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P E R I O D I C O T R I M E S T R A L E D ’ I N F O R M A Z I O N E D E L L ’ A Z I E N D A S A N I T A R I A L O C A L E 2 S AV O N E S EAnno V - n. 1 Giugno 2004 - Aut. Tribunale di Savona n. 919 del 28.03.2000 - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in abb. Postale 70% - Direz. Comm. Business Savona

I dati statistici indicano un costante aumento degli anziani

Residenze sanitarie assistite e protetteper soddisfare i bisogni assistenziali

e sanitari delle persone ospitate

Articolo di Ubaldo Fracassi, Direttore Generale dell’A.S.L. N. 2 Savonese, a pagina 2.

Notizie a pag. 31 e 32.

I LAVORI IN CORSO DELL’A.S.L.

U.Re.P.Ufficio Relazionicon il Pubblico

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Amministrativi

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Visitate il sito della A.S.L. 2 del Savonese per ogni tipo di informazione sanitariawww.asl2.liguria.it

ALL’INTERNO

L’andamento della residenzialitàospedaliera nella nostra A.S.L. ....... 2

Nuova apparecchiatura diurodinamica per bambinial «San Paolo» di Savona ............... 6

Il Clisma-Tac del coloncome nuova metodica di studiodelle viscere all’ospedaledi Cairo Montenotte ....................... 8

L’attività dell’U.O. di Ortopediae Traumatologia dell’ospedaledi Albenga .................................... 10

La chirurgia del fegato a Savona .. 11

Il servizio di Parent Training e consulenza pedagogica familiare . 13

La prevenzione del cancro alcollo dell’utero ............................. 14

Figli nottambuli: un progettoper la prevenzione deinuovi stili di abuso ....................... 16

Valutazione sui dati aerobiologicidel 2003 della stazione di Alassio 18

Il successo del corso di CairoMontenotte sul tema:«Videolaparoscopia in chirurgia colorettale...» ................................ 20

Inaugurato l’ecocardiografo al «San Paolo» di Savona ................. 22

Trentacinque medici al corsodi Ecocardiografia ....................... 22

Disagi, rischi e devianze: strategieper conoscerli e affrontarli ........... 23

Donazioni della CARISA edell’ASCOLL al «San Paolo» ...... 26

Riflessioni sul Convegno:«Alimentazione, come, quandoe perché» ...................................... 27

«Alassio salute» inaugura il Centro Sanitario Polifunzionale ............... 28

I dipendenti-artisti del «San Paolo»offrono le loro opere d’arteall’Ospedale .................................. 29

Artisti valbormidesi fannodonazione delle loro opere all’ospedale di Cairo Montenotte . 30

I lavori in corso dell’A.S.L. al Santuario di Savonaad Albisola Superiore,al «San Paolo» .............................. 31

Le foto: in alto, Guido Reni, «Ritrattodella madre». Giovanni Serodine «Ritrattodel padre». A lato, il Santuario di Savona.

SANITÀ NOTIZIESANITÀ NOTIZIE

Programmazione socio-sanitaria Sanità Notizien. 1 - giugno 2004

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Le classi di età più vecchie stanno aumentando ad un ritmo elevato.In Liguria gli ultra 65enni sono 400.000 mentre nella nostra provincia sono 68.000

L’andamento della residenzialità extraospedalieranella nostra A.S.L. denota un costante incremento del numero

di posti letto per anziani dal 1995 ad oggi

Il quadro è di un futuro dove aumentano i bisogni sia per numero che per complessità

Ubaldo FracassiDirettore Generale dell’A.S.L. N. 2 del Savonese

Oggi, in Italia meno del 2% di ultra 65enni sono ricoverati in strutture resi-denziali, e meno dell'1% sono seguiti al domicilio. Pur considerando che in regioni più fornite di servizi, come la Lombardia, si arriva al 2,9% di ultra 65enni rico-verati, siamo tuttavia lontani dalle me-die europee, di 5% di ricoverati e 7% di assistiti al domicilio.

Andamento demografico: le classi di età più anziane stanno aumentando ad un ritmo più alto della crescita della popolazione anziana in generale; fra il 1997 e il 2021 si calcola che gli ul-tra65enni italiani passeranno da 9.993.000 a 13.209.000 (+ 32 %),mentre gli ultra 80enni da 2.299.000 a 4.090.000 (+ 78 %), secondo stime ISTAT.Gli ultra 80enni stanno aumentando percentualmente più degli ultra 65en-ni.

La dinamica della disabilità: vivia-mo di più, ma viviamo anche meglio? Secondo la classica teoria della “com-pressione della morbilità”, spostan-dosi verso destra la curva di morbilità questa si avvicina sempre più alla cur-va di mortalità, così da ridurre pro-gressivamente l'area della malattia e della disabilità degli anziani e quindi i loro bisogni. In realtà è stato dimostrato che si è cer-tamente guadagnata vita attiva e salu-te, ma contemporaneamente non e' di-minuita la lunghezza del periodo me-

Le strutture di ricoveroe il futuro della domanda

dio che si passa come disabili gravi;questo dato è confermato anche da os-servazioni più recenti, per cui il trend non sembra essersi modificato negli ultimi anni, anche se la discussione non è chiusa.La conseguenza principale è che si è spostata l'intera coorte della “età della vecchiaia” verso età maggiori: anche considerando che i numeri non cam-biano molto, dobbiamo però pensare che assistere un anziano dipendente di 90 anni invece che di 60 anni non è la stessa cosa, ne' dal punto di vista biologico, ne' da quello sociale e, tut-to sommato, non lo si fa per meno tem-po, per cui il bisogno di servizi non ri-sulta diminuito.

Bisogno legato al minor sostegno fa-migliare: a questo si aggiunge la pre-visione che per il futuro l'appoggio as-sistenziale della famiglia sarà senza dubbio minore; non solo perché ci so-no meno figli, ma perché questi lavo-reranno più a lungo.Fino ad ora una quota non indifferente del sostegno agli anziani inabili, e' da-to dalla presenza nelle famiglie di due generazioni di pensionati.

È possibile che l'aumento di richieste segua trend diversi da quelli attuali in relazione a politiche specifiche di in-centivo alla cura domiciliare (ad esem-pio incentivi economici come il “bo-nus” il “vaucher” socio sanitario, ma non è comunque prevedibile una ri-duzione generale di domanda di ser-vizi da parte degli anziani.Il quadro è di un futuro dove aumente-ranno i bisogni sia per numero che per complessità.

Ogni servizio della rete geriatrica si trova sempre di più di fronte alla ne-cessità di far quadrare il cerchio fra bi-sogni crescenti e risorse scarse.

Situazione ligureIn Liguria la popolazione degli ultra 65enni è di oltre 400.000 cittadini, co-stituendo, pertanto, il 25% della popo-lazione, percentuale destinata a cre-scere nei prossimi anni.Situazione della Provincia di SavonaPer quanto attiene la Provincia di Sa-vona, la popolazione degli ultra 65en-ni, dai dati del censimento ISTAT20/10/2001, risulta essere di oltre 68.000 unità.

Residenze Sanitarie assistite(RR .SS.AA.) eResidenze Protette (RR.PP.)

Strutture extraospedaliere finalizzate a fornire accoglimento, prestazioni sa-nitarie, assistenziali e di recupero a persone anziane prevalentemente non autosufficienti.L'individuazione delle RR.SS.AA., come strutture preposte alla cura de-gli anziani che richiedono trattamenti continui non realizzabili al domicilio ha rappresentato un importante cam-biamento culturale: al vecchio con-cetto di ricovero cronicario, si è sosti-tuito il concetto di residenza con crite-ri strutturali ed organizzativo - gestio-nali finalizzati a soddisfare il fabbiso-gno assistenziale, sanitario e sociale delle persone ospitate.

Residenzialitàextraospedaliera

L'assistenza nelle RR.SS.AA. è quin-di passata da una politica generica-mente “custodialistica” ad una politi-ca “dinamica” in cui gli obiettivi so-no:� ottenere il massimo recupero fun-

zionale fino al reinserimento del pa-ziente nel proprio contesto abitativo e familiare� contrastare, per quanto possibile, il

peggioramento delle disabilità, quando non vi siano margini di recu-pero� impedire l'emarginazione e l'isola-

mento e favorire il mantenimento delle relazioni interpersonali

L'obiettivo prioritario è il raggiungi-mento del miglior livello possibile di qualità della vita dell'ospite, curando particolarmente l'aspetto preventivo e riabilitativo.Gli aspetti clinici del paziente anzia-no sono alquanto diversi dal soggetto adulto: la maggiore fragilità, la pre-senza di polipatologia, la maggiore sensibilità ai farmaci, la presentazio-ne atipica delle malattie e la elevata presenza di disabilità e demenza, so-no soltanto alcune delle particolarità che lo caratterizzano.Nell'anziano non è quindi possibile va-lutare soltanto la salute fisica, ma de-ve essere considerato anche lo stato cognitivo e psichico, lo stato funzio-nale e quello sociale.È da questo insieme di dati obiettivi che emerge l'importanza del concetto

di riabilitazione globale se si vuole raggiungere un recupero soddisfacen-te.Lo scopo è quello di ridurre l'effetto in-validante della patologia acuta o cro-nica in gioco, mantenere e potenziare le funzioni e le capacità residue, favo-rire il rientro nella vita famigliare ed il reinserimento sociale; prevenire, ri-durre od eliminare le disabilità e le conseguenti richieste di tipo sanitario e socio assistenziale.

Situazione ligureEsistono notevoli diversità di inter-pretazione da regione a regione sul ru-olo e gli obiettivi delle RR.SS.AA. e, conseguentemente, della sua organiz-zazione; in Regione Liguria si realiz-za un intervento con una forte conno-tazione sanitaria ma senza tralasciare aspetti socio sanitari.Si sono suddivisi, seguendo in parte la proposta di alcuni autori anglosasso-ni, gli ospiti delle residenze in due gruppi di base: gli “short” e i “long sta-yers” sulla scorta delle caratteristiche generali degli stessi.Al primo gruppo appartengono i sog-getti con problemi medici e funziona-li instabili, con esiti di una patologia acuta (tipologia “postacuti”) e che ri-chiedono un periodo di convalescen-za o di riabilitazione (tipologia “riabi-litativo”).Al secondo gruppo appartengono gli ospiti con una più o meno grave perdi-

ta dell'autosufficienza fisica e con una compromissione sia delle funzioni psi-chiche e fisiche (R.S.A. di tipologia “mantenimento” o Residenza Protet-ta, a seconda dell'intensità del carico assistenziale e sanitario).L'approccio medico/assistenziale, le finalità ed il processo terapeutico, non-ché i requisiti strutturali (strutturazio-ne architettonica del setting) e la para-metratura del personale, sono sostan-zialmente diversi per i due gruppi.L'R.S.A. si configura quindi come una struttura protesica, in grado di in-tervenire in tutte le dimensioni della salute degli individui e delle loro reti sociali, sia funzionale che clinica che psico sociale, con l'eccezione delle emergenze mediche e chirurgiche che richiedono interventi ospedalieri.

Situazione della Provincia di SavonaL'andamento della residenzialità ex-traospedaliera nell'ASL 2 Savonese, dal 1995 ad oggi, denota un costante incremento del numero di posti letto per anziani. Si veda il Grafico n. 1.

Le attuali risorse, in termini di n° di posti letto per anziani, a gestione di-retta o in regime di convenzione, dell'ASL 2 Savonese, suddivise per Ambito Sanitario e per tipologia di struttura (Residenza Sanitaria Assi-stenziale e Residenza Protetta) sono il-lustrate nella tabella A.

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Sanità Notizie n. 1 - giugno 2004Programmazione socio-sanitaria

GRAFICO n. 1TABELLA A

UTENTI IN

LISTA

OTT. '03

ALASSIO VILLE PARADISO 20 ALASSIO 40 13

ALBENGA TRINCHERI 60

80 89 40 13

FINALE L. COMUNALE 22 RUFFINI 44 10

GIUSTENICE VALVERDE 10

NOLI VILLA ROSA 10

42 102 44 10

MILLESIMO CASA DEI TIGLI 40 6

CALIZZANO SUAREZ 11

CAIRO BACCINO 10

21 61 40 6

VADO L. COMUNALE 10

SAVONA LA GIOIOSA 20 LA GIOIOSA 20 3

SAVONA SANTA LUCIA 39 NOCETI 38 7

SAVONA ROSSELLO 25

SAVONA VILLA BIANCA 25

VARAZZE MEDICAL RESID. 50 VARAZZE 40 6

169 247 98 16

PP.LL. ACCREDITATI IN R.P. PP.LL. ACCREDITATI IN R.S.A.

45

UNITA' OPERATIVA ASSISTENZA ANZIANI

STRUTTURAATTIVI

ANNO

'03

COMUNESTRUTTURA

ATTIVI

ANNO

'03

TOTALE AMBITO 3

UTENTI IN

LISTA

OTT. '03

222TOTALI COMPLESSIVI 312

TOTALE AMBITO 1

TOTALE AMBITO 2

TOTALE AMBITO 4

499

Sanità Notizien. 1 - giugno 2004

4

Gli indicatori regionali di riferimento sulla residenzialità extraospedaliera per anziani individuano quale para-metro di riferimento, seppur con valo-re puramente indicativo, un numero di posti letto pari al 2% della popola-zione ultra 65enne.Peraltro sia nel Piano Sanitario Na-zionale che Regionale sono contenute indicazioni di privilegiare soluzioni che consentano la permanenza dell'anziano al proprio domicilio e nel proprio ambiente di vita potenziando l'assistenza semiresidenziale e domi-ciliare, valutando, pertanto, il fabbi-sogno di posti letto di residenzialità contestualmente alla consistenza di queste altre forme di assistenza extra-ospedaliera. Servizi e strutture della rete geriatrica potenziate, nell'ASL 2 Savonese, nel corso degli ultimi an-ni: si veda la tabella B, il grafico n. 2 e la tabella C.

Programmazione socio-sanitaria

TABELLA B

GRAFICO n. 2

I lavori al Santuario sono destinati a conclu-dersi entro il 2004. La R.S.A. di Varazze.

5

Sanità Notizien. 1 - giugno 2004

Analizzando la teballa relativa all'a-nalisi delle risorse, in termini di n° po-sti letto attivi suddivisi fra R.S.A (“po-stacuto/riabilitativo e mantenimen-to”) ed R. P., così come previsto dalla normativa regionale vigente, rappor-tata ai bisogni del territorio, in termi-

Programmazione socio-sanitaria

TABELLA D

ni di popolazione ultra 65enne resi-dente e numero di persone in lista d'attesa (suddivise fra RR.SS.AA. ed RR.PP.)La tabella D e il grafico n 3 evidenzia-no una carenza riferita in particolare al-la seconda tipologia di struttura.

Distretti Sanitari In termini di n° di posti letto di Resi-denza Protetta, suddivisi per Distretto Sanitario, e relativo n° di utenti in li-sta d'attesa il grafico n. 4 evidenzia una carenza riferita, in particolare al Distretto Sanitario 4 Savonese.

GRAFICO n. 3 GRAFICO n. 4

ALASSIO ASILO DEL NONNO

AMB. SANITARIO 3 CENGIO 8

SAVONA NOCETI

VARAZZE c/o R .S.A .

AMB. SANITARIO 1 15

AMB. SANITARIO 410

15

CENTRI D IURNI

COMUNE

A GESTIONE DIRETTA IN CONVENZIONE

STRUTTURA N° POSTI STRUTTURA N° POSTI

TABELLA C

Nella foto, un particolare dell’edificio del Santuario in via di ri-strutturazione e destinato dall’A.S.L. N. 2 Savonese a R.S.A.

Innovazione tecnologica Sanità Notizien. 1 - giugno 2004

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Da circa due mesi è at-

tivo presso l’U.O. di

Chirurgia ed Urolo-

gia Pediatrica dell’O-

spedale S Paolo di Sa-

vona un Ambulato-

rio di Urodinamica

dedicato allo studio

dei disturbi minzio-

nali nel bambino, gra-

zie alla concessione

di un finanziamento

da parte della “Fon-

dazione A. De Mari

della Cassa di Ri-

sparmio di Savona”.

L’esame urodinami-

co costituisce un ba-

gaglio indispensabile

per ogni Urologo Pe-

diatra ma anche per il Pediatra che nella

sua pratica clinica si trova a dover valuta-

re spesso turbe della minzione secondarie

a diversa patologia sistemica.

In questi ultimi anni l’urodinamica ha as-

sunto ormai un ruolo sempre più impor-

tante nella diagnostica urologica pediatri-

ca non solo per le tradizionali indicazioni

legate alle alterazioni neurologiche della

vescica, ma anche in moltissime situazio-

ni anatomo-cliniche come l’incontinenza

urinaria nelle sue diverse espressioni, le

sindrome ostruttive e le infezioni urinarie

ricorrenti.

Tale metodica si avvale della misurazione

dei parametri fisici quali: la pressione e il

flusso urinario associati a valutazione elet-

tromiografica della componente musco-

lare striata periuretrale.

Instabilità vescicale: L’instabilità detru-

soriale rappresenta la causa più comune

dell’incontinenza urinaria diurna.

L’instabilità vescicale sembra avere una

genesi multifattoriale: la causa più fre-

quente è da ricercare nella persistenza del-

la vescica infantile per non ancora rag-

giunta maturazione neurologica; in altri

casi è secondaria a stimoli emotivi prove-

nienti dalla corteccia cerebrale, bambini

che hanno già raggiunto la continenza pos-

sono poi manifestare l’instabilità per sti-

moli uretrali, e, infine, una instabilità se-

condaria ad ostruzione dell’uretra.

Sindrome della minzione frequente del

bambino: è tipica del bambino e si mani-

festa con l’improvvisa comparsa di im-

portante pollachiuria senza alcun altro sin-

INDICAZIONI

ALL’INDAGINE

URODINAMICA

tomo, ed è legata a un disturbo comporta-

mentale.

Giggle incontinence: è tipica delle bam-

bine, ed è caratterizzata da episodi di in-

continenza che si verificano durante il ri-

so.

Enuresi notturna: è il disturbo minzio-

nale più frequente in età pediatrica ed ha

una genesi multifattoriale. Il fattore deter-

minante è il mancato risveglio in situazio-

ne di capacità massima vescicale raggiun-

ta; si risolve in età pubere.

Vescica neurologica non neurogena: è

una sindrome caratterizzata da una sinto-

matologia tipica della vescica neurologi-

ca in assenza di danno neurogeno. È una

patologia più frequente nei maschi e la dia-

gnosi è tardiva per comparsa di infezione

urinaria o accentuazione dell’incontinen-

za diurna. Si associa a stipsi ad encopresi

e a disturbi comportamentali reattivi, co-

stante danno all’alto apparato urinario.

Valvole dell’uretra posteriore: per lo

studio delle disfunzioni vescicali in bam-

bini sottoposti a resezione delle valvole

dell’uretra posteriore.

Spina bifida manifesta: la valutazione

urodinamica è obbligatoria in bambini

che presentano una patologia neurologica

manifesta, più frequentemente di tipo con-

genito. È fondamentale per stabilire se il

problema è legato a un difetto di accumu-

lo o di svuotamento vescicale, l’esame

viene eseguito nel follow-up annuale.

Spina bifida occulta: si presenta in alcu-

ne lesioni congenite della colonna lombo-

sacrale, in cui l’esordio clinico è caratte-

rizzato da disturbi vescico-sfinterici. Lo

studio urodinamico in questi casi ha un

compito sia diagno-

stico che di monito-

raggio postoperato-

rio.

Lesioni spinali ac-

quisite: sono meno

frequenti e legate a pa-

tologie neoplastiche.

Paralisi cerebrale in-

fantile: associata

molto spesso a distur-

bi della continenza.

L’esame urodinamico consiste inizial-mente in uno studio non interferente con la minzione. Vengono eseguiti l’uro-flussimetria, l’elettromiografia e la misu-razione della pressione addominale che permettono uno screening non invasivo dei disturbi di svuotamento. L’uroflus-simetria misura la quantità di urina emes-sa nell’unità di tempo.L’elettromiografia della muscolatura striata uretrale fornisce dati sulla sinergia tra contrazione vescicale e rilasciamento sfinterico; essa viene eseguita mediante l’impiego di elettrodi di superficie. La mi-surazione della pressione addominale vie-ne ottenuta attraverso un piccolo pallon-cino rettale.Per una diagnosi più accurata dei disturbi della minzione si ricorre ad un esame inva-sivo che consiste nel posizionare un cate-tere uretrale a due vie per il rilevamento della pressione vescicale (cistomanome-tria). Attraverso il catetere viene infusa fi-siologica che deve essere a temperatura corporea ed è condotta a velocità variabi-le, si consiglia di non superare i 30 ml/min. Durante il riempimento vescicale è necessario valutare il volume a cui com-pare il primo stimolo minzionale e il volu-me a cui viene raggiunto lo stimolo massi-mo tollerabile. Simultaneamente vanno osservate le pressioni presenti in vescica per riconoscere eventuali contrazioni in-volontarie. La presenza di tali contrazioni permette di definire il detrusore iperre-flessico in presenza di malattia neurologi-ca, mentre si definirà il detrusore instabile in assenza di patologia neurologica. Altro dato fondamentale è la compliance vesci-cale che è la variazione del volume vesci-cale per unità di incremento pressorio.La normalità è caratterizzata da scarso in-cremento pressorio con incremento dell’attività elettrica sfinterica. Al termi-ne della fase di riempimento si esegue la fase minzione. Il pattern normale è carat-terizzato dalla cessazione dell’attività sfinterica.

COME VIENE

ESEGUITO

L’ESAME

La più sofisticata apparecchiaturadi urodinamica per lo studio dei bambini

con disturbi minzionaliè in funzione presso Chirurgia ed urologia

pediatrica dell’Ospedale San Paolo

Langone Antonio, Sicignano GiovanniDirigenti medici U.O. Chirurgia ed Urologia Pediatrica

Romagnoli Giuseppe Direttore Dipartimento Materno-Infantile

Direttore U.O. di Chirurgia ed Urologia Pediatrica

Sanità Notizie n. 1 - giugno 2004

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L'esame urodinamico viene eseguito ambulatorialmente presso il reparto di Chirurgia ed Urologia Pediatrica dell'Ospedale S. Paolo di Savona

Con richiesta del medico curante previo appuntamento telefonico 019/8404900

Referto esame urodinamico

Apparecchio esame urodinamico

Attrezzatura per l’urodinamica: è co-stituita da una unità centrale computeriz-zata che consente l’acquisizione, l’analisi e la memorizzazione dei dati. Inoltre è pre-sente un uroflussimetro che è collegato all’unità centrale che trasforma i dati otte-nuti durante la minzione in grafici. Per

l’elettromiografia vengono utilizzati elet-trodi di superficie monouso; per la cisto-manometria invece si utilizzano cateteri a due vie monouso con trasduttori a distan-za. Infine per avere un esame più accurato è necessaria la presenza dello specialista durante l’esecuzione dell’esame.

Dal settembre 2002il Centro regionale diChirurgia della Mano

di Savona, tra lestrutture clinichedi riferimento del

Dipartimento Liguredi Genetica

Nel Dipartimento Ligure di Genetica, isti-tuito sulla base della Legge n.3 del 19 gen-naio 2001, con DGR n. 1562 del 20 di-cembre 2001, sono confluiti i servizi da tempo operanti in Liguria nell’ambito del-le patologie genetiche e censiti al maggio 2002.Si tratta di Servizi di Genetica, altamente specializzati e di Strutture che si occupa-no di specifiche malattie genetiche, costi-tuitisi negli anni in Liguria presso Clini-che Universitarie, Istituti Scientifici ed Ospedali per iniziativa di singoli ricerca-tori che hanno risposto a necessità incon-trate nell’ambito della loro esperienza pro-fessionale. Con il passare del tempo l’im-pressionante crescita delle conoscenze e lo sviluppo di tecnologie sempre più sofi-sticate hanno fatto aumentare l’esigenza, del resto da anni sentita dagli operatori e presentata alle competenti autorità regio-nali, che si procedesse ad un coordina-mento delle singole iniziative per miglio-rare l’utilizzo delle risorse, impedire la so-vrapposizione nelle funzioni, colmare eventuali lacune, offrire agli operatori sa-nitari ed alla popolazione la possibilità di utilizzare al meglio le capacità tecniche e professionali che operano sul territorio li-gure. Il Dipartimento regionale è la rispo-sta a questa esigenza.Coordinatore del Dipartimento regionale è la prof.ssa Franca Dagna Bricarelli, Di-rettore del Laboratorio di Genetica Uma-na – E.O. Ospedali Galliera di Genova.Il Censimento, elaborato, nel maggio 2002, dal Comitato Direttivo del Diparti-mento Ligure di Genetica e dall’Asses-sorato alla Sanità della Regione Liguria, elenca tutte le Strutture Complesse di Ge-netica del Servizio Sanitario Nazionale presenti in Liguria. Tra queste ha l’onore di essere annoverate dal settembre del 2002 anche il Centro Regionale di Chirur-gia della Mano dell'Ospedale San Paolo di Savona di cui è Direttore il Prof. Igor Rossello.Infatti, in data 11 settembre 2002 la Prof.ssa Franca Dagna Bricarelli, coordi-natore del Dipartimento Ligure di Geneti-ca, aveva inviato una lettera al prof. Igor Rossello in cui dichiarava che il «Centro Regionale di Chirurgia della Mano» di Sa-vona afferisce al Dipartimento Ligure di Genova tra le strutture cliniche di riferi-mento, per l'inquadramento diagnostico-clinico per la terapia di patologie su base genetica.

Innovazione tecnologica

Diagnostica Sanità Notizien. 1 - giugno 2004

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Con l’affermarsi del-la chirurgia laparo-scopica che consen-te interventi anche complessi con ac-cessi addominali mi-nimi per estensione, si è resa necessaria un’adeguata stadia-zione loco-regio-nale ed a distanza delle patologie coli-che che si possono giovare di terapia chirurgica quali ad esempio le diverti-coliti complicate e, soprattutto, le neo-plasie. In particolare in queste ultime è quanto mai necessa-rio valutare accura-tamente l’esten-sione parietale della malattia, l’eventuale coinvolgimento del grasso periviscerale, le eventuali metastasi linfonodali od a distanza segnatamente a carico del fega-to e del parenchima polmonare. Pertan-to, negli ultimi tempi, si è sempre di più affermato il ruolo della TAC come indi-spensabile ausilio diagnostico, soprat-tutto con l'avvento delle TACspirali single e multislice che permettono in breve tempo di ot-tenere immagini diagnostiche a livello toraco-addominale.Inoltre col progressivo miglio-ramento del software delle work-station è possibile studia-re accuratamente il colon me-diante algoritmi di ricostruzio-ne in 3 dimensioni fornendo al clinico immagini di tutto il vi-scere in più proiezioni che mi-mano le immagini del classico clisma del colon a doppio con-trasto. Il vantaggio intrinseco al-la metodica TAC nello studio del colon risulta legato alla mul-tiplanarietà ed alla possibilità con un solo esame di “stadiare”, ovvero di valutare le condizioni suddette, e contemporaneamen-te rendere al clinico immagini si-mili al clisma a doppio contra-sto utili al chirurgo per poter ben valutare i margini di rese-zione.Questo è vieppiù importante qualora si decida di intervenire mediante chirurgia video-laparoscopica.Pertanto il clisma TAC del co-

lon deve essere richiesto ogni qualvolta vi sia da stadiare un tumore colico repe-rito al clisma a doppio contrasto oppure a colonscopia.In particolare desidero sottolineare co-me presso l'Ospedale di Cairo Monte-

notte una fattiva col-laborazione fra endo-scopista, Dr. Dante Gianluigi (Direttore UOA Medicina Ge-nerale Ospedale di Cairo Montenotte), e l'equipe radiologi-ca renda possibile ta-le studio TAC nella medesima giornata in cui viene eseguita la colonscopia. In questo modo con la medesima prepara-zione all'esame endo-scopico, una volta diagnosticato un tu-more colico, il Pa-ziente viene inviato alla UO di TAC do-ve viene eseguito cli-sma TAC del colon; se necessario lo stu-dio viene esteso an-che al torace. Ma come si esegue

un clisma TAC del colon?Anzitutto è necessaria un’adeguata toi-lette intestinale che viene ottenuta se-condo gli schemi esposti in tabella. Fan-no eccezione le TAC eseguite in urgen-za dove il contrasto naturale gassoso

può venire integrato da ulteriore minima insufflazione di aria; no-nostante i residui fecali, in tutti i casi da noi esaminati si è potuto giungere ad una precisa diagno-si della sede e della natura dell'ostruzione colica.Il Pz. viene fatto accomodare sul lettino TAC dove, attraverso accesso venoso, vengono iniet-tate 1 o 2 fiale di Butil-scopolamina (Buscopan); suc-cessivamente in decubito latera-le, viene introdotta piccola son-da rettale attraverso la quale vie-ne insufflata aria fino alla tolle-rabilità del Pz. alfine di ottenere adeguata distensione delle pare-ti, condizione essenziale per uno studio ottimale del viscere colico. A questo punto si fa assu-mere al Pz. decubito supino e viene eseguito l'esame TC dopo iniezione a bolo e.v. di MdC io-dato idrosolubile per valutare l'enhancement parietale.Immediatamente dopo l'ac-quisizione di tale sequenza, si posiziona il Pz. in decubito pro-no e si ottiene un'altra sequenza. La prima serie di immagini per-mette di valutare meglio il colon

Presso l’Ospedale di Cairo Montenotte

Il Clisma-TAC del colon

come nuova metodica

di studio delle viscere

Esso deve essere richiesto quandovi sia da misurare un tumore colico reperitoal clisma a doppio contrasto o a colonscopia

Manlio Venturino

Dirigente medico U.O. Diagnostica per immagini, Ospedale di Cairo M.tte

Piero Biscaldi

Direttore U.O. di Diagnostica per Immagini, Ospedale di Cairo M.tte

Fig. 1 - Reperto normale.

DiagnosticaSanità Notizie n. 1 - giugno 2004

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destro ed il traverso, la seconda serie per-mette di valutare in maniera ottimale il discendente ed il sig-ma-retto.Le immagini così ot-tenute vengono ana-lizzate con finestra per parti molli e suc-cessivamente con fi-nestra per parenchi-ma polmonare al fi-ne di valutare even-tuali aggetti endolu-minali.Successivamentemediante algoritmi di ricostruzione tri-dimensionale è pos-sibile una ricostru-zione del colon tridi-mensionale su più pianiInoltre se il software della macchina lo consente è possibile eseguire cosiddetta endoscopia virtuale del colon, ovvero “guardare” dall'interno il viscere con visione simil-endoscopica.Tuttavia su questo aspetto della metodi-ca non vi è un generale consenso da par-te dei radiologi.Da sottolineare, però, il fatto che questa può essere utilmente impiegata qualora

una stenosi serrata non possa essere su-perata dall'endoscopio rendendo im-possibile uno studio pancolonscopico. Infatti particolare attenzione deve esse-re posta nello studio TC di tali patologie per poter scoprire eventuali secondi tu-mori o polipi sentinella nelle zone non raggiunte dall'endoscopia.La distensione delle pareti può essere ot-tenuta anche mediante un clisma di ac-

Fig. 2 - C.A. del colon ascendente. Fig. 3 - C.A. stenosante del colon ascendente.

PREPARAZIONE PER CLISMA TC

DEL TENUE E DEL COLON

- La seguente preparazione si ritiene valida anche per il tenue seriato per os e per il clisma del colon a doppio contrasto.

- È opportuno, nei tre giorni antecedenti l'esame, seguire scrupolosamente una dieta alimentare:��alimenti vietati: pane, pasta, frutta e verdura ed in genere quelli ricchi di fibre vegetali;��alimenti permessi: uova, carne, prosciutto crudo e cotto, latticini, latte, succhi di frutta.

- Il giorno antecedente l'esame si devono assumere:��al mattino 13 pastiglie di Pursennid;��alle 16 del pomeriggio sali inglesi (metà della bustina ) in una tazza di acqua o the.

A tali medicamenti deve far seguito assunzione di acqua quanto più possibile (preferibile una quantità attorno ai 2 litri).

qua a cui si è even-tualmente aggiunta soluzione salina di PEG 4000; in questo modo, però, non so-no possibili gli studi 3D o di endoscopia virtuale.Nel Servizio di ra-diologia dell'Ospe-dale di Cairo Monte-notte in circa un an-no di attività sono stati eseguiti 35 cli-smi-TC del colon con i seguenti risul-tati: 4 polipi, 8 neo-plasie del colon de-stro, 5 del colon sini-stro, 4 sigmoiditi, 1 mts omentale e pa-rietale e 13 sono ri-sultati negativi.Il confronto coi no-stri chirurghi, ma an-

che con chirurghi di altri nosocomi ha permesso di ottenere consensi sulla ef-fettiva utilità di questa metodica.Nella prosecuzione del nostro, studio auspichiamo che sia possibile ottenere un adeguamento del software della no-stra workstation mediante l'acquisto del pacchetto endoview che ci permetterà di ottenere immagini di endoscopia vir-tuale.

Lavoro ospedaliero Sanità Notizien. 1 - giugno 2004

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L’Ospedale Civile di Albenga, da sempre è dotato di una Reparto di Ortopedia e Traumatologia che ri-sponde alle necessità del Territo-rio.Negli anni ‘70, sotto la guida del Prof. Marcello De Benedetti, so-no state introdotte le allora inno-vative metodiche di protesizza-zione dell’anca e, in tale direzio-ne, l’Ospedale fu il primo del po-nente genovese.Oggi, la realizzazione di un nuo-vo Pronto Soccorso, funzionante 24 ore su 24 con Personale infer-mieristico e medico dedicato; la realizzazione di due nuove e mo-derne Sale Operatorie, di cui una dedicata esclusivamente alla chi-rurgia ortopedica e traumatologi-ca; la presenza all’interno della struttura ospedaliera di un Ane-stesista Rianimatore di guardia nell’arco delle 24 ore; la collabo-razione stretta con le altre U.O., compresa soprattutto l’U.O. La-boratorio di Analisi, permettono di essere presenti in tempo reale alle necessità traumatologiche e di coordinare l'attività chirurgica di elezione in tempi decisamente accelerati.Dal febbraio 2000, l’U.O. ha alla sua guida il Dott. Arturo DE MICHIELI, giuntovi quale Aiuto

alla fine del 1993. Con il Dott. DE MICHIELI, proveniente dal Reparto di Chirurgia Protesica dell'Ospedale Santa Corona, si è riaperto il filone di chirurgia elet-tiva protesica, di anca e ginoc-chio.

L'attività dell'U.O. è attestata, at-tualmente in circa 1.000 inter-venti chirurgici all’anno (di cui circa i130% in regime di D.S.) per circa 1.300 ricoveri . L’attività ambulatoriale si è atte-stata, l'’anno scorso a 11.548 pre-stazioni (tale cifra è già stata.su-perata al 30 settembre di quest’anno)

L 'attività ortopedica si rivolge al-le seguenti branche di interesse:

chirurgia protesica articolare (spalla, anca, ginocchio, cavi-glia)chirurgia correttiva delle de-formità congenite e acquisite degli artichirurgia del piede (supportata dall'acquisto di un baro-presso-podometro compute-rizzato )chirurgia del rachide lombare ( ernie del disco lombari, insta-bilità vertebrali, stenosi del ca-nale vertebrale )

�

�

�

�

� chirurgia artroscopica (spalla, ginocchio, caviglia)

Nel tentativo di raggiungere l’eccellenza, oltre all’appro-fondimento di alcuni temi chirur-gici (chirurgia del piede e del ra-chide) il programma di sviluppo che ci siamo posti, come U. o. per il prossimo biennio - con la fatti-va partecipazione dello Staff diri-genziale -, è stato quello di incre-mentare l’attività di chirurgia ar-troscopica, dotando il presidio Ospedaliero di una figura nota ed apprezzata per le proprie capacità professionali: il Dott. Giovanni Villani. Questi, in forma di Con-sulenza, affianca, ormai da alcuni mesi, l’attività di Istituto, egre-giamente svolta dal Dott. Pier-giovanni Trada.

L’EQUIPE

Direttore:Arturo De Michieli

Dirigenti Medici:Franco IacovacciRocco Montedoro

Luigi NapoliPierluigi Trada

L’attività dell’Unità Operativa diOrtopedia e Traumatologia dell’Ospedale

«Santa Maria della Misericordia» di Albenga

Le principali branche d’interesse sono la chirurgia protesica,

correttiva delle deformità degli arti, del piede, del rachide lombare,

artroscopica.

Gli interventi dei chirurghi sono circa 1.000 all’anno mentre le prestazioni ambulatoriali del 2003 sono state oltre 11.500.

Sanità Notizie n. 1 - giugno 2004Integrazione sociale

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L'inserimento lavorativo è

una forma di abilitazio-

ne/riabilitazione volta a favo-

rire l'integrazione sociale del-

le persone disabili attraverso

il loro inserimento nel mon-

do del lavoro ed il S.I.L.D. è il servizio che si occupa di ela-

borare i progetti personaliz-

zati relativi a tali percorsi.

Gli obiettivi di tali interventi

possono essere condensati

nei seguenti punti:

Maturazione globale della

persona:partendo da un esa-

me oggettivo di realtà,

l'obiettivo è raggiungere la

consapevolezza / elabora-

zione del limite personale

in funzione dello sviluppo

possibile delle potenzialità

ruolo personale;

Integrazione sociale: svi-

luppo di competenze rela-

zionali - ruolo sociale;

Adattamento alla realtà la-

vorativa: sviluppo di com-

petenze generalizzabili ad

ogni ambiente - lavorativo

ruolo lavorativo;

Acquisizione di abilità che

consentano un reale inseri-

mento nel mondo del lavo-

ro: sviluppo di competenze

professionali specifiche ru-

olo - professionale.

Il lavoro diventa in questo

modo, non solo un obiettivo

da raggiungere ma soprattut-

to uno strumento per la cre-

scita personale ed il raggiun-

gimento delle autonomie pos-

sibili, il punto di partenza per

una esperienza nuova che

�

�

�

�

apre le porte a nuove cono-

scenze, nuovi desideri e nuo-

vi codici interpretativi, spes-

so impensati;è un momento

molto critico sia per i prota-

gonisti dell’esperienza sia

per le loro famiglie: i ragazzi

spesso si sentono gratificati

da questa nuova “normalità”

rappresentata dal lavoro ma

contemporaneamente sforni-

ti di quelle competenze di ti-

po sociale e relazionale che

permettono loro di farne par-

te più profondamente, scate-

nando nuove esigenze di nor-

malità. Le famiglie , dal can-

to loro, non riconoscono più i

comportamenti dei loro figli

che scuotono l'equilibrio di

ruoli creati in funzione loro,-

spesso per un genitore è diffi-

cile vedere adulto il proprio

figlio disabile ed accettare da

lui o lei richieste e desideri le-

gati ad una vita adulta e con

moltissimi aspetti di norma-

lità.

Per questi motivi dal Genna-

io 2003, all'interno del

S.I.L.D. di Albenga, è stato at-

tivato in via sperimentale, e

poi formalizzato, il Servizio

di Parent Training e Consu-lenza Pedagogica Familia-re rivolto ai genitori di ragaz-

zi disabili.

Si tratta di attività di recupero

e sostegno della genitorialità

nella sua dimensione fonda-

mentale di relazione genito-

re-figlio inserita nella comu-

nità, attraverso l' incremento

di consapevolezza ed

intenzionalità educativa in

quella che è la prima “pale-

stra di vita” e di socializza-

zione per ogni figlio: a mag-

gior ragione per un figlio disa-

bile.

L'inserimento lavorativo è un

passaggio molto delicato in

funzione del quale è necessa-

rio fare, anche con le fami-

glie, un lavoro preparatorio e

parallelo, graduale e profon-

do affinché i genitori possano

imparare a leggere e decodi-

ficare alcuni nuovi compor-

tamenti dei loro figli, collo-

carli su un piano di normalità

di crescita ed accompagnarli

nel loro sviluppo.

Normalizzazione ed integra-

zione non sono possibili se

non c'è coinvolgimento pa-

rentale; non ha senso infatti

l'approccio ad una situazione

individuale se non è inserito

nel contesto di vita e di rela-

zione quotidiana, è indispen-

sabile quindi aiutare i genito-

ri ad acquisire ed incremen-

tare la consapevolezza di ave-

re un ruolo fondamentale nei

programmi di abilitazione

dei figli: un ruolo di co-

abilitatori.

L'obiettivo finale è quello di

rendere i genitori sempre più

autosufficienti nella gestione

della relazione educativa, sia

nelle situazioni difficili, sia

nella quotidianità.

L'attività sperimentale di so-

stegno alla genitorialità, con-

dotta per un periodo di circa

un anno all'interno del servi-

zio, ha dato grosse conferme

di quanto fosse utile alle fami-

glie un supporto nel percorso

di accompagnamento del fi-

glio disabile verso l'adultità;

si è ritenuta, pertanto,neces-

saria la formalizzazione di

un programma specifico di

Parent Training da offrire co-

me parte integrante dei pro-

getti di inserimento lavorati-

vo.

Il programma adottato riser-

va particolare attenzione ad

alcuni nodi centrali della rela-

zione genitore-figlio:

� Le difficoltà specifiche

dei figli;

� l'esistenza di eventuali er-

rori educativi;

� la relazione tra stile edu-

cativo e sviluppo di sicu-

rezza ed abilità sociali;

� l'esistenza di modalità edu-

cative utili a promuovere

l'autonomia nel riconosci-

mento e nel rispetto reci-

proci.

Le riflessioni del Servizio di Inserimento Lavorativo Disabilisull’attività di consulenza pedagogica familiareall'interno di percorsi lavorativi individualizzati

Il servizio di Parent Traininge consulenza pedagogica familiare

Patrizia StallaPedagogista S.I.L.D. Ambiti 1 e 2

Paola PregliascoDirettore Dipartimento Ass. Soc. San. e Riab.

Nuove strategie terapeuticheSanità Notizie n. 1 - giugno 2004

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Il Dipartimento chirurgico si arricchiscedi una nuova U.O. Semplice

La Chirurgia del fegato a Savona

Un approccio moderno, multidisciplinare e multimodale nel trattamento dei tumori epatici

Guido GriseriDirigente Medico Struttura Semplice di Chirurgia Epatica e Bilio-Pancreatica

Ospedale S. Paolo di Savona

Davide Cavalierea

Medico Borsista II Scuola di Chirurgia Generale ad indirizzo TrapiantiUniversità di Genova

Zeus punì Prometeo che aveva rubato il fuoco e lo fece legare su un'alta rupe dove ogni giorno un’a-quila andava a rodergli il fegato che, puntualmente, ricresceva.

Due anni fa avevamo pre-s e n t a t o i r i s u l t a t i dell'attività di collaborazio-ne interdisciplinare tra le U.O. di Chirurgia Generale, Medicina 2, Radiologia e Oncologia medica relativi al biennio 2000-2001 nell'ambito del progetto-obiettivo “Trattamentodelle neoplasie primitive e secondarie del fegato”. In questi ultimi 2 anni il pro-getto si è sviluppato e con-solidato, sia raggiungendo gli obiettivi programmati in passato sia promuovendone dei nuovi. Da quest'anno è stata inoltre attivata una Uni-tà Operativa Semplice dedi-cata alla Chirurgia Epatica e Bilio-Pancreatica, con il compito di promuovere e raffinare sempre di più que-sto tipo di chirurgia. Tra gli obiettivi più impor-tanti per la U.O. di Chirur-gia Epatica per il prossimo futuro, oltre a quelli sopra-c i t a t i , r i m a n g o n o

l'incremento in termini quantitativi e qualitativi dell'attività operatoria al fi-ne di soddisfare la richiesta territoriale della Provincia di Savona ed evitare fughe di Pazienti verso altre ASL.

Il trattamento delle lesioni tumorali epatiche è multi-

disciplinare e multimoda-le. Le opzioni terapeutiche per i pazienti affetti da neo-plasie del fegato vanno at-tentamente scelte tra uno spettro sempre più ampio di soluzioni (chirurgia resetti-va, ablazione in situ, che-mioterapia, embolizzazio-ne) spesso modulabili tra lo-

ro e complementari. È ne-cessario quindi avvalersi di un team multidisciplinare esperto, al fine di valutare caso per caso, la strategia te-rapeutica più efficace ed an-che meno rischiosa per il pa-ziente.

Le nuove tecnologie in chi-rurgia epatica. Come in ogni ambito della medicina in generale e della chirurgia in particolare, le nuove tec-nologie hanno negli ultimi anni avuto un ruolo deter-minante nel migliorare le prestazioni offerte e rendere gli interventi maggiori un po' meno rischiosi e trauma-tici per il paziente. I risultati da noi raggiunti in chirurgia epatica sono infatti il frutto di un importante connubio tra tecniche chirurgiche con-solidate e nuove e sofistica-te tecnologie terapeutiche come il bisturi a radiofre-quenza (Tissuelink™), il si-stema di termoablazione

Obiettivi raggiunti:1.Incremento numerico dei trattamenti chirurgici di tipo resettivo.2.Incremento numerico dei trattamenti di tipo ablativo.3.Apertura di un ambulatorio dedicato alla diagnosi ed al follow-up.

Obiettivi futuri:1.Migliorare l’informazione del personale sanitario di base, specialistico ed i pazienti sulle diverse possibilitàdi diagnosi e cura.2.Promuovere una chirurgia “basata sull’evidenza”Sviluppare processi che migliorino la qualità dell’assistenza razionalizzando al meglio le risorse disponibili

Particolare della trancia di sezione epatica ottenuta utilizzando ilbisturi a radiofrequenza. Il controllo degli elementi vascolari e biliari risulta ottimale.

Sanità Notizien. 1 - giugno 2004

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con radiofrequenza (RI-TA™) e la videolaparosco-pia. Vediamo nel dettaglio di precisare di che cosa si tratta:

Il manipolo a radiofre-quenza (Tissuelink). Que-sto dispositivo utilizza il principio di necrosi coagu-lativa grazie ad un bisturi che altera il tessuto epatico e coagula la superficie trat-tata. La coagulazione av-viene anche in profondità, ri-spetto al tessuto epatico se-zionato. Ciò permette di controllare al meglio il san-guinamento intra operato-rio limitandolo in misura consistente. Talestrumentodi dissezione permette di la-vorare a temperature mai su-periori ai 100° prevenendo cosi la formazione di "esca-ra" e di fumi fastidiosi per una corretta visione intra operatoria o laparoscopica. La possibilità di operare con il Tissuelink consente al-cuni importanti vantaggi quali:- Possibilità di operare sen-za ricorrere all’ischemiz-zazione temporanea (e quin-di minor sofferenza del fega-to e delle strutture vascolari e biliari).- Possibilità di ridurre al mi-nimo l'uso di clips o fili di sutura.- Riduzione delle perdite ematiche intra operatorie, con conseguente beneficio nel post-operatorio. Tale ri-duzione evita nella maggior parte dei casi, di trasfondere i pazienti, evitando di esporli alle ben note proble-matiche cliniche dovute all'emotrasfusione.- Riduzione complessiva dei costi per intervento.

Termoablazione con ra-dio-frequenza (RITA™).Il principio sul quale si basa è la distruzione tumorale per mezzo di energia termi-ca. Il sistema è composto da un generatore di radiofre-quenza collegato ad uno o

più aghi inseriti all'interno del nodulo tumorale da trat-tare. Il posizionamento di questi aghi può essere effet-tuato sotto guida ecografica e/o sotto visione diretta lapa-roscopica o a cielo aperto, oppure tramite TAC. Una volta raggiunto il tumore, dall'ago fuoriescono degli "uncini" che si ancorano nel tessuto tumorale.Il procedimento ha una dura-ta media di 20/40 minuti per ogni lesione. La temperatu-ra indotta dal trattamento nel tessuto tumorale sale dai 37°C fisiologici a valori massimi che superano i 120°C; in tal modo le cellu-le vengono distrutte per ter-mocoagulazione ed il nodu-lo tumorale si trasforma in un'area di necrosi. Con tale sistema si possono trattare noduli della grandezza di 1 - 7 cm di diametro, ma i risul-tati migliori si ottengono con noduli di dimensioni in-feriori ai 2,5 cm. Nelle le-sioni di diametro maggiore infatti la percentuale di tes-suto neoplastico vitale resi-duo alla procedura risulta alquanto elevata (15-50%), dando quindi un tasso di re-cidiva locale elevato. La me-todica è minimamente inva-siva e viene utilizzata per la distruzione dei noduli di tu-more primitivo epatico (epa-tocarcinoma) e delle meta-stasi epatiche. Questi tratta-menti, secondo noi, allo sta-to attuale della tecnologia. Trovano però una precisa in-dicazione nei pazienti non operabili o qualora il tratta-mento dei noduli necessiti il massimo risparmio di tessu-

to epatico sano. I vantaggi ri-scontrati sono i seguenti:- Successo terapeutico se op-portuna selezione dei pa-zienti e dei noduli da tratta-re- Assenza d'emorragie intra e postoperatorie (anche nei pazienti cirrotici) - Assenza d'infezioni virali e batteriche dovute a trasfu-sioni.- Soddisfazione del pazien-te per un ritorno alle norma-li attività in pochi giorni con netto miglioramento della qualità della vita.- Diminuzione complessiva dei costi da parte dell'Ente OspedalieroLa videolaparoscopia. Inchirurgia epatica resettiva i tempi non sono ancora del tutto maturi per lo svilup-parsi della chirurgia mini-invasiva. La metodica può tuttavia essere molto utile nella fase stadiativa del pa-ziente da sottoporre ad in-tervento chirurgico soprat-

tutto per definirne l'ope-rabilità o decidere le moda-lità ed i tempi terapeutici in caso di trattamenti combi-nati. Infatti, anche grazie all'utilizzo di modernissime sonde da ecografia laparo-scopica, è possibile avere grazie a questa tecnica chi-rurgica tutte quelle infor-mazioni necessarie per la de-finizione diagnostica e la programmazione terapeuti-ca. Può inoltre essere utiliz-zata in alternativa alla chi-rurgia a “cielo aperto” per la termoablazione a radiofre-quenza.

L'esperienza del “San Pao-lo”. L'attività del gruppo ha fatto registrare una progres-siva e significativa crescita nel numero di interventi eseguiti. La tabella che ri-portiamo di seguito con-fronta i risultati dell'attività chirurgica eseguita nei bien-ni 1998-1999, 2000-2001 e 2002-2003 a Savona.

La punta del dispositivo per l'ablazione locale a radiofrequenza aprendosi lascia uscire gli uncini che determinano la necrosi coagulativa del tessuto tumorale per riscaldamento

1998-1999 2000-2001 2002-2003 Totali

Resezioni oncologiche 4 19 26 49

Ablazione a radiofrequenza 4 20 28 52

Le 49 resezioni epatiche sono tutte state eseguite per patologia maligna del fegato. L' incremento percentuale nell'ultimo biennio (2002-2003) rispetto al precedente è stato del 37%. Nello stesso periodo sono state eseguite 52 termoablazioni con radiofrequenza per patologia maligna del fegato non suscettibile di intervento chirur-gico. Per i trattamenti ablativi l'incremento percentuale nell'ultimo biennio è stato invece del 40%.

Nuove strategie terapeutiche

Sanità Notizien. 1 - giugno 2004 Prevenzione con il Pap-test

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LE RAGIONIDEL PAP-TEST

Il cancro del collo dell'utero rappresenta il 2° tipo di can-cro più diffuso fra le donne, preceduto unicamente dal car-cinoma della mammella. In Europa, compresi i paesi dell'est e la Russia, si riscon-trano circa75.000 nuovi casi con un po' meno di 30.000 morti all'anno, 3500 solo in Italia con circa 1500 morti.Obiettivo dello striscio cervi-co-vaginale o PAP-TEST(test di Papanicolaou), è quello di ridurre l'incidenza del car-cinoma del collo dell'utero e della mortalità ad esso legata. Tale scopo è raggiunto con l'individuazione di lesioni in-traepiteliali che precor-rono la suddetta neopla-sia, consentendone il trattamento, nella mag-gior parte dei casi riso-lutivo ( conizzazione ), prima che esse possano evolvere in forme inva-sive. È possibile altresì riconoscere le modifica-zioni cellulari indotte da virus potenzialmente on-cogeni (HPV) che ri-chiedono una sorve-glianza specifica.Si tratta di un test effica-ce, cioè capace di modi-ficare la storia di una ma-lattia ed efficiente cioècon un rapporto favore-vole costo/beneficio; non è invasivo; è indo-lore ed effettuabile am-bulatorialmente; è gra-

tuito se effettuato nelle strut-ture pubbliche .La diagnosi citologica è for-mulata, mediante lettura al mi-croscopio del preparato, da per-sonale altamente specializza-to. È un lavoro che richiede competenza e massima atten-zione anche perché le cellule anormali presenti nello stri-scio possono essere scarse. Ogni test richiede al citologola valutazione di circa 500.000 cellule in un tempo relativa-mente breve. Non va taciuta la possibilità di un falso negativo il cui rischio può essere ridotto se si esegue con regolarità il test e se sono in atto controlli di qualità interni. Lo sforzo è continuo per tenere sotto con-trollo le principali cause di er-

rore che possono risiedere nelle tecniche di prelievo, nell'allestimento del vetrino o nell'interpretazione alla let-tura.La diagnosi citologica è tan-to più “precisa” quanto mi-gliore è la qualità del cam-pione. A tale scopo è indi-spensabile la valutazione dell'adeguatezza del prepa-rato da parte del citologo che dà indicazioni al prelevatore sulla qualità del prelievo. Uno striscio adeguato deve essere rappresentativo della giunzione squamo-colonna-re (zona più a rischio per l'insorgenza del cervico-carcinoma ), deve quindi con-tenere cellule pavimentosedi derivazione esocervicale e

cellule ghiandolari di deriva-z i o n e e n d o c e r v i c a l e . L'assenza di una delle due com-ponenti deve essere segnalata e potrebbe rendere necessaria la ripetizione del prelievo.Indispensabili per una buona lettura del preparato sono : l'immediata fissazione chepreserva le cellule da processi degenerativi, spesso causa di dubbie interpretazioni e la di-stribuzione delle cellule sul ve-trino in strato sottile da parte del prelevatore. L'eccessivo spessore cellulare infatti, oltre che creare problemi nell'alle-stimento del preparato, richie-de notevole sforzo al citologo che è costretto a valutare cellu-le sovrapposte con aumentato rischio di errore oppure a far ri-

petere il prelievo. Ogni prelevatore dovrebbe monitorare la qualità dei suoi prelievi valutando la percentuale degli ina-deguati che non deve su-perare il 5%. È impor-tante tenere presente che strisci non corretta-mente eseguiti possono comportare un rischio di perdita di lesioni pre-cancerose del 20%, an-nullando l'attività di pre-venzione e creando nel-la donna un falso senso di sicurezza. I centri di lettura, d'altro canto, devono garantire la riproducibilità e l'accuratezza diagno-stica attivando controlli di qualità interni ed esterni e promuovendo

Il cancro del collo dell’utero è al secondo posto tra quelli più diffusifra le donne, preceduto soltanto dal carcinoma delle mammelle

L’obiettivo dello striscio cervico-vaginale è quello di trattarein tempo le lesioni intraepiteliali prima che

possano evolvere in forme invasive

L’Unità Operativa di Anatomia Patologica e Citologia Diagnosticaesegue oltre 9.000 Pap-test all’anno presso l’Ospedale «San Paolo» di Savona

Damiana De Leonardis - CitotecnicoWally De Pirro - Dirigente Biologo

Alessandra Pastorino - Dirigente MedicoLuigi Caliendo - Dirigente Medico

Ezio Venturino - Direttore ff.U.O. Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica

Sanità Notizie n. 1 - giugno 2004Prevenzione con il Pap-test

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l'aggiornamento continuo del personale.Il pap-test diminuisce sensi-bilmente l'incidenza dei tu-mori invasivi della cervice e la mortalità da loro causatasolo se raggiunge il maggior numero possibile di donne , se viene eseguito con la giu-sta cadenza (almeno ogni tre anni nelle donne tra i 25 e i 64 anni) ed se è seguito dal cor-retto trattamento / fallow-up delle lesioni trovate. Nasce da qui la necessità di avviare pro-grammi di screening ben orga-nizzati per raggiungere quelle donne che non hanno mai i ef-fettuato un pap-test e che diffi-cilmente si presenterebbero spontaneamente. È Auspicabi-le che, in un prossimo futuro, il pap-test sia sempre più af-fiancato da test di biologia mo-lecolare più sensibili per la ri-cerca e la tipizzazione di Papil-loma Virus Umano (HPV), or-mai inequivocabilmente con-siderato causa del Carcinoma del collo dell'utero.L'individuazione di HPV ad al-to rischio (solo alcuni fra i cir-ca 70 tipi conosciuti ) permette di focalizzare l’attenzione su

quella bassa quota di lesioni che hanno tendenza alla pro-gressione e che necessitano di controlli ravvicinati e/o tratta-menti di secondo livello (col-poscopia, biopsie, lasertera-pia, conizzazione, ecc.). È am-piamente dimostrato che la maggior parte delle lesioni di basso grado (LSIL) sono cor-relate a HPV a basso rischio e spesso regrediscono spontane-amente; è sufficiente in tal ca-so il solo follow-up citologico.Si vanno sempre più diffon-

dendo strumenti per la prepa-razione di strisci in strato sotti-le (ThinPrep, AutoPrep, ecc.) che migliorano la qualità del preparato.La lettura automati-ca del pap-test (AutoPap, ecc.)è una realtà ancora lonta-na per gli alti costi e comunque non può prescindere dalla pre-senza del citopatologo che, più che sostituito, è assistito e po-tenziato.Al momento possiamo affer-mare con forza che il maggior rischio per sviluppare un can-

cro cervico-vaginale è “non aver mai fatto un pap-test nel corso della vita” e non sot-toporsi al test per lunghi pe-riodi di tempo (più di cinque anni).Pur con i suoi limiti, il pap-test convenzionale risulta essere il metodo più vantaggioso se si considera il rapporto costo/ be-neficio purchè sia eseguito cor-rettamente e siano in atto misu-re per limitare i “falsi negati-vi”.

Foto 2. Pap-test: cellule infettate da virus HPV Foto 3. Pap-test: cellule squamose atipiche maligne

Anno 2003

N° totale di pap-test letti 9581

Pap-test con diagnosi di ASCUS-AGUS 48

Pap-test con diagnosi di LSIL

(CIN 1-HPV)

58

Pap-test con diagnosi di HSIL

(CIN 2-CIN 3)

37

Pap-test con diagnosi di carcinoma invasivo 5

Legenda:

ASCUS : cellule squamose atipche di incerto significato

AGUS: cellule ghiandolari atipiche di incerto significato

LSIL: lesione intraepiteliale squamosa di bassso grado

HSIL: lesione intraepiteliale squamosa di alto grado

CIN: neoplasia cervicale intraepiteliale

HPV: papilloma virus umano