Estratificación de riesgo en Estratificación de riesgo en FA: Sangrado vs. Embolismo FA: Sangrado vs. Embolismo

Nuevos aspectosNuevos aspectos

Adrian Baranchuk MD FACCAdrian Baranchuk MD FACCAssociate Professor of MedicineAssociate Professor of Medicine

Heart Rhythm ServiceHeart Rhythm ServiceQueen’s UniversityQueen’s University

CES, Medellín, ColombiaCES, Medellín, ColombiaAgosto 2011Agosto 2011

2

EMBOLIA SANGRADO

EMBOLIA

SANGRADO

Excesiva anticoagulación

Cómo determianr el riesgo de embolia Cómo determianr el riesgo de embolia en pacientes con FA?en pacientes con FA?

CHADS 2 SCORECHADS 2 SCORE

Parámetros clínicos sencillos y fáciles de recordar

Cuándo anticoagular?Cuándo anticoagular?

VIEJAS GUIAS

CHADS2 CHADS2 ≥ 2≥ 2(Warfarina)(Warfarina)

NUEVAS GUIAS

CHADS2 CHADS2 ≥ 1≥ 1(Dabigatran)(Dabigatran)

Pero el CHADS2 Score no analiza Pero el CHADS2 Score no analiza todas las variables…todas las variables…

CHADS2 =CHADS2 = 1 1(Aspirina)(Aspirina)

CHACHA22DSDS2 2 VASVASC C ScoreScore

Y hay mas…Y hay mas…

Apnea del Sueño y FA:Apnea del Sueño y FA:Accidente CerebrovascularAccidente Cerebrovascular CHADCHADSSS2 score?S2 score?

Todo muy lindo…debemos anticoagular a los pacientes de riesgo,Todo muy lindo…debemos anticoagular a los pacientes de riesgo,Pero como evaluamos el riesgo de sangrado?Pero como evaluamos el riesgo de sangrado?

SCORE > 3 = RIESGO AUMENTADO

Veamos un poco la evidencia (solo un poco…)

Relative Risk Reduction of Stroke in Atrial Relative Risk Reduction of Stroke in Atrial Fibrillation: Fibrillation:

Warfarin Compared with PlaceboWarfarin Compared with Placebo

Lip GYH et al. BMJ 2002; 325: 1022–1025.

Uso Uso REALREAL de la Warfarina de la WarfarinaYear Survey Population % Warfarin

1999 ATRIA Study

N = 11,082 USA HMO; no CI

60% high risk patients

2005 NABOR Study

N = 945 USA

hospital/community

55% high risk patients

2006 EuroHeart Survey

N = 2706; outpatients 35 European countries

64%

2006 Hylek et al

N = 402; age 65 USA, teaching hospital

51% ondischarge

2006 Birman-Deych et al

N = 16,007USA Medicare

49%

Uso de Warfarina en la práctica Uso de Warfarina en la práctica diaria:diaria:

IniciaciónIniciación

Gallagher AM, et al. Gallagher AM, et al. J Thromb HaemostJ Thromb Haemost. 2008;6:1500-1506.. 2008;6:1500-1506.

Perc

ent

Years after diagnosis

Age 40 – 64

Age 85 +Age 80 – 84Age 75 – 79Age 70 – 74Age 65 – 69

00 2 4 60

20

40

60

80

100100

•41,000 chronic AF treated by GPs in UK41,000 chronic AF treated by GPs in UK•Administrative database study Administrative database study •Diagnosed after Jan 2000Diagnosed after Jan 2000

0 2 4 60

20

40

60

80

100

Perc

ent

Years after starting treatment

Age 40 – 64

Age 85 +Age 80 – 84Age 75 – 79Age 70 – 74Age 65 – 69

Gallagher AM, et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1500-1506

Uso de Warfarina en la práctica Uso de Warfarina en la práctica diaria:diaria:

DiscontinuaciónDiscontinuación

In Community Practice, Warfarin-Treated Patients In Community Practice, Warfarin-Treated Patients With Atrial Fibrillation Were in Therapeutic Range With Atrial Fibrillation Were in Therapeutic Range

51% of the Time51% of the Time

47473636

51515656

4949 52526363

5555

42425151

0

20

4040

6060

80

100

Samsa20002

n= 125

Samsa20002

n= 61

McCormick20013

n= 174

Matchar 20034*

n= 363

Matchar 20034*

n= 317

Matchar 20034*

n= 317

Go20035

n= 7445

Shen20076

n= 11,016

Nichol20087*

n= 756

Subtotal†Tim

e in

The

rape

utic

Ran

ge, (

%)

Tim

e in

The

rape

utic

Ran

ge, (

%)

Time in Therapeutic Range in Different Community-Practice StudiesTime in Therapeutic Range in Different Community-Practice Studies

Stroke. 2009;40:235-240Stroke. 2009;40:235-240

• 920 patients, acute stroke, known AF in Ontario 920 patients, acute stroke, known AF in Ontario 2003-72003-7

• no contra-indications to warfarinno contra-indications to warfarin

Warfarina: algunas conclusionesWarfarina: algunas conclusiones

50% of ideal patients started on warfarin50% discontinue within 3-5 years50% of those on warfarin have adequate

control of INRRisk of Bleeding (2-fold increase in ICH)Multiple drug and diet interactions

Ventajas y desventajas de losVentajas y desventajas de losNuevos anticoagulantesNuevos anticoagulantes

Nuevos anticoagulantes: Inhibición Indirecta de la TrobminaNuevos anticoagulantes: Inhibición Indirecta de la Trobmina

Pasos de la Coagulación Cascada de la coagulación

Iniciación

Propagación

Formación de Fibrina

TF/VIIa

X XI

IXaVIIIa

VaXa

II

IIaFibrinogen

Thrombin

Fibrin

RivaroxabanApixaban

BetrixabanEndoxaban

DU 176bDirect

binding

IdraparinuxIdrabiotaparinu

xIndirect

inhibition

Dabigatran etixilateDabigatran etixilateAZD-0837AZD-0837

Characteristic Dabigatran 110 mg

Dabigatran 150 mg Warfarin

Randomized 6015 6076 6022Mean age (years) 71.4 71.5 71.6Male (%) 64.3 63.2 63.3CHADS2 score (mean) 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%)

2.1

32.634.732.7

2.2

32.235.232.6

2.1

30.937.032.1

Prior stroke/TIA (%) 19.9 20.3 19.8Prior MI (%) 16.8 16.9 16.1CHF (%) 32.2 31.8 31.9Baseline ASA (%) 40.0 38.7 40.6Warfarin Naïve (%) 49.9 49.8 51.4

Connolly SJ et al. NEJM 2009;361:1139-51

RELY- Baseline Characteristics

Stroke o Embolismo sistémicoStroke o Embolismo sistémico

0.50 0.75 1.00 1.25 1.50

Dabigatran 110 vs. Warfarin

Dabigatran 150 vs. Warfarina

Non-inferiorityp-value<0.001

<0.001

Superiorityp-value 0.34

<0.001

Margin = 1.46

HR (95% CI)

Warfarin betterDabigatran better

Connolly SJ et al. NEJM 2009;361:1139-51.

} 34% } 34% RRRRRR

Connolly SJ et al. NEJM 2009;361:1139-51

Y que pasa si no puedo indicar anticoagulantes?...doy Aspirina?Y que pasa si no puedo indicar anticoagulantes?...doy Aspirina?

Connolly SJ et al. NEJM 2011;364:806-17.

AVERROES Study

Connolly SJ et al. NEJM 2011;364:806-17.Connolly SJ et al. NEJM 2011;364:806-17.

Mejor para prevenir embolismo

Sin mayor riesgo de sangrado

Rivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke

and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

Efficacy:- Rivaroxaban was non-inferior to warfarin for prevention of stroke and non

CNS embolism.- Rivaroxaban was superior to warfarin while patients were taking study drug.- By intention-to-treat, rivaroxaban was non-inferior to warfarin but did not

achieve superiority.Safety:- Similar rates of bleeding and adverse events.- Less ICH and fatal bleeding with rivaroxaban.

Conclusion:- Rivaroxaban is a proven alternative to warfarin for moderate or high risk

patients with AF.

Ahrens I, et al. Thromb & Haemost 2011;115.

We suggest, that when OAC therapy is indicated, most patients should receive dabigatran in preference to warfarin. In general, the dose of dabigatran 150 mg po bid is preferable to a dose of 110 mg po bid (exceptions discussed in text). (Conditional recommendation. High Quality Evidence).

CCS-2010 AF GuidelinesCCS-2010 AF GuidelinesRecomendaciones de las Guías CanadiensesRecomendaciones de las Guías Canadienses

Hay algún rol para la Warfarina en el tratamiento de la FA?Hay algún rol para la Warfarina en el tratamiento de la FA?

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ConclusionesConclusiones

1.1. Hay que conocer las guías: pero las guías NO reemplazanHay que conocer las guías: pero las guías NO reemplazanel juicio clínicoel juicio clínico

2. Hay que evaluar el riesgo de embolia en pacientes con FA:2. Hay que evaluar el riesgo de embolia en pacientes con FA:pero también hay que evaluar el riesgo de sangradopero también hay que evaluar el riesgo de sangrado

3.3. Hay que conocer la evidencia que guía nuestras accionesHay que conocer la evidencia que guía nuestras acciones4.4. Hay que elegir lo mejor para cada paciente en particularHay que elegir lo mejor para cada paciente en particular5.5. Hay que mantener la balanza en su punto justoHay que mantener la balanza en su punto justo

EMBOLIA SANGRADO

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