Rotinas em calculo ureteral

Rotinas em Ureterolitíase

Hospital Caxias D’Or

Dr. Felipe RestrepoMembro da equipe de Urologia da Rede D’or São

Luiz.

SESSÃO URO-RADIOLÓGICA

Objetivo da sessão:

Apresentar e analisar as rotinas desenvolvidas na abordagem do paciente com ureterolitíase, novas orientações e atualização de protocolos caso seja necessário.

Ter em mente que: trabalhar em equipe é mais do que agregar profissionais de diferentes áreas; só existe equipe quando todos conhecem os objetivos, estão cientes da necessidade de alcançá-los e desenvolvem uma visão crítica a respeito do desempenho de cada um e do grupo.

Cólica renal

Tratamento sintomático *

Ex. lab. ( Hemograma, função renal, PCR, EAS) + TC abdome total S/contraste

Tratamento conservador

Condições que justificam tratamento cirúrgico:

1.Cálculos > 5 mm2.Cálculo ureteral obstrutivo em rim único3. Cálculo ureteral bilateral4.Cálculos ureterais em qualquer porção do ureter com fatores agravantes:• leucocitose com desvio para E e PCR ↑• Leucocitúria com bacteriúria• Elevação substancial de ureia e creatinina• Dor refratária • Abscesso renal com obstrução

• Sinais tomográficos secundários significativos:-Hidronefrose moderada ou severa-Sinais de piúria obstrutiva (Conteúdo espesso na pelve),-Densificação importante da gordura perirrrenal -Edema perirrenal e ureteral obstrutivo

Internar e solicitar parecer urológico

Comunicar ao urologista de sobreaviso. Caso o paciente não for

internado, deve receber os dados de contato do uro para continuar o

acompanhamento

*1.Analgesia: • AINES iv ( F.renal ok)• Dipirona• Opiácios ( tramal e morfina) + dexametasona (Dor

refratária)2. Hidratação EV ( previa à coleta de sangue)3.Antieméticos: Ondansetrona4.Antibiótico: Profilaxia 24h com ceftriaxona

Presença de ITU: Ceftriaxona ou ciprofloxacinoObs: aguardando definição pela CCIH

5.T. expulsiva: Tansulosina

Rotina Hospital Caxias D'Or

Condições especiais

Gestantes

Cólica renal

Tratamento sintomático*

• Ex. Lab. + imagem1 linha: USG vias urinárias com medida de jato urinário

2 linha: RMN (protocolo gestante) -USG obstétrica -Avaliação fetal- Contatar obstetra assistenteTratamento conservador

65-85% dos cálculos serão eliminados espontaneamente

Tratamento cirúrgico**-Drenagem do Trato urinário- 50% estão associados a ITU.

* Analgesia: Paracetamol + codeína / dipirona/Morfina. Evitar Aines no 3 trimestreT. expulsiva: Tansulosina não recomendado

Antibióticos: Cefalosporinas –Macrodantina.

** conforme critérios já mencionados.

Manejo da ureterolitíase na gestação

Trate todos os casos não complicados de ureterolitíase em grávidas conservadoramente( exceto aqueles e tem indicação clinica de

intervenção) GR A

Recomendações

Se a intervenção for necessária, coloque um cateter duplo J ou uma nefrostomia percutânea como opções de tratamento primário. GR A

Use ureterorrenoscopia como razoável alternativa como forma de evitar longo tempo de uso de drenos. GR A

Guidelines European association of urology 2016

Imagem em ureterolitíase

Qual exame pedir e quais características deve ter o exame de imagem na suspeita de cálculo no ureter?

Quais informações deve ter o laudo da TC na suspeita de ureterolitíase?

Após indicado o tratamento conservador como devemos realizar o follow up?

Após o procedimento endourológico, qual exame de imagem devemos solicitar ?

Quadro inicial

Clinical Effectiveness Protocols for Imaging in the Management of Ureteral Calculous Disease: AUA Technology Assessment

IMC < 30

TC S/ contraste (protoloco standard)

TC S/ contrasteProtocolo baixa dose

Não Sim

Cálculo

Reportar:• Tamanho do cálculo ( medida transversal e crânio

caudal)• Localização

• Densidade (para cálculo em u. proximal)• Anomalias congênitas

• Presença de nefrolitíase associada ou outras alterações (abscessos, cistos, lesões )

• Presença de sinais tomográficos secundários significativos

Considerações sobre a TC

Preferencialmente, a bexiga deve estar com boa repleção

-Aquisição padrão s/ contraste de todo o trato urinário .-Recomenda-se a reconstrução das imagens no plano axial com espessura de corte entre 1 e 3 mm e no plano coronal com 3 mm.

-Considerando-se a importância das dimensões dos cálculos no manejo -terapêutico, uma medida acurada é crucial.-Essa medida deve ser feita na janela óssea (1.120/300) e com magnificação (4 a 5 vezes)

Em raros casos, é necessário administrar contraste : Diferenciação entre cálculo ureteral e flebólitos, diagnóstico de complicações (como ruptura do sistema coletor e pielonefrite, detecção incidental de lesões tumorais ou na avaliação de outros diagnósticos diferenciais.

Na avaliação inicial talvez o protocolo de baixa dose não seja muito apropriado.

Considerações sobre a medida das dimensões do cálculo

Subestimação do diâmetro maior no plano axial, reconstrução no plano coronal deve- se usar.

Considerações sobre a medida das dimensões do cálculo

Determinar o volume do cálculo poderia prever a possibilidade de eliminação espontânea .

Mais volume Mais massa > contato entre a superfície do cálculo e a parede do ureter Mais energia < chance de EP.

Slide da apresentação da sociedade de endourologia

Só o diametro longitudinal conseguiu prever de forma significativa a eliminação espontânea .

Casos do dia a dia

TC s/ contraste no plano axial mostrando cálculo ureteral à direita medindo 0,4 cm no plano axial. Outros achados: estriações na gordura periureteral

Casos do dia a dia

TC s/ contraste no plano coronal mostrando o mesmo cálculo ureteral à direita com orientação vertical (seta), medindo 0,9 cm.

Casos do dia a dia

TC s/ contraste axial: cálculo de 5 mmcoronal: cálculo de 10 mm

The indirect estimation of craniocaudal diameter of ureteric stone from axial images alone does not provide precise measurement of stone size .Combining the 2 together improves the diagnostic confidence.

Por tanto, Será que a medida só do diâmetro axial é suficiente?

O TAMANHO FAZ A DIFERENÇA? SIM!

Mesmo cálculo: 3 TC com medidas diferentes

Exemplo:

Padronizar o laudo seria interessante?

Como reportar as dimensões do cálculo?

Considerações em situações especiais

Eventualmente, pode ser difícil diferenciar um cálculo na JUV de um cálculo intravesical. Nessa situação, uma alternativa é realizar uma nova aquisição com o paciente em decúbito ventral para avaliar a mobilidade do cálculo.

Será que o cálculo já esta na bexiga?

Casos do dia a dia

cálculo na topografia da junção ureterovesical, com aquisições em decúbito dorsal e ventral. O cálculo está móvel no interior da bexiga.

Casos do dia a dia

Não houve mobilidade do cálculo com a mudança do decúbito (setas), confirmando que o cálculo está na junção uretero-vesical.

SINAIS SECUNDÁRIOS DE LITÍASE URETERAL

Podem auxiliar no diagnóstico de casos duvidosos e são de fundamental importância para a determinação do grau e severidade da obstrução urinária secundária à litíase.

Segundo Ege e cols., a presença de um cálculo > 6 mm acompanhado de vários sinais secundários (>5)comumente indica a necessidade de intervenção.

Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on unenhanced helical CT and influence on patient management. Clin Radiol. 2003 Dec;58(12):990-4


Dilatação ureteral unilateral ( Hidroureter): Diâmetro ureteral > 2mm

Hidroureter + heterogeneidade na gordura perirrenal


Dilatação do sistema coletor ( Hidronefrose):

Dilatação pieloureteral e calicial com heterogeneidade da gordura perirrenal


Edema peri-ureteral


Nefromegalia : Aumento das dimensões do rim secundário ao edema


Ausência unilateral da pirâmide renal: Consiste na perda da hiperatenuação espontânea das pirâmides renais do lado obstruído

Hiperdensidade na pirâmide renal direita e ausência da mesma no rim contralateral, indicando processo obstrutivo no rim E.


Densificação da gordura perirrenal: É um achado comum, secundário ao aumento da pressão linfática regional.

Líquido perirrenal

Espessamento da fáscia latero conal

Os SINAIS SECUNDÁRIOS PODERIAM PREVER A ELIMINAÇÃO ESPONTANEA ?

Existe pouca evidencia mas alguns trabalhos sugerem que presença de alguns sinais secundários (alto grau de hidronefrose, sinal do halo e

densificação importante da gordura peri-renal )podem indicar que talvez seja melhor realizar uma abordagem precoce do que prolongar um

tratamento conservador!

Factors that predict the spontaneous passage of ureteric stones. J Urol. 2012 Dec; 10(4): 402–407.

Devem ser encarados como

SINAIS DIRETOS DE LITÍASE URETERAL

Sinal do halo ureteral: Representa o edema que circunda o cálculo, não sendo encontrado nas calcificações vasculares

SINAIS UTILIZADOS PARA DIFERENCIAÇÃO ENTRE LITÍASE URETERAL E CALCIFICAÇÕES

PÉLVICAS (FLEBÓLITOS)

Sinal da cauda de cometa: Compreende uma estrutura linear ou curvilínea, de densidade de partes moles, que se estende a partir da calcificação vascular. Sua

ausência não descarta a possibilidade de flebólito

Acima de 643 UH e tamanho > de 171 mm3 é bem provável que seja cálculo!

Tem outras formas de diferenciar ?

Impactação: Cálculo que se mantem no mesmo local durante um periódo de tempo ou cálculo que não deixa progredir o cateter ureteral.

A PCR e a medida de UWT( ureteral wall thickness) podem prever a presença ou grau de impactação do cálculo.

Cálculo impactado, podemos prever?

Considerações em Gestantes

O estudo por RM deve ser indicado quando a USG falha em estabelecer o diagnóstico da ureterolitíase na vigência de um quadro clínico sugestivo, principalmente nos casos de persistência dos sintomas após a tentativa de tratamento conservador. Nesses casos, devem ser realizadas sequências ponderadas em T1 e T2, principalmente aquelas fortemente pesadas em T2, sem a administração do meio de contraste paramagnético.

Casos em Gestantes

Imagens axial e coronal de RM ponderadas em T2 mostrando um cálculo com baixo sinal (seta) no ureter proximal.

Casos em Gestantes

Imagens de RM ponderada em T2 no plano coronal pós-contraste na fase excretora evidenciam falha de enchimento no ureter distal direito ,compatível com o cálculo identificado na TC nos planos coronal .

Protocolo RM gestante Caxias D'or

Follow up em tratamento conservador

TC S/ contraste (protoloco baixa dose)

Assintomático, Progressão sem piora

dos sinais tomográficos nem dos

Ex. lab.

Não progressão ou piora dos sinais tomográficos e

dos ex. lab.

Considerar tratamento

definitivo conforme os guidelines

Manter em observação segundo o julgamento

clínico

Sem eliminação

Pós-abordagem endourológica

Sintomático

TC com contrasteEm busca de ureterolitíase residual ou complicações cirúrgicas.Usar: Janela óssea, reconstrução 3D

TC sem contraste ( protocolo baixa dose)

Assintomático

Reportar:Posicionamento do cateter se tiver Sinais tomográficos secundários comparativos Ureterolitíase residual

Considerações TC

TC s/ contraste de um paciente com cálculo no ureter distal esquerdo . Realizado controle tomográfico após a passagem do cateter duplo J ,sem alteração da localização do cálculo . Nota-se que o cálculo é mais facilmente detectado com a utilização da janela óssea, já que tanto o cálculo quanto o cateter são radiodensos.

Considerações em imagem pós abordagem

Reformatação tridimensional mostrando o cateter duplo J e cálculo. Não demanda mais tempo do estudo nem exposição à radiação.

TAKE HOME MESSAGES

Dois fatores são determinantes no manejo terapêutico: A avaliaçãopor imagem e os fatores clínicos envolvidos, incluindo o desejo dopaciente após serem oferecidas as alternativas de tratamento.

Uma medida apropriada das dimensões do cálculo é muito importante, já que o tamanho FAZ A DIFERENÇA!

Para o HCx conseguir a acreditação de excelência, é muito importante a padronização das condutas, implementação de

protocolos, a interação entre os setores e continuar oferecendo um serviço de qualidade.

BIBLIOGRAFIA

1. CT-BASED DETERMINATION OF URETERAL STONE VOLUME: A PREDICTOR OF SPONTANEOUS PASSAGE.J.endourology 2016

2. Longitudinal stone diameter on coronal reconstruction of computed tomography as a predictor of ureteralstone expulsion in medical expulsive therapy. Urology. 2012 Oct;80(4):784-9

3. Livro urinário-serie CBR

4. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. AUA2016

5. Can Unenhanced CT Findings Predict Interventional Versus Conservative Treatment in Acute Renal Colic?AJR:207, November 2016

6. Differentiation of ureteral stones and phleboliths using Hounsfield units on computerized tomography: a newmethod without observer bias. Urolithiasis

7. Impaction of ureteral stones into the ureteral wall: Is it possible to predict. Urolithiasis 2015.8. Low-Dose (10%) Computed Tomography May Be Inferior to Standard-Dose CT in the Evaluation of Acute Renal

Colic in the Emergency Room Setting. JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 30, Number 5, May 20169. The relationship between ureteral stone characteristics and secondary signs in renal colic. Clinical Imaging 36

(2012) 768–77210. Ureteral Calculi: Diagnostic Efficacy of Helical CT and Implications for Treatment of Patients11. Measurement of Ureteric Stone Diameter in Different Planes on Multidetector Computed Tomography e Impact

on the Clinical Decision Making. Urology 2013.12. Clinical Effectiveness Protocols for Imaging in the Management of Ureteral Calculous Disease: AUA Technology

Assessment. Journal of urology Vol. 189, 1203-1213, April 2013.

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