Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... Rheumatoide Arthritis: Definition ....

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  • Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand

    von Kasuistiken

    25. November 2015

    Dr. rer. nat. Brit Kieselbach

  •  entzündlich-rheumatische Erkrankungen (z.B. Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen)

     degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrosen, Spondylosen)

     Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden (Osteoporose, Gicht)

     „Weichteilrheumatismus“ (Fibromyalgie-Syndrom)

    Hauptgruppen der rheumatischen Erkrankungen (nicht infektiös bedingt)

    Vorführender Präsentationsnotizen Rheuma ist der Überbegriff für Erkrankungen, die den Bewegungsapparat (Gelenke, Muskeln, Sehnen) betreffen. Unter diesem Begriff werden mehr als 400 verschiedene Krankheitsformen zusammengefaßt. 1. Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind Autoimmunkrankheiten wie die RA und Kollagenosen, bei denen die serologische Bestimmung von Autoantikörpern die Diagnostik erleichtert. 2. degenerative, nicht-entzündliche Gelenkerkrankungen sind viel häufiger. Arthrosen („Verschleißrheuma“) ist gekennzeichnet durch lokale Veränderungen an Knorpel, Knochen und Bindegewebsteilen verschiedener Gelenke. Spondylosen sind durch degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule charakterisiert. 3. Osteoporose und Gicht: Bei der Gicht kommt es zu einer Ablage von Harnsäurekristallen vor allem in den Gelenken, den Schleimbeuteln (Bursa) und den Knochen, aber auch in der Niere. 4. Fibromyalgie ist eine nicht-entzündliche chronische Schmerzkrankheit des Bewegungssystems. Häufiges Krankheitsbild, bei dem die Bestimmung von Autoantikörpern allerdings keine Rolle spielt.

  •  entzündlich-rheumatische Erkrankungen (z.B. Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen)

     degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrosen, Spondylosen)

     Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden (Osteoporose, Gicht)

     „Weichteilrheumatismus“ (Fibromyalgie-Syndrom)

    Hauptgruppen der rheumatischen Erkrankungen (nicht infektiös bedingt)

  • • Rheumatoide Arthritis (RA); chron. Polyarthritis chronisch-entzündliche destruierende Gelenkerkrankung

    • Kollagenosen und Vaskulitiden Gruppe von systemischen Autoimmunerkrankungen mit Schädigung von Gefäß- und Bindegewebe und multiplem Organ- und Gelenkbefall

    • Spondylarthropathien (z.B. M.Bechterew) Gruppe von entzündlichen Erkrankungen mit Beteiligung des Achsenskeletts und der Sehnenansätze

    Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

    Vorführender Präsentationsnotizen Man unterscheidet 3 große gruppen der entz.-rheum. Krankheiten. Dazu zählt die RA, aber auch die Kollagenosen und syst. Vaskulitiden und die…

  • • systemische Autoimmunerkrankung

    • schubweise verlaufende destruierende Polyarthritis

    • symmetrischer Befall von Gelenken, Sehnenscheiden

    und Schleimbeuteln

    • extraartikuläre Manifestationen

    Rheumatoide Arthritis: Definition

    Quelle: nach Euroimmun AG

    Vorführender Präsentationsnotizen Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich fast immer eine Polyarthritis, es kommt zu Gelenksverformungen, wobei die Gelenke, Sehnenscheiden und Schleimbeutel betroffen sind. Und manchmal verläuft die RA mit unterschiedlichen Organbeteiligungen in 5–10% der Fälle frühzeitig extraartikuläre Manifestationen. Extraartikuläre Manifestationen: Rheumaknoten (siehe Bild), sekundäres Sjögren-Syndrom, Skleritis, Lungenfibrose

    Schübe: Die rheumatoide Arthritis verläuft schubweise. Ein Schub ist gekennzeichnet durch: Neuer oder verstärkter arthrogener Schmerz, Zunahme systemischer Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Inappetenz Verlängerung der Morgensteife der Gelenke, Arthritiszunahme: Überwärmung, Ergußbildung und Anstieg der unspezifischen Entzündungsparameter BSG und CRP [33]

  • • Prävalenz: ca. 1%

    • Frauen 3-4fach häufiger betroffen

    • Erkrankungsbeginn in jedem Lebensalter möglich, meist

    zwischen 35. und 55. Lebensjahr

    • in ca. 85-90% der Fälle milde bis mittelschwere Verläufe,

    in ca. 10-15% der Fälle aggressive Verlaufsformen

    Quelle: nach Euroimmun AG

    Vorführender Präsentationsnotizen Häufigkeit der RA... Zahlen auf Deutschland bezogen, mit 1% die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung Prävalenz steigt bei Frauen über 55 J. auf ca.5% Frauen haben im Vgl. zu gleichaltrigen Männern ein ca. 3-4fach erhöhtes Erkrankungsrisiko Verbesserung durch Bewegung Bilder: Schwanenhalsdeformität der Finger

  • Leitsymptome der Rheumatoiden Arthritis

    frühe RA: • mehr als 2 Gelenke geschwollen • mehr als 6 Wochen lang • symmetrisches Auftreten • Morgensteifigkeit > 60 Minuten

    manifeste RA: • chronische Gelenkschmerzen • Gelenküberwärmung • chron. Gelenkschwellung • Morgensteifigkeit > 60 Minuten • Verbesserung durch Bewegung • Funktionseinschränkung der Gelenke

    Quelle: Euroimmun AG

    Quelle: Leitlinie Frühe Rheumatoide Arthritis. DGRh, 2006 www.gromnica-ihle.de

    Vorführender Präsentationsnotizen Charakteristisch sind schmerzhafte geschwollene Gelenke, eingeschränkte Beweglichkeit und fortschreitende Gelenkzerstörung in Folge einer chronischen Entzündung der Synovialmembran. Am häufigsten betroffen sind die kleinen gelenke der Hände und Füße, aber auch große Gelenke können betroffen sein (z.B. Knie, schultern) Die Wahrscheinlichkeit, eine RA zu entwickeln, steigt mit der Zahl der betroffenen Gelenke und deren Verteilung auf die 4 Extremitäten (Symmetrie sowie Hände und Füße) sowie der Dauer der Morgensteifigkeit über 60 Minuten

  • Stadium ist irreversibel

    • Schmerzhafte Schwellungen mehrerer Gelenke

    • Morgensteifigkeit > 60 min. • Muskelkraftverlust

    Stadium akuter

    Arthritis

    • Gelenkinstabilität • Gelenkverrenkungen,

    Achsenabweichungen, Deformationen

    Stadium des

    Gelenk- schadens

    Stadium ist reversibel

    Systemische Folgen  erhöhte Morbidität und Mortalität Quelle: Villiger, Seitz, 2006

    Früher Therapiebeginn ist entscheidend für Krankheitsremission.

    Vorführender Präsentationsnotizen Bei aktiver RA treten schon in den ersten Wochen irreversible Strukturschäden an den Gelenken auf. Oft gehen der klinisch fassbaren Gelenkschwellung während längerer Zeit Polyarthralgien, Myalgien und eine Morgensteifigkeit voraus. Während noch im Stadium der akuten Arthritis die vollständige Suppression der Entzündungsaktivität möglich ist, treten ohne Basistherapie innerhalb von Monaten irreversible Gelenkschäden auf (Deformationen durch Knochen- und Knorpelverlust, Band- und Kapselzerstörung). Da RA systemische Erkrankung ist, neigen unbehandelte Patienten zu erhöhter Morbidität und Mortalität, das liegt an der erhöhten Inzidenz an kardiovaskulären Erkrankungen  >3xerhöhtes Risiko für Herzinfarkte, aber auch das Risiko für maligne Erkr. soll steigen.

  • Wichtige Differenzialdiagnosen der RA

    • Kollagenosen

    • seronegative Spondylarthropathien

    • Virusinfektionen

    • Bakterielle Infekte

    • Polymyalgia rheumatica

    • degenerative Arthritis (Osteoarthritis)

    • Kristallarthritiden (z.B. Pseudogicht)

    Quelle: Meier, Rheumatoide Arthritis - ein Handbuch, 2005

    Vorführender Präsentationsnotizen Seroneg. Spondyl.: z.B. Psoriasisarthritis, reaktive Artrhritis, Morbus Bechterew Virusinfektionen: z.B. parvo-, HIV. HBV, HCV Bakterielle Infekte: z.B. Lyme-Arthritis PM: eher Beteiligung von schultern und hüften statt wie bei RA die symm. Beteiligung der Hände und Füße Osteoarthritis: in der Regel keine Entzündung wie bei RA und dann meist asymm. Kristallarthritiden: z.B. Gicht, Pseudogicht (Pyrophosphatablagerungserkrankung) Die Osteoarthritis und Pseudogicht zählt zu den häufigsten Diff.diagnosen der RA! Aus: „Rheumatoide Arthritis - ein Handbuch“ (Meier E.M.M.) und „Rheumatologie in Kürze“(Villiger) - kleines Büchlein

  • Diagnosesicherung durch Verwendung von Klassifikationskriterien

    1987 (American College of Rheumatology; ACR) • sichere Unterscheidung von etablierter RA und nicht-RA-

    Arthritis möglich • Problem: nicht geeignet für Diagnose in früher

    Krankheitsphase

    2010 überarbeitet (ACR/European League Against Rheumatism; EULAR) • ermöglicht eine möglichst frühe krankheitsmodifizierende

    Therapie

    Vorführender Präsentationsnotizen Ein einzelner Laborwert oder radiologischer Befund ist nicht ausreichend für die Diagnosesicherung, sondern folgt aus der Gesamtbewertung aller Krankheitssymptome. Dafür wurden v.a. die 1987 veröffentlichten Klassifikationskriterien, welche das American College for Rheumatology entwickelt hat, verwendet. 2010 wurden daher die Kl.kriterien von der ACR und der European League Against Rheumatism gemeinsam aktualisiert. Diese sollen, im Gegensatz zu den bisherigen Klassifikationskriterien eine frühe Diagnose bei noch UA erleichtern, damit eine krankheitsmodifizierende Therapie möglichst früh eingeleitet wird und so irreversible Krankheitsfolgen verhindert werden.

  • Voraussetzungen:

    1. Gelenkbeschwerden können nicht durch eine andere Erkrankung erklärt werden (z.B. Gicht, Psoriasis- Arthritis, Lyme-Borreliose etc).

    2. Bei Vorliegen einer radiologisch festgestellten Erosion besteht grundsätzlich eine rheumatoide Arthritis.

    Aktuelle Klassifikationskriterien der Rheumatoiden Arthritis (2010)

    Vo