rok xxvIII, NuMer SpeCjalNy 01, kWIeCIeŃ 2020 Covid-19...Nr specjalny 01, kwiecień 2020 1 eISSN...

Nr specjalny 01, kwiecień 2020 1

eISS

N 1

689-

4316

Inde

x Co

pern

icus

48,

95

W

ykaz

MN

iSW

5 p

. nau

kow

ych

www.terapia.com.pl

Covid-19 Co każdy lekarz wiedzieć powinien?

rok xxvIII, NuMer SpeCjalNy 01, kWIeCIeŃ 2020

1

Rada NaukowaPrzewodnicząca:Prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska,Warszawa

Prof. Annette Bruchfeld, Sztokholm, SzwecjaProf. dr hab. Lidia B. Brydak, WarszawaProf. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan, WarszawaProf. dr hab. n. med. Anna Członkowska, WarszawaProf. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong, WarszawaProf. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, WarszawaProf. dr hab. n. med. Piotr Kuna, ŁódźProf. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa, Rabka ZdrójProf. dr hab. n. med. Artur Mamcarz, WarszawaProf. dr hab. med. Jolanta Małyszko, WarszawaProf. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski, WarszawaProf. dr hab. n. med. RafaΠ Pawliczak, ŁódźProf. dr hab. med. Lidia Rudnicka, WarszawaProf. Vladimir Tesar, Praga, Czechy

RedakcjaRedaktor naczelna:prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-RowińskaRedaktor tematyczny:prof. dr hab. n. med. Rafał PawliczakRedaktor wydania:Barbara Milczarek, tel. 601 560 045Dyrektor ds. publikacji:Elżbieta Bernatowicz, tel. 608 448 869Z-ca dyrektora ds. publikacji:Agnieszka Rońda-Bień, tel. 608 448 860Sekretarze redakcji:Anna Bogdańska, tel. 22 299 55 60Konrad Korzyb, tel. 608 448 875Skład: Teresa Olszewska

Wydawca: Terapia Media Sp. z o.o.Prezes: Juliusz KłosowskiDyrektor ds. produkcji: Stanisław MazurAdres redakcji:ul. Banderii 4 lok. 227, 01-164 Warszawatel. 22 299 55 60; faks 22 299 55 61e-mail: [email protected]://www.terapia.com.plKolportaż i prenumerata:Anna Krawczyk, tel. 22 299 55 60, 608 448 876e-mail: [email protected]: tel. 22 299 55 60

© Terapia Media Sp. z o.o.

Regulamin dla autorów na stronie www.terapia.com.pl Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń.Publikacja ta jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126, poz. 1381, z późn. zmianami i rozporządzeniami).

MIESIĘCZNIK

Numer specjalny 01, kwiecień 2020

Tomasz Dzieciątkowski, Paula DoboszPrognoza epidemiologiczna pandemii SARS-CoV-2 ........ 3–6

Tomasz DzieciątkowskiRyzyko zakażenia SARS-CoV-2 dla personelu medycznego w POZ ....................................................................7–8

Ernest Kuchar, Monika Karlikowska-SkwarnikWczesne objawy COVID-19 – kiedy podejrzewać, jak rozpoznać? .........................................................................9–13

Rafał PawliczakCzynniki ryzyka ciężkiego przebiegu chorobypacjenta z COVID-19 ..............................................................14–16

Piotr KunaPostępowanie u chorych na astmę lub POChP w dobie epidemii COVID-19 ...................................................17–21

Jarosław WorońChlorochina w terapii zakażeń o etiologii koronawirusowej – aktualny stan wiedzy ..............................22–25

Schemat postępowanie z pacjentem z podejrzeniem COVID-19 w szpitalach jednoimiennych ...............................26–27

Proponowana farmakoterapia w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 uwzględniająca możliwe działania niepożądane, przeciwwskazania i interakcje lekowe ............28–29

PARTNER EDUKACYJNY

Adamed Pharma S.A.

Bezpłatne wydanie elektroniczne, przeznaczone dla lekarzy. Udostępnianie całości wydania w celach edukacyjnych, w ramach grupy zawodowej lekarzy i pracowników medycznych, nie wymaga osobnej zgody. Wszelkie prawa zastrzeżone. Wykorzystanie fragmentów lub całości poszczególnych artykułów wymaga zgody Wydawcy.


Szanowne Koleżanki, szanowni Koledzy,

P omysł na numer specjalny TERAPII W GABINECIELEKARZA RODZINNEGO pojawił się w połowie lutego, kiedy zacząłem obserwować narastającą

liczbę zakażeń SARS-CoV-2 w Chinach. Upłynęło nieco czasu i trzymacie Państwo przed sobą ten numer specjalny, który po raz pierwszy w historii ukazuje się w wersji elektronicznej. Ma on swoją specyfikę, ponieważ jest skierowany do lekarzy rodzinnych. Zajęliśmy się w nim zaledwie kilkoma tematami, które – jak uważałem 3 tygodnie

temu – są ważne. Czy są one ważne w momencie, kiedy czytacie te słowa? Sami to Państwo oceńcie, a ja poproszę o zwrotną informację e-mailem: [email protected]. Jeśli są tematy, których tu nie poruszyłem, a wydają się Wam ważne, proszę napiszcie do mnie.

Chcę także, w tym miejscu, podziękować Autorom i Sponsorom, bez których wydanie tego numeru w tak krótkim czasie nie byłoby możliwe. Dziękuję Wam!

Bądźcie Państwo zdrowi!prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczake-mail: [email protected]


Prognoza epidemiologiczna pandemii SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 pandemic – current state of knowledge and the future

SummaryAt the end of December 2019 the new coronavirus initially

named 2019-nCoV, has been identified as a factor in acute viral pneumonia. It has spread from Wuhan, Hubei province to entire China, and then throughout the world. The COVID-19 pandemic poses a great threat to public health attracting huge attention worldwide. There are no clinically tested and approved vaccines or specific antiviral drugs against SARS-CoV-2 to date. However, there is an urgent need to intensify research on new emerging human viruses in order to clarify their infectious routes and patho-genesis, as well as to identify potential drug targets. The following article describes the epidemic and etiological characteristics of SARS-CoV-2 and summarizes the epidemiology of COVID-19 in-fections.Keywords: coronavirus, SARS-CoV-2, COVID-19, severe acute respiratory syndrome, epidemic.Słowa kluczowe: koronawirus, SARS-CoV-2, COVID-19, ciężki zespół niewydolności oddechowej, epidemia.

Dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski1, dr n. med. Paula Dobosz2

1Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet MedycznyKierownik: prof. dr hab. n. med. Grażyna Młynarczyk2Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz W. Basak

K oronawirusy stanowią liczną rodzinę osłonkowych wirusów RNA, które mogą zakażać zwierzęta, a także ludzi, powodując przede wszystkim choroby

układu oddechowego oraz układu pokarmowego (1). Do tej pory zidentyfikowano sześć ludzkich koronawirusów (human coronaviruses, HCoV), w tym α-koronawirusy (HCoV-229E i HCoV-NL63) oraz β-koronawirusy: HCoV-OC43, HCoV-HKU1, SARS-CoV i MERS-CoV (2). Wydaje się, że nowe gatunki koronawirusów mogą poja-wiać się okresowo u ludzi, przede wszystkim ze wzglę-du na wysoką częstość występowania koronawirusów na świecie, ich dużą różnorodność genetyczną i wysoką zdolność do rekombinacji, jak i wzrost możliwych interak-cji człowiek–zwierzę (3).

Pod koniec grudnia 2019 r. w Chinach zaobserwowano pierwsze niepokojące zapalenia oskrzeli i płuc u pacjentów, którzy byli najprawdopodobniej powiązani z rynkiem owo-ców morza w Wuhan w prowincji Hubei (4). Nowy patogen – określony ostatecznie jako koronawirus SARS-CoV-2 – został zidentyfikowany przez lokalne szpitale za po-mocą mechanizmu nadzoru „zapalenia płuc o nieznanej etiologii”, który został ustanowiony po wybuchu epidemii SARS w 2003 r. (4). W dniu 30 stycznia 2020 r. Świa-towa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) oświadczyła, że choroba nazwana COVID-19 jest „stanem zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu mię-dzynarodowym” (5). Liczba zakażeń nasilała się gwałtow-nie w wielu krajach na wszystkich kontynentach i spowo-dowała w dniu 20.03.2020 ogłoszenie przez WHO stanu pandemii (6).

SARS-CoV-2 jest siódmym członkiem rodziny Corona-viridae zakażającym człowieka, o ponad 70% podobień-stwie genomu do SARS-CoV (7). Podobnie jak SARS-CoV czy MERS-CoV, SARS-CoV-2 prawdopodobnie pochodzi od nietoperzy, ale niezbędne są dalsze badania, które potwierdziłyby informację, czy jest przenoszony bezpo-średnio od nietoperzy, czy przez gospodarza pośrednie-go, za jakiego uważa się obecnie łuskowce (pangoliny) (8). Sekwencjonowanie całego genomu (whole genome sequencing, WGS) wykazało, że RNA SARS-CoV-2 jest w 96% identyczny z koronawirusem nietoperzy, co wska-zuje na nietoperze jako najbardziej prawdopodobnych naturalnych gospodarzy SARS-CoV-2 (9). W przypadku wielu wirusów jednym z kluczowych kroków w procesie ich pojawienia się jako zauważalnego patogenu, jest przejście ze zwierząt na ludzi. Tak więc identyfikacja na-turalnego rezerwuaru wirusa może pomóc w kontroli jego rozprzestrzeniania się w populacji ludzkiej (10).

Do chwili obecnej za główne źródło zakażeń uważani byli pacjenci z zapaleniem płuc spowodowanym SARS-CoV-2, jako że przenoszenie drogą kropelkową jest podstawo-wym sposobem transmisji (11). Mimo to powinno się rów-nież przywiązywać wagę do przypadków bezobjawowych, które mogą odgrywać kluczową rolę w procesie transmisji wirusa w populacji (12). Sporadycznie wykrywano mate-riał genetyczny nowego koronawirusa w próbkach kału, co może wskazywać, iż wirus replikuje się także w prze-wodzie pokarmowym, choć wszystkie te przypadki obser-wowano wyłącznie wśród pacjentów z wyraźnie zazna-czonymi objawami chorobowymi (13). Wirusowy RNA był


wykryty we krwi pacjentów, ale dotychczas nie ma jed-noznacznych dowodów na to, że SARS-CoV-2 może być przenoszony przez kontakt z krwią czy produktami krwio-pochodnymi (14). Brak jest natomiast jednoznacznych przesłanek, które mogłyby świadczyć o transmisji werty-kalnej wirusa z matki na płód – sporadycznie wykrywano wirusa w próbkach wymazów z gardła noworodków, bez stwierdzania obecności SARS-CoV-2 w innych próbkach tkanek. Do chwili obecnej w literaturze opisano wyniki 55 kobiet w ciąży zakażonych SARS-CoV-2 i 46 nowo-rodków, bez wyraźnych dowodów na takie przenoszenie w trakcie ciąży lub okresie okołoporodowym (15). Kon-takt z zanieczyszczonymi przedmiotami stanowi kolejną potencjalną drogę przenoszenia wirusa, z powodu długiej jego aktywności na niektórych typach powierzchni (np. stal nierdzewna, plastiki) (16). Nie wykazano jednak, aby zwierzęta domowe (psy, koty) stanowiły źródło zagrożenia COVID-19 (17). Określony dla SARS-CoV-2 współczynnik zakaźności (basic case reproduction rate, BCR) szacowa-ny jest w zakresie od 2 do 6,47 osób w różnych bada-niach modelowych, przy czym dla porównania w przypad-ku SARS-CoV wynosił on 2, a dla grypy pandemicznej A/H1N1/2009 było to 1,3 (7).

Obraz kliniczny zakażenia COVID-19 jest niezwykle zróżnicowany, istnieje bowiem szeroki przedział: od in-fekcji bezobjawowej lub asymptomatycznej, do zespołu ostrej niewydolności oddechowej, a nawet do niewydolno-ści wielonarządowej. Typowe objawy obejmują gorączkę 38,5–39,0°C, suchy kaszel oraz silne uczucie duszności i ucisku w klatce piersiowej. Opisywano również objawy zapalenia spojówek czy zaburzeń powonienia i smaku. Wśród pewnej grupy zakażonych pacjentów do końca pierwszego tygodnia choroba może przejść w ciężkie od-oskrzelowe zapalenie płuc i niewydolność oddechową, koń-czącą się zgonem. Progresja ta związana jest ze wzrostem poziomu cytokin prozapalnych, w tym IL-2, IL-6 i czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α, TNF-α). Średni okres powrotu do zdrowia u osób bez zaburzeń odporności wynosi 2 do 3 tygodni, a mediana czasu po-bytu w szpitalu u ozdrowieńców to 10 dni. Powikłania i śmierć występują częściej u osób starszych oraz pacjen-tów z chorobami współistniejącymi (50–75% śmiertelnych przypadków). Wskaźnik śmiertelności u hospitalizowa-nych dorosłych pacjentów wynosił od 4 do 11%. Szacuje się, że ogólny wskaźnik śmiertelności COVID-19 wynosi od 2 do 3%, jednak na ostateczne dane trzeba będzie jeszcze zaczekać (7).

Pierwsze przypadki zakażeń poza Chinami spowodo-wanych przez nowego koronawirusa odnotowano pod koniec stycznia 2020 r. we Francji, Finlandii, Holandii, Niemczech i we Włoszech. W dniu 17.03.2020 przypadki COVID-19 potwierdzono już we wszystkich krajach Euro-py (ostatnim była Czarnogóra). W 18 krajach europejskich zgłoszono co najmniej jeden przypadek zgonu spowodo-wany przez SARS-CoV-2 (stan na koniec marca 2020). Według Światowej Organizacji Zdrowia 13.03.2020 Eu-ropa została uznana jako aktywne ognisko zakażeń CO-VID-19, bowiem od tego dnia liczba przypadków w po-szczególnych krajach zaczęła się podwajać w okresach 3–4 dni, przy czym w niektórych państwach podwojenie liczby zakażonych ma miejsce nawet co 2 dni (18).

W Polsce pierwszy przypadek zakażenia SARS-CoV-2 odnotowano 04.03.2020 u pacjenta hospitalizowanego w szpitalu w Zielonej Górze, który kilka dni wcześniej wrócił z Niemiec (19). W dwa dni później potwierdzono 4 kolejne przypadki w Szczecinie, Wrocławiu i Ostródzie. Obecnie (14.04.2020) w Polsce oficjalnie stwierdzono 7049 przypadków infekcji COVID-19, z których 251 za-kończyło się śmiercią pacjentów (20). Wyzdrowiało nato-miast 618 osób.

W celu ograniczenia epidemii Ministerstwo Zdrowia wraz z Głównym Inspektoratem Sanitarnym wydało sto-sowne zalecenia obejmujące częste mycie rąk i twarzy przy użyciu ciepłej wody z mydłem, zakrywanie ust i nosa podczas kaszlu i kichania oraz dokładną obróbkę cieplną (gotowanie, smażenie) produktów spożywczych pocho-dzenia zwierzęcego. Należy także unikać przebywania w dużych zbiorowiskach ludzkich oraz bezpośredniego kontaktu (poniżej 1,5 m) z osobami wykazującymi objawy chorobowe ze strony układu oddechowego (21). Główny Inspektorat Sanitarny odradza też podróże do krajów, w których występuje duża liczba przypadków COVID-19, a w szczególności do Chin, Korei Południowej, Włoch, Hiszpanii, Iranu czy USA. Według tych zaleceń, osoby, które w przeciągu ostatnich 2 tygodni podróżowały do któregoś z powyższych krajów lub podejrzewają możli-wość infekcji nowym koronawirusem, powinny niezwłocz-nie skontaktować się telefonicznie z lokalną placówką sanitarno-epidemiologiczną lub udać się bezpośrednio do szpitala zakaźnego albo na oddział obserwacyjno-za-kaźny. Niewskazane są natomiast wizyty u lekarzy pod-stawowej opieki zdrowotnej ani w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) (21). W dniu 31.03.2020 polski rząd wprowadził kolejne obostrzenia w formule kwarantanny, polegające na zamknięciu hoteli, ograniczeniach w gro-madzeniu i poruszaniu się ludzi oraz dostępie do miejsc użyteczności publicznej (22).

Jakie mogą być dalsze perspektywy dla pandemii wy-wołanej przez SARS-CoV-2? Jest kilka potencjalnych scenariuszy zdarzeń, istnieje bowiem ryzyko, że zakaże-niu ulegnie nawet 40–70% populacji w poszczególnych krajach.

• Większość wirusów przenoszących się drogą kropel-kową wykazuje sezonowość zachorowań, z przewagą w okresie jesienno-zimowym. Dotychczas znane „stare” koronawirusy, takie jak HCoV-229E czy HCoV-OC43, nie stanowią tu wyjątku. Istnieje więc możliwość, iż częstość zakażeń SARS-CoV-2 będzie maleć wraz z upływem miesięcy i nadchodzeniem wiosny oraz lata, a następnie samoistnie ulegnie wygaszeniu. Na niekorzyść tej teorii działa rozległość geograficzna krajów, w których CO-VID-19 już stanowi istotny problem leczniczy (przykładem są tu USA i Brazylia), gdzie do niektórych regionów wi-rus może dostać się później, a obszary te będą stanowić swoisty „rezerwuar” wirusa. W krajach takich jak Brazylia nie ma również typowo zaznaczonych pór roku, przez co epidemia może potrwać dłużej.

• Mało prawdopodobną opcją jest powtórka pandemii SARS-CoV z lat 2002–2003. Wybuch SARS w 2002 r. ogłoszono późno i nie wdrożono na czas procedur za-pobiegawczych ze względu na zatajanie przez Chiny obecności nowego patogenu, dlatego wirus opanował


kilka krajów Azji (Chiny, Hongkong, Tajwan i Singapur). W Europie wstąpiło tylko kilka przypadków zakażenia; więcej było ich na terenie Kanady i USA, gdzie patogeny zostały najprawdopodobniej sprowadzone przez osoby podróżujące. Na całym świecie zachorowało wówczas ok. 8 tys. osób. Obecnie nie stwierdza się zakażeń spowodo-wanych przez SARS-CoV, co prawdopodobnie jest spo-wodowane przez samoistną mutację wirusa, prowadzącą do jego atenuacji. Zjawisko takie jest stosunkowo często obserwowane wśród koronawirusów zwierząt.

• Kolejna ewentualność to adaptacja SARS-CoV-2 do człowieka, a człowieka do wirusa. W takim przypadku nowy koronawirus powodujący pandemię zakażeń COVID-19 może stać się kolejnym powszechnym w populacji pato-genem, który będzie powodował częste wirusowe zapale-nia tchawicy i oskrzeli, podobnie jak jego „starsi” krewnia-cy – HCoV-229E czy HCoV-OC43.

• Potencjalnie najgorszy scenariusz zakłada schemat podobny do pandemii „hiszpanki” z lat 1918–1919. Mogą wystąpić trzy „fale” zakażeń, z których najgorsza i o naj-większej śmiertelności była druga z nich. Trzeba jednak pamiętać, że 100 lat temu lekarze i naukowcy nie wiedzie-li jeszcze, że to wirusy są przyczyną pandemii. Nie ist-niały także metody do celowanej konstrukcji szczepionek, a tym bardziej leków przeciwwirusowych.

Pandemia wywołana przez COVID-19 spowodowała krach gospodarczy oraz załamanie się systemu opieki zdrowotnej w wielu krajach na świecie. Co więcej, jest wielce prawdopodobne, iż następne epidemie wirusowe również będą pochodzenia odzwierzęcego. Nowa pande-mia postawiła też przed lekarzami i naukowcami szereg nowych pytań:

• Jak łatwo SARS-CoV-2 jest przenoszony między ludź-mi oraz jak wpływa na poszczególne osoby i potencjalnie wrażliwe podgrupy populacji, takie jak osoby starsze lub przewlekle chore?

• Jakie jest pochodzenie tego wirusa i jak może się on rozprzestrzenić na całym świecie w tak krótkim czasie?

W chwili obecnej wiemy stosunkowo niewiele o nowym

koronawirusie, poza tym, że jest on wysoce patogenny dla ludzi, zwłaszcza starszych i/lub z chorobami przewlekłymi (23). Bez wątpienia nie jest to także twór manipulacji gene-tycznych, jak głoszą niektóre pseudonaukowe teorie (24). Teraz, gdy doszło do pandemii, niezwykle ważne jest, aby kraje na całym świecie podjęły kroki w celu powstrzyma-nia transmisji wirusa i ratowania życia swoich obywateli. Ponadto naukowcy powinni aktywnie badać pochodzenie, tropizm i patogenezę SARS-CoV-2 w celu zapewnienia wskazówek radzenia sobie z tą szybko rozprzestrzenia-jącą się chorobą. Wyzwania dotyczą także kilku innych kluczowych kwestii, w tym analizy przypadków osób, któ-re uzyskały pozytywny wynik testu na obecność wirusa, a wróciły szybko do zdrowia lub nawet przeszły zakaże-nie bezobjawowo. Sugeruje się możliwe istnienie warian-tów genetycznych, które przyczyniałyby się do lżejszego przechodzenia choroby lub nawet całkowitej oporności na zakażenie wirusem. Czy takich pacjentów przestać pod-dawać dalszemu nadzorowi epidemiologicznemu? Wiele przesłanek sugeruje, że należy opracować ogólnoświato-

we szczegółowe kryteria zapobiegania i kontroli zakażeń COVID-19 oraz rygorystyczne zasady prowadzenia pa-cjentów po zakończonym leczeniu (25).

Nadesłano do redakcji: 1.04.2020

Adres do korespondencji:dr hab. Tomasz DzieciątkowskiKatedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medycznyul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawatel./fax. 22 628 27 39e-mail: [email protected]

Piśmiennictwo:1. Weiss S.R., Leibowitz J.L.: Coronavirus pathogene-

sis. Adv Virus Res 2011, 81: 85–164.2.. Drosten C., Günther S., Preiser W.: Identification of

a novel coronavirus in patients with severe acute respira-tory syndrome. N Engl J Med 2003, 348: 1967–1976.

3.. Cui J., Li F., Shi Z.: Origin and evolution of patho-genic coronaviruses. Nat Rev Microbiol 201, 7: 181–192.

4. Zhu N., Zhang D., Wang W. i wsp.: A novel coronavi-rus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020, 82: 727–733.

5. https://www.who.int/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov) (data dostępu 01.04.2020).

6. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-dire-ctor-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 (data dostępu 01.04.2020).

7. Cheng Z.J., Shan J.: 2019 Novel coronavirus: where we are and what we know. Infection 2020, 48: 155–163.

8. Lam T.T.-Y., Shum M.H.-H., Zhu H.-C. i wsp.: Iden-tification of 2019-nCoV related coronaviruses in Malay-an pangolins in southern China. Nature 2020 Feb. doi.org/10.1038/s41586-020-2169-0.

9. Zhou P., Yang X.L., Wang X.G. i wsp.: A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020, 579: 270–273.

10. Perlman S.: Another decade, another coronavirus. N Engl J Med 2020, 382: 760–762.

11. Jin Y.-H., Cai L., Cheng Z.-S. i wsp.: A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res 2020, 7: 4.

12. Shen K., Yang Y., Wang T. i wsp.: Diagnosis, tre-atment, and prevention of 2019 novel coronavirus infec-tion in children: experts’ consensus statement. World J Pediatr. 2020 Feb 7. doi: 10.1007/s12519-020-00343-7. [Epub ahead of print]

13. Holshue M.L., DeBolt C., Lindquist S. i wsp.: First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020 Mar 5, 382(10): 929–936. Epub 2020 Jan 31.

14. Wang W., Xu Y., Gao R. i wsp.: Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA 2020


Mar 11. doi: 10.1001/jama.2020.3786. [Epub ahead of print]

15. Dashraath P., Jing Lin J.W., Mei Xian K., i wsp.: Co-ronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pre-gnancy. Am J Obstet Gynecol 2020 Mar 23. pii: S0002-9378(20)30343-4. doi: 10.1016/j.ajog.2020.03.021. [Epub ahead of print]

16. van Doremalen N., Bushmaker T., Morris D.H. i wsp.: Aerosol and surface sability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print]

17. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/animals.html?CDC_AA_refVal=http-s%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fprepare%2Fanimals.html (data dostępu 01.04.2020).

18. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/do-cuments/RRA-seventh-update-Outbreak-of-coronavirus-disease-COVID-19.pdf (data dostępu 01.04.2020).

19. https://www.gov.pl/web/zdrowie/pierwszy-przypa-dek-koronawirusa-w-polsce (data dostępu 01.04.2020).

20. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/poland/ (data dostępu 14.04.2020).

21. https://www.gov.pl/web/zdrowie/co-musisz-wiedzie-c-o-koronawirusie (data dostępu 01.04.2020).

22. https://pulsmedycyny.pl/epidemia-covid-19-rzad-wprowadza-kolejne-ograniczenia-986961 (data dostępu 01.04.2020).

23. Jordan R.E., Adab P., Cheng K.K.: Covid-19: risk factors for severe disease and death. BMJ 2020 Mar 26, 368: m1198.

24. Andersen K.G., Rambaut A., Lipkin W.I. i wsp.: The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med 2020 Mar 17. doi: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0820-9.org/10.1038. [Epub ahead of print]

25. Li H., Zhou Y., Zhang M. i wsp.: Updated appro-aches against SARS-CoV-2. Antimicrob Agents Che-mother 2020 Mar 23. pii: AAC.00483-20. doi: 10.1128/AAC.00483-20. [Epub ahead of print]


Ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 dla personelu medycznego w POZ

Coronavirus disease 2019 (COVID-19): risk factors for general practitioners

SummaryCoronavirus disease 2019 (COVID-19) caused by severe acu-

te respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) has posed a significant threat to global health. It caused a total of 4102 con-firmed cases and 94 deaths in Poland until April 5, 2020. This novel coronavirus spread mainly through respiratory route and close contact. As disease progressed, a series of complications tend to develop, especially in critically ill patients. Pathological findings showed representative features of acute respiratory di-stress syndrome and involvement of multiple organs. Apart from supportive care, no specific treatment has been established for COVID-19 yet.Keywords: coronavirus, SARS-CoV-2, COVID-19, general prac-titioner, epidemic.Słowa kluczowe: koronawirus, SARS-CoV-2, COVID-19, pod-stawowa opieka zdrowotna, epidemia.

Dr hab. n. med. Tomasz DzieciątkowskiKatedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet MedycznyKierownik: prof. dr hab. n. med. Grażyna Młynarczyk

W grudniu 2019 r. w chińskim mieście Wuhan od-notowano przypadki poważnej choroby powodu-jącej zapalenia płuc i zgony u osób starszych.

Wkrótce liczba zakażeń gwałtownie wzrosła, a choroba rozprzestrzeniła się w Chinach i na całym świecie. Jej czynnikiem etiologicznym okazał się nowy koronawirus, określony jako SARS-CoV-2. Światowa Organizacja Zdro-wia oficjalnie nazwała tę chorobę terminem COVID-19 (1).

COVID-19 jest uważany za rodzaj samoograniczają-cej się choroby zakaźnej, a większość chorych – wśród których występują łagodne objawy – powraca do zdrowia w ciągu 1–2 tygodni. Zakażenie SARS-CoV-2 może po-wodować pięć różnych scenariuszy:

• zakażenie bezobjawowe (1,2%);• przypadki łagodne do średnich (80,9%); • ciężkie przypadki (13,8%); • stany krytyczne (4,7%); • śmierć (2,3% zgłoszonych przypadków).

Ostatnie badania wskazują, że odsetek bezobjawo-wych zakażeń u dzieci w wieku poniżej 10 lat może wyno-sić aż 15,8%. Najczęstszymi objawami obserwowanymi w przebiegu COVID-19 są: gorączka (98%), kaszel (76%) oraz bóle w klatce piersiowej (< 50%). Daleko rzadziej no-towane są: bóle głowy (8%), krwioplucie (5%) i biegunka (3%). Średni okres inkubacji został oszacowany na 5 do 7 dni. Badanie krwi wykazało prawidłową lub zmniejszo-ną (25%) liczbę białych krwinek oraz limfopenię (65%). Ogółem 98% pacjentów miało obustronne zajęcie płuc w obrazie tomografii komputerowej klatki piersiowej (2). Do chwili obecnej (05.04.2020) w Polsce oficjalnie stwier-dzono 4102 przypadki infekcji COVID-19, z których 94 zakończyło się śmiercią pacjentów (3).

W celu ograniczenia szerzenia się epidemii COVID-19 Ministerstwo Zdrowia wraz z Głównym Inspektoratem Sanitarnym wydało stosowne zalecenia sanitarne i higie-niczne. Wedle nich nie są zalecane wizyty u lekarzy pod-stawowej opieki zdrowotnej ani w szpitalnych oddziałach ratunkowych (4). Jednak według scenariusza opracowa-nego przez European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), który zakłada powszechne i trwałe zakażenia COVID-19 na terenie Unii Europejskiej/Euro-pejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG), systemy opieki zdrowotnej poszczególnych krajów mogą stopnio-wo zmniejszać swą wydolność (5). Stąd też ważne jest, by lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) znali zasady diagnostyki różnicowej COVID-19 (tab. 1) oraz niezbędne schematy postępowania profilaktycznego.

Profilaktyka obejmuje zalecenia częstego mycia rąk przy użyciu ciepłej wody z mydłem, zakrywania ust i nosa podczas kaszlu i kichania oraz noszenia w miarę możli-wości środków ochrony indywidualnej w postaci rękawi-czek jednorazowych, maseczki na twarz oraz okularów ochronnych. Należy pamiętać, że lekkie jednorazowe ma-ski chirurgiczne mają duże pory w materiale, z którego są wykonane, nie chronią więc przed zakażeniem. Stosowa-nie maseczek wszelkiego typu stanowi jednak bezpośred-nią barierę mechaniczną dla kropelek śliny, która może być nośnikiem koronawirusa SARS-CoV-2. W przypadku ich braku można stosować maseczki wykonane z tkaniny bawełnianej.

Zalecana jest także codzienna zmiana ubrania ochron-nego w miejscu pracy. Po kontakcie odzieży lub pościeli z krwią, płynami ustrojowymi i/lub wydzielinami osoby po-dejrzanej o zakażenie SARS-CoV-2 należy ją natychmiast


zdjąć i uprać. Odzież, zarówno własną, jak i ochronną, na-leży prać za pomocą detergentu i suszyć w najwyższych temperaturach zalecanych na etykiecie ubrania. Wybie-lacze chlorowe także są skuteczne, ale trzeba pamiętać, że nie są one odpowiednie do prania wszystkich tkanin. W przypadku odzieży roboczej preferowane jest suszenie mechaniczne w suszarce bębnowej ze względu na dodat-kowy efekt dezynfekcji termicznej. Koronawirusy, w tym i SARS-CoV-2, jako wirusy osłonkowe ulegają inaktywacji w temperaturze 60–65°C oraz w obecności WSZYST-KICH detergentów.

Według obecnych rozporządzeń WSZYSTKIM oso-bom z personelu medycznego, które wykazują objawy w postaci gorączki, suchego kaszlu czy ucisku w klatce piersiowej, przysługuje badanie za pomocą techniki real-time PCR (polymerase chain reaction ‒ reakcja łańcu-chowa polimerazy) w kierunku materiału genetycznego koronawirusa SARS-CoV-2. Badanie takie wykonuje się z wymazu z nosa lub tylnej ściany gardła w stosownej stacji sanitarno-epidemiologicznej lub szpitalu zakaźnym. W przypadku, gdy lekarz pierwszego kontaktu uzyska po-zytywny wynik ww. testu na COVID-19, powinien skontak-tować się z lekarzem chorób zakaźnych, który doradzi, jakie należy podjąć dalsze działania. Będą one zależeć od wielu czynników, w tym m.in. od tego, kiedy członek personelu ostatnio pracował, charakteru pracy wykonanej przez tę osobę oraz możliwego narażenia na kontakt z in-nymi osobami w jego praktyce zawodowej.

Podobnie jak inne osoby, lekarze POZ muszą pozostać w kwarantannie domowej przez 14 dni po powrocie z za-granicy lub po bliskim kontakcie z kimś, kto ma potwierdzo-ne zakażenie COVID-19. Jeżeli jednak lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nosił osobiste wyposażenie ochronne podczas kontaktu z pacjentem dodatnim w kierunku SARS-CoV-2, nie jest to uważane za bliski kontakt i dlatego wów-czas nie jest wymagana izolacja przez 14 dni.


Adres do korespondencji:dr hab. Tomasz DzieciątkowskiKatedra i Zakład Mikrobiologii LekarskiejWarszawski Uniwersytet Medycznyul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawatel./fax: 22 628 27 39e-mail: [email protected]

Piśmiennictwo:1. Park M., Cook A.R., Lim J.T. i wsp.: A Systematic

Review of COVID-19 Epidemiology Based on Current Evidence. J Clin Med 2020 Mar 31, 9(4). pii: E967. doi: 10.3390/jcm9040967.

2. Jin Y., Yang H., Ji W. i wsp.: Virology, Epidemiology, Pathogenesis, and Control of COVID-19. Viruses 2020 Mar 27, 12(4). pii: E372. doi: 10.3390/v12040372.

3. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/poland/ (data dostępu 05.04.2020).

4. https://www.gov.pl/web/zdrowie/co-musisz-wiedziec-o-koronawirusie (data dostępu 05.04.2020).

5. European Centre for Disease Prevention and Con-trol: Guidance to assist Member States in estimating ho-spital resources for reception and care for coronavirus 2019 (COVID-19) patients. ECDC, Stockholm 2020.

Tabela 1. Objawy obserwowane w przebiegu COVID-19 w porównaniu z innymi dolegliwościami ze strony dróg oddechowych

Objaw COVID-19 Przeziębienie Grypa Alergia

Gorączka Częsta Rzadka Częsta Sporadyczna

Suchy kaszel Częsty Rzadki Częsty Sporadyczny

Duszność Częsta Brak Brak Częsta

Ból głowy Rzadki Sporadyczny Częsty Rzadki

Ból gardła Rzadki Częsty Częsty Brak

Zmęczenie Rzadkie Rzadkie Częste Rzadkie

Biegunka Sporadyczna Brak Rzadko Brak

Katar Sporadycznie Często Rzadko Często


Wczesne objawy COVID-19 – kiedy podejrzewać, jak rozpoznać?

Early symptoms of COVID-19 – when to suspect, how to diagnose?

SummaryCoronaviruses have been described in 30. in the XX century.

Human types, responsible for a significant portion of common colds (5–30%) were neglected until the XXI century, when zoo-notic types of β-coronavirus caused sequent three epidemics: SARS (2002–2003), MERS (2012) and novel SARS-Cov-2 re-sponsible for a pandemic, affecting more than 900 000 people worldwide. SARS-CoV-2 infections are asymptomatic or benign in the vast majority of patients, only minority presents nonspecific symptoms requiring differential diagnosing with common infec-tions in winter season like influenza, parainfluenza, and infections with RSV, metapneumovirus, adenovirus, rhinovirus, bocavirus and bacterial respiratory tract infections. Although the course of COVID-19 is mostly benign or even asymptomatic, due to the pandemic, a significant number of cases will require admission to the hospital. SARS-CoV-2 infection treatment is symptomatic. Few clinical trials are assessing the efficacy and the safety of treatment with antiretroviral and antimalarial drugs. The vaccine against novel coronavirus is under investigation.Keywords: respiratory failure, ARDS, cough, pandemics.Słowa kluczowe: niewydolność oddechowa, ARDS, kaszel, pan-demia.

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar1, lek. Monika Karlikowska-Skwarnik2

1Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet MedycznyKierownik: dr hab. n. med. Ernest Kuchar2Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytet Medyczny we WrocławiuKierownik: prof. dr hab. n.med. Leszek Szenborn

Koronawirusy stanowią liczną grupę otoczkowych wirusów RNA ludzkich i zwierzęcych znanych od lat 30. XX wieku. Najliczniej występują wśród

nietoperzy, zakażają również zwierzęta kotowate, świ-nie, bydło i ptaki. Koronawirusy ludzkie odpowiadają za 5–15% przeziębień (1). Dopiero niespełna 20 lat temu ko-ronawirusy wzbudziły większe zainteresowanie i stały się obiektem badań ze względu na pojawienie się groźnego odzwierzęcego β-koronawirusa SARS (severe acute re-spiratory syndrome – zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej), a 10 lat później – MERS (Middle East respi-ratory syndrome – bliskowschodni zespół niewydolności

oddechowej) (2). W grudniu 2019 r. zidentyfikowano naj-nowszego koronawirusa, odpowiedzialnego za wywołanie serii przypadków ciężkich zapaleń płuc w mieście Wuhan, w prowincji Hubei w środkowych Chinach (3). Liczba cho-rych zwiększała się szybko, początkowo jedynie na Da-lekim Wschodzie, w Chinach, Japonii i Korei, następnie szerząc się na całym świecie. Obecnie liczba zakażeń no-wym koronawirusem, oficjalnie nazwanym SARS-CoV-2, ze względu na znaczną (70–80%) homologię z SARS-CoV, przekracza już 1 mln 230 tys. (5.04.2020), a jego występowanie potwierdzono na wszystkich kontynentach z wyjątkiem Antarktydy (4). Choroba zakaźna wywoływa-na przez SARS-CoV-2 została określona przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) jako COVID-19 (coronavirus disease – 2019). Pierwszy przypadek w Polsce zidentyfikowano 3 marca 2020 r., od tego czasu zachorowały 4102 osoby, a 94 zmarły (5.04.2020) (5).

Etiologia i epidemiologiaDo chwili obecnej wykryto u ludzi zakażenia wywoływa-

ne przez siedem koronawirusów. Ludzkie β-koronawirusy HCoV-OC43 i HCoV-HKU1 stanowią częste przyczyny przeziębień i infekcji dolnych dróg oddechowych, rzadziej drgawek gorączkowych, natomiast α-koronawirusy HCoV-229E i HCoV-NL63 zostały opisane jako czynniki etiolo-giczne pseudokrupu i zapaleń oskrzelików u dzieci (1,2). Kolejno odkryte koronawirusy odzwierzęce, SARS-CoV i MERS-CoV, wywołują objawy ostrej, ciężkiej infekcji dol-nych dróg oddechowych. SARS-CoV-2, pokrewny SARS-CoV, również należy do β-koronawirusów. Główny rezer-wuar koronawirusów stanowią nietoperze. W przypadku poprzednich koronawirusów odzwierzęcych, SARS-CoV i MERS-CoV, doszło do transmisji na ludzi za pośrednic-twem innych gatunków zwierząt (SARS-CoV – cywety; MERS-CoV – wielbłądy). Dokładny mechanizm transmisji SARS-CoV-2 z nietoperzy na człowieka pozostaje niezna-ny. Wstępne dane pochodzące z Chin wskazywały na targ owoców morza i dzikich zwierząt w Wuhan, a domniema-nym źródłem zakażenia mógł być łuskowiec (6,7).

Transmisja zakażenia między ludźmi następuje głównie drogą kropelkową, za pośrednictwem aerozolu powstają-cego podczas kaszlu, kichania lub rozmowy (6,7). Skażo-ne wydzieliny dróg oddechowych mogą zanieczyszczać powierzchnie przedmiotów lub dostawać się bezpośred-nio na śluzówki osób z otoczenia. Stwierdzono, że naj-


większą liczbę kopii wirusa wykrywa się w gardle w pierw-szych dniach choroby, co wskazuje, że zaraźliwość jest wówczas największa. Możliwa, choć znacznie rzadsza jest transmisja od bezobjawowych osób zakażonych (8). Ze względu na fakt stosunkowo długiego utrzymywania się koronawirusa na powierzchniach przedmiotów (czas półtrwania na powierzchniach plastikowych ok. 7 godz., na stali ok. 5,5 godz., na kartonie ok. 3 godz.) i w aerozolu (gdzie wykryto zdolne do zakażania wirusy po ok. 3 godz. od ekspozycji), kluczowe dla przerwania transmisji jest stosowanie zasad właściwej higieny, przede wszystkim mycie rąk, oraz stosowanie środków ochrony osobistej (8,9).

Pierwszy, importowany przypadek COVID-19 potwier-dzono w Polsce 3 marca 2020 roku. Już 10 marca 2020 r. Polska została uznana przez WHO za kraj lokalnej trans-misji SARS-CoV-2, co oznacza, że możliwe jest zakaże-nie od tubylców bez konieczności wyjazdu za granicę (5).

Objawy i przebieg chorobyPrzyjęto, że okres wylęgania choroby wynosi od 2 do

14 dni, zwykle 4–6 dni od ekspozycji na źródło infekcji (10). Średni wiek chorego z potwierdzony zakażeniem SARS-CoV-2 wynosił w Chinach 59 lat. W raportach chiń-skich zastosowano następującą klasyfikację COVID-19 (7):

• postać łagodna (skąpoobjawowa lub łagodne zapale-nie płuc) – zgłaszana u ok. 80% chorych;

• postać ciężka (chory wymaga hospitalizacji i podania tlenu; przebiega z zapaleniem płuc, możliwą duszno-ścią, zaburzeniami oddychania, hipoksją lub ze zmiana-mi w badaniach obrazowych obejmującymi > 50% płuc w ciągu 24–48 godz.) – ok. 15% chorych;

• postać krytyczna (pacjent wymaga podłączenia do re-spiratora, choroba przebiega z niewydolnością oddecho-wą, wstrząsem septycznym lub niewydolnością wielona-rządową) – 5% chorych.

Śmiertelność z powodu COVID-19 jest szacowana w Chinach na ok. 2,3%, przy czym wahała się od 0,2% wśród pacjentów poniżej 50. r.ż., po 14,8% u chorych powyżej 80. r.ż. (7). Wyższa śmiertelność występowała wśród osób starszych, ze współistniejącymi schorzenia-mi, zwłaszcza układu krążenia (w tym nadciśnieniem tętniczym), cukrzycą, przewlekłymi chorobami dróg od-dechowych, przede wszystkim przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), chorobą nowotworową lub nie-wydolnością nerek (7). W zależności od kraju i lokalnej populacji odsetek zgonów może sięgać nawet do 8% i pozostaje w związku zarówno z jakością opieki zdrowot-nej i dostępnością intensywnej terapii, jak i potencjalną zmiennością wirusa lub uwarunkowaniami genetycznymi samych chorych (5,8).

Zakażenie SARS-CoV-2 może wystąpić w każdym wie-ku. Przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy najczę-ściej dotyczy dzieci i nastolatków. Choć czyni je to po-tencjalnymi wektorami zakażenia, obserwacje wskazują, że w przeciwieństwie do grypy, w której są one głównym źródłem zakażenia dla pozostałych domowników, niebez-piecznym zwłaszcza dla osób starszych lub przewlekle chorych, w przypadku SARS-CoV-2 dzieci raczej zakażają

się od domowników, nie stanowiąc istotnego źródła choro-by. W obserwacjach w Chinach, dzieci do lat 10 stanowiły < 1% chorych (7,10). W chińskiej analizie dotyczącej przy-padków COVID-19 w populacji pediatrycznej podkreślo-no, że najczęstsze objawy zakażenia u dzieci to:

• kaszel (48,5%);• zaczerwienienie gardła (46,2%);• gorączka (41,5%), ale w tej grupie u 58,5% dzieci tem-

peratura nie przekraczała 37,5°C;• tachykardia (42%);• przyspieszony oddech przy przyjęciu do szpitala

(28,7%).

Kluczową informacją z wywiadu ułatwiającą rozpozna-nie COVID-19, która powtarzała się u 90% pacjentów pediatrycznych, był kontakt z zakażonym SARS-CoV-2, chorym członkiem rodziny (10).

Wśród dorosłych również zdarzają się zakażenia bez-objawowe, jednak częstość ich występowania nie została dokładnie określona (11). Mimo braku objawów, u znacz-nego odsetka osób zakażonych SARS-CoV-2 można stwierdzić obiektywne cechy zakażenia pod postacią nie-prawidłowości w badaniach obrazowych, w tym nieregu-larne zacienienia lub obraz „mlecznej szyby”, albo inne cechy zapalenia płuc, jak też obniżoną saturację tlenem krwi tętniczej (12,13).

Najczęstszą postacią kliniczną objawowego zakażenia SARS-CoV-2 jest ciężkie, śródmiąższowe zapalenie płuc charakteryzujące się występowaniem gorączki, kaszlu, duszności oraz obustronnych nacieków uwidocznionych w badaniach obrazowych płuc (5). Zapalenie płuc rozwija się szybko, w ciągu 24–48 godz. Choć, ze względu na objawy, wspólne dla ciężkich wirusowych zakażeń dróg oddechowych, prezentacja kliniczna nie pozwala na wia-rygodne rozpoznanie COVID-19, najwyższy odsetek pa-cjentów zakażonych będzie występował wśród chorych z ciężkimi zakażeniami dróg oddechowych leczonych na oddziałach intensywnego nadzoru medycznego. Do naj-częściej występujących objawów klinicznych u osób doro-słych w Wuhan należały (3):

• gorączka – u 99%;• osłabienie – u 70%;• suchy kaszel – u 59%;• bóle mięśni – u 35%;• duszność – u 31%;• odkrztuszanie wydzieliny – u 27%.

Objawy rzadziej spotykane niż wymienione powyżej obejmują bóle głowy, nieżyt górnych dróg oddechowych z katarem, ból gardła, a także dolegliwości dotyczące przewodu pokarmowego: nudności, wymioty i biegunkę (3). Badacze włoscy zwrócili uwagę na zaburzenia smaku i węchu (dysgeusia i anosmia) jako objawy często wystę-pujące wśród chorych na COVID-19 (14). Nie jest znana czułość i swoistość objawów klinicznych w rozpoznawa-niu COVID-19, dotychczasowe doświadczenie wskazuje, że mogą występować znaczne różnice między poszcze-gólnymi populacjami chorych, wynikające z różnic wieku, częstości schorzeń współistniejących, czynników gene-tycznych oraz lokalnej epidemiologii towarzyszących ko-infekcji (5).


Wśród objawów pozwalających na wysunięcie podejrze-nia zakażenia nowym koronawirusem SARS-CoV-2 wy-mienia się następujące objawy kliniczne i nieprawidłowości laboratoryjne (co najmniej 2 spośród wymienionych) (5,8):

• gorączkę lub objawy ze strony układu oddechowego;• charakterystyczne dla COVID zmiany w badaniach

radiologicznych;• prawidłową lub obniżoną liczbę leukocytów we krwi

obwodowej lub limfopenię;• brak innej, znanej przyczyny prezentowanych dolegli-

wości.

Kryteria epidemiologiczne (co najmniej 1 spośród wy-mienionych) – w ciągu 14 dni poprzedzających wystąpie-nie objawów choroby:

• podróż lub pobyt w obszarze lokalnej transmisji wirusa lub dużej liczby chorych na COVID-19;

• kontakt z objawowym chorym, który przebywał w ob-szarze lokalnej transmisji wirusa, gdzie występują liczne zachorowania;

• kontakt z osobą z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2;

• noworodek matki z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2.

U pacjentów prezentujących wyjściowo łagodne objawy zakażenia SARS-CoV-2 może dojść do progresji choro-by, co następuje zwykle w ciągu 7‒8 dni od wystąpienia pierwszych symptomów klinicznych. Do najpoważniej-szych, częstych powikłań COVID-19 należą: ostra niewy-dolność oddechowa (acute respiratory distress syndrome, ARDS), wstrząs septyczny i niewydolność wielonarządo-wa. Wśród pozostałych powikłań wymienia się: wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu serca oraz kardiomiopa-tię (15‒17). Czynnikami zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 są: starszy wiek, choroby współist-niejące, zwłaszcza choroby układu krążenia (w tym nadci-śnienie tętnicze), cukrzyca, choroby nowotworowe, prze-wlekła niewydolność nerek i przewlekłe choroby układu oddechowego (3,7,8,18).

DiagnostykaStandardem diagnostycznym potwierdzającym zaka-

żenie wirusem SARS-CoV-2 jest stwierdzenie obecności RNA wirusa przy użyciu metody RT-PCR (real-time poly-merase chain reaction – reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym) (5,8). Wymaz do badania zwy-kle pobierany jest z nosa, nosogardła lub gardła (5,19). Możliwe jest również wykonanie badania z popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych pobranych podczas płuka-nia oskrzelowo-pęcherzykowego (bronchoalveolar lava-ge, BAL) lub plwociny (19). Należy pamiętać, że żaden test nie jest w pełni satysfakcjonującym narzędziem do wykrywania zakażenia SARS-CoV-2, a metoda RT-PCR również posiada swoje ograniczenia, wynikające głów-nie z niedostatecznej czułości. Badanie 205 pacjentów z COVID-19 przeprowadzone w Chinach wykazało, że najwyższą czułość posiada badanie RT-PCR z materia-łu pobranego podczas BAL (95%) oraz plwociny (72%). Według chińskich autorów badanie materiału pobrane-go przez wymaz z nosa cechuje się czułością ok. 63%,

a z gardła – jedynie 32% (19). Dla lekarza praktyka jest to niezwykle istotna informacja, nakazująca czujność i rozwagę w postępowaniu z pacjentem podejrzanym o zakażenie nowym koronawirusem. Ujemny wynik ba-dania RT-PCR nie wyklucza bowiem infekcji. Zjawisko to wyjaśnić można przez pobranie materiału do badania we wczesnej fazie choroby, gdy wirusa w wydzielinach dróg oddechowych jest jeszcze niedużo, zajęcie przez proces chorobowy głównie dolnych dróg oddechowych, a ponadto aspekty techniczne – nieprawidłowe pobranie, transport lub przetwarzanie próbki (19). W uzasadnionych przypadkach wskazane wydaje się powtórzenie badania molekularnego, wykonanie badań obrazowych lub badań dodatkowych (7).

Badania serologiczne pełnić mogą obecnie jedynie po-mocniczą funkcję w diagnostyce zakażenia SARS-CoV-2 z uwagi na liczne niedoskonałości tej metody diagno-stycznej. Ujemny wynik badania także nie wyklucza za-każenia nowym koronawirusem ze względu na fakt wy-stępowania okienka serologicznego, mogącego wynosić nawet > 7 dni. Dodatkowo pamiętać należy o konieczno-ści oznaczania przeciwciał w klasie IgM. Badanie serolo-giczne nie pozwala na rozróżnienie infekcji aktywnej od przebytego zakażenia. Ponadto dodatni wynik może wy-stąpić w przypadku infekcji spowodowanej innymi, znany-mi u ludzi koronawirusami (20). Ostateczne potwierdze-nie zakażenia SARS-CoV-2 może być dokonane jedynie na podstawie dodatniego wyniku badania RT-PCR (20). Ostatnie dni przyniosły informację o zaaprobowaniu przez Food and Drug Administration (FDA) wprowadzenia do obiegu w USA szybkich testów point-of-care, służących do szybkiej diagnostyki (wynik uzyskiwany jest w czasie 1 godz.) – wydaje się, że przydatność tego typu badań jest duża, zwłaszcza w szpitalnych oddziałach ratunko-wych (SOR) i izbach przyjęć (21).

Zaobserwowano następujące odchylenia w badaniach dodatkowych u chorych na COVID-19:

• liczba białych krwinek była zmienna, obserwowano zarówno leukopenię, leukocytozę, jak i limfopenię; wydaje się, że najczęściej występuje limfopenia;

• zwiększoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej i aminotransferaz;

• zwiększone stężenie ferrytyny;• zwiększone stężenie białka reaktywnego C (CRP),

stężenie prokalcytoniny zwykle pozostawało w normie (w przypadku podwyższonego stężenia najczęściej ob-serwowano koinfekcje lub stan chorego wymagał inten-sywnej terapii) (11,22,23).

Najczęściej wykonywane badania obrazowe u chorych z COVID-19 to RTG klatki piersiowej i tomografia kompu-terowa klatki piersiowej. Badanie tomograficzne jako bar-dziej czułe jest w stanie wykryć zmiany w tkance płucnej u 80‒100% chorych z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 (24–26). Nie są to jednak zmiany specyficzne je-dynie dla COVID-19. Zmiany najczęściej są obustronne, o charakterze mlecznej szyby (ground glass opacities, GGO), dodatkowo czasami obecne są nieregularne, zle-wające się zacienienia. Ponadto obserwuje się też zmia-ny guzkowate i siateczkowate zacienienia (24,25,27). Możliwe jest także uwidocznienie bronchogramów po-


wietrznych (11,24,25). Zmiany zwykle zlokalizowane są obwodowo, podopłucnowo, często obejmują dolne partie płuc. Obecność płynu w jamie opłucnej nie jest charakte-rystyczna dla COVID-19 (24). RTG klatki piersiowej jest badaniem mniej czułym, niemniej jednak również przydat-nym. U chorych z cięższym zakażeniem opisywano zmia-ny śródmiąższowe, zagęszczenia obwodowe, niejednolite miejscowe zacienienia – także często obustronne.

Zmiany obserwowane w badaniach obrazowych wyco-fują się wolniej niż objawy kliniczne i utrzymują się dłu-żej niż dodatnie wyniki badań molekularnych. Z danych chińskich wynika, że możliwe jest wystąpienie obrazu mlecznej szyby (w miejscu uprzednio obserwowanych za-gęszczeń), przetrwałych zmian włóknistych lub całkowicie prawidłowej tkanki płucnej (26).

Diagnostyka różnicowaPełnoobjawowa choroba koronawirusowa (COVID-19)

wymaga różnicowania z powszechnymi zakażeniami układu oddechowego występującymi chłodną porą roku: grypą, paragrypą oraz zakażeniami wywołanymi przez RSV (respiratory syncytial virus), metapneumowirusy, adenowirusy, rinowirusy, bokawirusy i bakterie atypowe (2,5,8,11).

Leczenie W chwili obecnej niedostępne jest leczenie przyczyno-

we COVID-19. Brakuje również szczepień ochronnych. Terapia polega na leczeniu objawowym, którego celem jest stworzenie optymalnych warunków do wyzdrowie-nia. Chorym hospitalizowanym podaje się leki łagodzące objawy, tlen, w razie potrzeby prowadzi się oddech za-stępczy metodami nieinwazyjnymi lub inwazyjnymi, a tak-że leczy się powikłania, w tym nadkażenia bakteryjne. Lekarze chińscy stosowali m.in. surowicę ozdrowieńców i immunoglobuliny dożylne (28). Duże nadzieje wiąże się ze stosowaniem leków przeciwwirusowych (remdesiwir, lopinawir z ritonawirem, oseltamiwir) i leków przeciwma-larycznych (chlorochiny, hydroksychlorochiny), z których chlorochina została zarejestrowana w Polsce jako lek po-mocniczy w COVID-19 (20).

Uwagi praktyczneW erze pandemii należy pamiętać o racjonalnym go-

spodarowaniu zasobami – z uwagi na ograniczoną liczbę środków ochrony osobistej, potencjalne narażenie per-sonelu medycznego i konieczność wyłączenia z użycia urządzeń do diagnostyki radiologicznej – każde badanie chorego podejrzanego o COVID-19 powinno odbywać się w dedykowanym szpitalu jednoimiennym lub oddziale za-kaźnym. Do opieki nad pacjentem angażowana powinna być jedynie niezbędna, minimalna liczba personelu – za-równo z uwagi na ryzyko zakażenia, jak i na ograniczoną dostępność środków ochrony osobistej. Stąd każdy kon-takt i wejście do sali chorego powinno być przemyślane, uwzględniające przeprowadzenie jak największej liczby niezbędnych badań, podań leków itd. Należy ograniczyć do niezbędnego minimum liczbę wykonywanych badań laboratoryjnych i obrazowych. Wyjątek stanowią chorzy w ciężkim stanie, z progresją choroby lub jej powikłaniami (20,28).

Podsumowanie• SARS-CoV-2 jest kolejnym groźnym koronawirusem

odzwierzęcym o potencjale pandemicznym.• Choć większość zakażeń SARS-CoV-2 przebiega

łagodnie lub nawet bezobjawowo, w przypadku licznych zakażeń ogromna liczba chorych wymagać będzie hospi-talizacji i intensywnej terapii.

• Do grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 należą osoby starsze, ze współistniejącymi schorzeniami ukła-du krążenia (w tym nadciśnieniem tętniczym), cukrzycą, chorobami nowotworowymi, przewlekłą niewydolnością nerek i przewlekłymi chorobami płuc.

• Polska jest krajem lokalnej transmisji nowego korona-wirusa, co oznacza, że możliwe jest zakażenie osób, któ-re nie wyjeżdżały z kraju ani nie miały styczności z osoba-mi powracającymi z zagranicy.

• Mimo trwającej pandemii SARS-CoV-2 znacznie wię-cej zachorowań wywołują pospolite infekcje typowe dla sezonu jesienno-zimowego – przede wszystkim grypa, paragrypa, rinowirusy, RSV, metapneumowirusy, adeno-wirusy i ludzkie koronawirusy.

• Ze względu na koinfekcje wykrycie czynnika etiolo-gicznego zakażenia dróg oddechowych, np. wirusa gry-py, znacznie zmniejsza ryzyko COVID-19, jednak go nie wyklucza.


Adres do korespondencji:dr hab. Ernest KucharKlinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjny, Warszawski Uniwersytet Medycznyul. Żwirki i Wigury 63a, 02-091 Warszawae-mail: [email protected]

Piśmiennictwo:1. Gaunt E.R., Hardie A., Claas E.C.J. i wsp.: Epidemio-

logy and Clinical Presentations of the Four Human Coro-naviruses 229E, HKU1, NL63 and OC43 detected over 3 Years Using a Novel Multiplex Real-Time PCR Method. J Clin Microb 2010, 48(8): 2940–2947.

2. Yin Y., Wunderink R.G.: MERS, SARS and other co-ronaviruses as causes of pneumonia. Respirology 2018, 23(2): 130–137.

3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. i wsp., for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19*: Clinical Charac-teristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of print]

4. John Hopkins Coronavirus resource center. https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.

5. WHO Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-corona-virus-2019.

6. Andersen K.G., Rambaut A., Lipkin W.I. i wsp.: The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med 2020 Mar 17. doi: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0820-9.org/10.1038. [Epub ahead of print]


7. Wu Z., McGoogan J.M.: Characteristics of and Im-portant Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. [Epub ahead of print]

8. COVID-19 – co dzisiaj powinien wiedzieć anestezjo-log. https://www.termedia.pl/mz/COVID-19-co-dzisiaj-po-winien-wiedziec-anestezjolog,37186.html.

9. van Doremalen N., Bushmaker T., Morris D.H. i wsp.: Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compa-red with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print]

10. Lu X., Zhang L., Du H. i wsp.: SARS-CoV-2 Infec-tion in Children. N Engl J Med 2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMc2005073. [Epub ahead of print]

11. Singhal T.: A Review of Coronavirus Disease-2019 (COVID-19). Indian J Pediatr 2020, 87(4): 281–286.

12. Hu Z., Song C., Xu C. i wsp.: Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 2020 Mar 4. doi: 10.1007/s11427-020-1661-4. [Epub ahead of print]

13. Wang Y., Liu Y., Liu L. i wsp.: Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis 2020 Mar 17. pii: jiaa119. doi: 10.1093/infdis/jiaa119. [Epub ahead of print]

14. Giacomelli A., Pezzati L., Conti F. i wsp.: Self-repor-ted olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis 2020 Mar 26. pii: ciaa330. doi: 10.1093/cid/ciaa330. [Epub ahead of print]

15. Wang D., Hu B., Hu C. i wsp.: Clinical Characteri-stics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Co-ronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print]

16. Chen T., Wu D., Chen H. i wsp.: Clinical characte-ristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020 Mar 26, 368: m1091.

17. Arentz M., Yim E., Klaff L. i wsp.: Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA 2020 Mar 19. doi: 10.1001/jama.2020.4326. [Epub ahead of print]

18. CDC COVID-19 Response Team: Preliminary Es-timates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 — United States, February 12–March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020 Apr 3, 69(13): 382‒386.

19. Wang W., Xu Y., Gao R. i wsp.: Detection of SAR-S-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020 Mar 11. doi: 10.1001/jama.2020.3786. [Epub ahead of print]

20. Flisiak R., Horban H., Jaroszewicz J. i wsp.: Za-lecenia postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Pol-skiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. http://www.pteilchz.org.pl/wp-content/uplo-ads/2020/03/Rekomendacje-PTEiLChZ-24-03-2020.pdf (data dostępu 31.03.2020).

21. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Issues first Emergency Use Authorization for Point of Care Diagno-

stic. https://www.fda.gov/news-events/press-announ-cements/coronavirus-covid-19-update-fda-issues-first-emergency-use-authorization-point-care-diagnostic (data dostępu 31.03.2020).

22. Chen N., Zhou M., Dong X. i wsp.: Epidemiologi-cal and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020, 395(10223): 507–513. Epub 2020 Jan 30.

23. Huang C, Wang Y, Li X. i wsp.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020, 395: 497–506.

24. Shi H., Han X., Jiang N. i wsp.: Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020 Apr, 20(4): 425–434. Epub 2020 Feb 24.

25. Xie X., Zhong Z., Zhao W. i wsp.: Chest CT for Ty-pical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing. Radiology 2020 Feb 12: 200343. doi: 10.1148/radiol.2020200343. [Epub ahead of print]

26. Liu H., Liu F., Li J. i wsp.: Clinical and CT Imaging Features of the COVID-19 Pneumonia: Focus on Pre-gnant Women and Children. J Infect 2020 Mar 20. pii: S0163-4453(20)30118-3. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.007. [Epub ahead of print]

27. Ai T., Yang Z., Hou H. i wsp.: Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020 Feb 26: 200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642. [Epub ahead of print]

28. COVID-19 Zapobieganie i leczenie. The First Affi-liated Hospital, Zhejiang University School of Medicine (FAHZU). Publikacja zgodna z doświadczeniem klinicz-nym. http://jkalinka.pl/covid-19-zapobieganie-i-leczenie/.


Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby pacjenta z COVID-19

The risk factors of severe disease in patients with COVID-19

SummaryMost of COVID-19 patients revealed mild/moderate clinical cour-se of the disease. However, some of them have severe and fatal disease. Mortality in COVID-19 is higher than in seasonal flu but probably lower than in SARS and MERS. In this short review we focused on the most important risk factors in severe COVID-19, based on available data.Keywords: coronavirus, COVID-19, severe disease..Słowa kluczowe: koronawirus, COVID-19, ciężki przebieg.

Prof. dr hab. n. med. Rafał PawliczakZakład Immunopatologii Wydział Lekarski Uniwersytet Medyczny w Łodzi Orcid: 0000-0001-6784-453X

COVID-19 wydaje się mieć u ok. 80% pacjentów stosunkowo łagodny przebieg. Pozostałych 20% chorych wymaga zwykle hospitalizacji z powodów

medycznych (a nie epidemiologicznych). 14% to pacjenci o ciężkim przebiegu, 5% – o krytycznym (1). U części, przyczyną hospitalizacji jest wysoka gorączka, której nie udaje się obniżyć lekami podawanymi doustnie, u pozo-stałych rozwija się koronawirusowe zapalenie płuc. Około 10% pacjentów, czyli połowa hospitalizowanych z po-wodów medycznych, wymaga wspomagania wentylacji (nieinwazyjnego lub inwazyjnego). Śmiertelność w gru-pie chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii (OIT) jest znacząca. Może wynosić nawet 49% (w Chinach) lub więcej – jak obserwujemy z danych na-pływających z Włoch i USA, Hiszpanii i Francji (1). Stąd pojawia się pytanie, jakie są czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i/lub śmierci pacjenta z COVID-19? Ryzyko zgonu (aktualnie szacowane na ok. 1%) prawdopodobnie przekracza co najmniej 10 razy ryzyko zgonu u chorych na grypę sezonową (0,1%). Niemniej jednak jest wiele czynników wpływających na ten ostatni parametr (m.in. liczba zachorowań, która jest zależna od liczby testów wykonanych w danej populacji), dlatego ustalenie tego ostatnie parametru będzie możliwe dopiero po zakończe-niu pandemii.

Należy podkreślić, że opublikowane dane z Włoch są znacząco inne niż z Chin: łagodny przebieg wykazuje

46,1% pacjentów, ciężki 24,9%, krytyczny 5% (2). Przy-czyna tego zjawiska nie jest znana. Autorzy stoją na stanowisku, że prawdopodobnie część danych pocho-dzących z Chin może nie być wiarygodna. Możliwy jest też wpływ czynników rasowych, dostępności do pomocy medycznej oraz mutacji dehydrogenazy glukozo-6-fosfo-ranowej. Aktualnie prowadzone są intensywne badania w tym obszarze.

Dziś Czytelnik jest zarzucany wieloma nie do końca sprawdzonymi informacjami, z których czasem wynika, że głównym czynnikiem zgonu są liczne choroby towa-rzyszące. Ich lista zmienia się, w zależności od medium, z którego korzysta. Należy podkreślić, że informacje, którymi dotychczas dysponujemy, pochodzą prawie wy-łącznie z Chin, zaledwie z kilku szpitali. Ich wiarygodność niekoniecznie musi być wysoka (3). Co więcej, należy pamiętać o odmiennościach rasowych, które mogą mieć istotny wpływ na ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu. Nie wiemy też, ze względu na brak randomizowanych badań klinicznych, na ile terapia chorób towarzyszących może zmniejszać lub zwiększać to ryzyko. Tak więc zaprezen-towane dane mają charakter niesłychanie wybiórczy i nie są pewne, ale obecnie możemy wyciągać wnioski tylko na ich podstawie.

Liczba cząstek wirusaTen parametr nie jest końca brany pod uwagę przez

autorów publikacji, choćby ze względów praktycznych. Trudno jest bowiem ocenić, na jaką liczbę cząstek wirusa osoba była eksponowana podczas zakażenia, a danych dotyczących replikacji u pacjenta autorzy nie zawsze podają. Niemniej jednak, uwzględniając inne śmiertelne choroby wirusowe, należy przypuszczać, że parametr ten może mieć decydujące znaczenie podczas oceny ryzy-ka. Jak najszybciej powinien zostać wdrożony do praktyki klinicznej. Dostępne dotychczas publikacje pokazują jed-noznacznie, że zmniejszenie replikacji wirusa w komór-kach nabłonkowych górnych dróg oddechowych wiąże się z niższym ryzykiem ciężkiego przebiegu. I odwrotnie, wysoka replikacja stale utrzymująca się podczas hospi-talizacji wskazuje na bardzo wysokie ryzyko ciężkiego przebiegu.

WiekDotychczasowe dane wskazują na fakt, że pacjenci

po 65. r.ż. mają zdecydowanie większe ryzyko ciężkiego


przebiegu COVID-19 (4), największe dotyczy osób po-wyżej 85. r.ż. (4). Ryzyko ciężkiego przebiegu wyraźnie rośnie wraz z wiekiem.

Istotnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu jest po-byt w domu spokojnej starości, szpitalu lub domu opieki (4).

PłećCiężki przebieg choroby jest wyraźnie związany z płcią.

Większe ryzyko ciężkiego przebiegu dotyczy mężczyzn (2,5).

Choroby towarzysząceOd samego początku pandemii wszystkie źródła na-

ukowe podają, że ryzyko ciężkiego przebiegu jest zwią-zane z obecnością licznych chorób towarzyszących – ich lista została przedstawiona w tabeli 1. Z analizy publikacji wydaje się, że największe znaczenie dla wzrostu ryzyka zgonu mają wszystkie procesu uszkadzające śródbłonek naczyniowy, ze szczególnym uwzględnieniem nadciśnie-nia tętniczego (iloraz szans ciężkiego przebiegu 2,36) – umiera o 6% więcej pacjentów (CFR) (1), choroby nie-dokrwiennej serca (iloraz szans 3,42) – umiera o 10,5% chorych więcej niż bez tego schorzenia (1), cukrzycy (o 7,6% więcej) oraz miażdżycy (6). Nie jest do końca ja-sne, czy dobry poziom kontroli tych chorób chroni przed ciężkim przebiegiem COVID-19. Niedocenianym czynni-kiem ciężkiego przebiegu jest rezerwa czynnych nefro-nów, ponieważ – jak wynika z wielu publikacji – przyczyną części zgonów jest niewydolność nerek. Leczenie nerko-zastępcze, wdrożone wcześnie, jest czynnikiem ochron-nym u pacjentów z ciężkim przebiegiem. Istotnym czyn-nikiem ryzyka są także choroby płuc (iloraz szans 2,46) (6) – wzrost liczby zgonów o 6,3% (1), w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Nie jest do końca ja-sne, czy astma oskrzelowa jest czynnikiem ryzyka cięż-kiego przebiegu.

Otyłość oraz palenie tytoniu to również ważne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby (7). Co ważne, istot-nym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu oraz używanie papierosów elektronicznych. Palący tytoń i osoby palące

w przeszłości mają 1,4 razy większe ryzyko ciężkiego przebiegu i 2,4 razy większe ryzyko hospitalizacji w od-dziale intensywnej terapii (8). Niektórzy autorzy wskazują jednak, że aktywne palenie tytoniu nie jest czynnikiem ry-zyka ciężkiego przebiegu (9).

Wydaje się, że istnienie więcej niż jednej choroby to-warzyszącej pogarsza rokowanie, jednak prawdopodob-nie całkowite ryzyko ciężkiego przebiegu nie jest prostą funkcją liczby chorób towarzyszących.

Przyjmowane lekiDane dotyczące przyjmowanych leków i ciężkiego prze-

biegu są nie końca jasne. O ile osoby poddane aktywnej immunosupresji mają większe ryzyko zakażenia, to nie wiemy aktualnie, czy jest to także bezpośredni czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu. Doniesienia o tym, że gli-kokortykosteroidy wziewne zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu okazały się nieprawdziwe. Podobnie dane do-tyczące ibuprofenu nie wskazują, aby był on czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu (10). Nie wydaje się także, że stosowanie sartanów lub inhibitorów konwertazy an-giotensyny może zwiększać ryzyko przebiegu (11). Przy-najmniej w chwili obecnej nie ma dowodów naukowych wskazujących na korzyść i celowość zmiany leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów przyjmujących te leki.

Hospitalizacja i zakażenia wewnątrzszpitalneJak większość Czytelników pamięta, jednym z zasad-

niczych czynników ryzyka zgonu podczas epidemii grypy „hiszpanki” było gronkowcowe zapalenie płuc. W związ-ku z powyższym zakażenie wewnątrzszpitalne, zarówno podczas pobytu na sali ogólnej, jak i – co prawdopodob-nie ważniejsze – w OIT, mogą mieć duże znaczenie dla przeżycia pacjentów. W chwili pisania tego artykułu nie dysponujemy dobrymi danymi co do profilu zakażeń we-wnątrzszpitalnych u tych chorych. Należy podkreślić, że pobyt w OIT przeżywa zaledwie ok. 50% pacjentów.

Parametry laboratoryjneWysokie stężenie prokalcytoniny wskazuje na co naj-

mniej 5-krotnie większe ryzyko ciężkiego przebiegu (12). Podobnie stężenie D-dimerów przekraczające 1 mg/l jest istotnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu i zgonu. Podobne znaczenie może mieć podwyższone stężenie plazminogenu, które również jest czynnikiem ryzyka cięż-kiego przebiegu. Warto podkreślić, że zjawisko to wystę-puje typowo w nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedo-krwiennej serca oraz cukrzycy (13).

Inne czynniki ryzykaNiejasny jest w chwili obecnej wpływ innych czynników

na przebieg choroby. W szczególności niejasne pozosta-ją: wpływ rasy, zanieczyszczenia powietrza, innych stoso-wanych przez pacjenta leków. Prawdopodobnie dane te pojawią się wkrótce.


Tabela 1. Kliniczne i laboratoryjne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19

Kliniczne czynniki ryzyka

Wiek > 60. r.ż.

Płeć męska

Nadciśnienie tętnicze

POChP

Choroba niedokrwienna serca

Cukrzyca

Otyłość

Palenie tytoniu

Laboratoryjne czynniki ryzyka

Wysokie stężenie plazminogenu

Wysokie stężenie prokalcytoniny

Wysokie stężenie D-dimerów


Adres do korespondencji:prof. Rafał PawliczakZakład Immunopatologii, Wydział Lekarski UM w Łodziul. Żeligowskiego 7/9, bud. II, kl. 2 pok. 122, 90-752 Łódźe-mail: [email protected]

Piśmiennictwo:1. Wu Z., McGoogan J.M.: Characteristics of and Im-

portant Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Con-trol and Prevention. JAMA 2020.

2. Livingston E., Bucher K.: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 2020.

3. Ren L.L. i wsp.: Identification of a novel coronavirus causing severe pneumonia in human: a descriptive study. Chin Med J (Engl) 2020.

4. Team C.C.-R.: Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – United Sta-tes, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020, 69(12): 343–346.

5. Tian S. i wsp.: Characteristics of COVID-19 infection in Beijing. J Infect 2020, 80(4): 401–406.

6. Jordan R.E., Adab P., Cheng K.K.: Covid-19: risk factors for severe disease and death. BMJ 2020, 368: m1198.

7. Wang D. i wsp.: Clinical Characteristics of 138 Ho-spitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.

8. Vardavas C.I., Nikitara K.: COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence. Tob Induc Dis 2020, 18: 20.

9. Lippi G., Henry B.M.: Active smoking is not associa-ted with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur J Intern Med 2020.

10. Sodhi M., Etminan M.: Safety of Ibuprofen in Pa-tients with COVID-19; Causal or Confounded? Chest 2020.

11. Bavishi C., Maddox T.M., Messerli F.K.: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angioten-sin System Blockers. JAMA Cardiol 2020.

12. Lippi G., Plebani M.: Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Clin Chim Acta 2020, 505: 190–191.

13. Ji H.L. i wsp.: Elevated Plasmin(ogen) as a Com-mon Risk Factor for COVID-19 Susceptibility. Physiol Rev 2020, 100(3): 1065–1075.


The management of asthma or COPD patients in the age of COVID-19 epidemic

SummaryIn December 2019, the first patient with SARS-Cov-2 infection appe-

ared in China, four months later the disease affected more than 1.5 mil-lion people in the world, of which more than 100,000 died. All govern-ments and medical services have focused on reducing the COVID19 epidemic and preventing deaths. At the same time, hundreds of millions of people are still struggling with many severe chronic diseases of heart, diabetes, cancer and respiratory diseases, asthma and COPD. Most of them felt lost, how to proceed with chronic diseases, or continue to take current treatment? Are the drugs they take not contraindicated in infec-tion and the severe course of COVID19. Six million patients in Poland suffer from Asthma and COPD. This article discusses basic knowledge of COVID19, indicates high risk groups, provides practical advice to do-ctors on how to treat asthma and COPD patients in the age of COVID19. What should be recommended to patients?Keywords: asthma, COPD, SARS-CoV-2, COVID-19, ICS.Słowa kluczowe: astma, POChP, SARS-CoV-2, COVID-19, wGKS.

Prof. dr hab. n. med. Piotr KunaKlinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w ŁodziKierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna

W grudniu 2019 r. wystąpił pierwszy incydent cięż-kiego zapalenia płuc w chińskim mieście Wu-han. Patogenem, który wywołał chorobę, okazał

się otoczkowy RNA β-koronawirus – SARS-CoV-2 (1,2). Choroba szybko się rozprzestrzeniała i występowała nie tylko wśród pacjentów hospitalizowanych, ale i wśród ich rodzin pozostających w domach. W marcu 2020 r. WHO ogłosiła pandemię koronawirusa o globalnym zasięgu. Istotnie, na dzień 7 kwietnia 2020 r. na świecie potwier-dzono laboratoryjnie ponad 1,5 mln zachorowań, a prawie 90 tys. chorych zmarło z powodu zapalenia płuc, niewy-dolności oddechowej, zespołu ostrej niewydolności od-dechowej (acute respiratory distress syndrome, ARDS) i sepsy w następstwie zakażenia wirusem.

Mamy tutaj do czynienia z wysoce zakaźną chorobą wiru-sową (wymaga to izolacji chorych i zastosowania środków ochrony przez personel medyczny) oraz typowy stan za-palny oskrzeli i płuc wymagający dobrego leczenia interni-stycznego oraz typowego leczenia zapalenia płuc znanego

lekarzom specjalistom medycyny rodzinnej, interny, pulmo-nologii. W miarę narastania dolegliwości i rozwoju powikłań, takich jak niewydolność oddechowa, ARDS, sepsa, chory wymaga wentylacji mechanicznej i takiego leczenia jak w tych chorobach oraz wzmożonego nadzoru specjalistów intensywnej opieki medycznej i pulmonologii.

COVID-19 – praktyczne obserwacjeZ praktycznego punktu widzenia choroba wywołana

wirusem SARS-CoV-2, nazwana COVID-19 (COrona VI-rus Disease-2019), dzieli się na kilka etapów rozwoju lub stopni ciężkości (tab. 1).

Postępowanie u chorych na astmę lub POChP w dobie epidemii COVID-19

Tabela 1. Stopnie rozwoju zakażenia wirusem SARS-Cov-2 i ich objawy kliniczne

Stopień zaawansowania

Opis cech

I Bezobjawowy Najgroźniejszy z punktu widzenia epidemio-logicznego; chory jest zakażony wirusem, zaraża innych, choć sam nie ma dolegliwo-ści. Trwa ok. 14 dni

II Łagodny Objawy: kaszel suchy, gorączka < 38°C, osłabienie. Trwa ok. 14 dni

III Umiarkowany Objawy: kaszel suchy, ale u 40% pojawia się odkrztuszanie, gorączka > 38°C, osłabienie bóle mięśni, duszność. Trwa od 14 do 28 dni

IV Ciężki Rozwija się wirusowe zapalenie płuc, nasila się duszność i kaszel, gorączka > 38,5°C, osłabienie, bóle mięśni, pojawia się niewy-dolność oddechowa. W badaniu tomograficz-nym płuc charakterystyczne zmiany w obu płucach o typie obszarów matowej szyby i ograniczonych konsolidacji, w morfologii często limfopenia Trwa od 21 do 56 dni

V Bardzo ciężki Rozwija się ciężka niewydolność oddecho-wa w następstwie postępującego zapalenia płuc, ARDS, a w końcowym etapie sepsa. U większości chorych z bardzo ciężką postacią COVID-19 objawy rozwijają się bły-skawicznie. Prawie połowa chorych umiera w ciągu 14 dni od pojawienia się objawów


Klinicznie ważny jest fakt, że pierwsze objawy choroby występują po 5–7 dniach od zakażenia, objawy są zazwy-czaj łagodne, a po kolejnych 5–7 dniach nagle i szybko pojawiają się objawy zapalenia płuc oraz niewydolności oddechowej i chory musi być hospitalizowany. Objawy które są niepokojące i powinny być sygnałem do natych-miastowego leczenia w szpitalu przedstawiono w tabeli 2.

Jeżeli choroba nie rozwija się w kierunku zapalenia płuc, to po 14 dniach pacjenta, u którego już nie stwier-dza się w dwóch wymazach wirusa SARS-CoV-2, należy uznać za ozdrowieńca. Tacy chorzy mają przeciwciała przeciwko koronawirusowi i odporność nabytą. Surowicę od ozdrowieńców można użyć do leczenia ciężko chorych i wyniki takiego leczenia są bardzo obiecujące (3).

Kliniczny przebieg COVID-19 przedstawiono graficznie na rycinie 1.

COVID-10 jest chorobą zapalną oskrzeli i płuc. Śmier-telność w jej przebiegu wynosi od 0,1 (Nowa Zelandia) do 13% (Włochy). Jacy więc chorzy należą do grup bardzo wysokiego ryzyka zachorowania i zgonu z powodu zaka-żenia SARS-CoV-2?

COVID-19 u chorych z chorobami układu oddechowegoJak podano w tabeli 3, chorymi z wysokim ryzykiem

ciężkiego przebiegu COVID-19 są osoby z chorobami płuc. Przyjrzyjmy się zatem, co mówią badania na temat COVID-19 u chorych na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Najpierw jednak przypomnijmy sobie, jaką chorobą jest astma, a jaką POChP.

Astma i POChP należą do najczęściej spotykanych w praktyce lekarza rodzinnego chorób przewlekłych układu oddechowego. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że na astmę oskrzelową choruje ok. 10% dzieci i młodzieży i 5–7% dorosłych. POChP rozpoznawane jest w Polsce u ok. 10% populacji osób po 40. r.ż. Podstawo-we informacje dotyczące rozpoznania, zalecanych metod diagnostycznych oraz terapii astmy i POChP przedstawia-ją, oparte na wynikach najnowszych badań naukowych i systematycznie aktualizowane, standardy Global Initiati-ve for Asthma (GINA) (4) oraz Global Initiative for Chro-nic Obstructive Lung Disease (GOLD) (5). Ze względu na podobieństwa niektórych objawów klinicznych chorób obturacyjnych do ostrych infekcji układu oddechowego czy zaostrzenia niewydolności krążenia, postawienie pra-widłowego rozpoznania może być trudne.

Astma oskrzelowaAstma jest heterogenną jednostką chorobową charak-

teryzującą się występowaniem przewlekłego zapalenia dróg oddechowych i typowych objawów klinicznych. Prze-wlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli oraz objawów: świstów, ucisku w klatce piersiowej, pro-blemów z oddychaniem, kaszlu oraz napadów duszności (GINA). Objawy te występują najczęściej w nocy, nad ra-nem lub przy wysiłku. Cechy obturacji są typowo zmienne w czasie i mogą występować w różnym nasileniu. Podsta-wą prawidłowego rozpoznania astmy jest, bez wątpienia, szczegółowo zebrany wywiad, w którym oceniamy wy-stępowanie typowych objawów, ich zmienność w czasie, współistnienie innych chorób i jednocześnie prowadzimy diagnostykę różnicową. Optymalnie jest, gdy jesteśmy w stanie potwierdzić występowanie obturacji dróg odde-chowych w badaniu przedmiotowym lub badaniach dodat-kowych (spirometria). Warto zwrócić uwagę, że standardy GINA dopuszczają włączenie empirycznego leczenia ob-jawowego i przyczynowego z postawieniem rozpoznania astmy, dopuszczalne jest więc stosowanie w tej sytuacji leków refundowanych, bez wykonania badań czynnościo-wych układu oddechowego. Postępowanie takie wymaga uważnej weryfikacji rozpoznania na kolejnych wizytach, w ciągu 1 do 3 miesięcy od rozpoznania, i ewentualnej modyfikacji leczenia. Dobra odpowiedź na zastosowane leczenie pośrednio potwierdza prawidłowe rozpoznanie.

W praktyce najwięcej wątpliwości budzi różnicowanie astmy i nawracających infekcji wirusowych z cechami ob-turacji u dzieci oraz astmy i POChP u dorosłych. Niekie-

Tabela 2. Objawy wymagające natychmiastowej pomocy medycznej

1. Trudności w oddychaniu, brak oddechu, duszność

2. Ból lub ucisk w klatce piersiowej

3. Zaburzenia orientacji, utrata świadomości

4. Zasinienie warg

Tabela 3. Wysokie ryzyko ciężkiego przebiegu według CDC (Centers for Disease Control and Prevention) USA w modyfika-cji własnej na podstawie przeglądu literatury COVID-19

Osoby:

1. W podeszłym wieku (> 70. r.ż.)

2. Cierpiące na choroby serca i naczyń, szczególnie na niewydol-ność krążenia

3. Chore na cukrzycę

4. Z chorobami płuc, zwłaszcza przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)

5. Z chorobami nerek, szczególnie osoby dializowane

6. Z chorobami nowotworowymi

7. Z upośledzoną odpornością

8. Z otyłością BMI > 30, szczególnie z BMI > 40

Rycina 1. Kliniczny rozwój zakażenia wirusem SARS-CoV-2


dy nawracające objawy ze strony górnych i dolnych dróg oddechowych u pacjenta błędnie traktowane są i leczone jako objawy infekcji. Sezonowość tych objawów (nawroto-wość w sezonie pylenia roślin w kolejnych latach) i cechy charakterystyczne (dominujące objawy alergiczne i brak objawów infekcji: gorączki, bólu gardła, bólów mięśnio-wych) powinny sugerować potrzebę weryfikacji rozpo-znania. Niektóre z chorób współistniejących (najczęściej zapalenie zatok, alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa) utrudniają osiągnięcie dobrej kontroli astmy, mimo zasto-sowania optymalnego leczenia.

Terapia astmy oskrzelowejPodstawą leczenia przewlekłych postaci astmy są

leki kontrolujące, w tym szczególnie glikokortykostero-idy wziewne (wGKS: budezonid, flutikazon, cyklezonid) w różnych dawkach oraz długo działający agoniści recep-tora β-adrenergicznego (formoterol, salmeterol). Pomoc-nicze znaczenie mają leki antyleukotrienowe (montelu-kast), leki antycholinergiczne (tiotropium). Celem leczenia astmy jest osiągnięcie dobrej kontroli dolegliwości, czyli brak objawów w trakcie leczenia. Jeżeli u pacjenta nie udaje się osiągnąć dobrej kontroli, mimo leczenia zale-canymi lekami, rozpoznajemy u niego ciężką astmę. Tacy chorzy, z licznymi objawami i zaostrzeniami choroby, powinni być leczeni przede wszystkimi lekami biologicz-nymi (humanizowane monoklonalne przeciwciała: oma-lizumab, benralizumab lub mepolizumab). Podstawową zasadą jest intensyfikacja terapii (zwiększenie dawek do-tychczas stosowanych leków lub dołączenie nowych grup leków) w przypadku braku kontroli astmy. Bardzo ważnym zagadnieniem w leczeniu astmy jest umiejętność prawi-dłowego korzystania z zastosowanych inhalatorów (ne-bulizacje, inhalatory proszkowe, inhalatory ciśnieniowe) oraz opanowanie zasad intensyfikacji terapii w przypadku zaostrzenia (plan postępowania dla pacjenta). Zagadnie-nia te wymagają systematycznie powtarzanej w ciągu ko-lejnych wizyt edukacji i demonstracji praktycznych.

Charakterystyczny dla astmy oskrzelowej jest zmienny przebieg choroby: okresy dobrej kontroli przeplatane są okresami zaostrzeń. Zaostrzenia astmy indukowane są najczęściej przez infekcje wirusowe, alergeny, zanieczysz-czenie środowiska czy odstawienie dotychczas stosowa-nych leków kontrolujących. W większości przypadków zaostrzeń astmy antybiotykoterapia nie jest niezbędna (w przeciwieństwie do zaostrzeń POChP). Podstawą po-stępowania powinna być intensyfikacja leczenie przeciw-zapalnego (GKS podawane wziewnie lub systemowo).

Przewlekła obturacyjna choroba płucPOChP charakteryzuje się trwałym, najczęściej postę-

pującym, ograniczeniem przepływu powietrza przez dro-gi oddechowe, które wynika z nasilonej odpowiedzi na czynniki szkodliwe (4). Bez wątpienia najistotniejszym czynnikiem wywołującym POChP w Polsce i na świecie jest palenie tytoniu lub bierne narażenie na dym tytonio-wy. Palenie tytoniu odpowiada za ponad 60% przypadków POChP, a POChP rozwija się u ponad 15% palaczy. Wyni-ki wielu badań dowiodły, że kluczowym zjawiskiem w pato-mechanizmach POChP jest przewlekłe zapalenie dróg od-dechowych, w którym biorą udział makrofagi, limfocyty T

(CD8+) oraz neutrofile. Wśród innych zjawisk wymienia się również zachwianie równowagi pomiędzy aktywnością proteaz a antyproteaz oraz stres oksydacyjny i wybuch tlenowy, związane z funkcją neutrofilów i innych komórek zapalenia. Konsekwencją tych procesów jest nadproduk-cja śluzu i upośledzenie klirensu rzęskowego, uszkodze-nie struktur płuc prowadzące do rozedmy, rozdęcia płuc, obturacji, zaburzeń wymiany gazowej oraz rozwój nadci-śnienia płucnego i serca płucnego. Podstawowe objawy kliniczne zgłaszane przez pacjenta to: duszność, przewle-kły kaszel, odkrztuszanie plwociny. W przeciwieństwie do astmy oskrzelowej objawy te występują praktycznie stale, wykazują niewielkie wahania nasilenia (za wyjątkiem okre-sów zaostrzeń) oraz zwykle cechują się stopniową progre-sją w ciągu kolejnych lat obserwacji. Nasilenie duszności w POChP określamy w skali mMRC (zmodyfikowana ska-la Medical Research Council) – tabela 4.

Podstawę rozpoznania choroby stanowi korelacja wy-wiadu (głównie palenie tytoniu lub narażenie na inne czyn-niki ryzyka), objawów podmiotowych, odchyleń w badaniu przedmiotowym i wyników badania spirometrycznego (wykazanie braku odwracalności obturacji oskrzeli: klu-czowe kryterium to wskaźnik FEV1/FVC po podaniu leku rozkurczającego oskrzela [400 µg salbutamolu] < 0,7)1.

Celem farmakoterapii POChP jest zmniejszenie nasi-lenia objawów choroby, zwłaszcza zmniejszenie duszno-ści, poprawa tolerancji wysiłku oraz zmniejszenie liczby i stopnia ciężkości zaostrzeń. Lekami pierwszego rzutu są bronchodylatatory, ze szczególnym uwzględnieniem preparatów długo działających, np. LABA (formoterol) lub LAMA (tiotropium), albo kombinacji obu leków (LAMA i LABA)2. Wskazaniem do włączenia kombinacji LABA + wGKS (budezonid, flutikazon) są utrzymujące się objawy,

1 FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, FVC (forced vital capacity) – natężona pojemność życiowa2 LABA (long-acting muscarinic antagonist) – długo działający β2-mimetyk, LAMA (long-acting β2 agonist) – długo działający lek antycholinergiczny

Tabela 4. Ocena stopnia nasilenia duszności w skali mMRC

Skala nasilenia duszności MRC

Stopień Objawy

0 Duszność występuje przy dużych wysiłkach

1 Duszność występuje przy wchodzeniu na niewiel-kie wzniesienie lub przy szybkim marszu

2Pacjent musi się zatrzymać dla nabrania tchu, z powodu duszności chodzi wyraźnie wolniej od rówieśników

3 Chory może przejść 100 m po płaskim terenie bez zatrzymania się celem nabrania oddechu

4Duszność spoczynkowa, uniemożliwiająca choremu opuszczenie domu lub samodzielne ubranie się


a zwłaszcza częste zaostrzenia choroby. W przeciwień-stwie do astmy oskrzelowej możliwe jest zastosowanie LABA bez wGKS. Podstawą postępowania w profilaktyce pierwotnej i wtórnej POChP jest oczywiście rzucenie na-łogu palenia tytoniu. Palenie tytoniu jest przewlekłą cho-robą i także powinno być aktywnie leczone.

Czynnikiem przyśpieszającym utratę czynności płuc i zwiększającym ryzyko zgonu u pacjentów z POChP są zaostrzenia. Zaostrzeniem POChP nazywamy okresy nagłe tolerancji wysiłku, wzrost objętości odkrztuszanej wydzie-liny lub zmiana charakteru wydzieliny na ropny, nasilenie kaszlu), które jest większe od typowej zmienności objawów z dnia na dzień. Zaostrzenia wywołane są najczęściej przez infekcję (początkowo zwykle o etiologii wirusowej z wtór-nym nadkażeniem bakteryjnym), zanieczyszczenia po-wietrza lub przerwanie stosowanego dotychczas leczenia. Rozpoznanie zaostrzenia opiera się głównie na wywiadzie, ale ocena stopnia ciężkości wymaga dokładnego badania przedmiotowego i szeregu badań dodatkowych. Chorzy z POChP częściej zapadają na zapalenie płuc w porówna-niu z chorymi bez POChP. W przypadku ciężkich zaostrzeń niezbędna jest hospitalizacja. W zaostrzeniu POChP zwy-kle niezbędna jest antybiotykoterapia, intensyfikacja lecze-nia bronchodylatacyjnego oraz przeciwzapalnego (często glikokortykosteroidy systemowe). Zatem kluczowe elemen-ty w klinicznej ocenie POChP to: nasilenie zmian obtura-cyjnych w drogach oddechowych, nasilenie duszności oraz częstość i nasilenie zaostrzeń.

Podsumowując, astma i POChP to przewlekłe choroby układu oddechowego, których podłożem jest zapalenie. W obu schorzeniach czynnikiem ryzyka pogorszenia cho-roby, utraty czynności płuc i zgonu są zaostrzenia. Jak zatem należy leczyć tych chorych w dobie epidemii wi-rusa SARS-CoV-2, który również atakuje drogi oddecho-we? Istnieje bowiem ryzyko nakładania się dwóch chorób ‒ przewlekłej choroby układu oddechowego i ostrej cho-roby wirusowej układu oddechowego.

Astma, POChP a COVID-19We wszystkich dotychczasowy publikacjach

przedstawiających charakterystykę kliniczną cho-rych z COVID-19 i omawiających czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby i zgonu, podkreśla się POChP. Obecność POChP u chorego zwięk-sza ryzyko zgonu w trakcie choroby COVID-19 od 3 do 8 razy (2,6–10). W badaniach chińskich autorów astma nie występuje częściej u chorych z COVID-19 w porównaniu z populacją general-ną, ale w badaniach pochodzących z USA astma znacznie zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i jest obecna u 10 do 14% w ciężkim stanie z ARDS i sepsą – większość tych chorych umiera (7,8). Co zatem możemy zrobić, żeby uchronić chorych z astmą i POChP przed CO-VID-19? Nie ma specyficznego leku, który likwi-duje wirusa. Jedynym lekiem zarejestrowanym w Polsce do leczenia wspomagającego w CO-VID-19 jest chlorochina (Arechin), inne leki nie są zarejestrowane, choć są stosowane w szpita-lach u osób z COVID-19. Chlorochina jest także

rekomendowana przez ekspertów z Chin, Francji, USA. Grupa ekspertów z Polskiego Towarzystwa Chorób Cy-wilizacyjnych zaproponowała schemat stosowania leków wspomagających leczenie COVID-19 wraz z uwagami dotyczącymi przeciwwskazań do ich stosowania oraz in-terakcji (Proponowana farmakoterapia w przebiegu infek-cji SARS-CoV-2 uwzględniająca możliwe działania niepo-żądane, przeciwwskazania i interakcje lekowe str. 28-29).

Należy zapamiętać, że najlepszym sposobem ochrony chorych na astmę i POChP przed infekcją SARS-CoV-2 i rozwojem ciężkiej postaci choroby jest, poza unikaniem zakażenia (pozostawanie w domu, zachowanie odpowiedniego dystansu, częste mycie rąk mydłem, noszenie maseczki w miejscach publicz-nych, niepalenie papierosów, wysypianie się), konty-nuacja leczenia zalecanymi lekami i optymalizacja kliniczna tej terapii pod kierunkiem lekarza.

Wszystkie standardy światowe: GINA (astma), GOLD (POChP), oraz światowe i krajowe towarzystwa naukowe mówią w tym względzie jednym głosem – dotychczasowe leczenie, jeżeli zapewnia dobrą kon-trolę choroby, należy kontynuować, groźne dla zdro-wia i życia pacjenta jest przerwanie terapii.

Pragnę zwrócić uwagę na rekomendacje grupy eksper-tów z World Health Organization (WHO) i National Insti-tutes of Health (NIH), czyli GINA. Podkreślono w nich, że często powtarzana, również w mediach, informacja na temat konieczności unikania glikokortykosteroidów w trakcie pandemii COVID-19 nie dotyczy glikokortyko-steroidów wziewnych stosowanych u chorych na astmę i POChP, a jedynie steroidów systemowych. Pacjen-ci z astmą powinni kontynuować przyjmowanie wGKS w niezmienionych dawkach, a także kontynuować stoso-wanie doustnych steroidów, jeśli specjalista uzna to za konieczne z perspektywy leczenia astmy. Chociaż dzisiaj zalecanym lekiem są terapie biologiczne, a nie doustne

Rycina 2. Zmodyfikowana klasyfikacja chorych na POChP według GOLD 2020

Kategoria nasilenia objawów i ryzyka zaostrzeń według GOLD-2019↓

Ryzyko zaostrzeń↓

↓ ↓ Małe Duże (0–1 zaostrzenia/12 mies. (≥ 2 umiarkowane zaostrzenia/12 mies. nie prowadzące do hospitalizacji) lub ≥ 1 zaostrzenie/12 mies. prowadzące do hospitalizacji)

↓ ↓ Nasilenie objawów Nasilenie objawów

↓ ↓ ↓ ↓

a mMRC < 2 pkt, b CAT ≥ 10 pkt lub mMRC ≥ 2 pkt (2–4)

Małea

↓Grupa

A

↓Grupa

B

↓Grupa

C

↓Grupa

D

MałeaDużeb Dużeb


GKS. Eksperci GINA zalecają, unikanie, w miarę możliwo-ści, stosowania nebulizatorów w leczeniu ostrych ataków astmy u osób zakażonych koronawirusem ze względu na potencjalne ryzyko rozsiewania wirusa w otoczeniu. Wskazują jednocześnie na inhalatory ciśnieniowe pMDI, które – w połączeniu ze spacerem – powinny być prefe-rowaną metodą podawania leków wziewnych w zaostrze-niu. Eksperci Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) zalecają z kolei kontynuację leczenia steroidami donosowymi u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa oraz odstąpienie od wykonywania rutynowych badań spi-rometrycznych, z wyjątkiem sytuacji, kiedy są absolutnie konieczne (11).

W ostatnim czasie również w Polsce zalecono noszenie maseczek. Spowodowane to jest faktem, że nawet przy normalnym oddychaniu wytwarza się wokół chorego zara-żonego wirusem SARS-CoV-2 aerozol zawierający wirusa, który może zarazić osoby zdrowe (12). Ryzyko jest bardzo niskie na otwartej przestrzeni, rośnie bardzo w zamknię-tych pomieszczeniach, a wirus może być potem transpor-towany w budynku przez wentylację i klimatyzację.

Bardzo precyzyjne zalecenia przedstawiło National Asthma Council Australia, które pozwolę sobie przyto-czyć we własnym tłumaczeniu (13).

W miarę rozprzestrzeniania się koronawirusa SARS-CoV-2 i choroby COVID-19 ważne jest, aby osoby z astmą utrzymywały dobrą kontrolę astmy i postępowały zgodnie z zaleceniami służby zdrowia, jak niżej:

• Przyjmuj leki zgodnie z zaleceniami, sprawdź, czy pra-widłowo używasz inhalatora i komory inhalacyjnej.

• Upewnij się, że masz wystarczającą ilość leków przez miesiąc, ale nie gromadź ich więcej niż potrzebujesz.

• Odpoczywaj i utrzymuj zdrowy styl życia.• Aby uchronić się przed infekcją, zachowuj dystans

społeczny, zgodnie z zaleceniami władz. Praktykuj dobrą higienę, która obejmuje częste mycie rąk mydłem i wodą, chusteczką higieniczną oraz zakrywanie ust podczas kaszlu lub kichania.

• W razie potrzeby skorzystaj z porad zdrowotnych przez internet (w Polsce takich porad udziela Dimedic: https://dimedic.pl).

• Stosuj się do przepisów o kwarantannie.• Osoby w wieku 60 lat i starsze, z wcześniej występu-

jącymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca, choroby serca i choroby płuc, są szczególnie narażone na COVID-19. Dzieci rzadko mają ciężkie objawy po zakażeniu, a może nawet rzadziej chorują, ale to nie znaczy, że niemowlęta, małe dzieci i nastolatki nie są nosicielami.

• W przypadku złego samopoczucia spowodowanego COVID-19 należy nadal przyjmować regularnie leki za-pobiegające astmie. Steroidy doustne (ogólnoustrojowe) należy przyjmować tylko wtedy, kiedy zalecił to lekarz. Leki te działają na całe ciało, a nie tylko na płuca, i mogą spowalniać powrót do zdrowia po wirusie. Porozmawiaj z lekarzem przed odstawieniem jakichkolwiek leków.

• Jeśli musisz iść do szpitala, weź ze sobą leki i komorę inhalacyjną.

Uważam, że te same zalecenia możemy przekazywać chorym z POChP.


Adres korespondencyjny: prof. Piotr KunaKlinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i AlergiiUniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. BarlickiegoUniwersytet Medyczny w Łodziul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódźe-mail: [email protected]

Piśmiennictwo:1. Zhou F. i wsp.: Clinical course and risk factors for

mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 Mar 11. pii: S0140-6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

2. Guan W. i wsp.: Clinical Characteristics of Coronavi-rus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

3. Shen C. i wsp.: Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA 2020 Mar 27. doi:10.1001/jama.2020.4783.

4. Global Strategy for Asthma Management and Pre-vention GINA ‒ Revised 2020. www.ginasthma.org.

5. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di-sease (GOLD). www.gold-copd.org update 2020.

6. Du Y. i wsp.: Clinical Features of 85 Fatal Cases of COVID-19 from Wuhan: A Retrospective Observatio-nal Study. Am J Respir Crit Care Med 2020 Apr 3. doi: 10.1164/rccm.202003-0543OC.

7. Arentz M. i wsp.: Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill PatientsWith COVID-19 in Washington State. JAMA 2020 Mar 19. doi: 10.1001/jama.2020.4326.

8. Bhatraju P.K. i wsp.: Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region ‒ Case Series. N Engl J Med 2020 Mar 30. doi: 10.1056/NEJMoa2004500.

9. Lai C.C. i wsp.: Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Facts and myths. J Microbiol Immunol Infect. 2020 Mar 4. pii: S1684-1182(20)30040-2. doi: 10.1016/j.jmii.2020.02.012.

10. Zhang J.J. i wsp.: Clinical characteristics of 140 pa-tients infected with SARSCoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020 Feb 19. doi: 10.1111/all.14238.

11. Bousquet J. i wsp.: Intranasal Corticosteroids in Allergic Rhinitis in COVID10 infected patients: An ARIA-EAACI Statement. Allergy 31 Mar 2020. doi:10.1111/all.14302.

12. Santarpia L.J. i wsp.: Transmission Potential of SARS-CoV-2 in Viral Shedding Observed at the Univer-sity of Nebraska Medical Center. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.23.20039446.

13. https://www.sensitivechoice.com/news-media/coro-navirus-covid-19-and-asthma/.


Chloroquine in the treatment of coronavirus infection etiology – current knowledge

SummaryChloroquine has been registered for adjunctive therapy of

SARS-CoV-2 virus infections due to omnidirectional antiviral ac-tivity. The drug has an optimal pharmacokinetic profile, safety profile and low risk of interaction with other drugs used in poly-therapy.Keywords: chloroquine, SARS-CoV-2, treatment.Słowa kluczowe: chlorochina, SARS-CoV-2, leczenie.

Dr hab. n. med. Jarosław Woroń1,2,3,1Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki w KrakowieKierownik: prof . dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek2Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Szpital Uniwersytecki w KrakowieKierownik: prof . dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki 3Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum Kierownik: dr hab. n. med. Jarosław Woroń

13 marca 2020 r. Urząd Rejestracji Produktów Lecz-niczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych wydał pozytywną decyzję w spra-

wie zmiany do pozwolenia na dopuszczenie do obrotu dla leku zawierającego chlorochinę, polegającą na dodaniu nowego wskazania terapeutycznego: „Leczenie wspoma-gające w zakażeniach koronawirusami typu β, takimi jak SARS-CoV, MERS-CoV i SARS-CoV-2”. Wprowadzona zmiana miała swoje źródło w opublikowanych danych klinicznych, które wskazują, że chlorochina jest opcją terapeutyczną w leczeniu infekcji o etiologii koronawiru-sowej. Uzasadnienie zostało oparte na analizie danych pochodzących z dotychczas opublikowanych danych kli-nicznych. Wprowadzenie do leczenia chlorochiny ma już ponad 70-letnią historię i z aktualnych danych wynika, że nadal – pomimo tak długiego okresu stosowania – o leku jeszcze wszystkiego nie wiemy. Nie można dzisiaj utoż-

samiać chlorochiny z lekiem przeciwmalarycznym, gdyż z uwagi na narastającą oporność wskazanie to zostało znacznie zmarginalizowane na korzyść innych wskazań obecnych szczególnie w dermatologii oraz reumatologii. Efekt przeciwzapalny chlorochiny wykorzystuje się aktual-nie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i tocznia rumieniowatego. Warto przypomnieć, że efekty działania przeciwwirusowego chlorochiny opisywano już w latach 60. ubiegłego wieku. Wykazano wówczas sku-teczność przeciwwirusową tego leku wobec wielu ga-tunków wirusów w hodowlach komórkowych, dotyczyło to także wirusa SARS-CoV (1–3). Mechanizm działania przeciwwirusowego chlorochiny wynika zarówno z jej wła-ściwości fizykochemicznych, jak i parametrów farmakoki-netycznych, co w istotny sposób może przekładać się na jej skuteczność kliniczną. Chlorochina jest słabą zasadą i z tego właśnie powodu zostaje zatrzymana, nie mogąc ulegać redystrybucji, w zamkniętych w błonie organellach o niskim pH. W wywołujących malarię pasożytach pla-zmatycznych chlorochina gromadzi się w wakuoli trawien-nej, gdzie uważa się, że zapobiega zależnej od pH de-toksykacji hemu – powstającego podczas pasożytniczego spożycia hemoglobiny w celu uzyskania wolnych amino-kwasów. Ten efekt sekwestracji jest również widoczny w komórkach ssaków, w których traktowanie chlorochiną prowadzi do wzrostu pH lizosomalnego. Mechanizmy te przekładają się także na działanie przeciwwirusowe chlo-rochiny, która indukuje hamowanie zależnej od pH fuzji i replikacji wirusa (3–5). Chlorochina może również hamo-wać tworzenie wirionów w strukturach podobnych do sia-teczki śródplazmatycznej, przedziału Golgiego (endopla-smic reticulum-Golgi intermediate compartment, ERGIC). Dodatkowo jest bardzo prawdopodobne, że chlorochina, niezależnie od bezpośredniego działania przeciwwiruso-wego, oddziałuje na komórki gospodarza poprzez osła-bienie ekspresji czynników prozapalnych i receptorów komórkowych uczestniczących w progresji zapalenia (w konsekwencji mogą one wywoływać zespół ostrej nie-wydolności oddechowej, który jest przede wszystkim od-powiedzialny za śmiertelność związaną z infekcją korona-wirusem). Zwiększenie przez chlorochinę endosomalnego pH utrudnia, a nawet uniemożliwia fuzję wirusa i komórki, ponadto zaburza glikozylację receptorów komórkowych,

Chlorochina w terapii zakażeń o etiologii koronawirusowej – aktualny stan wiedzy


co nie jest bez znaczenia w przeciwzapalnym mechani-zmie działania leku. Warto też przypomnieć, że chlorochi-na jest inhibitorem endocytozy nanocząstek o szerokim spektrum przez makrofagi. Dlatego lek ten zmniejsza akumulację syntetycznych nanocząstek o różnych roz-miarach (14–2600 nm) oraz kształtach – sferycznych i dyskoidalnych – w liniach komórkowych. Badania wska-zały również, że chlorochina zmniejsza ekspresję wiążą-cego fosfatydyloinozytol białka gromadzącego klatrynę (phosphatidylinositol-binding clathrin assembly protein, PICALM). PICALM wykrywa i napędza skrzywienie błony, regulując w ten sposób szybkość endocytozy. Mechanizm ten może także w istotny sposób wpływać na hamowanie łączenia koronawirusa z komórkami gospodarza. SARS-CoV-2 mieści się w tym samym zakresie wielkości (60–140 nm) i kształcie (sferycznym), dlatego możliwe jest, że jednym z mechanizmów odpowiedzialnych za działania pośredniczone przez chlorochinę przeciwko SARS-CoV-2 jest ogólny spadek zdolności komórek do endocytozy PI-CALM (5–7). Ponadto wiadomo, że inne Coronaviridae wchodzą do komórek gospodarza poprzez endocytozę za pośrednictwem receptora, chociaż odnotowano również bezpośrednie połączenie z błoną plazmatyczną. Na przy-kład wirus SARS-CoV zidentyfikowany w 2003 r. i ludzki koronawirus NL63 (HCoV-NL63) zidentyfikowany w 2004 r. wiążą się z enzymem konwertującym angiotensynę 2 (angiotensin-converting enzyme 2, ACE2). Nie bez zna-czenia dla działania przeciwwirusowego chlorochiny jest to, że lek zapobiega fuzji endosom–lizosom, a to z kolei wpływa na recykling receptorów błonowych, który uwa-ża się za konieczny do wejścia SARS-CoV-2 do komórki gospodarza. Warto zaznaczyć, że chlorochina nie zmie-nia ekspresji ACE2 na powierzchni komórki, ale poprzez zaburzenie glikozylacji receptora ACE2 może jednak wpływać na wiązanie wirusa z komórką gospodarza. Chlorochina wykazuje również aktywność anty-SARS-CoV w hodowli komórkowej, nawet gdy jest podawana po pobraniu wirusa, co wskazuje, że w działanie leku może być zaangażowanych wiele korzystnych mechanizmów. Po wejściu do komórek przez endocytozę białko kolca na powierzchni wirionu musi zostać odcięte przez proteazy endosomalne, takie jak katepsyny, które są aktywowane po zakwaszeniu endosomu (6–8). To rozszczepienie po-woduje zmianę konformacyjną w kolcu oraz białka łączą-cego otoczkę wirusową i błonę endosomalną, aby umoż-liwić fuzję. Wywołane przez chlorochinę zahamowanie zakwaszenia endosomów hamuje ten proces i zatrzymuje wirus w endosomach Ostatnio sugeruje się, że chlorochi-na może wykazywać swoje działanie przeciwwirusowe poprzez wpływ na stężenie wewnątrzkomórkowych jonów cynku. Zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia Zn2+ może skutecznie zaburzać replikację różnych wirusów RNA, w tym wirusa polio i wirusa grypy (9). Chlorochina hamuje produkcję oraz uwalnianie istotnych w zakażeniu koronawirusowym mediatorów, takich jak czynnik martwi-cy nowotworów typu α (tumor necrosis factor α, TNF-α) oraz interleukiny 6 (IL-6). Dodatkowo lek hamuje prolife-rację limfocytów, może bezpośrednio wpływać hamująco na fosfolipazę A2, prezentację antygenów, wydzielanie enzymów z lizosomów komórkowych, a także uwalnia-nie cytotoksycznych, reaktywnych form tlenu z makrofa-

gów, które przyczyniają się do progresji zapalenia oraz uszkadzania komórek układu oddechowego w trakcie infekcji koronawirusowej. Chlorochina wpływa hamująco na produkcję IL-1. Podczas fali zachorowań w Chinach wykazano, że lek ten zmniejszenia zaostrzenie zapalenia płuc, czas trwania objawów i redukuje klirens wirusa, przy jednoczasowej bardzo dobrej tolerancji stosowanego le-czenia, a wszystko to przy braku poważnych działań nie-pożądanych. W badaniach w modelu in vitro przeprowa-dzonych w Chinach w 2020 r. wykazano, że chlorochina wykazuje efekt przeciwwirusowy w stosunku do SARS-CoV-2 w stężeniach mniejszych od tych, które wykazują działania cytotoksyczne. Tylko w okresie 2 miesięcy, od stycznia do lutego 2020, przeprowadzono co najmniej 15 badań klinicznych mających na celu ocenę skutecz-ności i bezpieczeństwa chlorochiny w leczeniu zapalenia płuc w przebiegu COVID-19 – ChiCTR2000029939, ChiCTR2000029935, ChiCTR2000029899, ChiCTR2000029898, ChiCTR2000029868, ChiCTR2000029837, ChiCTR2000029826, ChiCTR2000029803, ChiCTR2000029762, ChiCTR2000029761, ChiCTR2000029760, ChiCTR2000029740, ChiCTR2000029609, ChiCTR2000029559 i ChiCTR2000029542.

Obejmowały one grupę ponad 100 pacjentów z COVID-19 i wykazano wyższą efektywność chlorochiny w stosunku do przyjmującej inne leki grupy kontrolnej w aspekcie ha-mowania progresji objawów klinicznych i radiologicznych zapalenia płuc, konwersji do nieoznaczalnej wiremii oraz skrócenia okresu przebiegu choroby i hospitalizacji. Na-leży podkreślić, że nie odnotowano podczas stosowania chlorochiny istotnych działań niepożądanych. Nie wystą-piła także konieczność odstawienia podawanego leku. U pacjentów przyjmujących chlorochinę, w porównaniu z grupą kontrolną, niższa była też gorączka. W Polsce chlorochina występuje pod nazwą handlową Arechin i – jak już wspomniano na wstępie – uzyskała wskazanie re-jestracyjne do stosowania w zakażeniach koronawirusa-mi typu β. Arechin zwykle stosuje się w dawce 500 mg, 2 razy dziennie po 250 mg, przez 7 do 10 dni, nie dłu-żej niż 10 dni. W uzasadnionych przypadkach zaleca się 1000 mg (2 razy dziennie po 500 mg) przez 7 do 10 dni, nie dłużej niż 10 dni. Warto pamiętać, że podanie chlo-rochiny w uzasadnionych przypadkach powinno nastąpić bez zbędnej zwłoki.

W Wielkiej Brytanii planowane jest badanie kliniczne polegające na podawaniu profilaktycznym chlorochiny m.in. lekarzom (łącznie 10 tys. uczestników badania). Jego celem ma być potwierdzenie skuteczności i bezpie-czeństwa stosowania w prewencji COVID-19.

Skojarzenie chlorochiny z azytromycyną w leczeniu infekcji o etiologii koronawirusowej Azytromycyna dodana do chlorochiny poprawiła

znacznie jej skuteczność w eliminacji wirusa. Według ba-daczy, mimo małej liczby badanych, wyniki pokazują, że leczenie COVID-19 chlorochiną było związane ze zmniej-szeniem lub całkowitym zniknięciem wirusa u pacjentów, a efekt potęgowało włączenie do terapii azytromycyny.


Oczywiście natychmiast opublikowano liczne komentarze wskazujące na wiele niedoskonałości przeprowadzonych obserwacji. Nikt jednak nie odnosi się do faktu, dlaczego to właśnie azytromycyna posiada cechy, które predyspo-nują ten właśnie lek do zastosowania w leczeniu skojarzo-nym z chlorochiną i dlaczego takie skojarzenie może być szczególnie korzystne. Azytromycyna odznacza się istot-nymi właściwościami farmakokinetycznymi i osiąga duże stężenie w tkankach. Profil farmakokinetyczny wskazuje, że antybiotyk ten bardzo szybko przedostaje się z krwi do przedziałów wewnątrzkomórkowych, a następnie jest z nich powoli uwalniany, co właśnie w ujęciu farmakokine-tycznym może predysponować do połączenia chlorochiny z azytromycyną w zakażeniach koronawirusem. W ostat-nich latach ukazało się kilka badań oceniających zasto-sowanie makrolidów (głównie azytromycyny) w przewle-kłych chorobach zapalnych płuc w celu zapobiegania zaostrzeniom. W jednym z nich, dotyczącym przewle-kłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), przyjmowanie przez rok azytromycyny w dawce 1 × 250 mg wiązało się z mniejszą częstością zaostrzeń, dłuższym czasem do wystąpienia pierwszego zaostrzenia i poprawą jakości życia. Uznaje się, że azytromycyna należąca do grupy azalidów wykazuje istotny klinicznie efekt przeciwza-palny. Modyfikuje ona wytwarzanie biofilmu oraz nasila fagocytozę przez makrofagi. Wykazano także, że azy-tromycyna wykazuje zdolność hamowania chemotaksji neutrofilów, co zmniejsza ich liczebność w drogach odde-chowych, a tym samym zmniejsza także ilość nadmiernie wydzielanego śluzu. Zmniejszenie liczby tych cząsteczek ogranicza przejście neutrofilów z naczynia do przestrzeni śródmiąższowej, co hamuje rozwój zapalenia. Azytromy-cyna zmniejsza syntezę wielu cytokin o właściwościach prozapalnych, takich jak IL-1, IL-6, IL-8 oraz TNF-α. Re-dukuje też produkcję wolnych rodników tlenowych, co także wykazuje synergizm działania z chlorochiną. Azy-tromycyna, będąca w stężeniach mniejszych od stężeń niezbędnych do działania przeciwbakteryjnego, w tych przypadkach hamuje tworzenie anionu nadtlenkowego. Z kolei podstawową rolą tlenku azotu w układzie immu-nologicznym jest zwiększenie aktywności makrofagów, które są potrzebne do obrony organizmu przed patoge-nami. Jednak komórki stanu zapalnego, używając indu-kowalnej syntazy tlenku azotu (iNOS), mogą wytwarzać izoformy tlenku azotu, które wzmagają zapalenie i po-wodują zniszczenie nabłonka. Warto także zauważyć, że skojarzenie chlorochiny z azytromycyną nie generuje szczególnego ryzyka niekorzystnych interakcji, których konsekwencją byłyby istotne klinicznie działania niepo-żądane (10).

Chlorochina stosowana w polifarmakoterapii nie indu-kuje wielu interakcji z innymi jednoczasowo stosowanymi lekami. Leku tego nie mogą przyjmować osoby leczone amiodaronem oraz digoksyną. Pacjenci, którzy używają leków z grupy antacida, muszą pamiętać o konieczności zachowania 2-godzinnej przerwy między stosowaniem antacida a chlorochiny (11).

Chlorochina jako lek o działaniu przeciwwirusowym podawana jest przez okres 7–10 dni, co powoduje, że jej profil bezpieczeństwa jest korzystny. Podczas terapii w zalecanych dawkach mogą pojawiać się objawy niepo-

żądane, głównie ze strony przewodu pokarmowego, ta-kie jak nudności, bóle brzucha o charakterze kolkowym, rzadko bóle głowy. Leku nie należy stosować u pacjentów z porfirią (11).

Należy także pamiętać, że bezpieczeństwo stosowa-nia chlorochiny nie zmienia się zasadniczo u pacjentów z ciężkim przebiegiem zapalenia płuc jako konsekwencji infekcji koronawirusem. Trzeba wiedzieć, że w przypadku ciężkiego przebiegu infekcji dochodzi do zmian w farma-kokinetyce leków, o czym często zapomina się w trakcie leczenia tych chorych. Co więcej, ciężki przebieg infekcji jest bardziej prawdopodobny u pacjentów z wielochoro-bowością, którzy stosują polifarmakoterapię, co nie jest bez znaczenia w przebiegu infekcji koronawirusowej. Le-czenie powinno być jak najbardziej zaplanowane, gdyż jak wynika z analizy farmakoterapii u osób, które zmarły w przebiegu infekcji, u części z nich występowały symp-tomy ostrego toksycznego uszkodzenia wątroby, a te były spowodowane wdrażaniem do terapii kolejnych leków, które w połączeniach – indukując interakcje – doprowa-dzały do uszkodzenia narządowego. Należy też przypo-mnieć, że stosowanie inhibitorów proteaz, które zalecane są w niektórych stanowiskach, wymaga bardzo dobrej znajomości profilu farmakokinetyczno-farmakodynamicz-nego tych preparatów – mnogość interakcji farmakokine-tycznych, w które wchodzą, oraz stosowanie ich w terapii w warunkach oddziałów intensywnej terapii przypomina slalom z wieloma gęsto ustawionymi przeszkodami. Stąd też pozycja na dzień dzisiejszy chlorochiny, która nie cha-rakteryzuje się znacznym ryzykiem interakcji z innymi równocześnie stosowanymi lekami (11).


Adres do korespondencji:dr hab. Jarosław WorońZakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, UJ-CMul. Śniadeckich 10, 31-531 Krakówe-mail: [email protected]

Piśmiennictwo:1. Wang M., Cao R., Zhang L. i wsp.: Remdesivir and

chloroquine effectively inhibit the recently emerged no-vel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020 Mar, 30(3): 269–271.

2. Sheahan T.P., Sims A.C., Leist S.R. i wsp.: Compara-tive therapeutic efficacy of remdesivir and combination lo-pinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun 2020 Jan 10, 11(1): 222.

3. Sheahan T.P., Sims A.C., Graham R.L. i wsp.: Bro-ad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med 2017 Jun 28, 9(396). pii: eaal3653.

4. Colson P., Rolain J.M., Lagier J.C. i wsp.: Chloroqu-ine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents 2020 Mar 4: 105932. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105932. [Epub ahead of print]


5. Yao X., Ye F., Zhang M. i wsp.: In Vitro Antiviral Activi-ty and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxy-chloroquine for the Treatment of Severe Acute Respirato-ry Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis 2020 Mar 9. pii: ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237. [Epub ahead of print]

6. Gao J., Tian Z., Yang X.: Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Bio-sci Trends 2020 Mar 16, 14(1): 72–73.

7. Gautret P., Lagier J., Parola P. i wsp.: Hydroxychlo-roquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020 Mar 20: 105949. Doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. [Epub ahead of print]

8. Cao B., Wang Y., Wen D. i wsp.: A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020 Mar 18. Doi: 10.1056/NEJMoa2001282. [Epub ahead of print]

9. te Velthuis A.J.W., van den Worm S.H.E., Sims A.C. i wsp.: Zn2+ Inhibits Coronavirus and Arterivirus RNA Po-lymerase Activity In Vitro and Zinc Ionophores Block the Replication of These Viruses in Cell Culture. PLoS Pathog 2010 Nov 4, 6(11): e1001176.

10. Gautret P., Lagierac J.-Ch., Parola P. i wsp.: Hy-droxychloroquine and azithromycin as a treatment of CO-VID–19: results of an open‐label non randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020 Mar 17. Doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. [Epub ahead of print] 8.

11. Wirfs M.J.: Prescribing Drug Therapy 2020. Sprin-ger Publishing Company, New York 2019.

rok xxvIII, NuMer SpeCjalNy 01, kWIeCIeŃ 2020 Covid-19...Nr specjalny 01, kwiecień 2020 1 eISSN...

Documents

Transcript of rok xxvIII, NuMer SpeCjalNy 01, kWIeCIeŃ 2020 Covid-19...Nr specjalny 01, kwiecień 2020 1 eISSN...