Diagnose Rheumatoide Arthritis

Was muss ich wissen Was kann ich tun

Dr. med. Christina Binder Rheumapraxis München Gottfried-Keller-Strasse 20 81245 München

Rheumatoide Arthritis

Allgemeines / Wissenswertes Symptome Diagnostik Therapiemöglichkeiten Auswirkungen auf Beruf und Familie Hilfen und Tipps

Entstehung des Rheumas

Störung des Immunsystems (Autoimmunkrankheit): Das Immunsystem greift körpereigene Strukturen an und zerstört diese (z.B. Gelenkinnenhaut). Ursachen sind noch immer unbekannt. Es gibt allerdings wichtige Risikofaktoren: - Genetisch - Geschlecht (Frauen häufiger betroffen) - Infektionen - Gifte (Zigarettenrauch)

Epidemiologie der rheumatoiden Arthritis

• weltweit die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung

• 0,5-1% der erwachsenen Bevölkerung sind betroffen

• in Deutschland ca. 800 000 Patienten

• Frauen erkranken 2-3 mal häufiger als Männer

• Hauptmanifestationsalter 40-60 Jahre

Gelenksymptome Gelenkschmerz Gelenkschwellung Morgensteifigkeit Symmetrischer Befall der Grund- und

Mittelgelenke der Finger Rötung Bewegungseinschränkung

Allgemeine Symptome Schwäche Ermüdung Unwohlsein Fieber Gewichtsabnahme Depressionen

MCP(Metacarpophalangeal Gelenke)

PIP (Proximale Interphalangeal Gelenke)

Symptome der rheumatoiden Arthritis

Chronische Gelenkentzündung

systemischer Knochenabbau und schwere Knochenzerstörung

Zwei Prozesse stehen im Vordergrund:

Knorpel

Gelenk-kapsel

Pannus

durch Zerstörung der Knorpelschicht

Entzündung von

Gelenkkapsel und

Synovialmembran

rheumatoide Arthritis normal

Synovialflüssigkeit

Synovialmembran

Zurückbildung der Gelenkhöhle

chronische Entzündung

Irreversible Gelenkveränderungen

Radiologisch nachweisbare Gelenkschädigungen:

Gelenkspaltverengung Knochenerosion Fehlstellung Verknöcherung

Rheumatoide Arthritis

selbstlimitiert ca. 10 – 20%

Chronisch progredient

ca. 80 – 90%

Geringe Progredienz ca. 20 – 30%

Deutliche Progredienz ca. 50 – 60%

Verlaufsformen der rheumatoiden Arthritis

Extraartikuläre Manifestationen sind selten

Rheumaknoten

Episkleritis Vaskulitis

Perikarditis Lungenfibrose

Risiko: Rauchen

jeder 5. Erkrankungsfall einer RA könnte verhindert werden, wenn der Pat. nicht geraucht hätte.

Rauchen wirkt sich auf den Verlauf der rheumatoiden Arthritis negativ aus

Raucher brauchen wesentlich mehr Medikamente!

Rauchen begünstigt Folgeerkrankungen Raucherentwöhnung

KK bieten Hilfe

Risiko Parodontitis

durch beschwerliche Mundpflege infolge von eingeschränkter manueller Geschicklichkeit, Kiefergelenkbeteiligung

• Patienten mit RA erkranken bis zu

achtmal häufiger an Parodontitis als „Gesunde“.  

• Schwere der Parodontitis korreliert mit der Dauer und Aktivitität der RA

• Parodontitis erhöht das Risiko für eine Rheumatoide Arthritis aber auch für Herzinfarkt und Schlaganfall

Elektrische    Zahnbürste,  Munddusche… Regelmäßige Zahnarzt-Kontrollen konsequenter Behandlung der Parodontitis

Rheuma und Schlaf

• Schlaf und Immunsystem o Zusammenhang des Fatigue-Symptoms mit entzündungsfördernden Zytokinen o Das Schlaf-Wach-Verhalten reagiert auch empfindlich auf bakterielle Zerfallsprodukte (Endotoxine), die infolge von Entzündungen gebildet werden o Hinweise, dass aufgrund des mangelnden Schlafes offenbar zelluläre Signale

aktiviert werden, durch die wiederum entzündungsfördernde Botenstoffe (Zytokine) produziert werden. An diesen Prozessen sind Interleukin-6 (IL-6) sowie der Tumornekrosefaktor alpha (TNF alpha) vermutlich als Schlüsselfaktoren beteiligt.

• Schlafstörungen durch nächtliche Schmerzen

Begleiterkrankungen Folgeerkrankungen

• KHK Personen, die mehrere Jahre an rheumatoider Arthritis leiden, haben ein doppelt so hohes Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken, als Personen ohne RA-Vorgeschichte. Ursachen: systemische Entzündung schädigt direkt die Gefäßwand Erniedrigtes HDL Weitere RF: Hypertonie, Diabetes

Medikamenten-NW: • Infektionen • Allergien,

Unverträglichkeiten • Haarausfall,

Schleimhautschäden • Leber-, Nierenschäden

• Osteoporose

Relatives Frakturrisiko in Abhängigkeit von der Steroiddosis

• van Staa et al., Bone 1998;23(5;1):S202

Zugelassen für die GIOP sind: Alendronat, Risedronat, Zolendronat und Teriparatid.

Diagnostik relevante Laborwerte

Entzündungsfaktoren: Blutsenkung CRP, Ferritin Krankheitsaktivität

Auto-Antikörper Rheumafaktor ACPA:CCP- Antikörper Antinukleäre Antikörper Prognose

Diagnostik Bildgebung

MRT Magnetresonanztomographie

Gelenksonographie

Röntgen

B-Bild

PD

Grad 1 Grad 2 Grad 3 Normal

MCP- Gelenke

semiquantitativer Synovitis-Score (Grad 0-3)

Bildgebende Verfahren im Verlauf: Sonographie vs Röntgen

Verlauf nach 1 Jahr - Handgelenkarthritis - Gelenkzerstörung an 3 Fingergrundgelenken - Entzündungen div Beugesehnen mit inkompl. Faustschluss

HG dorsaler LS

38 jährige Patientin, seit 10 Wochen Schmerzen in HG, mehreren MCP Gelenke bds,Morgensteife ca. 20 min. FA: Mutter hat RA Druckschmerz re HG, MCP 3,5 re und MCP 2 li Gelenkschwellungen in MCP 3 re BKS 12mm, CRP 0,6mg / dl, Rheumafaktor neg, Anti-ccP negativ, ANA 1: 320; Borrelien-Serologie: IgG hoch pos, IgM negativ

Medikamentöse Therapieoptionen der rheumatoiden Arthritis

Glukokortikoide DMARDs

Basistherapeutika

Biologika

COX-2

Hemmer

Nichtsteroidale Antirheumatika

Analgetika

Bedeutung der frühen intensiven Intervention bei RA

90 % der Patienten zeigen Zeichen einer

radiologischen Schädigung

innerhalb der ersten 2 Jahre.1

Kritisches “window  of  opportunity”

Kra

nkhe

itsbe

ginn

1 Jahr2 3 Monate2

etabliert Endstadium früh

1Lindqvist E, et al. Arthritis Rheum 2003; 62(7): 611–616 2Nell VP, et al. Rheumatology 2004; 43: 906–914

Einfluss des Therapiebeginns auf den Krankheitsverlauf

modifiziert nach Smolen JS, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1): 163–177

Beginn der Symptome

Zeit

Beginn der Destruktion

Pro

gres

sion

idealer Verlauf

Vorstellung beim Rheumatologen

Beginn der DMARD-Therapie

Vorstellung beim Rheumatologen

Beginn der medikamentösen Therapie bestimmt maßgeblich die Progression der RA

Neue S1 Leitlinie der DGRh zur sequenziellen medikamentösen Therapie der Rheumat. Arthritis

12. Die individuelle Therapiestrategie sollte neben der Krankheitsaktivität auch weitere Faktoren wie radiologische Progression, Begleiterkrankungen, Sicherheitsaspekte sowie Teilhabe (z.B. Erhalt der Arbeitsfähigkeit und Einbezogensein in das soziale Umfeld) berücksichtigen.

Weitere Therapieoptionen

• Gelenkinjektionen • Radiosynoviorthesen • Röntgentiefenbestrahlungen

• Operativ: • Synovektomie • Teil-Versteifung • Gelenkersatz

Ernährung und RA

• Quelle: Nach Informationen des Deutschen Ernährungsberatungs- und -informationsnetz und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung

• O. Adam: Ernährungstherapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 1759-1763

• Wenig Arachidonsäure aufnehmen- weniger Fleisch • mehr Fisch! reich an Omega-3-Fettsäuren sind Hering,

Lachs , Makrele (Kaltwasserfisch) alternativ: Fischölkapseln • 5x am Tag Obst und Gemüse • zahlreiche Vitamine ( C, E) und Spurenelemente

(Selen) haben eine antioxidative Wirkung • Calciumreiche Ernährung

• 30min täglich Aufenthalt im Freien ( Sonne) und/oder

Vitamin D Einahme • Auf das Gewicht achten

Sport und RA

Voraussetzungen: gelenkschonend?- jede Sportart ist prinzipiell möglich Vorsicht bei Sportarten mit erhöhter Verletzungsgefahr, Stoß- und

Schlagbelastung Sport soll Spaß machen!

Schwimmen (Rücken-), Aquagym., -jogging Nordic Walking Radfahren oder Ergometertraining Skilanglauf Wandern Gymnastik

fördert Muskelaufbau stärkt Immunsystem, beugt Herz-Kreislauferkrankungen vor

Bewegungstherapie bei RA

• Krankengymnastik • Manuelle Therapie • Ergotherapie (ergon= Arbeit, Werk): Gelenkschutz, insbesondere bei

Tätigkeiten, die mit Kraft durchgeführt werden

• Wärme-,Kältetherapie

Hilfsmittel: orthopädisch:Bandagen, Einlagen ( bezahlt KK) für Haushalt und Freizeit

selbst

• Funktionstraining

Tipps und Hilfen

Rucksack

erhöhte Bettkante

Keilkissen

Griffverstärkungen an Stiften,Messer, Töpfe

Nussknacker Schraubenzieher

Zange

Staatliche Hilfen bei chronischen Erkrankungen Rehabilitation ( =Reha=Kur)

• medizinische Reha: • Ziel: Wiederherstellung der körperl. Funktionen Krankenkasse Kostenträger

• berufliche Reha: • Ziel Erhalt der Arbeitsfähigkeit Zuständigkeit: Deutsche Rentenversicherung oder Agentur

für Arbeit eine Kur kann alle vier Jahre beantragt werden, bei gesundheitlicher Verschlechterung auch häufiger

Was verursacht die Kosten am Beispiel der RA?

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Kosten bei der RA

Merkesdal S, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66 (Suppl II): 268

indirekte Kostenkompo- nente (47 %)

direkte Kosten- komponente (53%)

Schwerbehinderung (SGB IX)

Einschränkungen in der körperlichen Funktion oder der

geistigen Fähigkeit oder seelischen Gesundheit, die mit hoher Wahrscheinlichkeit > 6 Monate anhalten

• Grundlage, um vom Staat angebotene Rechte und Leistungen

in Anspruch nehmen zu können • Antrag beim Versorgungsamt stellen www.versorgungsaemter.de

• Feststellung der Schwerbehinderung ( GdB) • Ab GdB von 50 liegt eine Schwerbehinderung vor • ( Schwerbehindertenausweis)

Vorteile bei Schwerbehinderung

Steuerfreibeträge: ab GdB 25, Höhe abhängig vom GdB 310-1420€

Zuschüsse bei Arbeitshilfen Rechte am Arbeitsplatz: ab GdB 50 erweiterter

Kündigungsschutz -> Informationen Integrationsamt 1 Woche zusätzlich Urlaub Schwerbehinderung muss grundsätzlich nicht beim Arbeitgeber

angegeben werden- auch nicht auf Nachfrage

Erwerbsminderungsrente

Def: eine teilweise Erwerbsminderung liegt vor, wenn der Antragsteller auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt - unabhängig vom erlernten Beruf - nur noch drei bis unter sechs Stunden täglich tätig sein kann

Informationen: jeweilige Rentenversicherung zu beachten: Mindestversicherungszeit mind. 5 Jahre rentenversichert Rentenhöhe richtet sich nach Anzahl der Versicherungsjahre

und der Höhe eingezahlten Beiträge

Staatliche Hilfen bei chronischen Erkrankungen

Rheumatoide Arthritis und Stress

Stress= Druck,Anspannung Auslöser rheumatischer Erkrankungen beeinflusst Krankheitsaktivität ( Anzahl und Dauer von Schüben) schwächt das Immunsystem-> gehäuft Infekte, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Müdigkeit, Bluthochdruck, Muskelanspannungen, Schmerzempfinden, Agressivität, depressive Verstimmungen

Persönliche Stressbewältigung o Stressoren und Stresssituationen erkennen o Persönliche Einstellung ändern: positives Denken o Verhaltensänderung: Zeitmanagement, Sport, soziale Kontakte,

Entspannung

psychologischen Therapieverfahren: kognitive Copingstrategien (zum Beispiel Relaxationstechnik, Biofeedbacktherapie, Verhaltenstherapie oder Stressmanagement-Training)

Familienleben Familienplanung

Freizeit Reisen

Kinderwunsch Schwangerschaft

Partnerschaft

Einfluss von Antirheumatika auf die Sexualität

Von keinem Rheumamedikament ist ein negativer Einfluss bekannt auf: • Libido • Potenz • Lustempfinden

Kinderwunsch/ Schwangerschaft bei Rheumatoider Arthritis

Fruchtbarkeit unter DMARD nicht beeinträchtigt NSAR können Eisprung verhindern Sulfasalazin (+FS), Antimalariamittel, Ciclosporin Azathioprin,TNFα Blocker Kortison, NSAR bis 32.SSW MTX, Leflunomid

Enge Kooperation zwischen Rheumatolgen und Gynäkologen

In der Schwangerschaft einsetzbare Immunsuppressiva

Medikament publizierte Schwanger- schaften

Besonderheiten

Antimalariamittel > 500 HCQ: mehr Erfahrungen

Sulfasalazin > 2000 Folsäuresubstitution!!

Ciclosporin > 1000 Blutdruckkontrollen!!

Azathioprin > 2000 Dosis = 2mg/kg KG Zytopenie Neugeborener

Fetale Prognose

22,27

Kinder von Frauen mit aktiver RA in der SS: häufiger niedriges Geburtsgewicht als Kinder von Müttern mit inaktiver RA Bowden AP et al. J Rheumatol. 2001;28(2):355-9. PARA Studie: Kinder von Frauen mit DAS >3,9: im Mittel um 310 g niedrigeres Geburtsgewicht als Kinder von Frauen mit niedrigerer Aktivität (p=0.02). de Man YA et al. Arthritis Rheum. 2009;60(11):3196-206. (mittl. Geburtsgewicht aber >3200 g = Bedeutung daher unklar)

Diagnose Rheumatoide Arthritis

Das muss ich wissen: Unglaublich viele Erkenntnisse über Zusammenhänge und medizinischen Fortschritt, die Mut machen.

Durch viele Verhaltensregeln kann ich meine Erkrankung positiv beeinflussen