Seguro de Gastos Médicos Mayores Te invitamos a · PDF file• Algunas...

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  • Te invitamos a conocer tu Seguro de Gastos Mdicos Mayores.

    Seguro de Gastos Mdicos Mayores

  • Preguntas Frecuentes1. Qu es un seguro colectivo de Gastos Mdicos Mayores?Es un seguro mdico que te ayuda a pagar los gastos que puedas tener ante un accidente o enfermedad.

    2. Qu es la suma asegurada?Es la cantidad mxima de responsabilidad que tiene MetLife por cada asegurado a consecuencia de cada enfermedad o accidente cubierto.

    3. Qu es el deducible?Cantidad indicada en el Certificado Individual, a cargo del asegurado, que se debe pagar en cada evento de enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo a las condiciones establecidas.

    4. Qu es el coaseguro?Es el porcentaje especificado en el Certificado Individual, a cargo del asegurado, que se aplica al monto total de gastos cubiertos en cada reclamacin, una vez descontado el deducible, de acuerdo a las condiciones establecidas.

    5. Qu es un padecimiento preexistente?Son aquellos en los que:

    a.- Previamente al ingreso a la colectividad asegurada, se haya declarado al Asegurado la existencia de un padecimiento y/o enfermedad, o; que se compruebe mediante la existencia de un expediente mdico donde se haya elaborado un diagnstico por un mdico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnstico.

    Cuando MetLife cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podr solicitar al asegurado el resultado del diagnstico correspondiente, o en su caso el expediente mdico o clnico para resolver la procedencia de la reclamacin.

    b.- Previamente al ingreso a la colectividad asegurada, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento mdico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

    Si un padecimiento agot la suma asegurada con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia del Contrato, no se encontrar cubierto.

    Para efectos de este Contrato, las enfermedades congnitas no se considerarn padecimientos preexistentes.

    2 Seguros de Gastos Mdicos Mayores

  • 6. Qu es una emergencia o urgencia mdica?Es una enfermedad o accidente cubierto que pone en peligro la vida o viabilidad de alguno de los rganos del asegurado, motivo por el cual ingresa al hospital por el rea de urgencias o emergencias, dentro de las 24 horas de ocurrida dicha enfermedad o accidente y que el afectado sea hospitalizado por un mnimo de 24 horas. Esto ser cubierto mediante Pago Directo por MetLife, siempre y cuando se trate de hospitales y mdicos de red. Esta cobertura aplica en territorio nacional y en el extranjero.

    7. Qu se considera un Gasto Mdico Mayor?Es la acumulacin de gastos mdicos que se generan como consecuencia de algn accidente y/o enfermedad, cubiertos por este contrato y que rebasan el deducible contratado especificado en el Certificado Individual y en las condiciones generales.

    8. Cules son los telfonos a los que tengo que comunicarme si tengo algn evento?El horario de atencin telefnico se otorgar las 24 horas del da y los 365 das del ao, durante la vigencia del contrato.

    Los nmeros de atencin son:

    Local: 5329 9545

    Cualquier parte de la Repblica: 01 800 001 0466

    Adicional al nmero gratuito, tenemos nmeros de atencin en el extranjero con el fin de orientar al asegurado en caso de que lo requiera:

    EE. UU. y Canad: 01 800 849 0672

    Cualquier parte del mundo: 001 305 459 4886

    9. Cul es la pgina de internet de MetLife para la pliza de la Administracin Pblica Federal?La puedes consultar en la pgina de MetLife dedicada a pliza 01 en la siguiente ruta: www.metlife.com.mx > Grupos > Seguros para Empleados de Gobierno > Seguros de Gastos Mdicos > Seguro de Gastos Mdicos Gobierno Federal

    10. Dnde consulto mi gua de reclamaciones?La puedes consultar en la pgina de MetLife dedicada a pliza 01 en la siguiente ruta: www.metlife.com.mx > Grupos > Seguros para Empleados de Gobierno > Seguros de Gastos Mdicos > Seguro de Gastos Mdicos Gobierno Federal > Gua de Reclamaciones

    11. Dnde consulto la red de Mdicos autorizados?La puedes consultar en la pgina de MetLife dedicada a pliza 01 en la siguiente ruta: www.metlife.com.mx > Grupos > Seguros para Empleados de Gobierno > Seguros de Gastos Mdicos > Seguro de Gastos Mdicos Gobierno Federal

    3 Seguros de Gastos Mdicos Mayores

  • 13. Qu hacer en caso de un evento?Programacin de Ciruga OnLine. Tiene como finalidad la reduccin de tiempos de respuesta, teniendo la capacidad de recibir los trmites desde cualquier punto del pas con acceso a la web, sus ventajas son las siguientes:

    Acceso desde cualquier punto del pas

    No es necesario el envo de documentacin original

    Respuesta digitalizada por correo electrnico

    Para programar tu Ciruga OnLine puedes ingresar en la siguiente ruta:www.metlife.com.mx > Grupos > Seguros para Empleados de Gobierno > Seguros de Gastos Mdicos > Seguro de Gastos Mdicos Gobierno Federal > Programacin de Ciruga

    Reporte desde hospital. Reporta tu ingreso desde el hospital en convenio para obtener el beneficio de pago directo, este procedimiento opera nicamente en estancias mayores a 24 horas.

    Reembolso OnLine. Tiene como finalidad brindar al asegurado una herramienta online que permite realizar el trmite de reembolso desde cualquier parte de la Repblica.

    14. Qu es y cmo funciona el Reembolso OnLine?Para beneficio de nuestros asegurados, MetLife ofrece una plataforma tecnolgica que permite ingresar de manera digital la documentacin para realizar el trmite de reembolso desde cualquier parte de la Repblica, solo necesitas conexin a internet sin la necesidad de acudir fsicamente a los centros de atencin y puntos de contacto.

    Dicha plataforma se ha denominado Reembolso OnLine, herramienta por la cual podrn ingresar los trmites de reembolso desde la aplicacin web en el portal pblico de MetLife, los documentos se ingresan de forma digital y el resguardo de documentos originales es responsabilidad del asegurado y solo se solicitarn cuando se presente alguna duda por parte del equipo de dictaminadores de MetLife.

    12. Cules son los telfonos y dnde se ubican los centros de Servicio de MetLife?

    Responsable Telfono Domicilio

    Fabiola Rodrguez Cuevas 01.55.53.28.90.00 Ext. 7147Av. Paseo de la Reforma No.265 P.B., Colonia Cuauhtmoc, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06500, CDMX

    Irma Maril Lpez 01.55.53.28.90.00 Ext. 6363Insurgentes Sur No. 1738 P.B., Colonia Florida, Delegacin lvaro Obregn, C.P. 01030, CDMX

    Mnica Daniela Ortega Durn

    01.55.53.28.90.00 Ext. 7424

    Blvd. Manuel vila Camacho 32, Sky Lobby, Col. Lomas de Chapultepec, Delegacin Miguel Hidalgo, C.P. 11000, CDMX

    Jessica Guzmn Romero 01.55.53.28.90.00 Ext. 3040Pedro Moreno No.1677 P.H., Colonia Americana, C.P. 44100, Guadalajara, Jalisco

    Rubn Fernndez Martnez

    01.55.53.28.90.00 Ext. 8302

    Calzada del Valle No.120 Oriente, Esq. Ro Tamazunchale, Colonia del Valle, C.P. 66220, San Pedro Garza Garca, Nuevo Len

    4 Seguros de Gastos Mdicos Mayores

  • Importante: Para mayor informacin, consulta la gua de reembolso en lnea dentro de la pgina de Internet dedicada a pliza 01, donde podrs conocer un ejemplo prctico.www.metlife.com.mx > Grupos > Seguros para Empleados de Gobierno > Seguros de Gastos Mdicos > Seguro de Gastos Mdicos Gobierno Federal > Reembolso Online > Gua de Usuario para Reembolso OnLine

    15. Cules son las fechas para potenciar mi seguro de Gastos Mdicos?El contrato contar con tres perodos de potenciacin de suma asegurada y/o de inclusin de ascendientes:1. Al inicio de vigencia dentro de los primeros 3 meses.2. En el segundo trimestre de 2018.3. En el primer trimestre de 2019.

    16. Qu gastos s cubre mi seguro? Honorarios quirrgicos (segn tabulador)

    Gastos de hospital

    Equipo de anestesia y material mdico

    Medicamentos suministrados dentro y fuera del hospital asociados al padecimiento cubierto

    Cama extra

    Honorarios de enfermera

    Terapias fsicas (segn tabulador)

    Cirugas reconstructivas a causa de accidente

    Algunas complicaciones del embarazo, parto y/o puerperio

    Uso de ambulancia area y terrestre (de ser necesaria y se cubrir por reembolso)

    Cobertura por cesrea y/o parto normal (no se cubren gastos de recin nacido sano)

    Padecimientos ginecolgicos y prostticos (con perodo de espera segn Condiciones Generales)

    Enfermedades congnitas (con perodo de espera)

    Tratamientos derivados del SIDA

    Deportes peligrosos por prctica amateur u ocasional

    Parto o cesrea

    Nota: Todos los gastos cubiertos sern de acuerdo al tabulador de MetLife.

    17. Qu gastos no cubre mi seguro? Tratamientos psiquitricos o psicolgicos

    Padecimientos y tratamientos por consecuencia de alcoholismo y/o drogadiccin

    Tratamientos e intervenciones quirrgicas de carcter esttico

    Tratamientos de calvicie, obesidad, reduccin de peso o esterilidad

    Intervenciones o tratamientos para control de la fertilidad

    Curas de reposo o exmenes mdicos o estudios de cualquier naturaleza, para la comprobacin del estado de salud o check-up

    5 Seguros de Gastos Mdicos Mayores

  • Enfermedades congnitas para nacidos fuera de la vigencia

    Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos

    Miopa, presbiopa, hipermetropa y astigmatismo. Tampoco cubre ciruga correctiva por defectos de refraccin de crnea, queratotoma radiada, queratomileusis, epiqueratofaquia y similares

    Compra o renta de zapatos ortopdicos, plantillas o cualquier modificacin o accesorio a los zapatos o