechnik bei Tendovaginitis stenosans 358

37 Nervenkompressionssyndrome 361371 Operationstechnik bei Kompression des N radialis proximal 361372 Operationstechnik bei Supinatorsyndrom 361373 Operationstechnik bei Kompression des N radialis distal 364374 Operationstechnik bei Kompression des N medianus proximal (Pronator- Inter-

osseus-anterior-Syndrom) 365375 Operationstechnik bei Karpaltunnelsyndrom 366376 Operationstechnik bei Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom)

368377 Operationstechnik bei distaler Ulnariskompression 370

38 Motorische Ersatzoperationen 373381 Grundlagen 373382 Medianusparese 373383 Ulnarisparese 377384 Radialisparese 378385 Kombinierte Medianus-Ulnaris-Parese 381

39 Arthrosen 382391 Arthrodesen Fingergelenke 382392 Handgelenk-Arthrodese 384393 Endoprothesen Arthroplastiken 385394 Handgelenkdenervation 388

40 Rheumatoide Arthritis 390401 Operationstechniken 390

Sachverzeichnis 399

Inhaltsverzeichnis

XI

Verwendete Abkuumlrzungen

ADM M abductor digiti minimiALT-Lappen anterior lateral thigh flapAPL M abductor pollicis longusBR M brachioradialisCh CharriegravereCMC karpometakarpalCP chronische PolyarthritisDIP distal interphalangealDISI dorsal intercalated segment instabilityDK Dupuytrensche Kontrakturd-p dorsal-palmara-p anterior-posteriorDRUG distales RadioulnargelenkECRB M extensor carpi radialis brevisECRL M extensor carpi radialis longisECU M extensor carpi ulnarisED M extensor digitorumEDM M extensor digiti minimiEI M extensor indicisEPL M extensor pollicis longusEPB M extensor pollicis brevisFCR M flexor carpi radialisFCU M flexor carpi ulnarisFDM M flexor digiti minimiFDP M flexor digitorum profundusFDS M flexor digitorum superficialisFPB M flexor pollicis brevisFPL M flexor pollicis longusHWS HalswirbelsaumluleIOD Mm interossei dorsalesIOP Mm interossei palmaresIP interphalangealKTS KarpaltunnelsyndromKUBTS KubitaltunnelsyndromMP metakarpophalangealPDS PolydioxanonPIP proximal interphalangealPISI palmar intercalated segment instabilityPL M palmaris longusPRC proximal row carpectomyPT M pronator teresRSN Ramus superficialis N radialisSCF SkaphokapitatumfrakturSLAC scapho-lunate advanced collapseSLD skapholunaumlre DissoziationSTT skaphotrapeziotrapezoidalTAR thrombocytopenia absent radius (syndrome)

Verwendete Abkuumlrzungen

XII

1 Anamnese und Untersuchungstechnik

11 AnamneseerhebungAllgemeine Anamnese

Persoumlnliche Daten Alter Beruf Hobby sowie soziale Anamnese beeinflussen die In-dikationsstellung handchirurgischer Operationenbull Alter Kleinkinder mit Fehlbildungen moumlglichst fruumlh operieren (S 120) Alte Men-

schen koumlnnen fast ausnahmslos operiert werdenbull Beruf Bei manchen Operationsindikationen sind Beruf Hobby oder Sport von Be-

deutung etwa bei der Entscheidung fuumlr eine Arthrodese oder eine Arthroplastikbull Soziale Anamnese Zuruumlckhaltung mit Operationen ohne zwingende Indikations-

stellung ist angezeigt bei Arbeitslosigkeit Umschulungswunsch Rentenantraumlgenund waumlhrend laufender Gerichts- und Rentenverfahren

Medizinische Anamnese Internistische Erkrankungen rheumatische ErkrankungMalignome psychische Erkrankungen Alkohol Drogen Relevant fuumlr Art Umfangund Zeitpunkt der handchirurgischen Versorgung sind Allgemeinzustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwerer Diabetes Anfallsleiden Psychosen Koagulopa-thien

Bisherige Diagnostik Moumlglichst alle Befunde heranziehen Bisherige Therapie Behandelnder Arzt Medikamente Injektionen physikalische

Therapie Operationen Bisherige Arbeitsunfaumlhigkeit Wie oft wie lange Symptome Welche seit wann wie oft Lokalisation wodurch ausgeloumlst besondere

Charakteristika

Anamnese bei Verletzungen

Dokumentation Grundsaumltzlich Ort Zeit und Unfallhergang dokumentieren Diestarre 6-h-Regel ist nicht mehr uneingeschraumlnkt guumlltig Entscheidend ist nichtwann sondern durch wen die Versorgung erfolgt

Art der Schaumldigungbull Schnittverletzungen Ausnahmslos Primaumlrversorgung Bei Beugesehnen-Durch-

trennung (S 39) Stellung der Finger (gestreckt oder gebeugt) beim Unfall erfra-gen Schnittverletzungen durch Hiebinstrumente (Axt Hackbeil) verursachenauch Frakturen (Roumlntgenuntersuchung obligat)

bull Quetschverletzungen (S 99) Besonders geschlossene Quetschverletzungen wer-den leicht unterschaumltzt Erhebliche Quetschungen verursachen ein starkes OumldemDurchblutungsstoumlrungen (Tatzenhand) und evtl ein Kompartmentsyndrom Wal-zenverletzungen fuumlhren zu ausgedehnten Hautschaumldigungen

bull Saumlgeverletzungen Wichtig sind Informationen uumlber Art der Saumlge und Breite desSaumlgeblattes Breite Blaumltter verursachen groumlszligere Defekte Kettensaumlgen zerreiszligenGewebe zusaumltzlich

bull Spritzpistolen-Verletzungen (S 84) Sie werden leicht unterschaumltzt Die Eintrittsp-forte wirkt meist unscheinbar die hochdruckbedingte Ausdehnung der Schaumldi-gung durch das Fremdmaterial ist viel groumlszliger Verletzte kommen oft verspaumltetund bagatellisieren Bei kleiner Wunde und starker Schwellung ausdruumlcklichnach Hochdruckverletzung fragen

bull Sturz auf die Hand Geschlossene Verletzungen ernst nehmen Sturz aus welcherHoumlhe Auf die gestreckte Hand Bei Erwachsenen werden haumlufig Handwurzel-Verletzungen uumlbersehen

11 Anamneseerhebung

Ana

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1

12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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a b

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Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

perative

Maszlig

nahm

en2

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

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32 Infektionen 334321 Operationstechniken bei Infektionen 334

33 Angeborene Fehlbildungen 338331 Operationstechnik Syndaktylie 338332 Operationstechnik Spalthand 340333 Operationstechnik Polydaktylie 342334 Operationstechnik Klinodaktylie 343335 Operationstechnik bei Schnuumlrringen 345336 Operationstechnik Daumenhypoplasie und -aplasie 345337 Operationstechnik radiale Klumphand 347

34 Ganglion 350341 Operationstechniken 350

35 Dupuytren-Kontraktur 352351 Operationstechniken bei Dupuytren-Kontraktur 352

36 Sehnenerkrankungen 357361 Operationstechnik bei Tendovaginitiden am Handgelenk 357362 Operationstechnik bei Tendovaginitis stenosans 358

37 Nervenkompressionssyndrome 361371 Operationstechnik bei Kompression des N radialis proximal 361372 Operationstechnik bei Supinatorsyndrom 361373 Operationstechnik bei Kompression des N radialis distal 364374 Operationstechnik bei Kompression des N medianus proximal (Pronator- Inter-

osseus-anterior-Syndrom) 365375 Operationstechnik bei Karpaltunnelsyndrom 366376 Operationstechnik bei Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-n-ulnaris-Syndrom)

368377 Operationstechnik bei distaler Ulnariskompression 370

38 Motorische Ersatzoperationen 373381 Grundlagen 373382 Medianusparese 373383 Ulnarisparese 377384 Radialisparese 378385 Kombinierte Medianus-Ulnaris-Parese 381

39 Arthrosen 382391 Arthrodesen Fingergelenke 382392 Handgelenk-Arthrodese 384393 Endoprothesen Arthroplastiken 385394 Handgelenkdenervation 388

40 Rheumatoide Arthritis 390401 Operationstechniken 390

Sachverzeichnis 399

Inhaltsverzeichnis

XI

Verwendete Abkuumlrzungen

ADM M abductor digiti minimiALT-Lappen anterior lateral thigh flapAPL M abductor pollicis longusBR M brachioradialisCh CharriegravereCMC karpometakarpalCP chronische PolyarthritisDIP distal interphalangealDISI dorsal intercalated segment instabilityDK Dupuytrensche Kontrakturd-p dorsal-palmara-p anterior-posteriorDRUG distales RadioulnargelenkECRB M extensor carpi radialis brevisECRL M extensor carpi radialis longisECU M extensor carpi ulnarisED M extensor digitorumEDM M extensor digiti minimiEI M extensor indicisEPL M extensor pollicis longusEPB M extensor pollicis brevisFCR M flexor carpi radialisFCU M flexor carpi ulnarisFDM M flexor digiti minimiFDP M flexor digitorum profundusFDS M flexor digitorum superficialisFPB M flexor pollicis brevisFPL M flexor pollicis longusHWS HalswirbelsaumluleIOD Mm interossei dorsalesIOP Mm interossei palmaresIP interphalangealKTS KarpaltunnelsyndromKUBTS KubitaltunnelsyndromMP metakarpophalangealPDS PolydioxanonPIP proximal interphalangealPISI palmar intercalated segment instabilityPL M palmaris longusPRC proximal row carpectomyPT M pronator teresRSN Ramus superficialis N radialisSCF SkaphokapitatumfrakturSLAC scapho-lunate advanced collapseSLD skapholunaumlre DissoziationSTT skaphotrapeziotrapezoidalTAR thrombocytopenia absent radius (syndrome)

Verwendete Abkuumlrzungen

XII

1 Anamnese und Untersuchungstechnik

11 AnamneseerhebungAllgemeine Anamnese

Persoumlnliche Daten Alter Beruf Hobby sowie soziale Anamnese beeinflussen die In-dikationsstellung handchirurgischer Operationenbull Alter Kleinkinder mit Fehlbildungen moumlglichst fruumlh operieren (S 120) Alte Men-

schen koumlnnen fast ausnahmslos operiert werdenbull Beruf Bei manchen Operationsindikationen sind Beruf Hobby oder Sport von Be-

deutung etwa bei der Entscheidung fuumlr eine Arthrodese oder eine Arthroplastikbull Soziale Anamnese Zuruumlckhaltung mit Operationen ohne zwingende Indikations-

stellung ist angezeigt bei Arbeitslosigkeit Umschulungswunsch Rentenantraumlgenund waumlhrend laufender Gerichts- und Rentenverfahren

Medizinische Anamnese Internistische Erkrankungen rheumatische ErkrankungMalignome psychische Erkrankungen Alkohol Drogen Relevant fuumlr Art Umfangund Zeitpunkt der handchirurgischen Versorgung sind Allgemeinzustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwerer Diabetes Anfallsleiden Psychosen Koagulopa-thien

Bisherige Diagnostik Moumlglichst alle Befunde heranziehen Bisherige Therapie Behandelnder Arzt Medikamente Injektionen physikalische

Therapie Operationen Bisherige Arbeitsunfaumlhigkeit Wie oft wie lange Symptome Welche seit wann wie oft Lokalisation wodurch ausgeloumlst besondere

Charakteristika

Anamnese bei Verletzungen

Dokumentation Grundsaumltzlich Ort Zeit und Unfallhergang dokumentieren Diestarre 6-h-Regel ist nicht mehr uneingeschraumlnkt guumlltig Entscheidend ist nichtwann sondern durch wen die Versorgung erfolgt

Art der Schaumldigungbull Schnittverletzungen Ausnahmslos Primaumlrversorgung Bei Beugesehnen-Durch-

trennung (S 39) Stellung der Finger (gestreckt oder gebeugt) beim Unfall erfra-gen Schnittverletzungen durch Hiebinstrumente (Axt Hackbeil) verursachenauch Frakturen (Roumlntgenuntersuchung obligat)

bull Quetschverletzungen (S 99) Besonders geschlossene Quetschverletzungen wer-den leicht unterschaumltzt Erhebliche Quetschungen verursachen ein starkes OumldemDurchblutungsstoumlrungen (Tatzenhand) und evtl ein Kompartmentsyndrom Wal-zenverletzungen fuumlhren zu ausgedehnten Hautschaumldigungen

bull Saumlgeverletzungen Wichtig sind Informationen uumlber Art der Saumlge und Breite desSaumlgeblattes Breite Blaumltter verursachen groumlszligere Defekte Kettensaumlgen zerreiszligenGewebe zusaumltzlich

bull Spritzpistolen-Verletzungen (S 84) Sie werden leicht unterschaumltzt Die Eintrittsp-forte wirkt meist unscheinbar die hochdruckbedingte Ausdehnung der Schaumldi-gung durch das Fremdmaterial ist viel groumlszliger Verletzte kommen oft verspaumltetund bagatellisieren Bei kleiner Wunde und starker Schwellung ausdruumlcklichnach Hochdruckverletzung fragen

bull Sturz auf die Hand Geschlossene Verletzungen ernst nehmen Sturz aus welcherHoumlhe Auf die gestreckte Hand Bei Erwachsenen werden haumlufig Handwurzel-Verletzungen uumlbersehen

11 Anamneseerhebung

Ana

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dUntersuchun

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1

1

12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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2

bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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a b

c d

e

Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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4

pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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gstechnik

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

perative

Maszlig

nahm

en2

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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nahm

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

c d

Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

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Verwendete Abkuumlrzungen

ADM M abductor digiti minimiALT-Lappen anterior lateral thigh flapAPL M abductor pollicis longusBR M brachioradialisCh CharriegravereCMC karpometakarpalCP chronische PolyarthritisDIP distal interphalangealDISI dorsal intercalated segment instabilityDK Dupuytrensche Kontrakturd-p dorsal-palmara-p anterior-posteriorDRUG distales RadioulnargelenkECRB M extensor carpi radialis brevisECRL M extensor carpi radialis longisECU M extensor carpi ulnarisED M extensor digitorumEDM M extensor digiti minimiEI M extensor indicisEPL M extensor pollicis longusEPB M extensor pollicis brevisFCR M flexor carpi radialisFCU M flexor carpi ulnarisFDM M flexor digiti minimiFDP M flexor digitorum profundusFDS M flexor digitorum superficialisFPB M flexor pollicis brevisFPL M flexor pollicis longusHWS HalswirbelsaumluleIOD Mm interossei dorsalesIOP Mm interossei palmaresIP interphalangealKTS KarpaltunnelsyndromKUBTS KubitaltunnelsyndromMP metakarpophalangealPDS PolydioxanonPIP proximal interphalangealPISI palmar intercalated segment instabilityPL M palmaris longusPRC proximal row carpectomyPT M pronator teresRSN Ramus superficialis N radialisSCF SkaphokapitatumfrakturSLAC scapho-lunate advanced collapseSLD skapholunaumlre DissoziationSTT skaphotrapeziotrapezoidalTAR thrombocytopenia absent radius (syndrome)

Verwendete Abkuumlrzungen

XII

1 Anamnese und Untersuchungstechnik

11 AnamneseerhebungAllgemeine Anamnese

Persoumlnliche Daten Alter Beruf Hobby sowie soziale Anamnese beeinflussen die In-dikationsstellung handchirurgischer Operationenbull Alter Kleinkinder mit Fehlbildungen moumlglichst fruumlh operieren (S 120) Alte Men-

schen koumlnnen fast ausnahmslos operiert werdenbull Beruf Bei manchen Operationsindikationen sind Beruf Hobby oder Sport von Be-

deutung etwa bei der Entscheidung fuumlr eine Arthrodese oder eine Arthroplastikbull Soziale Anamnese Zuruumlckhaltung mit Operationen ohne zwingende Indikations-

stellung ist angezeigt bei Arbeitslosigkeit Umschulungswunsch Rentenantraumlgenund waumlhrend laufender Gerichts- und Rentenverfahren

Medizinische Anamnese Internistische Erkrankungen rheumatische ErkrankungMalignome psychische Erkrankungen Alkohol Drogen Relevant fuumlr Art Umfangund Zeitpunkt der handchirurgischen Versorgung sind Allgemeinzustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwerer Diabetes Anfallsleiden Psychosen Koagulopa-thien

Bisherige Diagnostik Moumlglichst alle Befunde heranziehen Bisherige Therapie Behandelnder Arzt Medikamente Injektionen physikalische

Therapie Operationen Bisherige Arbeitsunfaumlhigkeit Wie oft wie lange Symptome Welche seit wann wie oft Lokalisation wodurch ausgeloumlst besondere

Charakteristika

Anamnese bei Verletzungen

Dokumentation Grundsaumltzlich Ort Zeit und Unfallhergang dokumentieren Diestarre 6-h-Regel ist nicht mehr uneingeschraumlnkt guumlltig Entscheidend ist nichtwann sondern durch wen die Versorgung erfolgt

Art der Schaumldigungbull Schnittverletzungen Ausnahmslos Primaumlrversorgung Bei Beugesehnen-Durch-

trennung (S 39) Stellung der Finger (gestreckt oder gebeugt) beim Unfall erfra-gen Schnittverletzungen durch Hiebinstrumente (Axt Hackbeil) verursachenauch Frakturen (Roumlntgenuntersuchung obligat)

bull Quetschverletzungen (S 99) Besonders geschlossene Quetschverletzungen wer-den leicht unterschaumltzt Erhebliche Quetschungen verursachen ein starkes OumldemDurchblutungsstoumlrungen (Tatzenhand) und evtl ein Kompartmentsyndrom Wal-zenverletzungen fuumlhren zu ausgedehnten Hautschaumldigungen

bull Saumlgeverletzungen Wichtig sind Informationen uumlber Art der Saumlge und Breite desSaumlgeblattes Breite Blaumltter verursachen groumlszligere Defekte Kettensaumlgen zerreiszligenGewebe zusaumltzlich

bull Spritzpistolen-Verletzungen (S 84) Sie werden leicht unterschaumltzt Die Eintrittsp-forte wirkt meist unscheinbar die hochdruckbedingte Ausdehnung der Schaumldi-gung durch das Fremdmaterial ist viel groumlszliger Verletzte kommen oft verspaumltetund bagatellisieren Bei kleiner Wunde und starker Schwellung ausdruumlcklichnach Hochdruckverletzung fragen

bull Sturz auf die Hand Geschlossene Verletzungen ernst nehmen Sturz aus welcherHoumlhe Auf die gestreckte Hand Bei Erwachsenen werden haumlufig Handwurzel-Verletzungen uumlbersehen

11 Anamneseerhebung

Ana

mne

seun

dUntersuchun

gstechnik

1

1

12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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a b

c d

Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

perative

Maszlig

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

erativeMaszlig

nahm

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3

23

Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

erativeMaszlig

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24

Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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gen

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1 Anamnese und Untersuchungstechnik

11 AnamneseerhebungAllgemeine Anamnese

Persoumlnliche Daten Alter Beruf Hobby sowie soziale Anamnese beeinflussen die In-dikationsstellung handchirurgischer Operationenbull Alter Kleinkinder mit Fehlbildungen moumlglichst fruumlh operieren (S 120) Alte Men-

schen koumlnnen fast ausnahmslos operiert werdenbull Beruf Bei manchen Operationsindikationen sind Beruf Hobby oder Sport von Be-

deutung etwa bei der Entscheidung fuumlr eine Arthrodese oder eine Arthroplastikbull Soziale Anamnese Zuruumlckhaltung mit Operationen ohne zwingende Indikations-

stellung ist angezeigt bei Arbeitslosigkeit Umschulungswunsch Rentenantraumlgenund waumlhrend laufender Gerichts- und Rentenverfahren

Medizinische Anamnese Internistische Erkrankungen rheumatische ErkrankungMalignome psychische Erkrankungen Alkohol Drogen Relevant fuumlr Art Umfangund Zeitpunkt der handchirurgischen Versorgung sind Allgemeinzustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwerer Diabetes Anfallsleiden Psychosen Koagulopa-thien

Bisherige Diagnostik Moumlglichst alle Befunde heranziehen Bisherige Therapie Behandelnder Arzt Medikamente Injektionen physikalische

Therapie Operationen Bisherige Arbeitsunfaumlhigkeit Wie oft wie lange Symptome Welche seit wann wie oft Lokalisation wodurch ausgeloumlst besondere

Charakteristika

Anamnese bei Verletzungen

Dokumentation Grundsaumltzlich Ort Zeit und Unfallhergang dokumentieren Diestarre 6-h-Regel ist nicht mehr uneingeschraumlnkt guumlltig Entscheidend ist nichtwann sondern durch wen die Versorgung erfolgt

Art der Schaumldigungbull Schnittverletzungen Ausnahmslos Primaumlrversorgung Bei Beugesehnen-Durch-

trennung (S 39) Stellung der Finger (gestreckt oder gebeugt) beim Unfall erfra-gen Schnittverletzungen durch Hiebinstrumente (Axt Hackbeil) verursachenauch Frakturen (Roumlntgenuntersuchung obligat)

bull Quetschverletzungen (S 99) Besonders geschlossene Quetschverletzungen wer-den leicht unterschaumltzt Erhebliche Quetschungen verursachen ein starkes OumldemDurchblutungsstoumlrungen (Tatzenhand) und evtl ein Kompartmentsyndrom Wal-zenverletzungen fuumlhren zu ausgedehnten Hautschaumldigungen

bull Saumlgeverletzungen Wichtig sind Informationen uumlber Art der Saumlge und Breite desSaumlgeblattes Breite Blaumltter verursachen groumlszligere Defekte Kettensaumlgen zerreiszligenGewebe zusaumltzlich

bull Spritzpistolen-Verletzungen (S 84) Sie werden leicht unterschaumltzt Die Eintrittsp-forte wirkt meist unscheinbar die hochdruckbedingte Ausdehnung der Schaumldi-gung durch das Fremdmaterial ist viel groumlszliger Verletzte kommen oft verspaumltetund bagatellisieren Bei kleiner Wunde und starker Schwellung ausdruumlcklichnach Hochdruckverletzung fragen

bull Sturz auf die Hand Geschlossene Verletzungen ernst nehmen Sturz aus welcherHoumlhe Auf die gestreckte Hand Bei Erwachsenen werden haumlufig Handwurzel-Verletzungen uumlbersehen

11 Anamneseerhebung

Ana

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dUntersuchun

gstechnik

1

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12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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4

pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

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12 Allgemeiner UntersuchungsgangGrundlagen

Untersuchungsschema Jede handchirurgische Untersuchung folgt einem routine-maumlszligigen Schema insbesondere beim Erstellen von Gutachten Dies gewaumlhrleistetvor allem bei offenkundigen Erkrankungen Verletzungen oder Verletzungsfolgendass andere nicht ins Auge springende pathologische Veraumlnderungen erfasst wer-den

Untersuchung angrenzender Koumlrperteile HWS Schulter Ober- und Unterarm muumls-sen bei unklaren Beschwerden und bei jedem Gutachten mituntersucht werden

Inspektion

Hautfaumlrbung Papillarleistenrelief Beschwielung Nagelschmutz (Arbeitsspuren) Hautlaumlsionen oder Hauttumoren Atrophie (evtl durch vergleichende Umfangmessung objektivieren) Schwellung

Narben Fehlstellung oder (Teil-)Verluste der Finger

Palpation

Hauttemperatur Schweiszligbefeuchtung Turgor Arterienpulse Blutdurchfluss (Allen-Test S 82 f Abb 82) Elektrisieren bei Beklopfen der Nervenstaumlmme oder der Fingerstuumlmpfe (Hoffmann-

Tinel-Zeichen S 94 u 193 Abb 2014) Sensibilitaumlt (Zweipunkt-Diskrimination) Schmerzen bei Beruumlhrung Druck Dehnung oder passiver Bewegung

Motorik und Funktion

Stets aktive und passive Beweglichkeit pruumlfen Messung der Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Messung des Streckdefizits von Gelenken in Winkelgraden oder Nagel-Tisch-Ab-

stand Messung des Beugedefizits der Finger als Fingernagel-Hohlhand-Abstandin cm

Pruumlfung der primaumlren Greifformen (Abb 11 andashe) Grob- Spitz- Schluumlssel- Drei-punkt- Schreib- und Flaschengriff

Pruumlfung der groben Kraft mit einem Dynamometer (S 2) alleinige klinische Pruuml-fung nicht objektiv und zur Verlaufskontrolle ungeeignet

Bei Paresen Pruumlfung der relevanten Muskeln (S 6ff) unter Angabe des Kraftgrades(S 98)

Untersuchung des unkooperativen Patienten

Mangelnde Kooperation Diese kann bewusst oder unbewusst sein und unter-schiedliche Ursachen haben Sie ist bei Patienten jeden Alters anzutreffen

Simulation Eine Simulation laumlsst sich meist objektivieren In der Regel geben Simu-lanten folgende Beschwerden anbull Kraftlosigkeit Derbe Beschwielung der Hand sowie normale oder gar kraumlftige

Ausbildung der Muskulatur stehen im Gegensatz zur Angabe man habe keineKraft und koumlnne die Hand kaum einsetzen Pruumlfung mit Jamar-Dynamometer5 Messungen mit unterschiedlicher Griffbreite Bei normalem Untersuchungsver-lauf ergeben die Messwerte eine glockenfoumlrmige Kurve bei unkooperativen Pro-banden ist die Kurve extrem flach

bull Ubiquitaumlrer Schmerz Angabe subjektiver Schmerzen meist diffus Vom Untersu-cher willkuumlrlich gesetzte Druckpunkte passen nicht zu anatomischen Strukturenvariieren bei Wiederholungen Bei bdquoechtenldquo Schmerzen erhebt sich der Patientoft spontan um dem Schmerz auszuweichen bei bdquounechtemldquo Schmerz bleibt derPatient trotz starker Schmerzangabe oft entspannt sitzen (bdquoStehauf-Testldquo)

12 Allgemeiner UntersuchungsgangAna

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bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

4

28

bull Taubheit Der angegebene Sensibilitaumltsausfall ist meist global und passt nicht zuden anatomischen Nervenversorgungsgebieten (Abb 92) Durch wiederholte Un-tersuchung lernen Probanden allerdings dazu Zweipunkt-Diskriminationstestsehr gruumlndlich durchfuumlhren Bei staumlndigem Wechseln der untersuchten Fingerund Veraumlnderung des Abstands aumlndern sich die Angaben bei simulierter Taub-heit

12 Allgemeiner Untersuchungsgang

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e

Abb 11 bull andashe Greifformen Grob- (a) Spitz- (b) Schluumlssel- (c) Dreipunkt- (d) Schreibgriff (e)

bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

perative

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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bull Bewegungseinschraumlnkung Bei wiederholter Pruumlfung in der Regel unterschiedlicheMesswerte Man kann auch die vom Probanden als nicht durchfuumlhrbar bezeich-nete Bewegung oder Greifform passiv reproduzieren Lenkt man den Probandenab und laumlsst die untersuchte Hand los so wird die Greifform meist aktiv beibehal-ten

Artefakte

Artefakte sind Schaumldigungen die sich Patienten selbst zufuumlgen Psychische Stoumlrun-gen koumlnnen eine Ursache sein Moumlgliche Artefakte an Hand und Unterarmbull Chronische oder rezidivierende Schwellung der gesamten Hand oder des Hand-

ruumlckens wird durch Abschnuumlren oder Schlagen auf die Hand erreichtbull Offenhalten kleiner Wunden fuumlhrt zu chronischer Ulzerationbull Unterhalten posttraumatischer Funktionsstoumlrungen unter anderem durch Passi-

vitaumlt z B Verweigerung von Physiotherapie Diagnostik und Therapie sind erschwert durch meist mangelnde Aufrichtigkeit und

fehlende Kooperation Konsequente Abklaumlrung nur unter stationaumlrer Beobachtungmoumlglich

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenGrundlagen

Untersuchungsablauf Auszliger bei Bagatellverletzungen erfolgt die Untersuchung imLiegen Die Hand ruht auf einem Handtisch Schaffung einer beruhigenden Atmo-sphaumlre Sedativa oder Analgetika sind selten erforderlich Sterile Kautelen Erst an-schauen dann vorsichtig beruumlhren Die Untersuchung erfolgt in der Reihenfolge1 Inspektion 2 Palpation 3 Pruumlfung der Sensibilitaumlt 4 Pruumlfung der Motorik Keineschmerzhaften Manipulationen

Konsile Bei Begleitverletzungen ggf Konsile veranlassen (z B Explosionsverlet-zung Augen Ohren)

Weitere Verletzungen Bei erheblichen weiteren Verletzungen und der fehlendenMoumlglichkeit einer Simultanversorgung gilt der Grundsatz bdquolife before limbldquo

Beachte Auch eine schwer verletzte Hand laumlsst sich adaumlquat untersuchen

Inspektion

Bedeutung der klinischen AnatomieEin Kenner der klinischen Anatomie kann die Situation in vielen Faumlllen allein auf-grund der Inspektion weitgehend einschaumltzen und eine vorlaumlufige Diagnose stel-len

Lokalisation der Wunde(n) Erlaubt Ruumlckschluss auf verletzte Strukturenbull Palmar Beugesehnen Nerven Gefaumlszligebull Dorsal Strecksehnen Knochen GelenkeCave Es ist ein Trugschluss zu glauben bei einer kleinen Wunde waumlre wenig ver-

letzt Spritzpistolen- und andere Injektionsverletzungen unter hohem Druck(S 84) haben eine charakteristische kleine Eintrittspforte Rissverletzungen dor-sal uumlber Fingergrundgelenken wirken aumluszligerlich harmlos sind aber hochverdaumlch-tig auf stark infektionsgefaumlhrdeten Menschenbiss (S 111)

Stellung der Finger Erlaubt Ruumlckschluss auf Sehnenverletzungenbull Strecksehnen-Verletzung (S 33ff) Aufhebung des Streckertonusbull Beugesehnen-Verletzung (S 39 f) Aufhebung des Beugertonus

Achsen- und Drehfehlstellung Auftreten bei Frakturen und GelenkverletzungenDrehfehler erkennt man bei Betrachtung von palmar beim Vergleich der Fingerkup-

13 Untersuchung bei frischen VerletzungenAna

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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pen die beim Faustschluss normalerweise parallel stehen und in Richtung Kahn-bein zeigen

Stoumlrung der Durchblutung Blaumlsse (arteriell) oder livide Farbe (venoumls) geben Hin-weis auf Gefaumlszligverletzungen Bei starker Verschmutzung ist eine Saumluberung erfor-derlich Bei dunkler Hautfarbe ist die Einschaumltzung der Durchblutungssituationschwieriger

Komplexe Verletzungen Hierbei koumlnnen offene Frakturen und Sehnenstuumlmpfe inder Wunde erkennbar sein

Palpation

Hauttemperatur Pruumlfung im Seitenvergleich Fuumlhlen der Pulse Pruumlfung der Durchblutung

bull Kapillaumlrer Reflux Pruumlfung durch Druck fuumlr 5 s auf Fingerkuppe oder Nagelbettndash Verzoumlgerter Reflux (1ndash2 s) deutet auf ein arterielles Defizit hinndash Prompter uumlbermaumlszligiger Reflux kann Hinweis auf eine venoumlse Stauung sein

bull Turgor Pruumlfung durch Kuppenkompressionndash Normal Weichteileindellung fuumlllt sich nach wenigen Sekundenndash Pathologisch Delle bleibt

bull Geschaumldigte Haut (Ablederung) ebenfalls durch Pruumlfung des kapillaumlren Refluxesoder durch kurzfristige Blutsperre (1 min Elevation dann Aufpumpen einer Blut-druckmanschette) untersuchen nach Oumlffnen verminderte reaktive Hyperaumlmie ingeschaumldigtem Hautareal

Pruumlfung der Sensibilitaumlt

PraxistippDiese Pruumlfung ist voumlllig schmerzfrei und auch bei schwer verletzten Haumlndenmoumlglich Zunaumlchst streicht man uumlber die unverletzten Finger bdquoIst hier normalesGefuumlhlldquo Nach Bestaumltigung Pruumlfung der verletzten Finger bdquoIst es hier taub (einge-schlafen pelzig stumpf)ldquo

Zweipunkt-Diskrimination Gezielte Pruumlfung der Zweipunkt-Unterscheidung an denFingerkuppen mit einer zurechtgebogenen Buumlroklammer (Abb 97) Den Test im-mer erst am gesunden Finger demonstrieren Die Drahtenden auf ungefaumlhr8ndash10mm zusammenbiegen Normalwert 3ndash 6mm

Pruumlfung der Motorik

Komplexe Verletzungen Bei Inspektion erkennbar durchtrennte Sehnen und frak-turierte Knochen werden nicht gepruumlft Sonst an jedem verletzten Finger die Beuge-sehnen- bzw Strecksehnenfunktion (Abb 17ff Abb 125ff) untersuchen

Paresen Objektivierung durch Pruumlfung (S 96) Fingerstreckung (N radialis) Dau-menabspreizung in der Hohlhandebene (N medianus) Fingerspreizung oder Kreu-zen von Mittel- und Zeigefinger (N ulnaris) Vereinfachung Man bringt die Fingerpassiv in die gewuumlnschte Position und fordert den Verletzten auf bdquoHalten Sie dieFinger in dieser Stellungldquo

Roumlntgenuntersuchung

Bei Verdacht auf Knochen- und Gelenkbeteiligung oder Fremdkoumlrper muss immereine Roumlntgenuntersuchung erfolgen

Fingerverletzungen Hierbei sind Roumlntgenuntersuchungen der Finger notwendignicht der Hand Der Finger muss in 2 Ebenen d h dorsal-palmar (d-p) und exaktseitlich geroumlntgt werden sonst werden knoumlcherne Ausrisse leicht uumlbersehen(Abb 64) Schlechte Aufnahmen sind zu wiederholen Bei fehlerhafter Diagnosehaftet der Arzt nicht die MTA

13 Untersuchung bei frischen Verletzungen

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

perative

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22

3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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23

Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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Verletzungen der Grundgelenke und der Mittelhand Roumlntgenuntersuchung in 3 Ebe-nen (d-p seitlich und schraumlg) Nur im seitlichen Bild erkennt man unter anderemLuxationen der Karpometakarpalgelenke IIndashV

Handgelenkverletzungen Durchfuumlhrung von Roumlntgenaufnahmen in 4 Ebenend ndashp seitlich 45deg Supination 45deg Pronation

Schwerverletzte Hand Dabei ist die Roumlntgenuntersuchung erschwert ggf sindmehrere Einstellungen erforderlich

Bandrupturen Nur wenn klinisch eindeutige Hinweise auf Instabilitaumlt fehlen sindgehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich indiziert

14 Klinische MuskelpruumlfungGrundlagen

Die klinische Pruumlfung der Muskeln von Unterarm und Hand ist die Grundlage derUntersuchung der motorischen Handfunktion

Von Belang sind diese Tests (Abb 12 bis Abb 132) bei Verletzungen (Durchtren-nung von Muskeln Sehnen Nerven) und Paresen (durch Trauma Kompression Er-krankung)

Ist die gepruumlfte Muskelfunktion intakt muss der Kraftgrad nach klinischen Ge-sichtspunkten dokumentiert werden (S 98)

Bei (Teil-)Paresen ist die ergaumlnzende elektrophysiologische Zusatzuntersuchung ob-ligat

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 12 bull Funktionspruumlfung M pronator teresInnervation N medianus Funktion Pronation(gestrecktes Ellenbogengelenk)

Abb 13 bull Funktionspruumlfung M pronator quadratusInnervation N medianus FunktionPronation (gebeugtes Ellenbogengelenk)

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

perative

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18

Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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a b

c d

Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

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14 Klinische Muskelpruumlfung

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dUntersuchun

gstechnik

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Abb 14 bull Funktionspruumlfung M supinatorInnervation N radialis Funktion Supination (ges-trecktes Ellenbogengelenk)

Abb 15 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi radialisInnervation N medianus FunktionBeugung Handgelenk

Abb 16 bull Funktionspruumlfung M flexor carpi ulnarisInnervation N ulnaris Funktion Beugungund Ulnardeviation Handgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

mne

seun

dUntersuchun

gstechnik

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

Ana

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seun

dUntersuchun

gstechnik

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 17 bull Funktionspruumlfung M palmaris longusInnervation N medianus Funktion keinemotorische Funktion

Abb 18 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIIndashVInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenke

Abb 19 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum superficialis IIInnervation N medianusFunktion Beugung Mittelgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 110 bull Funktionspruumlfung M flexor digitorum profundusInnervation N medianus (II evtlauch III) N ulnaris (IIIndashV) Funktion Beugung Endgelenke IIIndashV

Abb 111 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis longusInnervation N medianus (N interosseusanterior) Funktion Beugung Daumenendgelenk

Abb 112 bull Funktionspruumlfung M flexor pollicis brevisInnervation N medianus (Caput super-ficialis) N ulnaris (Caput profundus) Funktion Beugung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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3

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 113 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis brevisInnervation N medianus FunktionPalmarabduktion Daumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 114 bull Funktionspruumlfung M adductor pollicisInnervation N ulnaris Funktion AdduktionDaumen (unterstuumltzt Endgelenkstreckung)

Abb 115 bull FunktionspruumlfungM abductor digiti minimiInnervationN ulnaris Funktion Abduktion Klein-finger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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18

Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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20

Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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a b

c d

Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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3

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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erativeMaszlig

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

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14 Klinische Muskelpruumlfung

Ana

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dUntersuchun

gstechnik

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11

Abb 116 bull Funktionspruumlfung M flexor digiti minimiInnervation N ulnaris Funktion BeugungGrundgelenk V

Abb 117 bull Mm interossei dor-sales et palmares (IOD und IOP)Innervation N ulnaris FunktionAb- und Adduktion Finger

Abb 118 bull FunktionspruumlfungM interosseus dorsalis IInnerva-tion N ulnaris Funktion Abduk-tion Zeigefinger

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

mne

seun

dUntersuchun

gstechnik

1

12

Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

Ana

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dUntersuchun

gstechnik

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

mne

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dUntersuchun

gstechnik

1

14

Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

Ana

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1

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

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14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 119 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIInnervation N ulnaris FunktionRadialabduktion Mittelfinger

Abb 120 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IIIInnervation N ulnaris FunktionUlnarabduktion Mittelfinger

Abb 121 bull Funktionspruumlfung M interosseusdorsalis IVInnervation N ulnaris FunktionAbduktion Ringfinger

Abb 122 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Zeigefinger

Abb 123 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Ringfinger

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

erativeMaszlig

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

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14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 124 bull Funktionspruumlfung M interosseuspalmaris IIIInnervation N ulnaris FunktionAdduktion Kleinfinger

Abb 125 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis longusInnervation N radialis FunktionStreckung Daumenendgelenk

Abb 126 bull Funktionspruumlfung M extensor pollicis brevisInnervation N radialis FunktionStreckung Daumengrundgelenk

14 Klinische MuskelpruumlfungAna

mne

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gstechnik

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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erativeMaszlig

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24

Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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sverletzun

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14 Klinische MuskelpruumlfungAna

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dUntersuchun

gstechnik

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Abb 127 bull Funktionspruumlfung M abductor pollicis longusInnervation N radialis FunktionRadialabduktion Daumen Radialdeviation Handgelenk

Abb 128 bull Funktionspruumlfung M extensor digitorumInnervation N radialis Funktion Streck-ung Grundgelenke

Abb 129 bull Funktionspruumlfung M extensor indicisInnervation N radialis Funktion StreckungGrundgelenk II

14 Klinische Muskelpruumlfung

Ana

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seun

dUntersuchun

gstechnik

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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14 Klinische Muskelpruumlfung

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seun

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Abb 130 bull Funktionspruumlfung M extensor digiti minimiInnervation N radialis FunktionStreckung Grundgelenk V

Abb 131 bull Funktionspruumlfung M extensor carpi ulnarisInnervation N radialis FunktionStreckung Ulnardeviation Handgelenk

Abb 132 bull Funktionspruumlfung Mm extensores carpi radiales brevis et longusInnervationN radialis Funktion Streckung Radialdeviation Handgelenk

2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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2 Praumloperative Maszlignahmen21 OperationsplanungGrundlagen

Praxistipp Bei in Klinik oder Praxis durchgefuumlhrten Operationen an der Hand ist ein Min-

destmaszlig an Infrastruktur obligat Je mehr Kompromisse man dabei eingeht umsogroumlszliger die Gefaumlhrdung des Patienten

Beachte Notfalleingriffe nicht bdquozwischen Tuumlr und Angelldquo durchfuumlhren Eine hekti-sche Ambulanz oder eine volle Praxis ist fuumlr eine differenzierte Operation nie derrichtige Ort

Planung Sie beinhaltet dass zum Zeitpunkt der Operation ein geeigneter Opera-teur ein geeigneter Raum sowie das erforderliche Instrumentarium zur Verfuumlgungstehenbull Operateur Die Anforderungen fuumlr die fachaumlrztliche Zusatzbezeichnung Handchi-

rurgie regeln wer sich als Handchirurg bezeichnen darf Unter Anleitung eineshandchirurgisch erfahrenen Arztes koumlnnen auch chirurgische Anfaumlnger kleineEingriffe korrekt durchfuumlhren

bull Raum Mit Ausnahme von kleinen Eingriffen werden handchirurgische Operatio-nen in einem speziellen Operationsraum durchgefuumlhrt Bauliche Voraussetzun-gen und Ausstattung sind gesetzlich geregelt Die Groumlszlige richtet sich nach den Er-fordernissen

bull Ausstattung OP-Tisch und Instrumententisch(e) Ein Handtisch der standfeststabil ausreichend groszlig am besten am OP-Tisch fixierbar ist mit verstellbarerStuumltze und strahlendurchlaumlssig Bequeme stabile roll- und arretierbare houmlhen-verstellbare Hocker Dieses Mobiliar muss problemlos aufzustellen sein ohnedass eine stoumlrende Enge entsteht

bull Instrumentarium Handchirurgische Grundsiebe (klein mittel groszlig) muumlssen zurVerfuumlgung stehen Das jeweilige Zusammensuchen von Instrumenten ist schlechtfuumlr den Routineablauf Je nach Art der Operation sind Spezialinstrumente erfor-derlich (Knochen- Sehnen- mikrochirurgische Eingriffe)

bull Apparate Je nach Operationsspektrum muumlssen folgende Apparate verfuumlgbar seinndash Geeichte Blutleeregeraumltendash Mikrokoagulation Blutstillungndash Druckluftanschluss fuumlr Bohrmaschine und Saumlge Knochen- und Gelenkeingriffendash Operationsmikroskop Eingriffe an Nerven und kleinen Blutgefaumlszligenndash Endoskop und Optiken Arthroskopievorrichtungndash Mobiles Roumlntgengeraumlt Die Moumlglichkeit intraoperativer Durchleuchtung und

Roumlntgenkontrolle (mit Bild) muss bei Operationen am Skelett gewaumlhrleistetsein

22 OperationsvorbereitungAufklaumlrung und Untersuchung des Patienten

Praumloperative Aufklaumlrung Den Patienten uumlber Operationsvorgehen Risiken undKomplikationsmoumlglichkeiten aufklaumlren Er muss seine Zustimmung zum Eingriff ge-ben in der Regel aber nicht zwingend schriftlich

Praumloperative Untersuchungenbull Laboruntersuchungen bei Elektiveingriffen Kleines Routinelabor inklusive Gerin-

nungswerten Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer

21 OperationsplanungPraumlo

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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Anamnese Bei Marcumareinnahme Quick-Wert auf ca 50 ndash60 einstellen ggfauf Heparin umstellen Bei Kleineingriffen kann der Patient weiter Acetylsalicyl-saumlure einnehmen

bull Laboruntersuchungen bei Notfalleingriffen Erforderlich nur bei spezieller Indika-tion und Fragestellung z B lang dauernde Eingriffe bei Diabetes oder anderengravierenden inneren Erkrankungen bei Verletzungen oder Operationen die miterheblichen Blutverlusten einhergehen Blutgruppe bestimmen und Konservenkreuzen (Replantation)

bull EKG Roumlntgen-Thorax Durchfuumlhrung bei Patienten ab dem 60 Lebensjahr oderbei spezieller Indikation

Vorbereitungen im OP

Einbeziehung des Patienten Ein OP-Saal ist fuumlr die meisten Patienten unbekanntesTerrain und kann Angst und Unsicherheit verstaumlrken bzw ein Gefuumlhl des Ausgelie-fertseins ausloumlsen Das Erklaumlren der Ablaumlufe traumlgt zur Entspannung der Patientenbei

Lagerung Extradicke Schaumstoffauflage fuumlr OP-Tisch um den Patienten laumlngeresLiegen ertraumlglich zu machen Knierolle bei Bedarf Der Arm wird seitlich abgewin-kelt und stufenlos auf dem Handtisch gelagert

Blutleere Zur Vorbereitung der Blutleere die mit saugfaumlhigem Schaumstoff unter-polsterte Manschette straff am Oberarm fixieren Anlegen eines handelsuumlblichenTourniquets das an ein geeichtes Blutleeregeraumlt angeschlossen wirdCave Mit digitalen Tourniquets (besonders Gummifingerlingen) appliziert man

unkontrollierten Druck daher ndash auch bei Kurzeingriffen ndash vermeiden Hautdesinfektion

bull Elektiveingriffe Gruumlndliches Saumlubern (Waschen Buumlrsten Schneiden der Naumlgel)am Vorabend durch die Patienten selbst

bull Akuteingriffe Nach erfolgter Anaumlsthesie und unter kurzfristiger Blutsperre Wa-schen mit Seifenloumlsung bei staumlrkerer Hautverschmutzung Reinigung mit Buumlrstebei Wundkontamination reichliches (ggf 2ndash3 l) Spuumllen mit Kochsalzloumlsung De-finitive Hautdesinfektion mit farblosem Alkoholpraumlparat (bessere Beurteilung derDurchblutung prauml- und intraoperativ) Grundsaumltzlich Hand und Unterarm desin-fizieren

Abdeckung Fuumlr Minimaleingriffe reicht ein Lochtuch Fuumlr alle anderen EingriffeVollabdeckung Auch bei Operationen an nur einem Finger muss die ganze Handsichtbar bleiben Fuumlr den Arm kann ein steriler Aumlrmel benutzt werden (Vorteil Armist komplett steril und kann bequem bewegt und gewendet werden) daruumlber wirdein breites Lochtuch gezogen Areale zur Transplantatentnahme bereits praumloperativmit abdecken

23 AnaumlsthesietechnikenGrundlagen

AchtungEine Anaumlsthesie darf erst nach einer gruumlndlichen Untersuchung erfolgen

Leitungsanaumlsthesie Nahezu alle handchirurgischen Eingriffe lassen sich in Lei-tungsanaumlsthesie durchfuumlhrenbull Vorteile Da keine Nahrungskarenz notwendig ist ist eine sofortige Operation

moumlglich der Operateur kann die Anaumlsthesie ausfuumlhren (Ausnahme Regionalan-aumlsthesie bei Saumluglingen und Kleinkindern durch spezialisierten Anaumlsthesisten)wenige Kontraindikationen

23 Anaumlsthesietechniken

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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bull Nachteile Wacher evtl aumlngstlicher Patient Beschwerden durch langes Liegenoder Manschettendruck bei laumlngeren Eingriffen In diesen Faumlllen ist eine zusaumltz-liche Sedierung moumlglich

Praxistipp bei unzureichender PlexusanaumlsthesieJe nach Operationsgebiet kann man zusaumltzlich periphere Leitungsanaumlsthesien ap-plizieren

Intravenoumlse Regionalanaumlsthesie (nach Bier) Fuumlr Repositionen und kleinere Eingriffebewaumlhrtes Verfahren Bei uns selten angewandt da ein Oumlffnen der Blutleere zurBlutstillung nicht moumlglich ist

Allgemeinanaumlsthesie Larynxmaske und moderne i v Narkosen (TIVA) mit immerbesser vertraumlglichen Medikamenten und kaum unerwuumlnschten Nebeneffekten sindauch in der Handchirurgie uumlblich und besonders fuumlr schnelle OP-Wechsel im ambu-lanten Betrieb geeignet

Lokalanaumlsthetika

Mepivacain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Prilocain 1 und 2 Wirkungsdauer bis zu 4h Bupivacain 025 und 05 Wirkungsdauer 8ndash10h

Allgemeine Technik Zubehoumlr

Sterile Kautelen Kanuumllen Einmalkanuumllen (18er am Finger 16er fuumlr MittelhandHandgelenk 12er fuumlr

Plexusanaumlsthesie) fuumlr Plexusanaumlsthesie evtl atraumatische SpezialkanuumlleCave Bei zu groszliger Kanuumlle Gefahr der mechanischen Nervenschaumldigung bei zu

feiner Kanuumlle Gefahr intraneuraler Injektion Spritzen Nicht zu klein (mehrfaches Nachladen umstaumlndlich) und nicht zu groszlig

(uumlber 20 ml fuumlr kleine Haumlnde muumlhsam zu handhaben) waumlhlen bei groumlszligeren Men-gen und feiner Nadel Spritze mit Schraubverschluss von Vorteil bei subaxillaumlrerPlexusanaumlsthesie evtl Punktion nur mit Nadel Injektion uumlber kurzen Schlauch aufDistanz (bdquoimmobile Nadelldquo)

Paraumlsthesien Nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Nadel vor Injektion immer etwas zu-ruumlckziehen

Allgemeine Kontraindikation Infektion am Injektionsort

Lokale Infiltrationsanaumlsthesie

Indikation Nur zur Entfernung kleiner und mittlerer Hauttumoren an Handruumlckenoder Unterarm

Technik Nur niedrige Konzentration des Lokalanaumlsthetikums (1) und moumlglichstgeringe Mengen zur Um- und Unterspritzung verwenden abwarten bis injektions-bedingtes Oumldem weitgehend verschwunden ist (leichter Druck mit Kompressehilft)

Nachteil Quellen des Gewebes Verlust der Uumlbersichtlichkeit Hauttransplantation Hautareale zur Entnahme von Transplantaten koumlnnen bei Be-

darf lokal unterspritzt werden Bei groumlszligeren Flaumlchen evtl Zusatz von Hyaluronida-se Dadurch laumlsst sich die Konzentration des Lokalanaumlsthetikums auf 05 reduzie-ren

Leitungsanaumlsthesie am Finger (Oberst-Anaumlsthesie)

Indikation Einfache Eingriffe im Bereich Mitte Fingergrundglied bis Fingerkuppe(Wundversorgung Entfernung Fremdkoumlrper auch Entfernung von Osteosynthese-material kleine Tumoren)

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

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a b

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

erativeMaszlig

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

erativeMaszlig

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

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Vorteil Einfache Technik rascher Wirkungseintritt (5 min)Nachteil Gefahr der Durchblutungsstoumlrung (Cave Vorschaumldigung) Technik Injektion beidseits dorsal an der Fingerbasis (Abb 21 a) kleines subkuta-

nes Depot Vorschieben der (18er-)Kanuumlle leicht schraumlg nach palmar gegen den pal-pierenden Finger bis zum Gefaumlszlig-Nerven-Buumlndel Auf jeder Seite ca 1 ml injizierenAlternativ Injektion ca 2 ml Mitte Grundglied-Beugefalte (Abb 21 b)

Cave Menge gering halten (Druckschaden) Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Mittelhandblockade

Indikation Kleine Eingriffe am Finger und in der distalen Hohlhand (Ringbandspal-tung Ringbandganglion Fasziotomie bei isoliertem Dupuytren-Strang fuumlr den Er-fahrenen auch bei Tenolyse)

Vorteil Geringere Gefahr einer Durchblutungsstoumlrung Nachteil Schmerzhafte Injektion Technik Injektion (18er-Kanuumlle) palmar (Abb 22) etwas distal der Hohlhandmitte

radial und ulnar der Beugesehnen jeweils ca 1ndash2 ml injizieren Kontraindikation Schlechte Fingerdurchblutung

Blockade des N radialis am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N radialis (Abb 92 c u d) Indikation Kleine Eingriffe an Haut und Sehnen uumlber Radialseite Handgelenk und

Streckseite Daumen (einfache Strecksehnennaht Kirschner- oder K-Drahtentfer-nung aus Radius auch Operation der Tendovaginitis de Quervain)

Technik Subkutane Infiltration (16er-Kanuumlle) um den sensiblen Radialisast(Abb 23) proximal der Operationsstelle mit ca 5 ml Lokalanaumlsthetikum

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 21 bull a b Oberst-Anaumlsthesie dorsal (a) palmar (b)

Abb 22 bull Mittelhandblockade Abb 23 bull Blockade des N radialis am Hand-gelenk

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

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Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

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23

Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

erativeMaszlig

nahm

en3

24

Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

25

Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

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26

Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

erativeMaszlig

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27

4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

4

28

Blockade des N medianus

Betaumlubung des sensiblen Areals des N medianus (Abb 92 a u b) Indikation Selten indiziert Eine Mittelhandblockade ist meist ausreichend Vorteil Nur eine Injektion zur Betaumlubung mehrerer Finger Nachteil Schmerzhaft unangenehme Paraumlsthesien Technik Injektion (16er-Kanuumlle) 1 cm proximal der Handgelenkfalte zwischen den

Sehnen von M flexor carpi radialis und M palmaris longus schraumlg nach distal(Abb 24) Man spuumlrt das Durchstechen der Faszie Ausloumlsen der Paraumlsthesie (nichtobligat) beweist korrekte Lage Injektion von ca 5ndash 6 ml Lokalanaumlsthetikum (2)

Komplikation Irritation oder Laumlsion des Nervs bei direktem Anstich oder intraneu-raler Injektion

Blockade des N ulnaris am Handgelenk

Betaumlubung des sensiblen Areals des N ulnaris (Abb 92 a u b) Indikation Kleinere Eingriffe im Bereich der Beugeseiten von Ring- und Kleinfinger

sowie am ulnaren Handruumlcken Technik Einstich ulnar von der gut tastbaren Sehne des M flexor carpi ulnaris Der

palpierende Finger bdquofaumllltldquo foumlrmlich in die Grube von der aus leicht schraumlg nach ra-dial ca 4 ml (2 ) injiziert werden (Abb 25 a) Evtl Ausloumlsung von ParaumlsthesienZur Ausschaltung des dorsalen Astes Nadel bis unter die Haut zuruumlckziehen undsenkrecht nach dorsal die Region distal vom Ellenkoumlpfchen umspritzen (Abb 25 b)

Cave Vor Injektion grundsaumltzlich Aspiration zur Vermeidung einer intraarteriellenInjektion

Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie

Viele handchirurgische Eingriffe erfolgen in subaxillaumlrer oder supraklavikulaumlrer Ple-xusanaumlsthesie Wir bevorzugen die subaxillaumlre Technik

Vorteil Risikoarme Technik kein Pneumothorax moumlglich Nachteil Kuumlrzere Wirkungsdauer keine sichere Anaumlsthesie am Oberarm Technik Legen einer Verweilkanuumlle im kontralateralen Arm Der Patient wird uumlber

den Ablauf instruiert insbesondere auch uumlber die zu erwartenden Paraumlsthesien

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

perative

Maszlig

nahm

en2

20

Abb 24 bull Blockade des N medianus

Abb 25 bull a b Distale Blockade des N ulnaris (a) Blockade des sensiblen dorsalenUlnarisastes (b)

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

perative

Maszlig

nahm

en

2

21

a b

c d

Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

erativeMaszlig

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

erativeMaszlig

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

erativeMaszlig

nahm

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26

Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

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3

27

4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

4

28

Ruumlckenlage Abduktion des Armes um 90ndash100deg Beugung im Ellenbogengelenk(bdquoHaumlnde-hoch-Positionldquo)1 Palpation der A axillaris (Abb 26 a) Fixation der Arterie zwischen Zeige- und

Mittelfinger gegen den Humerus Einstich (12er-Kanuumlle) und Fuumlhren der Nadelventral der Arterie in Richtung N medianus (Abb 26 b) Nach Ausloumlsen von Parauml-sthesien im Medianusgebiet wird ein Depot von ca 10 ml gesetzt

2 Nun Zuruumlckziehen der Nadel und Vorschieben dorsal der Arterie in Richtung N ul-naris Auch hier nach Ausloumlsen von Paraumlsthesien Injektion von ca 10 ml

3 Den N radialis erreicht man am sichersten indem man die Arterie durchstichtund ein 3 Depot setzt Dazu zunaumlchst Punktion der Arterie (Aspiration von hell-rotem Blut) dann Vorschieben unter erneuter Aspiration bis kein Blut mehrkommt Dann injizieren (Abb 26 c) Anschlieszligend 5 min Kompression der Injek-tionsstelle

Beachte Bei der Injektion digitale Kompression der Gefaumlszlig-Nerven-Scheide umdie Ausbreitung des Lokalanaumlsthetikums nach proximal zu unterstuumltzen(Abb 26 d)

Praxistipp bdquoimmobile NadelldquoDie eigentliche Injektion kann uumlber einen Verbindungsschlauch erfolgen Dies istbequemer besonders wenn man eine 30-ml-Spritze verwendet

23 Anaumlsthesietechniken

Praumlo

perative

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2

21

a b

c d

Abb 26 bull a b Subaxillaumlre Plexusanaumlsthesie Palpation der A axillaris (a) topografischeAnatomie am Injektionsort (b) Injektionstechnik (c d) Details s Text

WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

perative

Maszlig

nahm

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22

3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

erativeMaszlig

nahm

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3

23

Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

erativeMaszlig

nahm

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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WichtigDas Ausloumlsen von Paraumlsthesien ist hilfreich aber nicht obligat Das Durchstechender Arterie zum Auffinden des N radialis ist nicht obligat aber sehr nuumltzlich undungefaumlhrlich

Dosis Bei Erwachsenen ( ge 50 kg) 30 ml Mischloumlsung (15 ml 1 und 15 ml 2) Me-pivacain oder Prilocain Bei Kindern und Jugendlichen 05 ml der Mischloumlsung prokg Koumlrpergewicht

Wirkungseintritt Nach 10 ndash20 min Komplikationen Intravasale Injektion kann zu Rhythmusstoumlrungen oder Krampfan-

fall fuumlhren (selten praktisch immer reversibel) Bei uumlber 8000 Plexusanaumlsthesienbeobachteten wir keine Wandschaumldigung der Arterie oder Nervenlaumlsion Haumlmatommanchmal sehr auffaumlllig wenn es bis zum distalen Oberarm reicht verursacht aberkeine Stoumlrungen

Kontraindikationen Schultersteife lokale Infektion mangelnde Kooperation Gerin-nungsstoumlrung zerebrales Anfallsleiden

Lokale Tumeszenzanaumlsthesie(bdquoWide Awake Local Anesthesia No Tourniquetldquo = WALANT)

Der kanadische Handchirurg Don Lalonde bewies dass die bisherige Annahme dieApplikation adrenalinhaltiger Lokalanaumlsthetika im Bereich der Hand sei kontraindi-ziert falsch ist

In Kombination mit der aus der plastischen Chirurgie bekannten Tumeszenztechnik(tumescere = prall auffuumlllen) wurde eine neue Technik der lokalen Infiltrationsan-aumlsthesie (WALANT) entwickelt die heute von uns wie vielen anderen Handchirur-gen weltweit angewandt wird

Indikation Prinzipiell jeder handchirurgische Eingriff Vorteile Kein separater Praumlmedikationstermin ambulante Patienten koumlnnen nach

dem Eingriff die PraxisKlinik ohne weitere Wartezeit verlassen laumlngere postoperati-ve Schmerzfreiheit (bis zu 8 Stunden) Auf eine Blutleeremanschette kann verzichtetwerden der Adrenalingehalt des Lokalanaumlsthetikums fuumlhrt zu weitgehender Bluttro-ckenheit Die Motorik bleibt vollstaumlndig erhalten anders als in der Kombination uumlbli-cher LokalanaumlsthesieTourniquet Besonders vorteilhaft bei Sehnennaumlhten und -um-lagerungen sowie Fingerendoprothesen bei denen die Spannung und der aktive Be-wegungsumfang uumlberpruumlft und dem Patienten demonstriert werden koumlnnen

Technik Injiziert wird von proximal nach distal keine Paraumlsthesien ausloumlsen ErsteInjektion mit 27-er Kanuumlle danach 1ndash2 Minuten warten danach schrittweise vorge-sehenes Areal langsam subkutan und in die Weichteile injizieren ggf mit groumlszligerem Ka-liber oder Kanuumlle mit stumpfer Spitze fuumlr groumlszligere Mengen Menge je nach Operations-gebiet z B fuumlr Karpaltunnelareal 15ndash20ml Ringbandspaltung 4ndash6ml Trapezium-entfernung 40ml Sehnenumlagerung am Unterarm (bis zu 200ml) Bei Operationenam Finger je 2ml palmar und dorsal

Dosierung Xylocain oder Prilocain 1 Maximal 7ndash10mgkg Koumlrpergewicht = 50ndash80ml zB Prilocain (Xylonest) 1 mit 1100000 Adrenalin Fuumlr groumlszligere Areale wirddiese Loumlsung mit Kochsalzloumlsung verduumlnnt (bis zu 200ml) Fuumlr laumlnger dauernde Ein-griffe Zusatz von 10ml 05 Bupivacain mit 1200000 Adrenalin in die Gesamtmenge

Wirkungseintritt Ca 30 Minuten Hat man mehrere Patienten empfiehlt es sich dieersten drei Anaumlsthesien am Anfang zu setzen die weiteren in den OP-Pausen

Nachteile und Komplikationen Bei Einhalten von Dosierung und Technik sind Kom-plikationen nicht zu erwarten Manchmal gibt es trotz ausreichender Wartezeit kei-ne befriedigende Bluttrockenheit und gelegentlich stoumlrt auch das waumlssrige Aufquel-len des OP-Gebietes Dann Kombination mit kurzfristiger Blutleere fuumlr die ent-scheidenden OP-Schritte z B bei Dupuytren Operation

23 AnaumlsthesietechnikenPraumlo

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3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

23

Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

erativeMaszlig

nahm

en3

24

Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

25

Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

erativeMaszlig

nahm

en3

26

Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

27

4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

4

28

3 Postoperative Maszlignahmen

31 VerbandtechnikGrundlagen

Sterile Abdeckung Kompression Der Verband dient primaumlr der sterilen Abdeckungvon Wunden und zur Kompression (Haumlmatomprophylaxe)

Signalcharakter Ein Schutzverband hat auch Signalcharakter waumlhrend der Rekon-valeszenz (Signal Vorsicht diese Hand ist geschaumldigt)

Bewegungseinschraumlnkung Prinzipiell wird so fruumlh wie moumlglich auf einen Verbandverzichtet da dieser objektiv und subjektiv die Bewegung behindert

Praktische Tipps

Zur Wundabdeckung antibiotikafreien Salbentuumlll verwenden Nichts Teures Nach Operationen und groumlszligeren Wundversorgungen reichlich Kompressen zum

Aufsaugen von Blut und Wundsekret verwenden Zur Vermeidung von Mazerationen Kompressen in die Zwischenfingerfalten legen

(Abb 31) Handkanten mit Kompressen polstern Fuumlr die Hand eignen sich 4 oder 6 cm breite elastische Binden am besten Beim Wi-

ckeln Achtertouren um Hand und Finger fuumlhren Dosierte KompressionCave Kein schnuumlrendes zirkulaumlres Wickeln

Beim Wickeln kann man den Finger bereits in eine Beugeposition im Metakarpo-phalangeal-(MP-)Gelenk bringen Dies erleichtert die Sicherheitsposition (S 24) beider Ruhigstellung (Abb 32)

Stuumllpaverbaumlnde fuumlr Finger lassen sich mit roumlhrenfoumlrmigen Applikatoren sehr ele-gant anlegenCave Den Stuumllpaverband nicht zu sehr dehnen sonst besteht Strangulationsge-

fahr Stuumllpaverbaumlnde besser als Sekundaumlrverbaumlnde und nicht unmittelbar post-operativ verwenden

31 Verbandtechnik

Postop

erativeMaszlig

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Abb 31 bull Kompressionsverband mit obliga-torischen Zwischenfingerkompressen

Abb 32 bull Beugeposition im Metakarpopha-langeal-(MP-)Gelenk durch Wickeltechnik

32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

erativeMaszlig

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

erativeMaszlig

nahm

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26

Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

erativeMaszlig

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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32 ImmobilisationGrundlagen

Gelenke sind zum Bewegen daDie Ruhigstellung ist ein potenziell schaumldlicher unphysiologischer Zustand fuumlrdie Hand Unerfahrene Aumlrzte stellen zu lange ruhig

Ruhigstellung soll Heilung unterstuumltzen Schwellung und Oumldem mindern Es geltenfolgende Richtlinienbull Ruhigstellung so kurz wie moumlglich Zur Unterstuumltzung von Wundheilung und Ab-

schwellung 2ndash7 Tage Im Uumlbrigen richtet sich die Dauer nach der Art der Verlet-zung bzw Operation

bull Nur die verletzten Teile der Hand ruhigstellen Keine Ruhigstellung unverletzterNachbarfingerBeachte Die in der Unfallchirurgie verbreitete bdquoZweifingerschieneldquo ist schaumld-

lich weil ein gesunder Finger immobilisiert wirdbull Keine Ruhigstellung der Finger bei Verletzungen des Handgelenksbull Position der Ruhigstellung nach anatomischen Gegebenheitenbull Nach Moumlglichkeit Kombination von Ruhigstellung und Bewegung im Sinne einer

fruumlhen kontrollierten Mobilisation Bei uumlbungsstabilen Knochen- und Bandver-letzungen sichert die Ruhigstellung die Position aus der heraus bewegt werdensoll

PraxistippNach Operation von Nervenkompressionen und Tendovaginitiden haben wir dieGipsruhigstellung weitgehend durch Wattekompressionsverbaumlnde ersetzt

Position der Ruhigstellung

Handgelenk Falls Verletzung oder Operation nichts anderes erfordern wird dasHandgelenk in 20- bis 30deg-Streckung ruhiggestellt

Finger Hier gilt die sog Sicherheitsposition oder Intrinsic-plus-Stellung (Abb 33)MP-Gelenke maximal gebeugt proximale und distale Interphalangeal-(IP-)Gelenkegestreckt In dieser Stellung sind die Kollateralbaumlnder straff und koumlnnen nichtschrumpfen (S 68 Abb 74) Eine Strecksteife der MP-Gelenke und eine Beugekont-raktur der proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP-Gelenke) wird verhindertHaumlufigste Indikationen fuumlr die Sicherheitspositionbull Fingerfrakturenbull Bandlaumlsionenbull Distorsionen

Daumen Ruhigstellung in mittlerer Opposition so dass ihn die Kuppen von Zeige-und Mittelfinger gut erreichen

Verletzungen der Beuge- (S 282 f) und Strecksehnen (S 273 f) erfordern eine spe-zielle Ruhigstellungsposition

32 ImmobilisationPo

stop

erativeMaszlig

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en3

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Abb 33 bull Sicherheitsposition (Intrinsic-plus-Stellung)

Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

25

Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

erativeMaszlig

nahm

en3

26

Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

27

4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

4

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Cavebull Die sog Funktionsstellung ist obsolet und gefaumlhrlich denn dabei kommen MP-

und PIP-Gelenke in eine Position die eine Versteifung in Beugestellung foumlrdertbull Die in der Unfallchirurgie so beliebte bdquovolare Schieneldquo fuumlr nahezu alle Indikatio-

nen ist gefaumlhrlich Die Sicherheitsposition wird damit fast nie angestrebt undauch bei guter Absicht selten erreicht Meist stehen die MP-Gelenke in Streckstel-lung

Art der Ruhigstellung

Wir benutzen zur aumluszligeren Ruhigstellung fast ausschlieszliglich Schienen aus GipsCave Zirkulaumlre Gipse auch aufgeschnitten sind gefaumlhrlich und werden primaumlr

nie verwendet Nur bei der seltenen Ruhigstellung uumlber 3 Wochen ggf Versor-gung mit einem zirkulaumlren Gips oder Cast

Beachte Aluschienen sind wegen zu groszliger Biegsamkeit (Instabilitaumlt) zu vermei-den Eine korrekte Fingerposition ist damit kaum zu erreichen Cast-Schienensind primaumlr gut aber sehr schwierig postoperativ anzupassen oder zu veraumlndernz B zu kuumlrzen

Dorsale Gipsschiene Mittel der Wahl zur primaumlren Ruhigstellung Ausnahme sindVerletzungen (Operationen) der Strecksehnenbull Ausdehnung der Schienen

ndash Oberarm-Gipsschiene soll proximal bis zum Deltoidansatz reichen Straff anwi-ckeln da sie sonst leicht verrutscht

ndash Verletzungen des Handgelenks Die Schiene reicht vom proximalen Unterarm-drittel bis zu den Mittelhandkoumlpfchen

ndash Fingerverletzungen Je nach Lokalisation reicht die Schiene bis zur Mitte desMittelgliedes oder bis zum Endglied

Hohlhand-Fingergipsschiene (bdquoKnubbelgipsldquo Abb 34) Diese laumlsst das Handgelenkfrei Eignet sich gut als Sekundaumlrgips nach Abklingen initialer Schwellung

Stack-Schiene (Abb 35 a) Geeignet als Sekundaumlrschiene fuumlr alle Endglied(gelenk)verletzungen Primaumlr wird sie bei Strecksehnenabriss verwendet

Knopflochschiene (Abb 35 b) Anwendung bei Teilschaumldigungen des Strecksehnen-Mittelzuumlgels wenn keine OP-Indikation besteht

Dynamische Schiene Schiene zur Nachbehandlung von Beugesehnen- (Abb 2615)und Strecksehnen-Verletzungen (Abb 36)

32 Immobilisation

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

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Abb 34 bull Hohlhand-Finger-gipsschiene

Abb 35 bull a b Stack-Schiene (a) Knopflochschiene (b)

Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

erativeMaszlig

nahm

en3

26

Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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Interne Fixation

Temporaumlre K-Drahtfixation Um die aumluszligere Ruhigstellung abzukuumlrzen kann einetemporaumlre Kirschner-Drahtfixation (nicht bdquotemporaumlre Arthrodeseldquo) erfolgen Eshandelt sich allerdings um einen kleinen operativen Gelenkeingriff Wegen dermoumlglichen Komplikationen (Gelenkinfektion bis hin zur Bohrdraht-Osteomyelitis)ist die Indikation nicht zu groszligzuumlgig zu stellen

Praktische Tipps

Unterarm-Fingerschiene aus einem Stuumlck schneiden Gipslonguette 8fach legenPolstern mit hautfreundlicher (Kuschel-)Watte Verwendung von Papier ist nichtunbedingt notwendig

Den feuchten Gips in gewuumlnschter Position (insbesondere MP-Gelenk-Beugung undPIP-Gelenk-Streckung in der Sicherheitsposition) so lange halten bis er wirklich festist Eine spaumltere Korrektur dann meist ohne Anaumlsthesie ist immer schwierigBeachte Eine leichte Biegung der Gipsschiene ist noch lange keine Sicherheitspo-

sition Die echte (roumlntgenologisch verifizierte) MP-Gelenk-Beugung ist immergeringer als man denkt

Bei Hohlhand-Fingerschiene scharfe Kanten zu Nachbarfingern hin vermeidenSchiene bei gestreckten Fingern anpassen und anwickeln dann in Sicherheitsposi-tion bringen und halten

Bei Verdacht auf zu engen Verband diesen im Zweifel spalten und Schiene lockereranwickeln

Werden Gipsschienen in der beschriebenenWeise angelegt ist die Gefahr von Stoumlrun-gen sehr gering Eine aumlrztliche Gipskontrolle ist dennoch erforderlich Wir geben denPatienten nach ambulanten Operationen Merkzettel mit Verhaltensmaszligregeln mit

33 Postoperative LagerungArmhochlagerung

Hochlagerung Zur Schwellungsvermeidung und zur Verringerung der Oumldembil-dung den operierten Arm hochlagern Diese Lagerung in den ersten 24h ohne we-sentliche Unterbrechung (auszliger nach Minimaleingriffen) beibehalten in den fol-genden Tagen 6ndash8h taumlglich nachts staumlndig Wesentlich ist dass die Hand houmlherpositioniert ist als der Ellenbogen bei nur leicht gebeugtem Ellenbogengelenk Moumlg-lichkeiten der Lagerungbull Hochhaumlngen des Armes mittels Klettmanschette am Bettgalgenbull Verwendung spezieller Schienenbull Einfachste Moumlglichkeit Lagerung auf 2 normalen Kopfkissen

Beachte Eine Armschlinge als Mittel zur Hochlagerung ist abzulehnen da sie dazueinlaumldt Arm und Hand uumlberhaupt nicht zu bewegen

33 Postoperative LagerungPo

stop

erativeMaszlig

nahm

en3

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Abb 36 bull Dynamische Schiene zur Nachbe-handlung von Strecksehnen-Verletzungen

34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

erativeMaszlig

nahm

en

3

27

4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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34 Postoperative Maszlignahmen AnalgesieGrundlagen

Schmerz Das unmittelbare Hauptproblem postoperativ ist der Schmerz der indivi-duell sehr unterschiedlich empfunden wird Ihn zu kontrollieren ist ein wesentli-ches Ziel nach der Operation

Uumlberwachung Stationaumlre Patienten sind leicht zu uumlberwachen ambulante Patien-ten (bzw ihre Angehoumlrigen) werden genau instruiert Merkblaumltter sind hilfreich er-setzen aber nicht die muumlndlichen Anordnungen

Verband Die korrekte Verbandtechnik (S 23) gewaumlhrleistet dass einerseits genuuml-gend Kompression Schwellung verhindert es andererseits nicht zu einer Abschnuuml-rung kommt Die Ruhigstellung (S 24) laumlsst unbeteiligte Finger zur aktiven Bewe-gung frei

Postoperative Komplikationen Sie lassen sich mindern indem man solche Patien-ten von denen anzunehmen ist dass sie postoperative Vorschriften nicht einhaltenkoumlnnen nicht ambulant operiert

Postoperative Analgesie

Starke Schmerzen nach handchirurgischen Eingriffen sind selten Treten sie aufmuss untersucht werden Meist reicht eine Spaltung des Verbands bis auf die HautIst dies nicht ausreichend kann man Analgetika (Paracetamol 500ndash1000 mg Dic-lofenac 50 ndash100 mg oder Acetylsalicylsaumlure 500 ndash1000 mg cave Patienten mit Ge-rinnungsstoumlrungen) verordnen Nur selten sind Opioidanalgetika (z B Tramadoloder Piritramid) notwendig

Ambulante Patienten nehmen bei Bedarf Paracetamol Diclofenac oder ASS ein Nieder-gelassene Aumlrzte sollten ihre Patienten im Falle staumlrkerer Schmerzen nicht auf ein Kran-kenhaus verweisen sondern ihnen auch nachts persoumlnlich zur Verfuumlgung stehen

Fruumlhzeitige aktive Bewegung

Operierte koumlnnen sofort nach Abklingen der Anaumlsthesiewirkung mit eigenstaumlndigerBewegung nicht ruhiggestellter Gelenke beginnen Ihnen wird erklaumlrt dass aktiveBewegungsuumlbungen durch Foumlrderung des venoumlsen Abflusses schwellungsminderndwirken und somit einen Bestandteil der Therapie darstellen

Ab dem 1 postoperativen Tag muumlssen auch Ellenbogen- und Schultergelenk aktivdurchbewegt werden

Klinische Kontrolle

Stationaumlre Patienten am Operationstag ambulante Patienten am Folgetag oder zeit-nah im Hinblick auf Schmerzen Schwellung Durchblutungsstoumlrung und Gipsdruckkontrollieren

Verbandwechsel

Nach Verletzungen 1 Verbandwechsel meistens innerhalb der ersten 24h um ver-klebte Kompressen zu entfernen

Nach elektiven Eingriffen und komplikationslosem Verlauf Verbandwechsel inner-halb der ersten 4 Tage

Drainagen innerhalb von 48h entfernen

34 Postoperative Maszlignahmen Analgesie

Postop

erativeMaszlig

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4 Amputationsverletzungen

41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

tation

sverletzun

gen

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41 AmputationsverletzungenGrundlagen

Anamnese und Befunderhebung Je nach Art des zur Amputation fuumlhrenden Unfall-hergangs lassen sich unterschiedliche Amputationsverletzungsmuster unterschei-denbull Glatte Abtrennung (Verletzung durch Axt Schneidemaschine)bull Relativ glatte Abtrennung (Saumlgeverletzung)bull Schwer geschaumldigte Amputationszone (Quetschverletzung Ausriss durch Halte-

strick oder Kette Avulsion durch Ring oder Walze)bull Schwer geschaumldigtes Amputat (Zerstuumlckelung durch Rasenmaumlher Mehretagen-

Amputation) Therapieziele Unabhaumlngig von der gewaumlhlten Therapie ist eine funktionelle Wieder-

herstellung anzustreben Zu beruumlcksichtigende Faktorenbull Laumlngenerhalt (ReplantationStumpfbildung in funktionell sinnvoller Houmlhe)bull Erhaltung der Sensibilitaumlt (Defektdeckung mit neurovaskulaumlren Lappen)bull Erhaltung der Beweglichkeitbull Vermeidung von Stumpfneuromenbull Vermeidung von Kaumllteempfindlichkeitbull Moumlglichst rasche Rehabilitation

Replantation Indikationen und Kontraindikationen

Absolute Indikationen (Abb 41 andashd)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung der Hand oder in Houmlhe distaler Unterarm

(Abb 41 d)bull Glatte oder relativ glatte Abtrennung des Daumens in Houmlhe des IP-Gelenks oder

proximal davon (Abb 41 a) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung im Bereich Mittelhand bis distaler Unter-

arm (Abb 41 c) Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Abtrennung multipler Finger (Abb 41 b) Prioritaumlt ha-

ben Daumen Mittel- und Ringfinger Keine Altersgrenzebull Glatte oder relativ glatte Amputation einzelner Finger auch distal des Endge-

lenks bei Kindern Relative Indikationen

bull Glatte distale Amputationen im Bereich des PIP-Gelenks bis zur Mitte des End-gliedes

bull Schwer geschaumldigte Amputationszone Daumen Mittelhand Unterarm multipleFinger

bull Dringender PatientenwunschBeachte Ist eine Replantation medizinisch nicht sinnvoll muss der Patient da-

ruumlber aufgeklaumlrt werden dass replantierte Finger starke Beschwerden verursa-chen koumlnnen

bull Amputation einzelner Finger bei Erwachsenen (Beruf Hobby aumlsthetische Gruumln-de)

Kontraindikationenbull Lebensbedrohende BegleitverletzungenBeachte In geeigneten Einzelfaumlllen (Hand-Unterarm-Amputation) Moumlglichkeit

der interimistischen Implantation (nur Revaskularisation) in der Axilla oderLeiste Bei gebessertem Allgemeinzustand fruumlhsekundaumlre Replantation

bull Gerinnungsstoumlrung reduzierter Allgemeinzustandbull Massive Schaumldigung des Amputats

41 AmputationsverletzungenAmpu

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